Tribunal: TJDFT
Processo: 0700549-50.2021.8.07.0005
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-29
Data de publicação: 2021-10-15

Ementa:
APELAÇÕES. CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE E HOSPITAL CREDENCIADO. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE MATERIAL CURATIVO PÓS-CIRÚRGICO. INDICAÇÃO MÉDICA. COBRANÇA DAS DESPESAS MÉDICAS NÃO COBERTAS. AUSÊNCIA DE CONDUTA ILÍCITA PELO HOSPITAL. ALEGAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE NÃO CUMPRIMENTO DE EXIGÊNCIAS ADMINISTRATIVAS PELO HOSPITAL. ABUSIVIDADE. MATERIAL CURATIVO AUTORIZADO NO TRATAMENTO DO AUTOR DIVERSAS VEZES SEM EXIGÊNCIA ADMINISTRATIVA. RECURSO DO HOSPITAL CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A relação jurídica existente entre as partes configura relação de consumo, figurando o hospital e a operadora de plano de saúde como prestadores de serviços e o paciente/beneficiário como destinatário final, na forma dos arts. 2o e 3o, ambos do CDC. Por isso, as disposições do Código de Defesa do Consumidor devem incidir no caso em análise.
2. Compulsando os autos, constata-se que, no dia 18/08/2020, o autor/apelado foi internado no Hospital Santa Helena, em caráter de urgência, apresentando um quadro de infecção de úlcera calcânea e, por isso, foi submetido a procedimento cirúrgico, ficando internado do dia 18/08/2020 a 27/08/2020. Após a cirurgia, para auxiliar na recuperação, fora indicado e utilizado um material médico denominado Curativo à Vácuo.
3. Nesse descortino, tendo em vista que o paciente possuía plano de saúde, o hospital réu solicitou à operadora do plano de saúde autorização para utilização do curativo a vácuo. A ré Unimed autorizou o material durante a recuperação do paciente, exceto em duas guias de solicitação, alegando que o hospital não enviou relatório médico detalhado.
4. Dessa forma, ante a negativa do plano de saúde em arcar com a integralidade dos custos do tratamento do paciente, o hospital apelado, no dia 15/12/2020, emitiu fatura relativa à prestação de serviços hospitalares, no valor total de R$4.000,00 (quatro mil reais), a qual foi paga pelo autor. Destarte, constata-se que a esposa do autor, ao interná-lo no hospital réu, celebrou contrato de prestação de serviços hospitalares com o hospital, assumindo, portanto, a responsabilidade pelo pagamento das despesas médicas do paciente, caso não fossem cobertas pelo plano de saúde.
5. Diante de tal quadro, não se vislumbra conduta ilícita praticada pelo hospital apelante. E isso porque, nos exatos termos previstos no contrato de prestação de serviços hospitalares celebrado entre as partes, após ter ciência acerca da negativa de custeio das despesas médicas pelo plano de saúde, o hospital apelante emitiu, no nome do responsável financeiro, fatura de serviços prestados ao paciente, procedendo, assim, à respectiva cobrança. Com efeito, a mera leitura do contrato de prestação de serviços hospitalares demonstra que o responsável financeiro do paciente estava plenamente ciente de que, caso a operadora do plano de saúde se negasse a custear os serviços, independentemente do motivo, tais custos seriam de inteira responsabilidade do paciente e do seu respectivo responsável financeiro (cláusula 5a do contrato).
6. Por outro lado, vislumbra-se negativa indevida de cobertura pela operadora do plano de saúde. Uma vez que não foi questionada a real necessidade da cirurgia efetuada e do tratamento pós-operatório, sendo autorizado o procedimento e o tratamento, bem como, por diversas vezes, a utilização do material denominado Curativo a Vácuo – curativo VAC, não há como excluir a cobertura do referido material necessário para a plena recuperação da saúde do paciente. Acrescente-se que há relatórios médicos indicando a necessidade premente do tratamento por meio da instalação de curativo VAC para recuperação do autor diabético, devido à gravidade e profundidade da ferida. Esse fato, aliás, sequer foi negado pela primeira ré (única que apresentou contestação).
7. Se o material era essencial para a recuperação do paciente, tanto que a operadora do plano de saúde o autorizou por diversas vezes sem exigências “administrativas” ao hospital, gerando a legítima expectativa do autor/apelado em relação à cobertura contratual do plano de saúde, é forçoso concluir que a negativa de custeio do aludido material pela operadora de plano de saúde afigurou-se ilegítima. Até porque, na esteira da iterativa jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, “a operadora do plano de saúde pode delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não pode restringir os procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento da enfermidade” (AgInt no AREsp 1195125/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 24/04/2020).
8. Recurso do Hospital réu conhecido e provido. Recurso da ré Unimed conhecido e desprovido. Redistribuição dos ônus sucumbenciais.

