Tribunal: TJDFT
Processo: 0722577-13.2020.8.07.0016
Órgão julgador: GABRIELA JARDON GUIMARAES DE FARIA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-01-29
Data de publicação: 2021-03-04

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL. CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS MÉDICOS-HOSPITALARES. CONTRATAÇÃO DE MÉDICO PARTICULAR. HONORARIOS PROFISSIONAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO PARCIAL. RESSARCIMENTO DA DIFERENÇA. CABIMENTO.
1. Trata-se de recurso contra sentença que julgou procedente, em parte, o pedido, para condenar o recorrente na quanta de R$ 23.796,73, a título de danos materiais, concernentes ao reembolso integral dos honorários médicas pagos pela recorrida.
2. Nos termos da Súmula 608-STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Por outro lado, a Lei n. 9.656/98 estabelece, em seu art. 12, VI, o cabimento de reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.
3. A recorrida, com 74 anos de idade, submeteu-se aos seguintes procedimentos complexos, devido ao grave estado de saúde que apresentava: (a) Ablação percutânea por cateter; b) Punção transeptal; c) estufo eletrofisiológico cardíaco; d) ecodopplercardiograma transoperatório; e) mapeamento eletroanatômico; f) dissecção ou punção de veia; e g) cateterismo cardíaco. Por inexistirem profissionais credenciados pelo plano de saúde, aptos a realizar o tratamento indicado, a autora teve de pagar por tais procedimentos, ao custo de R$ 33.000,00, sendo-lhe ressarcida, posteriormente, apenas o valor de R$ 9.203,27.
4. Inicialmente, cabe destacar que de acordo com entendimento do C. STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, de modo que descabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico, que detém a capacidade para prescrever a terapêutica adequada ao restabelecimento da saúde do paciente.
5. No caso, em relação aos honorários médicos pagos pela recorrida, à exceção do anestesista, o recorrente não demonstrou (art. 373, inc. II, do CPC), a existência de profissional especialista, credenciado em sua rede (cardiologista/arritmologista), o que obrigou a autora a contratar equipe médica particular para realização dos procedimentos, necessários à recuperação da sua saúde, o que impõe o reembolso integral do dispêndio efetuado.
6. Com efeito, não havendo médicos credenciados na especialidade requerida, não pode o segurado, que foi obrigado a escolher um profissional fora da rede credenciada, ser penalizado com a ausência de reembolso integral das despesas médicas que realizou (Acórdão n.962471, 20150110283233APC, Relator: SIMONE LUCINDO 1a TURMA CÍVEL).
7. E ainda que assim não fosse, verifica-se que a cláusula contratual que dispõe sobre o reembolso (2.23 e 2.23.1, 2.23.2, 2.26), por ressentir-se de clareza e precisão, afigura-se passível de nulidade, na medida em que, limitativa de direitos, prejudica a fácil compreensão pelo consumidor/segurado. (AgInt no AREsp 1530945/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019).
8. Diante da responsabilidade objetiva da operadora de plano de saúde, resta configurado seu descumprimento contratual, caso em que o dano material deve ser reparado, na quantia fixada na sentença, referente ao valor pago, a título de honorários médicos.
9. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e de honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, a teor do art. 55 da Lei 9.099/95.
10. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL. CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS MÉDICOS-HOSPITALARES. CONTRATAÇÃO DE MÉDICO PARTICULAR. HONORARIOS PROFISSIONAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO PARCIAL. RESSARCIMENTO DA DIFERENÇA. CABIMENTO.
1. Trata-se de recurso contra sentença que julgou procedente, em parte, o pedido, para condenar o recorrente na quanta de R$ 23.796,73, a título de danos materiais, concernentes ao reembolso integral dos honorários médicas pagos pela recorrida.
2. Nos termos da Súmula 608-STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Por outro lado, a Lei n. 9.656/98 estabelece, em seu art. 12, VI, o cabimento de reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.
3. A recorrida, com 74 anos de idade, submeteu-se aos seguintes procedimentos complexos, devido ao grave estado de saúde que apresentava: (a) Ablação percutânea por cateter; b) Punção transeptal; c) estufo eletrofisiológico cardíaco; d) ecodopplercardiograma transoperatório; e) mapeamento eletroanatômico; f) dissecção ou punção de veia; e g) cateterismo cardíaco. Por inexistirem profissionais credenciados pelo plano de saúde, aptos a realizar o tratamento indicado, a autora teve de pagar por tais procedimentos, ao custo de R$ 33.000,00, sendo-lhe ressarcida, posteriormente, apenas o valor de R$ 9.203,27.
4. Inicialmente, cabe destacar que de acordo com entendimento do C. STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, de modo que descabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico, que detém a capacidade para prescrever a terapêutica adequada ao restabelecimento da saúde do paciente.
5. No caso, em relação aos honorários médicos pagos pela recorrida, à exceção do anestesista, o recorrente não demonstrou (art. 373, inc. II, do CPC), a existência de profissional especialista, credenciado em sua rede (cardiologista/arritmologista), o que obrigou a autora a contratar equipe médica particular para realização dos procedimentos, necessários à recuperação da sua saúde, o que impõe o reembolso integral do dispêndio efetuado.
6. Com efeito, não havendo médicos credenciados na especialidade requerida, não pode o segurado, que foi obrigado a escolher um profissional fora da rede credenciada, ser penalizado com a ausência de reembolso integral das despesas médicas que realizou (Acórdão n.962471, 20150110283233APC, Relator: SIMONE LUCINDO 1a TURMA CÍVEL).
7. E ainda que assim não fosse, verifica-se que a cláusula contratual que dispõe sobre o reembolso (2.23 e 2.23.1, 2.23.2, 2.26), por ressentir-se de clareza e precisão, afigura-se passível de nulidade, na medida em que, limitativa de direitos, prejudica a fácil compreensão pelo consumidor/segurado. (AgInt no AREsp 1530945/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019).
8. Diante da responsabilidade objetiva da operadora de plano de saúde, resta configurado seu descumprimento contratual, caso em que o dano material deve ser reparado, na quantia fixada na sentença, referente ao valor pago, a título de honorários médicos.
9. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e de honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, a teor do art. 55 da Lei 9.099/95.
10. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.