Tribunal: TJDFT
Processo: 0717847-95.2020.8.07.0003
Órgão julgador: CESAR LOYOLA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-06-09
Data de publicação: 2021-06-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. CENTRAL NACIONAL UNIMED. LEGITIMIDADE. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. URGÊNCIA. LIMITAÇÃO DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.
1. Apelação contra a sentença que, em ação anulatória de cobrança, julgou procedentes os pedidos para condenar solidariamente as requeridas ao custeio das despesas médico hospitalares do autor que excederam a cobertura das primeiras 12 (doze) horas; declarou nula a cobrança por parte do Hospital e determinou que o plano de Saúde arque com a respectiva despesa; e condenou o Hospital ao ressarcimento da quantia paga.
2. Segundo majoritário entendimento jurisprudencial, a Central Nacional Unimed – Cooperativa Central tem legitimidade passiva para figurar na demanda por estar vinculada às demais cooperativas que integram o grupo econômico Unimed, bem como pelo fato de ser aplicável a teoria da aparência, uma vez que as cooperativas utilizam a mesma identificação, se colocando perante o consumidor como grupo econômico e de trabalho conjunto.
3. A cobertura, nos casos de urgência e emergência, não poderá ter período de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas, art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98. Além disso, a cobertura do atendimento e internação, nos casos de emergência e urgência, é obrigatória, nos termos do inciso I, do artigo 35-C, da Lei 9.656/98, garantindo-se ao consumidor a proteção de sua saúde e de sua integridade física.
4. Ainda que o plano de saúde do autor preveja expressamente a limitação de atendimento pelo prazo de 12 horas, diante de situações excepcionais e graves, como a relatada nos autos, a referida restrição mostra-se abusiva por colocar o consumidor em desvantagem exagerada. Sendo assim, constatado o caráter de urgência, incumbe ao plano de saúde custear a cobertura do atendimento.
5. Apelação da ré conhecida e desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. CENTRAL NACIONAL UNIMED. LEGITIMIDADE. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. URGÊNCIA. LIMITAÇÃO DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.
1. Apelação contra a sentença que, em ação anulatória de cobrança, julgou procedentes os pedidos para condenar solidariamente as requeridas ao custeio das despesas médico hospitalares do autor que excederam a cobertura das primeiras 12 (doze) horas; declarou nula a cobrança por parte do Hospital e determinou que o plano de Saúde arque com a respectiva despesa; e condenou o Hospital ao ressarcimento da quantia paga.
2. Segundo majoritário entendimento jurisprudencial, a Central Nacional Unimed – Cooperativa Central tem legitimidade passiva para figurar na demanda por estar vinculada às demais cooperativas que integram o grupo econômico Unimed, bem como pelo fato de ser aplicável a teoria da aparência, uma vez que as cooperativas utilizam a mesma identificação, se colocando perante o consumidor como grupo econômico e de trabalho conjunto.
3. A cobertura, nos casos de urgência e emergência, não poderá ter período de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas, art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98. Além disso, a cobertura do atendimento e internação, nos casos de emergência e urgência, é obrigatória, nos termos do inciso I, do artigo 35-C, da Lei 9.656/98, garantindo-se ao consumidor a proteção de sua saúde e de sua integridade física.
4. Ainda que o plano de saúde do autor preveja expressamente a limitação de atendimento pelo prazo de 12 horas, diante de situações excepcionais e graves, como a relatada nos autos, a referida restrição mostra-se abusiva por colocar o consumidor em desvantagem exagerada. Sendo assim, constatado o caráter de urgência, incumbe ao plano de saúde custear a cobertura do atendimento.
5. Apelação da ré conhecida e desprovida.