Tribunal: TJDFT
Processo: 0704089-37.2020.8.07.0007
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-03-23
Data de publicação: 2021-04-07

Ementa:
DIREITO CIVIL. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA RESTRITIVA TIDA COMO ABUSIVA. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1 – O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Súmula 608).
2 – É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, nos termos do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98.
3 – Em se tratando de atendimento de emergência, não se aplica o prazo geral de carência de 180 (cento e oitenta) dias estabelecido na alínea “b” do inciso V do artigo 12 da Lei n° 9.656/98, possuindo este diploma legal dispositivo específico para os casos de emergência, insculpido na alínea “c” do mesmo dispositivo legal.
4 – A limitação do tempo de internação do paciente é abusiva, conforme dispõe a o Enunciado no 302 da súmula do STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado” e, por conseguinte, não há que se falar em aplicação do disposto no art. 2o, caput e parágrafo único, da Resolução no 13/98 do Conselho de Saúde Suplementar, bem como em extrapolação dos riscos predeterminados no contrato (art. 757 do CCB), mostrando-se escorreita a condenação da Ré ao custeio das despesas hospitalares necessárias ao tratamento médico da Autora.
5 – Não há violação aos direitos da personalidade e, por conseguinte, não enseja a compensação por danos morais, a negativa de cobertura de procedimento médico-hospitalar por parte da operadora de plano de saúde, baseada em interpretação das cláusulas contratuais.
Apelação Cível parcialmente provida. Maioria qualificada.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA RESTRITIVA TIDA COMO ABUSIVA. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1 – O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Súmula 608).
2 – É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, nos termos do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98.
3 – Em se tratando de atendimento de emergência, não se aplica o prazo geral de carência de 180 (cento e oitenta) dias estabelecido na alínea “b” do inciso V do artigo 12 da Lei n° 9.656/98, possuindo este diploma legal dispositivo específico para os casos de emergência, insculpido na alínea “c” do mesmo dispositivo legal.
4 – A limitação do tempo de internação do paciente é abusiva, conforme dispõe a o Enunciado no 302 da súmula do STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado” e, por conseguinte, não há que se falar em aplicação do disposto no art. 2o, caput e parágrafo único, da Resolução no 13/98 do Conselho de Saúde Suplementar, bem como em extrapolação dos riscos predeterminados no contrato (art. 757 do CCB), mostrando-se escorreita a condenação da Ré ao custeio das despesas hospitalares necessárias ao tratamento médico da Autora.
5 – Não há violação aos direitos da personalidade e, por conseguinte, não enseja a compensação por danos morais, a negativa de cobertura de procedimento médico-hospitalar por parte da operadora de plano de saúde, baseada em interpretação das cláusulas contratuais.
Apelação Cível parcialmente provida. Maioria qualificada.