Tribunal: TJDFT
Processo: 0705766-23.2020.8.07.0001
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-03-03
Data de publicação: 2021-03-19

Ementa:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RCURSAL REJEITADA. COBERTURA PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. INVERSÃO DO ÔNUS PROBATÓRIO. TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADO. LAUDO MÉDICO. TRATAMENTO AMBULATORIAL PSIQUIÁTRICO MULTIDISCIPLINAR E ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – EMT. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL. NOTIFICAÇÃO EXTRAJUDICIAL NÃO RESPONDIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA REFORMADA.

1. É vedado o conhecimento, em sede recursal, de matérias não arguidas na petição inicial e não enfrentadas na sentença, sob pena de supressão de instância. In casu, o pedido de reembolso constou da inicial. Preliminar rejeitada.

2. Sendo a parte autora hipossuficiente, é cabível a inversão do ônus da prova previsto no art. 6o, VIII, do CDC.

3. É permitido ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico.

4. O rol da ANS é meramente exemplificativo, de modo que constitui conduta ilícita a negativa de cobertura de procedimentos não previstos no rol básico da ANS, mas necessários ao tratamento de doença coberta pelo plano.

5. In casu, o diagnóstico e o tratamento recomendado não foram impugnados na contestação, razão pela qual são incontroversos. A cobertura do tratamento ambulatorial e de procedimentos clínicos para transtornos mentais está prevista no art. 10 da Resolução Normativa no 428/2017 da ANS.

6. A Resolução Normativa no 259/2011 da ANS prevê que, diante da indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município. No caso, a operadora do plano de saúde foi instada a custear o tratamento ou indicar prestador credenciado por notificação extrajudicial e permaneceu inerte.

7. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra sua obrigação e tem violada sua dignidade moral em momento de fragilidade e angústia, deve ser ressarcida.

8. Apelação conhecida e provida. Maioria.

Inteiro teor:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RCURSAL REJEITADA. COBERTURA PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. INVERSÃO DO ÔNUS PROBATÓRIO. TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADO. LAUDO MÉDICO. TRATAMENTO AMBULATORIAL PSIQUIÁTRICO MULTIDISCIPLINAR E ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – EMT. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL. NOTIFICAÇÃO EXTRAJUDICIAL NÃO RESPONDIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA REFORMADA.

1. É vedado o conhecimento, em sede recursal, de matérias não arguidas na petição inicial e não enfrentadas na sentença, sob pena de supressão de instância. In casu, o pedido de reembolso constou da inicial. Preliminar rejeitada.

2. Sendo a parte autora hipossuficiente, é cabível a inversão do ônus da prova previsto no art. 6o, VIII, do CDC.

3. É permitido ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico.

4. O rol da ANS é meramente exemplificativo, de modo que constitui conduta ilícita a negativa de cobertura de procedimentos não previstos no rol básico da ANS, mas necessários ao tratamento de doença coberta pelo plano.

5. In casu, o diagnóstico e o tratamento recomendado não foram impugnados na contestação, razão pela qual são incontroversos. A cobertura do tratamento ambulatorial e de procedimentos clínicos para transtornos mentais está prevista no art. 10 da Resolução Normativa no 428/2017 da ANS.

6. A Resolução Normativa no 259/2011 da ANS prevê que, diante da indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município. No caso, a operadora do plano de saúde foi instada a custear o tratamento ou indicar prestador credenciado por notificação extrajudicial e permaneceu inerte.

7. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra sua obrigação e tem violada sua dignidade moral em momento de fragilidade e angústia, deve ser ressarcida.

8. Apelação conhecida e provida. Maioria.