Tribunal: TJDFT
Processo: 0737568-57.2021.8.07.0016
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-12-07
Data de publicação: 2021-12-15

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NA REDE REFERENCIADA. RISCO DE DANOS IRREVERSÍVEIS À SAÚDE DA SEGURADA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Recurso inominado interposto pelo réu contra sentença que o condenou na obrigação de restituir o valor despendido pela autora com honorário de médico não integrante da rede referenciada, contratado para realização de cirurgia de alto risco e de caráter de urgência para tratamento de forma rara de endometriose profunda de grau IV, bem como no pagamento de indenização a título de danos morais.
2. Nas razões do recurso, sustenta ausência de ilicitude e danos morais indenizáveis. Assegura que a recusa é lícita, porquanto respaldada no contrato firmado entre as partes e dentro dos limites legais. Ressalta que não se trata de plano de saúde, mas de seguro saúde, “modalidade contratual consiste em garantir o reembolso de despesas médicas ou hospitalares efetuadas pelos segurados com seus tratamentos em estabelecimentos de sua livre escolha”.
3. Afirma que o pagamento dos serviços de saúde é efetuado diretamente pela seguradora quando o segurado opta pelo atendimento na rede referenciada. Aduz que os gastos com serviços realizados fora da sua rede referenciada são reembolsados nos limites do contrato, conforme discriminado na apólice. Requer a reforma da sentença para julgar improcedente os pedidos deduzidos na inicial.
4. A controvérsia vertida nos autos cinge-se em verificar a responsabilidade da ré em custear honorário de médico não integrante da rede referenciada da seguradora.
5. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, haja vista as partes estarem inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor. Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.
6. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente. Demais disso, mister a observância do princípio da boa-fé (art. 422 do Código Civil) e os limites da função social do contrato (art. 421 do Código Civil).
7. Releva assinalar que o art. 423 do Código Civil estabelece que "quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente". Assim, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do seguro, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
8. O artigo 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, dispõe que, mesmo sob o prazo de carência contratual, em se tratando de situação de urgência/emergência, que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, deverá o plano de saúde providenciar o pronto atendimento do segurado, sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado.
9. É assente na jurisprudência do c. STJ que é devido, pelo plano de saúde, o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais como nas hipóteses de inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada (AgInt nos EDcl no AREsp 1430915/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/09/2019, DJe 02/10/2019).
10. Os relatórios médicos (ID 30474461 e 30474462, pág. 3) respaldam a necessidade e urgência do procedimento cirúrgico, em razão da piora severa dos sintomas e do risco de irreversibilidade dos danos à saúde da autora, com agravamento da dor crônica decorrente da proximidade das lesões endometrióticas com a raiz nervosa (lesão endoneural com danos neuronais permanentes) o poderia acarretar perda de força muscular de membros inferiores, dificuldade de deambulação, incontinência ou retenção urinária e fecal.
11. A ré insiste na tese de que o contrato de seguro saúde prevê o reembolso parcial dos honorários que não compõe a rede referenciada, mas deixou de comprovar a existência de profissionais da rede referenciada habilitados para a realização do tratamento cirúrgico de forma rara de endometriose profunda de grau IV, com envolvimento de múltiplos órgãos e risco de lesões neurológicas periféricas, como no caso da autora.
12. Portanto, à míngua de prova da existência de profissional credenciado e em se tratando de situação de urgência/emergência, que implique risco de lesões irreparáveis para a paciente (Art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98), cumpre à ré reembolsar o valor desembolsado pela segurada, por inexistir motivo que a desobrigue de cobrir a integralidade do procedimento postulado pela consumidora e indicado por profissional da área médica.
13. Nessa esteira, colhe-se precedente do egrégio TJDFT: “1. A Lei 9.656/98 entende como obrigatória a cobertura de situações de emergência, indicado por médico, que implicarem risco de lesões irreparáveis ou de morte para o paciente. 2. A negativa da empresa quanto ao custeio do tratamento solicitado é abusiva, pois coloca o segurado em desvantagem exagerada. Ademais, tratava-se de procedimento de urgência a fim de evitar risco iminente de dano. 3. O procedimento de urgência requerido pela beneficiária, perante a requerida e mediante recomendação médica, encontra-se acobertado pelo plano, nos termos do artigo 35-C da Lei no 9.656/98. 4. Constatada a insuficiência técnica da rede credenciada e a situação de urgência, há justificativa para a condenação do plano de saúde ao custeio do tratamento. 5. Recurso provido.” (Acórdão 1241517, 07182068820198070000, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 1/4/2020, publicado no DJE: 4/5/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada).
