Tribunal: TJDFT
Processo: 0737245-34.2020.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-29
Data de publicação: 2021-10-15

Ementa:
CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. INDEVIDA. DANOS MORAIS.

1. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.

2. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação de que os tratamentos prescritos não estão listados no rol de procedimento e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja enumeração é de caráter meramente exemplificativo. Precedentes STJ e TJDFT.

3. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento do consumidor às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigos 18, §6o, III; 20, §2o; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor).

4. Configurada a conduta abusiva e atentatória à boa-fé contratual, resta evidente a ocorrência de dano à moral do segurado, especialmente por sua condição de extrema vulnerabilidade, devido à sua tenra idade e gravidade de seu estado de saúde, tendo o ato ilícito perpetrado pela operadora de plano de saúde causado-lhe injustificado transtorno, sofrimento, angústia, abalo emocional e psíquico.

5. Para fixação do quantum indenizatório, devem ser observados alguns parâmetros fixados pela jurisprudência, quais sejam: a extensão do dano ou gravidade da violação, a repercussão na esfera pessoal da vítima, o tempo de permanência da infração, a função preventiva da indenização ou o grau de reincidência do fornecedor e, por fim, o grau de culpa e a capacidade financeira do ofensor. Por outro lado, é imprescindível levar-se em consideração a vedação ao enriquecimento sem causa, a fim de se evitar a famigerada indústria do dano moral.

6. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. INDEVIDA. DANOS MORAIS.

1. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.

2. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação de que os tratamentos prescritos não estão listados no rol de procedimento e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja enumeração é de caráter meramente exemplificativo. Precedentes STJ e TJDFT.

3. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento do consumidor às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigos 18, §6o, III; 20, §2o; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor).

4. Configurada a conduta abusiva e atentatória à boa-fé contratual, resta evidente a ocorrência de dano à moral do segurado, especialmente por sua condição de extrema vulnerabilidade, devido à sua tenra idade e gravidade de seu estado de saúde, tendo o ato ilícito perpetrado pela operadora de plano de saúde causado-lhe injustificado transtorno, sofrimento, angústia, abalo emocional e psíquico.

5. Para fixação do quantum indenizatório, devem ser observados alguns parâmetros fixados pela jurisprudência, quais sejam: a extensão do dano ou gravidade da violação, a repercussão na esfera pessoal da vítima, o tempo de permanência da infração, a função preventiva da indenização ou o grau de reincidência do fornecedor e, por fim, o grau de culpa e a capacidade financeira do ofensor. Por outro lado, é imprescindível levar-se em consideração a vedação ao enriquecimento sem causa, a fim de se evitar a famigerada indústria do dano moral.

6. Recurso conhecido e provido.