Tribunal: TJDFT
Processo: 0730161-48.2021.8.07.0000
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-12-09
Data de publicação: 2022-01-21

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. TRATAMENTO DOMICILIAR “HOME CARE”. VINDICAÇÃO. COBERTURA EXCLUÍDA. PREVISÃO CONTRATUAL. CLÁUSULA ESPECÍFICA. CONFORMAÇÃO COM A LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA. EFICÁCIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. SUBSTITUIÇÃO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR POR ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. INEXISTÊNCIA. NECESSIDADE DE ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM. QUALIFICAÇÃO COMO TRATAMENTO HOME CARE. IMPOSSIBILIDADE TÉCNICA. ASSISTÊNCIA FOMENTADA PELA OPERADORA. REALIZAÇÃO DAS NECESSIDADES TERAPÊUTICAS DO BENEFICIÁRIO. FOMENTO DE SERVIÇOS DE ENFERMEIRO PARTICULAR OU CUIDADOR. EXCLUSÃO CONTRATUAL. CONCESSÃO. IMPOSSIBILIDADE. EXCLUSÃO EXPRESSA. LEGITIMIDADE. TUTELA PROVISÓRIA. CONCESSÃO. PRESSUPOSTOS. AUSÊNCIA. INVEROSSIMILHANÇA DO ADUZIDO. INDEFERIMENTO. AGRAVO PROVIDO.
1. A antecipação de tutela formulada sob a forma de tutela provisória de urgência postulada em caráter antecedente tem como pressupostos genéricos a ponderação da subsistência de prova inequívoca e a verossimilhança da argumentação alinhada de forma a ser aferido que são aptas a forrar e revestir de certeza o direito material invocado, e, outrossim, a subsistência de risco de advir à parte postulante dano irreparável ou de difícil reparação ou risco ao resultado útil do processo, à medida que não tem caráter instrumental, ensejando, ao contrário, o deferimento da prestação perseguida de forma antecipada (CPC, arts. 300 e 303).
2. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o beneficiário como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado à exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
3. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
4. Segundo a conceituação técnica, o tratamento “home care” designa cuidados em casa que traduz verdadeira internação fomentada no âmbito domiciliar do paciente, demandando seu fomento equipe profissional multiprofissional integrada por médico, enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e outros, pois os serviços que compreende devem ostentar as mesmas características e qualidade daqueles realizados no âmbito da internação hospitalar, tornando inviável que sejam interpretados como simples serviços de enfermagem particular ou como sucedâneos dos serviços de “cuidador”.
5. A concessão de cobertura de tratamento “home care” tem sido concedida, ainda que o contrato de plano de saúde o exclua das coberturas oferecidas, quando preceituado como o mais indicado ao estado clínico do paciente e substituto da internação hospitalar, ou seja, é conferido, mediante prescrição técnica, como sucedâneo da internação em ambiente hospitalar, tornando inviável que, não necessitando o beneficiário de internação hospitalar, mas de acompanhamento de enfermagem, lhe seja assegurada prestação volvida ao fomento de serviços dos quais não necessita, notadamente quando o contrato que o beneficia exclui textualmente a cobertura de serviços de enfermagem particular em conformidade com o legalmente preceituado.
6. Havendo exclusão inserta em cláusula redigida de forma específica e destacada quanto ao custeio de tratamento ou atendimento de enfermagem domiciliar, nela estando alinhados todos os procedimentos não afiançados pelo plano de saúde por não encontrarem ressonância nas mensalidades que ficaram afetas ao contratante, e conformando-se a exclusão de cobertura com o autorizado pela lei de regência – Lei no 9.656/98, art. 10, VI -, não subsiste lastro apto a ensejar a desconsideração do avençado com lastro na natureza jurídica da relação estabelecida entre as partes concertantes de plano de saúde, inclusive porque, de forma a ser preservada a comutatividade das obrigações, não pode ser compelida a suportar tratamento desprovido da correspondente fonte de custeio.
7. As coberturas convencionadas, guardando conformidade com as prestações acertadas na conformidade da natureza do contrato de plano ou seguro saúde celebrado, estão destinadas a resguardar o contratante de suas necessidades terapêuticas, não legitimando que seja a operadora compelida a suportar tratamento e materiais expressamente excluídos das coberturas convencionadas, pois desprovidas de lastro financeiro subjacente, notadamente quando não se inscrevem dentre as inerentes ao objeto do contrato nem são de caráter obrigatório (Lei no 9.656/98, artigo 10), e, ademais, diante da ausência de prescrição médica que recomende o tratamento.