14. E ainda que assim não fosse, verifica-se que as cláusulas contratuais que dispõem sobre o reembolso (2.11 e 2.24, 2.27, 2.34), são confusas, obscuras, imprecisas por ser de difícil apreensão pelo consumidor, afigura-se passível de nulidade, na medida em que, limitativa de direitos, prejudica a fácil compreensão pela segurada do produto/serviço contratado. Nesse sentido: (AgInt no AREsp 1530945/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019).
15. O dano extrapatrimonial em matéria de saúde tem como fundamento o estado psicológico do paciente já abalado por conta do diagnóstico, atrelada à expectativa, à angústia e à esperança com o tratamento indicado pelo médico assistente.
16. No caso presente, tendo em vista a imprescindibilidade do tratamento cirúrgico indicado a negativa de reembolso integral caracterizou-se como ilícito contratual. Demais disso, necessário considerar o elevado valor (R$ 47.500,00 – ID 30475565) despendido pela paciente em razão da conduta da ré, o que certamente impactou a vida financeira da segurada que aufere renda mensal equivalente a três salários-mínimos (ID 30474513).
17. Na seara da fixação do valor da indenização devida, mister levar em consideração a gravidade do dano, a repercussão na vida privada da vítima, e o porte econômico da lesante. Também não se pode deixar de lado a função pedagógica-reparadora do dano moral, consubstanciada em impingir à recorrida uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Lado outro, a reparação não pode se tornar uma forma de enriquecimento sem causa. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte ré no pagamento da quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais), a título de reparação por dano moral, conforme consignado na sentença.
18. A propósito, esta Terceira Turma Recursal consolidou entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.
19. Dessarte, a condenação da seguradora na obrigação de reembolsar a integralidade do valor desembolsado pela autora com honorário de médico capacitado para a realização de cirurgia de alto risco e de caráter de urgência para tratamento de forma rara de endometriose profunda de grau IV com envolvimento de múltiplos órgãos e risco de lesões irreversíveis, bem como ao pagamento de indenização a título de danos morais, em razão de afronta à dignidade da consumidora, é medida que se impõe.
20. Irretocável, portanto, a sentença vergastada.
21. Recurso conhecido e improvido.
22. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação (art. 55, Lei no 9.099/95).
23. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NA REDE REFERENCIADA. RISCO DE DANOS IRREVERSÍVEIS À SAÚDE DA SEGURADA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Recurso inominado interposto pelo réu contra sentença que o condenou na obrigação de restituir o valor despendido pela autora com honorário de médico não integrante da rede referenciada, contratado para realização de cirurgia de alto risco e de caráter de urgência para tratamento de forma rara de endometriose profunda de grau IV, bem como no pagamento de indenização a título de danos morais.
2. Nas razões do recurso, sustenta ausência de ilicitude e danos morais indenizáveis. Assegura que a recusa é lícita, porquanto respaldada no contrato firmado entre as partes e dentro dos limites legais. Ressalta que não se trata de plano de saúde, mas de seguro saúde, “modalidade contratual consiste em garantir o reembolso de despesas médicas ou hospitalares efetuadas pelos segurados com seus tratamentos em estabelecimentos de sua livre escolha”.
3. Afirma que o pagamento dos serviços de saúde é efetuado diretamente pela seguradora quando o segurado opta pelo atendimento na rede referenciada. Aduz que os gastos com serviços realizados fora da sua rede referenciada são reembolsados nos limites do contrato, conforme discriminado na apólice. Requer a reforma da sentença para julgar improcedente os pedidos deduzidos na inicial.
4. A controvérsia vertida nos autos cinge-se em verificar a responsabilidade da ré em custear honorário de médico não integrante da rede referenciada da seguradora.
5. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, haja vista as partes estarem inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor. Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.
6. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente. Demais disso, mister a observância do princípio da boa-fé (art. 422 do Código Civil) e os limites da função social do contrato (art. 421 do Código Civil).
7. Releva assinalar que o art. 423 do Código Civil estabelece que "quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente". Assim, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do seguro, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
8. O artigo 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, dispõe que, mesmo sob o prazo de carência contratual, em se tratando de situação de urgência/emergência, que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, deverá o plano de saúde providenciar o pronto atendimento do segurado, sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado.
9. É assente na jurisprudência do c. STJ que é devido, pelo plano de saúde, o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais como nas hipóteses de inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada (AgInt nos EDcl no AREsp 1430915/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/09/2019, DJe 02/10/2019).
