Tribunal: TJDFT
Processo: 0732674-72.2020.8.07.0016
Órgão julgador: ASIEL HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-04-14
Data de publicação: 2021-04-20

Ementa:
CIVIL E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE – SÚMULA 608 DO STJ – AUTORIZAÇÃO PARCIAL DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E EXAMES – DESEMBOLSO DE VALORES PELO CONSUMIDOR – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado contra sentença que julgou procedentes os pedidos de reparação material (R$ 14.950,00) e moral (R$ 5.000,00) em virtude de falha na prestação de serviço da requerida.
2. Conforme definido na Súmula 608, do Egrégio STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. A requerida é entidade de autogestão. Inaplicáveis, assim, as normas do Código de Proteção e Direito do Consumidor.
3. Narrou a autora que em março de 2020 foi diagnosticada como portadora de artrose Interapofisária em L3/L4, L4/L5 e L5/S1 e Lesão Infiltrativa associada à Fratura no Corpo Vertebral em T1 e em L2, e que seu médico assistente indicou a pronta realização de intervenção cirúrgica, abrangendo os seguintes procedimentos: tratamento cirúrgico da coluna, biópsia óssea, rizotomia pecutânea lombar, denervação articular facetaria e radioscopia.
4. Afirmou que a requerida, em 18/06/2020, autorizou a cirurgia solicitada, sem, contudo, contemplar todos os materiais médicos discriminados no pedido e necessários à plena execução do procedimento. Assim, em 26/06/2020 a autora reapresentou outro pedido à requerida, em que insistiu na autorização do pedido integralmente. Contudo, apenas em 1/07/2020 a ré se posicionou sobre este último requerimento, mantendo o indeferimento quanto ao fornecimento de alguns materiais.
5. Ocorre que, em data anterior (28/06/2020) a autora teve piora de seu quadro clínico com a perda de controle motor e alteração de percepção da realidade, o que a obrigou a procurar atendimento médico com a realização da cirurgia que lhe havia sido prescrita, sendo que teve que arcar com seus recursos próprios para a aquisição do material faltante (não autorizado pela ré), no valor de R$ 11.000,00.
6. Após a realização da cirurgia constatou-se a presença de tumor maligno no osso fraturado, razão pela qual no dia 15/07/2020 o médico assistente solicitou, em caráter de urgência, a realização de exame (PET Scan) para confirmar a existência de metástase. Como a autora não obteve resposta da requerida quanto a autorização desse exame, o realizou também por conta própria em 22/07/2020, despendendo R$ 3.950,00 para tal finalidade.
7. A autora, a fim de comprovar suas alegações, juntou farta prova documental, a saber: a) guia de solicitação de internação (ID Num. 24246046 - Pág. 1); b) exames médicos (ID Num. 24246046 - Pág. 2); c) notas fiscais das despesas efetuadas (ID Num. 24246052 - Pág. 1 a ID Num. 24246056 - Pág. 1); d) prontuário médico de sua internação emergencial (ID Num. 24246047 - Pág. 1), dentre outras provas, de onde se extrai que naquele dia a paciente deu entrada no nosocômio com “fratura de S2” há alguns meses e, devido a quadro álgico intenso, foi necessária a utilização de opióides de alta potência (Tramal, morfina e oxicondona).
8. De outro giro, em sua contestação, a ré afirmou num primeiro momento (ID Num. 24246359 - Pág. 6) que tanto a cirurgia, quanto os insumos a ela inerentes foram devidamente autorizados, e que a demora ocorrida teria sido em função de erro no preenchimento da solicitação, que teria sido feita na modalidade “eletiva” e não de emergência. Apontou erro também quanto ao preenchimento de código do material. Já em outro trecho, contraditoriamente, assevera que “para que a Requerida autorizasse a realização procedimento há necessidade de cumprir os requisitos determinados pela ANS, conforme especificado na Diretriz de Utilização e, para tanto era de fundamental importância a submissão da requerente a perícia de verificação”.
9. Além da confusão quanto a ter efetivamente autorizado o procedimento cirúrgico ou não tê-lo feito porque necessária a realização de perícia, a ré não carreou aos autos um documento sequer, a fim de comprovar quaisquer dessas alegações, não se desincumbindo, portanto, do ônus que lhe cabe, conforme o que dispõe o art. 373, II do CPC.
10. Nesse cenário, sobressai a verossimilhança das alegações da autora, paciente idosa (72 anos à época dos fatos), portadora de doença grave e excruciante, que, pela falha da prestação do serviço da requerida foi submetida a situação de dor física, ansiedade e angústia, como descrito no documento de entrada no hospital, que justificam as indenizações pleiteadas, que, por sua vez, encontram supedâneo nos documentos constantes dos autos.
11. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
12. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
13. Nos termos do art. 55 da lei no 9.099/95, sem condenação em custas adicionais, nem honorários advocatícios, dada a ausência de contrarrazões.

