Tribunal: TJDFT
Processo: 0702982-24.2021.8.07.0006
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-10-27
Data de publicação: 2021-11-19

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO DE DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. CORREÇÃO CIRÚRGICA DE HIPERTROFIA MAMÁRIA. RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE OU EXPANSOR. BENEFICIÁRIA PORTADORA DE GIGANTOMASTIA BILATERAL. ACENTUADA ESCOLIOSE E LORDOSE LOMBAR. ATIVIDADES LABORATIVAS PREJUDICADAS. DORES NA COLUNA DORSAL. NATUREZA PURAMENTE ESTÉTICA. INSUBSISTÊNCIA. INSERÇÃO NAS COBERTURAS OFERECIDAS. PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE POR CLÁUSULA CONTRATUAL. CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. ILÍCITO CONTRATUAL. APELO DESPROVIDO. SENTENÇA E APELO FORMULADOS SOB A ÉGIDE DA NOVA CODIFICAÇÃO PROCESSUAL CIVIL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. MAJORAÇÃO DA VERBA ORIGINALMENTE FIXADA. (CPC, ART. 85, §§ 2o E 11).
1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o contratante como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
2. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, existindo disposição específica contratual ou normativa facultando a limitação quanto à extensão da cobertura cirúrgica pretendida, é indevida a ingerência, pelo Poder Judiciário, no que restara pactuado, à vista de resguardar-se o que fora livremente ajustado (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o).
3. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013 e 428/ANS/2017), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
4. A correção cirúrgica de hipertrofia mamária decorrente do diagnóstico de gigantomastia bilateral com acentuada escoliose e lordose lombar, ocasionando prejuízo para realização de atividades laborativas devido à dor em coluna cervino torácica atribuível à hipertrofia/lipodistrofia mamária, e ensejando, outrossim, alterações em coluna lombar evidenciadas pela tomografia atribuível à gigantomastia, encerra tratamento reparador prescrito por médico especialista à consumidora, encerrando natureza funcional/reparadora, tornando inviável que seja refutada sua cobertura pela operadora do plano que a beneficia sob a premissa de que se emolduraria na qualificação de cirurgia estética.
5. Acobertando o contrato de plano de saúde intervenções cirúrgicas de natureza corretiva e curativa, excluindo, em conformidade com a autorização legislativa e com a normatica do órgão setorial, apenas os procedimentos de natureza estética, não descerrando o procedimento indicado à consumidora natureza meramente estética, mas natureza curativa e profilática, destinando-se a, mediante redução do volume de suas mamas, pois acometida de gigantomastia bilateral, a curar ou amenizar os problemas ortopédicos que a afligem, conquanto ainda moça jovem, conforme os relatórios médicos, o demandado reveste-se de lastro legal, afastando o invocado como impeditivo do direito postulado (CPC, art. 373, II).
6. Consubstanciando o contrato de plano de saúde, ainda que de natureza coletiva, relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se os procedimento indicado passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas da consumidora de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
7. A exata dicção da preceituação contratual que legitima o fornecimento do tratamento resulta em que, derivando de prescrição médica e não sendo excluída das coberturas oferecidas, a indicação deve ser privilegiada, não se afigurando conforme o objetivado com a contratação do plano de saúde nem com a natureza do relacionamento dele derivado que o fornecimento do produto seja pautado pelo seu custo ou origem por não se coadunar essa modulação com a regulação conferida pelo legislador aos contratos de consumo, legitimando que, conformando-se a situação com o convencionado e com o tratamento que lhe é resguardado, seja assegurado o fomento do tratamento cirúrgico prescrito, que compreende todos os acessórios necessários à sua consecução, notadamente quando inerentes e indispensáveis à consumação da intervenção cirúrgica e aprovados pelo órgão regulador competente (CDC, arts. 47 e 51, IV, § 1o, II).
8. O desprovimento do apelo implica a majoração dos honorários advocatícios originalmente imputados à parte recorrente, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbências recursais, devendo a majoração ser levado a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento. (CPC, arts. 85, §§ 2o, 11).
9. Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida. Honorários majorados. Unânime.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO DE DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. CORREÇÃO CIRÚRGICA DE HIPERTROFIA MAMÁRIA. RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE OU EXPANSOR. BENEFICIÁRIA PORTADORA DE GIGANTOMASTIA BILATERAL. ACENTUADA ESCOLIOSE E LORDOSE LOMBAR. ATIVIDADES LABORATIVAS PREJUDICADAS. DORES NA COLUNA DORSAL. NATUREZA PURAMENTE ESTÉTICA. INSUBSISTÊNCIA. INSERÇÃO NAS COBERTURAS OFERECIDAS. PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE POR CLÁUSULA CONTRATUAL. CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. ILÍCITO CONTRATUAL. APELO DESPROVIDO. SENTENÇA E APELO FORMULADOS SOB A ÉGIDE DA NOVA CODIFICAÇÃO PROCESSUAL CIVIL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. MAJORAÇÃO DA VERBA ORIGINALMENTE FIXADA. (CPC, ART. 85, §§ 2o E 11).
1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o contratante como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
2. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, existindo disposição específica contratual ou normativa facultando a limitação quanto à extensão da cobertura cirúrgica pretendida, é indevida a ingerência, pelo Poder Judiciário, no que restara pactuado, à vista de resguardar-se o que fora livremente ajustado (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o).
3. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013 e 428/ANS/2017), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
4. A correção cirúrgica de hipertrofia mamária decorrente do diagnóstico de gigantomastia bilateral com acentuada escoliose e lordose lombar, ocasionando prejuízo para realização de atividades laborativas devido à dor em coluna cervino torácica atribuível à hipertrofia/lipodistrofia mamária, e ensejando, outrossim, alterações em coluna lombar evidenciadas pela tomografia atribuível à gigantomastia, encerra tratamento reparador prescrito por médico especialista à consumidora, encerrando natureza funcional/reparadora, tornando inviável que seja refutada sua cobertura pela operadora do plano que a beneficia sob a premissa de que se emolduraria na qualificação de cirurgia estética.
5. Acobertando o contrato de plano de saúde intervenções cirúrgicas de natureza corretiva e curativa, excluindo, em conformidade com a autorização legislativa e com a normatica do órgão setorial, apenas os procedimentos de natureza estética, não descerrando o procedimento indicado à consumidora natureza meramente estética, mas natureza curativa e profilática, destinando-se a, mediante redução do volume de suas mamas, pois acometida de gigantomastia bilateral, a curar ou amenizar os problemas ortopédicos que a afligem, conquanto ainda moça jovem, conforme os relatórios médicos, o demandado reveste-se de lastro legal, afastando o invocado como impeditivo do direito postulado (CPC, art. 373, II).
6. Consubstanciando o contrato de plano de saúde, ainda que de natureza coletiva, relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se os procedimento indicado passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas da consumidora de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
7. A exata dicção da preceituação contratual que legitima o fornecimento do tratamento resulta em que, derivando de prescrição médica e não sendo excluída das coberturas oferecidas, a indicação deve ser privilegiada, não se afigurando conforme o objetivado com a contratação do plano de saúde nem com a natureza do relacionamento dele derivado que o fornecimento do produto seja pautado pelo seu custo ou origem por não se coadunar essa modulação com a regulação conferida pelo legislador aos contratos de consumo, legitimando que, conformando-se a situação com o convencionado e com o tratamento que lhe é resguardado, seja assegurado o fomento do tratamento cirúrgico prescrito, que compreende todos os acessórios necessários à sua consecução, notadamente quando inerentes e indispensáveis à consumação da intervenção cirúrgica e aprovados pelo órgão regulador competente (CDC, arts. 47 e 51, IV, § 1o, II).
8. O desprovimento do apelo implica a majoração dos honorários advocatícios originalmente imputados à parte recorrente, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbências recursais, devendo a majoração ser levado a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento. (CPC, arts. 85, §§ 2o, 11).
9. Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida. Honorários majorados. Unânime.