Tribunal: TJDFT
Processo: 0730000-69.2020.8.07.0001
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-11-03
Data de publicação: 2021-11-18

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. INOVAÇÃO DEFENSIVA NO PLANO RECURSAL. VEDAÇÃO LEGAL. MATÉRIA NÃO CONHECIDA. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA CONTEMPLADA NO CONTRATO. PRESCRIÇÃO DE TRANSPLANTE DE FÍGADO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER NÃO EXAUSTIVO. DIREITO SUBJETIVO DO CONSUMIDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. COMPENSAÇÃO. RAZOABILIDADE.
I. Inovação defensiva no plano recursal encontra óbice nos artigos 336 e 1.013 do Código de Processo Civil.
II. O consumidor tem direito subjetivo à cobertura de transplante hepático prescrito para o tratamento de doença contemplada no contrato de assistência à saúde.
III. Os contratos de assistência à saúde devem ser interpretados à luz do princípio da universalidade encartado no artigo 35-F da Lei 9.656/1998 e dos princípios da transparência, informação e boa-fé objetiva consagrados nos artigos 4o, caput e inciso III, e 6o, inciso III, da Lei 8.078/1990.
IV. Cláusula que exclui, com carga altamente genérica, todos os procedimentos que estejam fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, não atende aos pressupostos de validade previstos nos artigos 6o, inciso III, 31 e 46 do Código de Defesa do Consumidor, e no artigo 16, inciso VI, da Lei 9.656/1998.
V. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS constitui apenas a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, nos termos dos artigos 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, e 1o, caput, da Resolução ANS 428/2017, motivo pelo qual não pode ser validamente invocado para a negativa de transplante vital para o tratamento da grave doença acomete o consumidor.
VI. É defeso ao fornecedor limitar direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, na linha do que prescreve o artigo 51, inciso IV e § 1o, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor.
VII. Afeta atributos da personalidade do usuário do plano de saúde e, por conseguinte, autoriza compensação por dano moral, negativa da operadora de cobertura de transplante de fígado essencial para o tratamento da doença que o acomete.
VIII. Em atenção às particularidades do caso concreto, não pode ser considerada exorbitante compensação do dano moral estipulada em R$ 5.000,00.
IX. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. INOVAÇÃO DEFENSIVA NO PLANO RECURSAL. VEDAÇÃO LEGAL. MATÉRIA NÃO CONHECIDA. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA CONTEMPLADA NO CONTRATO. PRESCRIÇÃO DE TRANSPLANTE DE FÍGADO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER NÃO EXAUSTIVO. DIREITO SUBJETIVO DO CONSUMIDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. COMPENSAÇÃO. RAZOABILIDADE.
I. Inovação defensiva no plano recursal encontra óbice nos artigos 336 e 1.013 do Código de Processo Civil.
II. O consumidor tem direito subjetivo à cobertura de transplante hepático prescrito para o tratamento de doença contemplada no contrato de assistência à saúde.
III. Os contratos de assistência à saúde devem ser interpretados à luz do princípio da universalidade encartado no artigo 35-F da Lei 9.656/1998 e dos princípios da transparência, informação e boa-fé objetiva consagrados nos artigos 4o, caput e inciso III, e 6o, inciso III, da Lei 8.078/1990.
IV. Cláusula que exclui, com carga altamente genérica, todos os procedimentos que estejam fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, não atende aos pressupostos de validade previstos nos artigos 6o, inciso III, 31 e 46 do Código de Defesa do Consumidor, e no artigo 16, inciso VI, da Lei 9.656/1998.
V. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS constitui apenas a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, nos termos dos artigos 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, e 1o, caput, da Resolução ANS 428/2017, motivo pelo qual não pode ser validamente invocado para a negativa de transplante vital para o tratamento da grave doença acomete o consumidor.
VI. É defeso ao fornecedor limitar direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, na linha do que prescreve o artigo 51, inciso IV e § 1o, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor.
VII. Afeta atributos da personalidade do usuário do plano de saúde e, por conseguinte, autoriza compensação por dano moral, negativa da operadora de cobertura de transplante de fígado essencial para o tratamento da doença que o acomete.
VIII. Em atenção às particularidades do caso concreto, não pode ser considerada exorbitante compensação do dano moral estipulada em R$ 5.000,00.
IX. Recurso conhecido e desprovido.