Tribunal: TJDFT
Processo: 0739399-25.2020.8.07.0001
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-06-30
Data de publicação: 2021-07-30

Ementa:
AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM CÂNCER. MEDICAÇÃO. RECUSA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. DANO MORAL. VALORAÇÃO.
I – O Rol de Coberturas e Procedimentos previstos pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde.
II - Se o plano tem cobertura para a patologia da autora, portadora de câncer de mama, não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente (medicamento Capecitabina/xeloda).
III – A recusa do tratamento prescrito foi ilícita, ante a violação aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, inerentes à natureza do contrato. O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário ao quadro clínico do paciente.
IV – Na demanda, a conduta da Seguradora-ré não caracterizou dano moral. Improcedência do pedido indenizatório. Reformada a r. sentença.
V – Apelação parcialmente provida.

Inteiro teor:
AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM CÂNCER. MEDICAÇÃO. RECUSA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. DANO MORAL. VALORAÇÃO.
I – O Rol de Coberturas e Procedimentos previstos pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde.
II - Se o plano tem cobertura para a patologia da autora, portadora de câncer de mama, não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente (medicamento Capecitabina/xeloda).
III – A recusa do tratamento prescrito foi ilícita, ante a violação aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, inerentes à natureza do contrato. O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário ao quadro clínico do paciente.
IV – Na demanda, a conduta da Seguradora-ré não caracterizou dano moral. Improcedência do pedido indenizatório. Reformada a r. sentença.
V – Apelação parcialmente provida.