Inteiro teor:
CIVIL E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE – SÚMULA 608 DO STJ – AUTORIZAÇÃO PARCIAL DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E EXAMES – DESEMBOLSO DE VALORES PELO CONSUMIDOR – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado contra sentença que julgou procedentes os pedidos de reparação material (R$ 14.950,00) e moral (R$ 5.000,00) em virtude de falha na prestação de serviço da requerida.
2. Conforme definido na Súmula 608, do Egrégio STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. A requerida é entidade de autogestão. Inaplicáveis, assim, as normas do Código de Proteção e Direito do Consumidor.
3. Narrou a autora que em março de 2020 foi diagnosticada como portadora de artrose Interapofisária em L3/L4, L4/L5 e L5/S1 e Lesão Infiltrativa associada à Fratura no Corpo Vertebral em T1 e em L2, e que seu médico assistente indicou a pronta realização de intervenção cirúrgica, abrangendo os seguintes procedimentos: tratamento cirúrgico da coluna, biópsia óssea, rizotomia pecutânea lombar, denervação articular facetaria e radioscopia.
4. Afirmou que a requerida, em 18/06/2020, autorizou a cirurgia solicitada, sem, contudo, contemplar todos os materiais médicos discriminados no pedido e necessários à plena execução do procedimento. Assim, em 26/06/2020 a autora reapresentou outro pedido à requerida, em que insistiu na autorização do pedido integralmente. Contudo, apenas em 1/07/2020 a ré se posicionou sobre este último requerimento, mantendo o indeferimento quanto ao fornecimento de alguns materiais.
5. Ocorre que, em data anterior (28/06/2020) a autora teve piora de seu quadro clínico com a perda de controle motor e alteração de percepção da realidade, o que a obrigou a procurar atendimento médico com a realização da cirurgia que lhe havia sido prescrita, sendo que teve que arcar com seus recursos próprios para a aquisição do material faltante (não autorizado pela ré), no valor de R$ 11.000,00.
6. Após a realização da cirurgia constatou-se a presença de tumor maligno no osso fraturado, razão pela qual no dia 15/07/2020 o médico assistente solicitou, em caráter de urgência, a realização de exame (PET Scan) para confirmar a existência de metástase. Como a autora não obteve resposta da requerida quanto a autorização desse exame, o realizou também por conta própria em 22/07/2020, despendendo R$ 3.950,00 para tal finalidade.
7. A autora, a fim de comprovar suas alegações, juntou farta prova documental, a saber: a) guia de solicitação de internação (ID Num. 24246046 - Pág. 1); b) exames médicos (ID Num. 24246046 - Pág. 2); c) notas fiscais das despesas efetuadas (ID Num. 24246052 - Pág. 1 a ID Num. 24246056 - Pág. 1); d) prontuário médico de sua internação emergencial (ID Num. 24246047 - Pág. 1), dentre outras provas, de onde se extrai que naquele dia a paciente deu entrada no nosocômio com “fratura de S2” há alguns meses e, devido a quadro álgico intenso, foi necessária a utilização de opióides de alta potência (Tramal, morfina e oxicondona).
8. De outro giro, em sua contestação, a ré afirmou num primeiro momento (ID Num. 24246359 - Pág. 6) que tanto a cirurgia, quanto os insumos a ela inerentes foram devidamente autorizados, e que a demora ocorrida teria sido em função de erro no preenchimento da solicitação, que teria sido feita na modalidade “eletiva” e não de emergência. Apontou erro também quanto ao preenchimento de código do material. Já em outro trecho, contraditoriamente, assevera que “para que a Requerida autorizasse a realização procedimento há necessidade de cumprir os requisitos determinados pela ANS, conforme especificado na Diretriz de Utilização e, para tanto era de fundamental importância a submissão da requerente a perícia de verificação”.
9. Além da confusão quanto a ter efetivamente autorizado o procedimento cirúrgico ou não tê-lo feito porque necessária a realização de perícia, a ré não carreou aos autos um documento sequer, a fim de comprovar quaisquer dessas alegações, não se desincumbindo, portanto, do ônus que lhe cabe, conforme o que dispõe o art. 373, II do CPC.
10. Nesse cenário, sobressai a verossimilhança das alegações da autora, paciente idosa (72 anos à época dos fatos), portadora de doença grave e excruciante, que, pela falha da prestação do serviço da requerida foi submetida a situação de dor física, ansiedade e angústia, como descrito no documento de entrada no hospital, que justificam as indenizações pleiteadas, que, por sua vez, encontram supedâneo nos documentos constantes dos autos.
11. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
12. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
13. Nos termos do art. 55 da lei no 9.099/95, sem condenação em custas adicionais, nem honorários advocatícios, dada a ausência de contrarrazões.