Tribunal: TJDFT
Processo: 0719426-84.2020.8.07.0001
Órgão julgador: GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-05-05
Data de publicação: 2021-05-26

Ementa:
CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. DUPLO RECURSO. RESPONSABILIDADE CIVIL. CERCEAMENTO DE DEFESA. PLANO DE SAÚDE. CDC. INAPLICABILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DO RÉU CONHECIDO E IMPROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

- O sistema processual brasileiro define o juiz da causa como destinatário da prova. Desse modo, compete ao magistrado a incumbência de apreciar a necessidade ou não de promover a instrução probatória para formação de seu convencimento. No caso dos autos, o feito já se encontrava maduro o suficiente para julgamento, não ocorrendo, portanto, cerceamento de defesa.
- Segundo a Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 1.1 - No caso, o contrato firmado pelas partes é administrado por entidade de autogestão, não lhe sendo aplicável, portanto, o Código de Defesa do Consumidor. 1.2 - Contudo, as regras contratuais do Código Civil estabelecem os deveres e princípios decorrentes da boa-fé, entre outros.
- Consoante entendimento firmado neste Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde – ANS é meramente exemplificativo, representando um indicativo de cobertura mínima, haja vista que a medicina está em constante descoberta de tratamentos em prol da humanidade, não sendo possível manter um rol estanque.
- Não cabe à operadora de plano de saúde escolher o tratamento adequado ao paciente, uma vez que essa atribuição é do médico, que acompanha e analisa o mérito dos tratamentos e métodos a serem aplicados.
- É abusiva a cláusula contratual que impede o acesso a serviços inerentes à própria natureza do contrato firmado, já que incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade.
- O fato do segurado ter que recorrer ao Judiciário para garantir o direito ao tratamento de saúde gera desgaste adicional a quem já se encontra em situação de debilidade física e psíquica, ensejando condenação por danos morais.
- Recurso do réu conhecido e improvido.
- Recurso do autor conhecido e provido.
- Sentença reformada.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. DUPLO RECURSO. RESPONSABILIDADE CIVIL. CERCEAMENTO DE DEFESA. PLANO DE SAÚDE. CDC. INAPLICABILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DO RÉU CONHECIDO E IMPROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

- O sistema processual brasileiro define o juiz da causa como destinatário da prova. Desse modo, compete ao magistrado a incumbência de apreciar a necessidade ou não de promover a instrução probatória para formação de seu convencimento. No caso dos autos, o feito já se encontrava maduro o suficiente para julgamento, não ocorrendo, portanto, cerceamento de defesa.
- Segundo a Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 1.1 - No caso, o contrato firmado pelas partes é administrado por entidade de autogestão, não lhe sendo aplicável, portanto, o Código de Defesa do Consumidor. 1.2 - Contudo, as regras contratuais do Código Civil estabelecem os deveres e princípios decorrentes da boa-fé, entre outros.
- Consoante entendimento firmado neste Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde – ANS é meramente exemplificativo, representando um indicativo de cobertura mínima, haja vista que a medicina está em constante descoberta de tratamentos em prol da humanidade, não sendo possível manter um rol estanque.
- Não cabe à operadora de plano de saúde escolher o tratamento adequado ao paciente, uma vez que essa atribuição é do médico, que acompanha e analisa o mérito dos tratamentos e métodos a serem aplicados.
- É abusiva a cláusula contratual que impede o acesso a serviços inerentes à própria natureza do contrato firmado, já que incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade.
- O fato do segurado ter que recorrer ao Judiciário para garantir o direito ao tratamento de saúde gera desgaste adicional a quem já se encontra em situação de debilidade física e psíquica, ensejando condenação por danos morais.
- Recurso do réu conhecido e improvido.
- Recurso do autor conhecido e provido.
- Sentença reformada.