Tribunal: TJDFT
Processo: 0702688-84.2021.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-10-13
Data de publicação: 2021-11-16

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. NECESSIDADE DE ÓRTESE CRANIANA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE RESPALDO LEGAL E CONTRATUAL. ROL ANS. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DE TRATAMENTO. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Apelação contra sentença que julgou procedente o pedido para condenar a ré a autorizar/custear o tratamento integral da autora, consistente à implantação de órtese craniana, no prazo de 05 dias, sob pena de multa diária.
2. É descabida a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente quando absolutamente necessário e indicado como recurso terapêutico ao quadro clínico observado.
3. Somente ao especialista é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente. A seguradora não está habilitada e tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para a melhora do beneficiário.
4. O rol de procedimentos elaborados pela Agência Nacional de Saúde – ANS tem por escopo resguardar os segurados, garantindo um mínimo de cobertura devida pelos planos privados de assistência à saúde. Por tal motivo, o aludido rol é compreendido como enumeração meramente exemplificativa, e não deve ser utilizado como instrumento para recusa de tratamento, sob pena de macular a própria finalidade do contrato de saúde, frustrando a legítima expectativa do beneficiário, além de violar o princípio da dignidade da pessoa humana.
5. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. NECESSIDADE DE ÓRTESE CRANIANA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE RESPALDO LEGAL E CONTRATUAL. ROL ANS. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DE TRATAMENTO. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Apelação contra sentença que julgou procedente o pedido para condenar a ré a autorizar/custear o tratamento integral da autora, consistente à implantação de órtese craniana, no prazo de 05 dias, sob pena de multa diária.
2. É descabida a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente quando absolutamente necessário e indicado como recurso terapêutico ao quadro clínico observado.
3. Somente ao especialista é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente. A seguradora não está habilitada e tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para a melhora do beneficiário.
4. O rol de procedimentos elaborados pela Agência Nacional de Saúde – ANS tem por escopo resguardar os segurados, garantindo um mínimo de cobertura devida pelos planos privados de assistência à saúde. Por tal motivo, o aludido rol é compreendido como enumeração meramente exemplificativa, e não deve ser utilizado como instrumento para recusa de tratamento, sob pena de macular a própria finalidade do contrato de saúde, frustrando a legítima expectativa do beneficiário, além de violar o princípio da dignidade da pessoa humana.
5. Recurso conhecido e desprovido.