Inteiro teor:
APELAÇÕES. CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE E HOSPITAL CREDENCIADO. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE MATERIAL CURATIVO PÓS-CIRÚRGICO. INDICAÇÃO MÉDICA. COBRANÇA DAS DESPESAS MÉDICAS NÃO COBERTAS. AUSÊNCIA DE CONDUTA ILÍCITA PELO HOSPITAL. ALEGAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE NÃO CUMPRIMENTO DE EXIGÊNCIAS ADMINISTRATIVAS PELO HOSPITAL. ABUSIVIDADE. MATERIAL CURATIVO AUTORIZADO NO TRATAMENTO DO AUTOR DIVERSAS VEZES SEM EXIGÊNCIA ADMINISTRATIVA. RECURSO DO HOSPITAL CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A relação jurídica existente entre as partes configura relação de consumo, figurando o hospital e a operadora de plano de saúde como prestadores de serviços e o paciente/beneficiário como destinatário final, na forma dos arts. 2o e 3o, ambos do CDC. Por isso, as disposições do Código de Defesa do Consumidor devem incidir no caso em análise.
2. Compulsando os autos, constata-se que, no dia 18/08/2020, o autor/apelado foi internado no Hospital Santa Helena, em caráter de urgência, apresentando um quadro de infecção de úlcera calcânea e, por isso, foi submetido a procedimento cirúrgico, ficando internado do dia 18/08/2020 a 27/08/2020. Após a cirurgia, para auxiliar na recuperação, fora indicado e utilizado um material médico denominado Curativo à Vácuo.
3. Nesse descortino, tendo em vista que o paciente possuía plano de saúde, o hospital réu solicitou à operadora do plano de saúde autorização para utilização do curativo a vácuo. A ré Unimed autorizou o material durante a recuperação do paciente, exceto em duas guias de solicitação, alegando que o hospital não enviou relatório médico detalhado.
4. Dessa forma, ante a negativa do plano de saúde em arcar com a integralidade dos custos do tratamento do paciente, o hospital apelado, no dia 15/12/2020, emitiu fatura relativa à prestação de serviços hospitalares, no valor total de R$4.000,00 (quatro mil reais), a qual foi paga pelo autor. Destarte, constata-se que a esposa do autor, ao interná-lo no hospital réu, celebrou contrato de prestação de serviços hospitalares com o hospital, assumindo, portanto, a responsabilidade pelo pagamento das despesas médicas do paciente, caso não fossem cobertas pelo plano de saúde.
5. Diante de tal quadro, não se vislumbra conduta ilícita praticada pelo hospital apelante. E isso porque, nos exatos termos previstos no contrato de prestação de serviços hospitalares celebrado entre as partes, após ter ciência acerca da negativa de custeio das despesas médicas pelo plano de saúde, o hospital apelante emitiu, no nome do responsável financeiro, fatura de serviços prestados ao paciente, procedendo, assim, à respectiva cobrança. Com efeito, a mera leitura do contrato de prestação de serviços hospitalares demonstra que o responsável financeiro do paciente estava plenamente ciente de que, caso a operadora do plano de saúde se negasse a custear os serviços, independentemente do motivo, tais custos seriam de inteira responsabilidade do paciente e do seu respectivo responsável financeiro (cláusula 5a do contrato).
6. Por outro lado, vislumbra-se negativa indevida de cobertura pela operadora do plano de saúde. Uma vez que não foi questionada a real necessidade da cirurgia efetuada e do tratamento pós-operatório, sendo autorizado o procedimento e o tratamento, bem como, por diversas vezes, a utilização do material denominado Curativo a Vácuo – curativo VAC, não há como excluir a cobertura do referido material necessário para a plena recuperação da saúde do paciente. Acrescente-se que há relatórios médicos indicando a necessidade premente do tratamento por meio da instalação de curativo VAC para recuperação do autor diabético, devido à gravidade e profundidade da ferida. Esse fato, aliás, sequer foi negado pela primeira ré (única que apresentou contestação).
7. Se o material era essencial para a recuperação do paciente, tanto que a operadora do plano de saúde o autorizou por diversas vezes sem exigências “administrativas” ao hospital, gerando a legítima expectativa do autor/apelado em relação à cobertura contratual do plano de saúde, é forçoso concluir que a negativa de custeio do aludido material pela operadora de plano de saúde afigurou-se ilegítima. Até porque, na esteira da iterativa jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, “a operadora do plano de saúde pode delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não pode restringir os procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento da enfermidade” (AgInt no AREsp 1195125/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 24/04/2020).
8. Recurso do Hospital réu conhecido e provido. Recurso da ré Unimed conhecido e desprovido. Redistribuição dos ônus sucumbenciais.