Tribunal: TJDFT
Processo: 0707719-17.2019.8.07.0014
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-05-12
Data de publicação: 2021-06-01

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. BENEFICIÁRIA. COBERTURA DE MEDICAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. OPERADORA. PACIENTE ACOMETIDA DE CARCINOMA DUCTAL DE MAMA TRIPLO NEGATIVO. PRESCRIÇÃO DA MEDICAÇÃO NAB-PACLITAXEL (ABRAXANE) 100MG/M2 SEMANAL + ATEZOLIZUMAB D1 E D15. ENFERMIDADE. TRATAMETNO COBERTO. INSERÇÃO NAS COBERTURAS MÍNIMAS OFERECIDAS. MEDICAMENTO OFF LABEL. PROTOCOLO CLÍNICO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. INOCORRÊNCIA. MEDICAMENTO COMERCIALIZADO REGULARMENTE. CUSTEIO. FORNECIMENTO. INDICAÇÃO PARA ENFERMIDADES DIVERSAS. PREVISÃO LEGAL DEFRONTE A NATUREZA DA ENFERMIDADE. FORNECIMENTO. DETERMINAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO DO CONTRATADO. SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO. DESPROVIMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. MAJORAÇÃO. SENTENÇA E APELO FORMULADOS SOB A ÉGIDE DA NOVA CODIFICAÇÃO PROCESSUAL CIVIL (NCPC, ART. 85, §§ 2o E 11).
1. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).
2. Conquanto o contrato de plano de saúde celebrado com entidade de autogestão não encerre relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante em ponderação com a normatização editada pelo órgão regulador, resultando na aferição de que, afigurando-se o uso do fármaco indispensável, segundo a prescrição médica, ao tratamento que se afigura mais adequado e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
3. O fato de o medicamento receitado não estar precisado pelo órgão regulador competente (ANS) nem estar referenciado na bula como indicado para tratamento da enfermidade, conquanto licenciado para comercialização no país, qualificando-se como medicamento off label, não tem o condão de tornar o tratamento com o fármaco experimental, notadamente quando, a par de estar devidamente licenciado e sendo livremente comercializado no país, é indicado para coadjuvar tratamento de enfermidades similares, devendo, sob essa realidade, ser privilegiada a prescrição médica, determinando que a operadora do plano de saúde seja compelida a custear o tratamento preceituado por estar compreendido nas coberturas convencionadas.
4. Enquadrando-se a enfermidade e o tratamento medicamentoso prescrito dentro das coberturas contratadas, porquanto destinado ao tratamento de adenocarcinoma seroso de endométrio, inclusive consoante indicação contida em sua bula, o fato de o fármaco não estar inscrito no rol mínimo de procedimentos editado pelo órgão setorial para a enfermidade individualizada não legitima que seja negado seu fornecimento por se tratar de fármaco licenciado e indicado ao tratamento, à medida em que não se afigura legítimo à operadora restringir o tratamento de enfermidade expressamente acobertada mediante modulação da prescrição do médico assistente com base em regulação subjacente ao legalmente assegurado (Lei no 9.656/98, art. 12, I, “b”).
5. O desprovimento do recurso implica a majoração dos honorários advocatícios originalmente imputados à parte recorrente, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (NCPC, arts. 85, §§ 2o e 11).
6. Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida. Unânime.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. BENEFICIÁRIA. COBERTURA DE MEDICAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. OPERADORA. PACIENTE ACOMETIDA DE CARCINOMA DUCTAL DE MAMA TRIPLO NEGATIVO. PRESCRIÇÃO DA MEDICAÇÃO NAB-PACLITAXEL (ABRAXANE) 100MG/M2 SEMANAL + ATEZOLIZUMAB D1 E D15. ENFERMIDADE. TRATAMETNO COBERTO. INSERÇÃO NAS COBERTURAS MÍNIMAS OFERECIDAS. MEDICAMENTO OFF LABEL. PROTOCOLO CLÍNICO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. INOCORRÊNCIA. MEDICAMENTO COMERCIALIZADO REGULARMENTE. CUSTEIO. FORNECIMENTO. INDICAÇÃO PARA ENFERMIDADES DIVERSAS. PREVISÃO LEGAL DEFRONTE A NATUREZA DA ENFERMIDADE. FORNECIMENTO. DETERMINAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO DO CONTRATADO. SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO. DESPROVIMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. MAJORAÇÃO. SENTENÇA E APELO FORMULADOS SOB A ÉGIDE DA NOVA CODIFICAÇÃO PROCESSUAL CIVIL (NCPC, ART. 85, §§ 2o E 11).
1. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).
2. Conquanto o contrato de plano de saúde celebrado com entidade de autogestão não encerre relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante em ponderação com a normatização editada pelo órgão regulador, resultando na aferição de que, afigurando-se o uso do fármaco indispensável, segundo a prescrição médica, ao tratamento que se afigura mais adequado e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
3. O fato de o medicamento receitado não estar precisado pelo órgão regulador competente (ANS) nem estar referenciado na bula como indicado para tratamento da enfermidade, conquanto licenciado para comercialização no país, qualificando-se como medicamento off label, não tem o condão de tornar o tratamento com o fármaco experimental, notadamente quando, a par de estar devidamente licenciado e sendo livremente comercializado no país, é indicado para coadjuvar tratamento de enfermidades similares, devendo, sob essa realidade, ser privilegiada a prescrição médica, determinando que a operadora do plano de saúde seja compelida a custear o tratamento preceituado por estar compreendido nas coberturas convencionadas.
4. Enquadrando-se a enfermidade e o tratamento medicamentoso prescrito dentro das coberturas contratadas, porquanto destinado ao tratamento de adenocarcinoma seroso de endométrio, inclusive consoante indicação contida em sua bula, o fato de o fármaco não estar inscrito no rol mínimo de procedimentos editado pelo órgão setorial para a enfermidade individualizada não legitima que seja negado seu fornecimento por se tratar de fármaco licenciado e indicado ao tratamento, à medida em que não se afigura legítimo à operadora restringir o tratamento de enfermidade expressamente acobertada mediante modulação da prescrição do médico assistente com base em regulação subjacente ao legalmente assegurado (Lei no 9.656/98, art. 12, I, “b”).
5. O desprovimento do recurso implica a majoração dos honorários advocatícios originalmente imputados à parte recorrente, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (NCPC, arts. 85, §§ 2o e 11).
6. Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida. Unânime.