Tribunal: TJDFT
Processo: 0705500-02.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-10-20
Data de publicação: 2021-11-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. RESPONSABILIDADE PELAS DESPESAS MÉDICAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. ABUSIVIDADE. RESOLUÇÃO No13/98 - CONSU. INAPLICABILIDADE. DANO MORAL DEVIDO. QUANTUM ADEQUADO.
1. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, nos termos do artigo 35-C, I, da Lei no 9.656/98.
2. Comprovada a urgência ou emergência da internação do paciente, o plano de saúde contratado é obrigado a garantir a cobertura, nos termos do artigo 35-C, inciso I, da Lei n.o 9.656/1998, por implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente.
3. É abusiva a cláusula contratual que limita a cobertura médica às primeiras 12 horas em caso de atendimento de urgência e emergência, não podendo a Resolução da CONSU no 13/98 se sobrepor à Lei Ordinária no 9.656/98.
4. A negativa indevida de autorização para realização de internação e respectivo tratamento extrapola o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual. Ao contrário, gera ao segurado grande frustração e estresse, sobrevindo, inclusive, o óbito, aptos a caracterizar o dano moral, tendo abalado, inequivocamente, seu estado psíquico e emocional.
5. A valoração da compensação moral deve observar o princípio da razoabilidade, a gravidade, a repercussão do dano, bem como a intensidade, os efeitos da lesão e as condições econômico-financeiras da vítima e do agente causador do dano. A finalidade compensatória, por sua vez, deve ter caráter didático-pedagógico, evitando o valor excessivo ou ínfimo, objetivando, sempre, o desestímulo à conduta lesiva.
6. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. RESPONSABILIDADE PELAS DESPESAS MÉDICAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. ABUSIVIDADE. RESOLUÇÃO No13/98 - CONSU. INAPLICABILIDADE. DANO MORAL DEVIDO. QUANTUM ADEQUADO.
1. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, nos termos do artigo 35-C, I, da Lei no 9.656/98.
2. Comprovada a urgência ou emergência da internação do paciente, o plano de saúde contratado é obrigado a garantir a cobertura, nos termos do artigo 35-C, inciso I, da Lei n.o 9.656/1998, por implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente.
3. É abusiva a cláusula contratual que limita a cobertura médica às primeiras 12 horas em caso de atendimento de urgência e emergência, não podendo a Resolução da CONSU no 13/98 se sobrepor à Lei Ordinária no 9.656/98.
4. A negativa indevida de autorização para realização de internação e respectivo tratamento extrapola o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual. Ao contrário, gera ao segurado grande frustração e estresse, sobrevindo, inclusive, o óbito, aptos a caracterizar o dano moral, tendo abalado, inequivocamente, seu estado psíquico e emocional.
5. A valoração da compensação moral deve observar o princípio da razoabilidade, a gravidade, a repercussão do dano, bem como a intensidade, os efeitos da lesão e as condições econômico-financeiras da vítima e do agente causador do dano. A finalidade compensatória, por sua vez, deve ter caráter didático-pedagógico, evitando o valor excessivo ou ínfimo, objetivando, sempre, o desestímulo à conduta lesiva.
6. Recurso conhecido e não provido.