8. Agravo conhecido e provido. Maioria.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. TRATAMENTO DOMICILIAR “HOME CARE”. VINDICAÇÃO. COBERTURA EXCLUÍDA. PREVISÃO CONTRATUAL. CLÁUSULA ESPECÍFICA. CONFORMAÇÃO COM A LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA. EFICÁCIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. SUBSTITUIÇÃO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR POR ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. INEXISTÊNCIA. NECESSIDADE DE ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM. QUALIFICAÇÃO COMO TRATAMENTO HOME CARE. IMPOSSIBILIDADE TÉCNICA. ASSISTÊNCIA FOMENTADA PELA OPERADORA. REALIZAÇÃO DAS NECESSIDADES TERAPÊUTICAS DO BENEFICIÁRIO. FOMENTO DE SERVIÇOS DE ENFERMEIRO PARTICULAR OU CUIDADOR. EXCLUSÃO CONTRATUAL. CONCESSÃO. IMPOSSIBILIDADE. EXCLUSÃO EXPRESSA. LEGITIMIDADE. TUTELA PROVISÓRIA. CONCESSÃO. PRESSUPOSTOS. AUSÊNCIA. INVEROSSIMILHANÇA DO ADUZIDO. INDEFERIMENTO. AGRAVO PROVIDO.
1. A antecipação de tutela formulada sob a forma de tutela provisória de urgência postulada em caráter antecedente tem como pressupostos genéricos a ponderação da subsistência de prova inequívoca e a verossimilhança da argumentação alinhada de forma a ser aferido que são aptas a forrar e revestir de certeza o direito material invocado, e, outrossim, a subsistência de risco de advir à parte postulante dano irreparável ou de difícil reparação ou risco ao resultado útil do processo, à medida que não tem caráter instrumental, ensejando, ao contrário, o deferimento da prestação perseguida de forma antecipada (CPC, arts. 300 e 303).
2. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o beneficiário como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado à exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
3. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
4. Segundo a conceituação técnica, o tratamento “home care” designa cuidados em casa que traduz verdadeira internação fomentada no âmbito domiciliar do paciente, demandando seu fomento equipe profissional multiprofissional integrada por médico, enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e outros, pois os serviços que compreende devem ostentar as mesmas características e qualidade daqueles realizados no âmbito da internação hospitalar, tornando inviável que sejam interpretados como simples serviços de enfermagem particular ou como sucedâneos dos serviços de “cuidador”.
5. A concessão de cobertura de tratamento “home care” tem sido concedida, ainda que o contrato de plano de saúde o exclua das coberturas oferecidas, quando preceituado como o mais indicado ao estado clínico do paciente e substituto da internação hospitalar, ou seja, é conferido, mediante prescrição técnica, como sucedâneo da internação em ambiente hospitalar, tornando inviável que, não necessitando o beneficiário de internação hospitalar, mas de acompanhamento de enfermagem, lhe seja assegurada prestação volvida ao fomento de serviços dos quais não necessita, notadamente quando o contrato que o beneficia exclui textualmente a cobertura de serviços de enfermagem particular em conformidade com o legalmente preceituado.
6. Havendo exclusão inserta em cláusula redigida de forma específica e destacada quanto ao custeio de tratamento ou atendimento de enfermagem domiciliar, nela estando alinhados todos os procedimentos não afiançados pelo plano de saúde por não encontrarem ressonância nas mensalidades que ficaram afetas ao contratante, e conformando-se a exclusão de cobertura com o autorizado pela lei de regência – Lei no 9.656/98, art. 10, VI -, não subsiste lastro apto a ensejar a desconsideração do avençado com lastro na natureza jurídica da relação estabelecida entre as partes concertantes de plano de saúde, inclusive porque, de forma a ser preservada a comutatividade das obrigações, não pode ser compelida a suportar tratamento desprovido da correspondente fonte de custeio.
7. As coberturas convencionadas, guardando conformidade com as prestações acertadas na conformidade da natureza do contrato de plano ou seguro saúde celebrado, estão destinadas a resguardar o contratante de suas necessidades terapêuticas, não legitimando que seja a operadora compelida a suportar tratamento e materiais expressamente excluídos das coberturas convencionadas, pois desprovidas de lastro financeiro subjacente, notadamente quando não se inscrevem dentre as inerentes ao objeto do contrato nem são de caráter obrigatório (Lei no 9.656/98, artigo 10), e, ademais, diante da ausência de prescrição médica que recomende o tratamento.
8. Agravo conhecido e provido. Maioria.