10. Os relatórios médicos (ID 30474461 e 30474462, pág. 3) respaldam a necessidade e urgência do procedimento cirúrgico, em razão da piora severa dos sintomas e do risco de irreversibilidade dos danos à saúde da autora, com agravamento da dor crônica decorrente da proximidade das lesões endometrióticas com a raiz nervosa (lesão endoneural com danos neuronais permanentes) o poderia acarretar perda de força muscular de membros inferiores, dificuldade de deambulação, incontinência ou retenção urinária e fecal.
11. A ré insiste na tese de que o contrato de seguro saúde prevê o reembolso parcial dos honorários que não compõe a rede referenciada, mas deixou de comprovar a existência de profissionais da rede referenciada habilitados para a realização do tratamento cirúrgico de forma rara de endometriose profunda de grau IV, com envolvimento de múltiplos órgãos e risco de lesões neurológicas periféricas, como no caso da autora.
12. Portanto, à míngua de prova da existência de profissional credenciado e em se tratando de situação de urgência/emergência, que implique risco de lesões irreparáveis para a paciente (Art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98), cumpre à ré reembolsar o valor desembolsado pela segurada, por inexistir motivo que a desobrigue de cobrir a integralidade do procedimento postulado pela consumidora e indicado por profissional da área médica.
13. Nessa esteira, colhe-se precedente do egrégio TJDFT: “1. A Lei 9.656/98 entende como obrigatória a cobertura de situações de emergência, indicado por médico, que implicarem risco de lesões irreparáveis ou de morte para o paciente. 2. A negativa da empresa quanto ao custeio do tratamento solicitado é abusiva, pois coloca o segurado em desvantagem exagerada. Ademais, tratava-se de procedimento de urgência a fim de evitar risco iminente de dano. 3. O procedimento de urgência requerido pela beneficiária, perante a requerida e mediante recomendação médica, encontra-se acobertado pelo plano, nos termos do artigo 35-C da Lei no 9.656/98. 4. Constatada a insuficiência técnica da rede credenciada e a situação de urgência, há justificativa para a condenação do plano de saúde ao custeio do tratamento. 5. Recurso provido.” (Acórdão 1241517, 07182068820198070000, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 1/4/2020, publicado no DJE: 4/5/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada).
14. E ainda que assim não fosse, verifica-se que as cláusulas contratuais que dispõem sobre o reembolso (2.11 e 2.24, 2.27, 2.34), são confusas, obscuras, imprecisas por ser de difícil apreensão pelo consumidor, afigura-se passível de nulidade, na medida em que, limitativa de direitos, prejudica a fácil compreensão pela segurada do produto/serviço contratado. Nesse sentido: (AgInt no AREsp 1530945/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019).
15. O dano extrapatrimonial em matéria de saúde tem como fundamento o estado psicológico do paciente já abalado por conta do diagnóstico, atrelada à expectativa, à angústia e à esperança com o tratamento indicado pelo médico assistente.
16. No caso presente, tendo em vista a imprescindibilidade do tratamento cirúrgico indicado a negativa de reembolso integral caracterizou-se como ilícito contratual. Demais disso, necessário considerar o elevado valor (R$ 47.500,00 – ID 30475565) despendido pela paciente em razão da conduta da ré, o que certamente impactou a vida financeira da segurada que aufere renda mensal equivalente a três salários-mínimos (ID 30474513).
17. Na seara da fixação do valor da indenização devida, mister levar em consideração a gravidade do dano, a repercussão na vida privada da vítima, e o porte econômico da lesante. Também não se pode deixar de lado a função pedagógica-reparadora do dano moral, consubstanciada em impingir à recorrida uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Lado outro, a reparação não pode se tornar uma forma de enriquecimento sem causa. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte ré no pagamento da quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais), a título de reparação por dano moral, conforme consignado na sentença.
18. A propósito, esta Terceira Turma Recursal consolidou entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.
19. Dessarte, a condenação da seguradora na obrigação de reembolsar a integralidade do valor desembolsado pela autora com honorário de médico capacitado para a realização de cirurgia de alto risco e de caráter de urgência para tratamento de forma rara de endometriose profunda de grau IV com envolvimento de múltiplos órgãos e risco de lesões irreversíveis, bem como ao pagamento de indenização a título de danos morais, em razão de afronta à dignidade da consumidora, é medida que se impõe.
20. Irretocável, portanto, a sentença vergastada.
21. Recurso conhecido e improvido.
22. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação (art. 55, Lei no 9.099/95).
23. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.