Tribunal: TJDFT
Processo: 0714370-07.2019.8.07.0001
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-04-22
Data de publicação: 2021-05-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. DIALETICIDADE. PRELIMINAR REJEITADA. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. LISTAGEM DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS OBRIGATÓRIOS. RECUSA INDEVIDA. ATENDIMENTO PSICOTERAPÊUTICO. NÚMERO DE SESSÕES PREVISTO EM CONTRATO. COBERTURA MÍNIMA. CABIMENTO DE FIXAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO PARA SESSÕES SUBSEQUENTES. DANOS MATERIAIS. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO PELA TABELA DO PLANO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ NÃO CARACTERIZADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Pelo princípio da dialeticidade, cabe ao Recorrente impugnar as razões lançadas na sentença, buscando demonstrar a existência de erro in procedendo ou in judicando, a merecer a declaração de nulidade da decisão ou novo julgamento da causa. Preliminar rejeitada. Recurso conhecido.
2. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, pois, para isso, o consumidor paga mensalmente a contraprestação.
3. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. A previsão de cobertura para tratamento de determinada morbidade compreende também os meios imprescindíveis para o seu diagnóstico e cura.
4. O fato de o procedimento solicitado não constar na lista de cobertura mínima da ANS não é suficiente para retirar a obrigação da seguradora em cobrir o procedimento indicado pelo médico assistente.
5. Quanto ao número de sessões psicoterapêuticas, o limite previsto no contrato correspondente à cobertura mínima. Pela necessidade de prosseguirem as sessões conforme o quadro clínico do paciente, para não provocar o desequilíbrio financeiro do contrato, a descapitalização do fundo do plano de saúde, fixado por cálculos atuariais e conferir condições de atender a demanda de todos os beneficiários, é razoável a fixação da coparticipação para as sessões excedentes. A razão para assim entender estaria no fato de que haveria a cobertura de um risco não previsto e nem assumido contratualmente. Ademais, características do tratamento, de duração indeterminada ou longo prazo, seu alto custo, podem acarretar um ônus desproporcional que deve ser evitado. Nesse sentido, jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, quanto à aplicação, por analogia, da Resolução Normativa ANS 428/2017, que trata das internações psiquiátricas, para permitir a coparticipação do usuário no custeio do tratamento, quando é necessário extrapolar o número de dias/sessões previstos no contrato.
6. Consideradas as circunstâncias do caso, em que não se comprovou que o profissional integra a rede credenciada ou referenciada, tampouco que o plano de saúde demonstrou que possuiria profissional habilitado para tal fim, mostra-se razoável limitar o reembolso das despesas de acordo com a Tabela da operadora do plano de saúde.
7. Tendo a recusa do tratamento resultado de interpretação razoável do contrato, não resta caracterizado ato ilícito capaz de ofender os direitos da personalidade do contratante. Jurisprudência das Turmas Cíveis do STJ. Alinhamento.
8. O recurso interposto pela parte, com o objetivo de ver satisfeito um direito que acredita possuir ou de reformar decisão judicial que considera equivocada do ponto de vista procedimental ou jurídico, não configura litigância de má-fé.
9. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. DIALETICIDADE. PRELIMINAR REJEITADA. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. LISTAGEM DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS OBRIGATÓRIOS. RECUSA INDEVIDA. ATENDIMENTO PSICOTERAPÊUTICO. NÚMERO DE SESSÕES PREVISTO EM CONTRATO. COBERTURA MÍNIMA. CABIMENTO DE FIXAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO PARA SESSÕES SUBSEQUENTES. DANOS MATERIAIS. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO PELA TABELA DO PLANO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ NÃO CARACTERIZADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Pelo princípio da dialeticidade, cabe ao Recorrente impugnar as razões lançadas na sentença, buscando demonstrar a existência de erro in procedendo ou in judicando, a merecer a declaração de nulidade da decisão ou novo julgamento da causa. Preliminar rejeitada. Recurso conhecido.
2. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, pois, para isso, o consumidor paga mensalmente a contraprestação.
3. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. A previsão de cobertura para tratamento de determinada morbidade compreende também os meios imprescindíveis para o seu diagnóstico e cura.
4. O fato de o procedimento solicitado não constar na lista de cobertura mínima da ANS não é suficiente para retirar a obrigação da seguradora em cobrir o procedimento indicado pelo médico assistente.
5. Quanto ao número de sessões psicoterapêuticas, o limite previsto no contrato correspondente à cobertura mínima. Pela necessidade de prosseguirem as sessões conforme o quadro clínico do paciente, para não provocar o desequilíbrio financeiro do contrato, a descapitalização do fundo do plano de saúde, fixado por cálculos atuariais e conferir condições de atender a demanda de todos os beneficiários, é razoável a fixação da coparticipação para as sessões excedentes. A razão para assim entender estaria no fato de que haveria a cobertura de um risco não previsto e nem assumido contratualmente. Ademais, características do tratamento, de duração indeterminada ou longo prazo, seu alto custo, podem acarretar um ônus desproporcional que deve ser evitado. Nesse sentido, jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, quanto à aplicação, por analogia, da Resolução Normativa ANS 428/2017, que trata das internações psiquiátricas, para permitir a coparticipação do usuário no custeio do tratamento, quando é necessário extrapolar o número de dias/sessões previstos no contrato.
6. Consideradas as circunstâncias do caso, em que não se comprovou que o profissional integra a rede credenciada ou referenciada, tampouco que o plano de saúde demonstrou que possuiria profissional habilitado para tal fim, mostra-se razoável limitar o reembolso das despesas de acordo com a Tabela da operadora do plano de saúde.
7. Tendo a recusa do tratamento resultado de interpretação razoável do contrato, não resta caracterizado ato ilícito capaz de ofender os direitos da personalidade do contratante. Jurisprudência das Turmas Cíveis do STJ. Alinhamento.
8. O recurso interposto pela parte, com o objetivo de ver satisfeito um direito que acredita possuir ou de reformar decisão judicial que considera equivocada do ponto de vista procedimental ou jurídico, não configura litigância de má-fé.
9. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.