Tribunal: TJDFT
Processo: 0706232-80.2021.8.07.0001
Órgão julgador: SIMONE LUCINDO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-29
Data de publicação: 2021-10-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRATAMENTO NAS ÁREAS DE PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. OBRIGATORIEDADE DO CUSTEIO DO TRATAMENTO NOS TERMOS ESTABELECIDOS PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021 E SEUS ANEXOS. TERAPIA COMPORTAMENTAL ABA (ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA). MUSICOTERAPIA, HIDROTERAPIA. EQUINOTERAPIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ROL TAXATIVO. LEGALIDADE DA RECUSA DE COBERTURA PELA OPERADORA DE SAÚDE. TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. OPÇÃO DO BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO PARCIAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A Lei no 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde - veda expressamente práticas abusivas perpetradas pelos Planos de Saúde, instituindo plano-referência, o qual possui, como exigência mínima, “a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente”.
2. A Agência Nacional de Saúde Suplementar editou, recentemente, a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que expressamente estabelece a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial obrigatória a ser garantida pelos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1.999, de modo que as operadoras devem oferecer, imprescindivelmente, os procedimentos listados no referido Rol, podendo, no entanto, mediante expressa previsão contratual, oferecer cobertura maior.
3. Em que pese caiba ao profissional médico, que possui os conhecimentos e a experiência necessária para exercer o papel de assistente na indicação do melhor tratamento a ser seguido, não basta a prescrição de determinada terapêutica ou medicamento para se impor a sua cobertura, mas a previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou no contrato, sob pena de inviabilizar economicamente os planos de saúde.
4. In casu, a recusa da operadora em custear tratamento multidisciplinar ao autor com profissionais especialistas na terapia comportamental ABA (Análise do Comportamento Aplicada), bem como sessões de musicoterapia, hidroterapia e equinoterapia, revela-se legítima, uma vez que tal metodologia e procedimentos não constam do Rol da Agência Nacional de Saúde Complementar como de cobertura obrigatória, o qual, rememore-se, possui natureza taxativa, tampouco do contrato de seguro saúde entabulado entre as partes.
5. É obrigatória a cobertura, pela seguradora de saúde, do tratamento ao paciente acometido por Transtorno do Espectro Autista (TEA), nos termos em que estabelecido pela Resolução Normativa no 465/2021, observadas as diretrizes de utilização (DUT), previstas no Anexo II, que abrange sessões de terapia, em número ilimitado, com profissionais das áreas de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional.
6. Na hipótese de inexistência de estabelecimento na rede credenciada com qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve a seguradora arcar integralmente com os custos do tratamento em clínica/profissional não conveniado. Para que haja limitação do reembolso, a utilização dos serviços fora da rede credenciada deve ser opção do beneficiário.
7. Apelação cível conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRATAMENTO NAS ÁREAS DE PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. OBRIGATORIEDADE DO CUSTEIO DO TRATAMENTO NOS TERMOS ESTABELECIDOS PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021 E SEUS ANEXOS. TERAPIA COMPORTAMENTAL ABA (ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA). MUSICOTERAPIA, HIDROTERAPIA. EQUINOTERAPIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ROL TAXATIVO. LEGALIDADE DA RECUSA DE COBERTURA PELA OPERADORA DE SAÚDE. TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. OPÇÃO DO BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO PARCIAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A Lei no 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde - veda expressamente práticas abusivas perpetradas pelos Planos de Saúde, instituindo plano-referência, o qual possui, como exigência mínima, “a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente”.
2. A Agência Nacional de Saúde Suplementar editou, recentemente, a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que expressamente estabelece a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial obrigatória a ser garantida pelos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1.999, de modo que as operadoras devem oferecer, imprescindivelmente, os procedimentos listados no referido Rol, podendo, no entanto, mediante expressa previsão contratual, oferecer cobertura maior.
3. Em que pese caiba ao profissional médico, que possui os conhecimentos e a experiência necessária para exercer o papel de assistente na indicação do melhor tratamento a ser seguido, não basta a prescrição de determinada terapêutica ou medicamento para se impor a sua cobertura, mas a previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou no contrato, sob pena de inviabilizar economicamente os planos de saúde.
4. In casu, a recusa da operadora em custear tratamento multidisciplinar ao autor com profissionais especialistas na terapia comportamental ABA (Análise do Comportamento Aplicada), bem como sessões de musicoterapia, hidroterapia e equinoterapia, revela-se legítima, uma vez que tal metodologia e procedimentos não constam do Rol da Agência Nacional de Saúde Complementar como de cobertura obrigatória, o qual, rememore-se, possui natureza taxativa, tampouco do contrato de seguro saúde entabulado entre as partes.
5. É obrigatória a cobertura, pela seguradora de saúde, do tratamento ao paciente acometido por Transtorno do Espectro Autista (TEA), nos termos em que estabelecido pela Resolução Normativa no 465/2021, observadas as diretrizes de utilização (DUT), previstas no Anexo II, que abrange sessões de terapia, em número ilimitado, com profissionais das áreas de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional.
6. Na hipótese de inexistência de estabelecimento na rede credenciada com qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve a seguradora arcar integralmente com os custos do tratamento em clínica/profissional não conveniado. Para que haja limitação do reembolso, a utilização dos serviços fora da rede credenciada deve ser opção do beneficiário.
7. Apelação cível conhecida e parcialmente provida.