Tribunal: TJDFT
Processo: 0701653-84.2020.8.07.0014
Órgão julgador: SIMONE LUCINDO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-08-18
Data de publicação: 2021-09-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ENXAQUECA CRÔNICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM TOXINA BOTULÍNICA. RECUSA INJUSTIFICADA DA SEGURADORA DE SAÚDE. CONDUTA ABUSIVA. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. PRINCÍPIO DO PACTA SUNT SERVANDA. PREVALÊNCIA DOS DIREITOS FUNDAMENTAIS À VIDA, À SAÚDE E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DEVER DE COBERTURA. REEMBOLSO. CABIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. REDUÇÃO. NÃO CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A relação entre segurado e plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado no 608 da Súmula de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.
2. As operadoras dos planos de saúde não podem impor limitações que descaracterizem a finalidade do contrato, razão pela qual, apesar de lídimo o ato de definir quais enfermidades terão cobertura pelo plano, se revelam abusivas as cláusulas contratuais que estipulam o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.
3. A função social da prestação de serviço médico é dar pronto e adequado atendimento em situação de risco à saúde, de modo a preservar a integridade física e psicológica do segurado.
4. O fato de o tratamento objeto da demanda não estar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, não constitui óbice ao seu franqueamento, haja vista que o Rol é meramente exemplificativo e não taxativo, portanto, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde.
5. Embora o contrato de plano de saúde possa limitar as doenças a serem cobertas, não lhe é permitido delimitar a terapêutica ou os medicamentos a serem utilizados na busca da cura de cada doença a ser tratada.
6. A recusa pelo plano de saúde de tratamento conforme recomendado por médico a paciente configura conduta abusiva e indevida capaz de ensejar reparação por dano moral, seja de ordem objetiva, em razão da violação ao direito personalíssimo à integridade física (artigo 12 do Código Civil), seja de ordem subjetiva, decorrente da sensação de angústia e aflição psicológica em situação de fragilidade já agravada pela doença.
7. O valor fixado a título de compensação por danos morais, em que pese a falta de critérios objetivos, deve ser pautado pela proporcionalidade e razoabilidade, além de servir como forma de compensação ao dano sofrido e de possuir caráter sancionatório e inibidor da conduta praticada.
8. Apelação conhecida e não provida. Sentença mantida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ENXAQUECA CRÔNICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM TOXINA BOTULÍNICA. RECUSA INJUSTIFICADA DA SEGURADORA DE SAÚDE. CONDUTA ABUSIVA. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. PRINCÍPIO DO PACTA SUNT SERVANDA. PREVALÊNCIA DOS DIREITOS FUNDAMENTAIS À VIDA, À SAÚDE E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DEVER DE COBERTURA. REEMBOLSO. CABIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. REDUÇÃO. NÃO CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A relação entre segurado e plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado no 608 da Súmula de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.
2. As operadoras dos planos de saúde não podem impor limitações que descaracterizem a finalidade do contrato, razão pela qual, apesar de lídimo o ato de definir quais enfermidades terão cobertura pelo plano, se revelam abusivas as cláusulas contratuais que estipulam o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.
3. A função social da prestação de serviço médico é dar pronto e adequado atendimento em situação de risco à saúde, de modo a preservar a integridade física e psicológica do segurado.
4. O fato de o tratamento objeto da demanda não estar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, não constitui óbice ao seu franqueamento, haja vista que o Rol é meramente exemplificativo e não taxativo, portanto, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde.
5. Embora o contrato de plano de saúde possa limitar as doenças a serem cobertas, não lhe é permitido delimitar a terapêutica ou os medicamentos a serem utilizados na busca da cura de cada doença a ser tratada.
6. A recusa pelo plano de saúde de tratamento conforme recomendado por médico a paciente configura conduta abusiva e indevida capaz de ensejar reparação por dano moral, seja de ordem objetiva, em razão da violação ao direito personalíssimo à integridade física (artigo 12 do Código Civil), seja de ordem subjetiva, decorrente da sensação de angústia e aflição psicológica em situação de fragilidade já agravada pela doença.
7. O valor fixado a título de compensação por danos morais, em que pese a falta de critérios objetivos, deve ser pautado pela proporcionalidade e razoabilidade, além de servir como forma de compensação ao dano sofrido e de possuir caráter sancionatório e inibidor da conduta praticada.
8. Apelação conhecida e não provida. Sentença mantida.