Tribunal: TJDFT
Processo: 0722046-69.2020.8.07.0001
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-29
Data de publicação: 2021-10-22

Ementa:
CIVL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. 24 HORAS. COOPERAÇÃO E SOLIDARIEDADE. BOA-FÉ. FUNÇÃO SOCIAL. REEMBOLSO. LIMITE. INEXECUÇÃO CONTRATUAL. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. CASO CONCRETO. OCORRÊNCIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO EQUITATIVA. IMPOSSIBILIDADE.
1. A carência para os casos de urgência e emergência são de 24 (vinte e quatro) horas, consoante disposto no art. 12, V, c, da Lei 9.656/98.
2. Os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, informados pelos princípios da boa-fé objetiva e função social.
3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais, a exemplo, da inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e de urgência ou emergência do procedimento.
4. Como regra, o reembolso para tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde deve ocorrer de forma limitada, de acordo com a tabela contratual, mesmo nos casos de emergência ou urgência. De outra sorte, quando se tratar de inexecução contratual, por recusa indevida de tratamento, o reembolso deve ser integral, pois visa a reparação do consequente dano material suportado.
5. O mero descumprimento contratual não gera dever de indenizar por danos morais. A inadimplência contratual é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica em lesão aos atributos pessoais capaz de gerar danos morais, unicamente porque o beneficiário não teve seu pedido acolhido prontamente.
6. Deu-se parcial provimento ao recurso.

Inteiro teor:
CIVL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. 24 HORAS. COOPERAÇÃO E SOLIDARIEDADE. BOA-FÉ. FUNÇÃO SOCIAL. REEMBOLSO. LIMITE. INEXECUÇÃO CONTRATUAL. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. CASO CONCRETO. OCORRÊNCIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO EQUITATIVA. IMPOSSIBILIDADE.
1. A carência para os casos de urgência e emergência são de 24 (vinte e quatro) horas, consoante disposto no art. 12, V, c, da Lei 9.656/98.
2. Os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, informados pelos princípios da boa-fé objetiva e função social.
3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais, a exemplo, da inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e de urgência ou emergência do procedimento.
4. Como regra, o reembolso para tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde deve ocorrer de forma limitada, de acordo com a tabela contratual, mesmo nos casos de emergência ou urgência. De outra sorte, quando se tratar de inexecução contratual, por recusa indevida de tratamento, o reembolso deve ser integral, pois visa a reparação do consequente dano material suportado.
5. O mero descumprimento contratual não gera dever de indenizar por danos morais. A inadimplência contratual é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica em lesão aos atributos pessoais capaz de gerar danos morais, unicamente porque o beneficiário não teve seu pedido acolhido prontamente.
6. Deu-se parcial provimento ao recurso.