Tribunal: TJDFT
Processo: 0745917-34.2020.8.07.0000
Órgão julgador: HUMBERTO ULHÔA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-02-24
Data de publicação: 2021-03-10

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. CUSTEIO DE TRATAMENTO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. DESNECESSIDADE DE CIRURGIA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NÃO TAXATIVIDADE.

1. A Lei 9.656/98, em seu artigo 10, assim como a Resolução Normativa no 428/2017, artigo 20, VII, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), permitem a exclusão de cobertura do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, ou seja, não implantáveis.

2. A órtese craniana é do tipo não implantável, ou seja, não cirúrgica e, nos termos da citada lei não estaria, em tese, coberto pelos planos de saúde. Mas, conforme consta no relatório médico juntado aos autos, não feito o tratamento com órtese, a correção necessária será feita por meio cirúrgico que, além de ser coberto pelo plano de saúde, representa muito mais risco para a criança.

3. Segundo precedentes do eg. TJDFT e também do c. STJ, o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo, e a urgência do tratamento médico, bem como a necessidade de preservação da saúde e da vida, devem se sobrepor à relativa restrição legal, impondo-se à operadora do plano arcar com o tratamento indicado.

4. RECURSO PROVIDO.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. CUSTEIO DE TRATAMENTO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. DESNECESSIDADE DE CIRURGIA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NÃO TAXATIVIDADE.

1. A Lei 9.656/98, em seu artigo 10, assim como a Resolução Normativa no 428/2017, artigo 20, VII, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), permitem a exclusão de cobertura do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, ou seja, não implantáveis.

2. A órtese craniana é do tipo não implantável, ou seja, não cirúrgica e, nos termos da citada lei não estaria, em tese, coberto pelos planos de saúde. Mas, conforme consta no relatório médico juntado aos autos, não feito o tratamento com órtese, a correção necessária será feita por meio cirúrgico que, além de ser coberto pelo plano de saúde, representa muito mais risco para a criança.

3. Segundo precedentes do eg. TJDFT e também do c. STJ, o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo, e a urgência do tratamento médico, bem como a necessidade de preservação da saúde e da vida, devem se sobrepor à relativa restrição legal, impondo-se à operadora do plano arcar com o tratamento indicado.

4. RECURSO PROVIDO.