Tribunal: TJDFT
Processo: 0700749-24.2021.8.07.0016
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-07-30
Data de publicação: 2021-08-25

Ementa:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. TRATAMENTO. RECUSA IMOTIVADA À COBERTURA. REEMBOLSO.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória ao reembolso de valores despendidos para a realização de tratamento de câncer. Recurso da ré visando à reforma da sentença de procedência do pedido.
2 – Plano de saúde. Cobertura de procedimentos. Radioterapia conformada tridimensional (RCT 3D). A Resolução Normativa no 465 de 24 de fevereiro de 2021, que revogou a Resolução Normativa no 428, de 7 de novembro de 2017, traz o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que são obrigatórios aos planos privados de assistência à saúde. O rol de procedimentos obrigatórios previstos na citada resolução tem caráter exemplificativo (numerus apertus), de modo a permitir a inclusão de técnicas de tratamento inovadoras e que tragam resultados mais eficazes. Precedente: (Acórdão n.850189, 20120110758077APC). Cabe ao médico que acompanha o paciente a escolha do melhor tratamento aplicável ao caso específico, de modo a proporcionar a maior integridade física do paciente, bem como a rápida e eficaz recuperação. O laudo de ID. 25769307 demonstra a necessidade de tratamento do autor com radioterapia conformada, em razão de neoplasia maligna que o acometeu. Assim, é exigível a cobertura.
3 – Recusa de cobertura. Inadimplemento de obrigação contratual. Custeio de tratamento. A negativa injustificada da seguradora de autorizar/custear tratamento devidamente prescrito por profissional de saúde caracteriza inadimplemento do contrato, pelo qual deve responder.
4 – Ressarcimento de despesas. O autor demonstrou a realização de despesas no valor de R$ 29.985,95, para custeio do tratamento não autorizado pela ré (ID. 25772310 e 25772309), valor este que deve ser ressarcido, com os encargos legais. Sentença que se confirma pelos seus próprios fundamentos.
5 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação, pela recorrente vencida.

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Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. TRATAMENTO. RECUSA IMOTIVADA À COBERTURA. REEMBOLSO.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória ao reembolso de valores despendidos para a realização de tratamento de câncer. Recurso da ré visando à reforma da sentença de procedência do pedido.
2 – Plano de saúde. Cobertura de procedimentos. Radioterapia conformada tridimensional (RCT 3D). A Resolução Normativa no 465 de 24 de fevereiro de 2021, que revogou a Resolução Normativa no 428, de 7 de novembro de 2017, traz o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que são obrigatórios aos planos privados de assistência à saúde. O rol de procedimentos obrigatórios previstos na citada resolução tem caráter exemplificativo (numerus apertus), de modo a permitir a inclusão de técnicas de tratamento inovadoras e que tragam resultados mais eficazes. Precedente: (Acórdão n.850189, 20120110758077APC). Cabe ao médico que acompanha o paciente a escolha do melhor tratamento aplicável ao caso específico, de modo a proporcionar a maior integridade física do paciente, bem como a rápida e eficaz recuperação. O laudo de ID. 25769307 demonstra a necessidade de tratamento do autor com radioterapia conformada, em razão de neoplasia maligna que o acometeu. Assim, é exigível a cobertura.
3 – Recusa de cobertura. Inadimplemento de obrigação contratual. Custeio de tratamento. A negativa injustificada da seguradora de autorizar/custear tratamento devidamente prescrito por profissional de saúde caracteriza inadimplemento do contrato, pelo qual deve responder.
4 – Ressarcimento de despesas. O autor demonstrou a realização de despesas no valor de R$ 29.985,95, para custeio do tratamento não autorizado pela ré (ID. 25772310 e 25772309), valor este que deve ser ressarcido, com os encargos legais. Sentença que se confirma pelos seus próprios fundamentos.
5 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação, pela recorrente vencida.

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