Tribunal: TJDFT
Processo: 0738503-16.2019.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-03-23
Data de publicação: 2021-04-09

Ementa:
DIREITO CIVIL. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1 – O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Súmula 608).
2 – O plano de saúde é contratado para o tratamento de doenças, e não para a realização de determinados procedimentos/tratamentos, uma vez que estes haverão de ser indicados pelo médico especialista que vier a se encarregar do tratamento do paciente, levando-se em consideração os avanços contemporâneos da medicina.
3 – O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS possui caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não taxativa, em relação à cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Assim, como não houve comprovação, pela Ré, de que o tratamento vindicado pela parte Autora fosse expressamente excluído contratualmente (artigo 373, II, CPC), o só fato de tal tratamento não constar expressamente do rol da ANS não é suficiente para justificar a negativa de cobertura, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo.
4 – A jurisprudência de ambas as Turmas da Seção de Direito Privado do STJ define ser abusiva a negativa de fornecimento de medicamento sob a justificativa de a utilização ser off label, quando há demonstração inequívoca de que a alternativa terapêutica está orientada por prescrição de profissional médico (REsp 1721705/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI e AgInt no REsp 1712056/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO).
5 – O inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente para ensejar reparação por danos morais, uma vez que não configura dano que ocasione ofensa aos direitos da personalidade. O desconforto e a angústia provocados pelo descumprimento contratual não se converte, ipso facto, em dano moral que se recomponha em pecúnia.
Apelação Cível parcialmente provida. Maioria qualificada.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1 – O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Súmula 608).
2 – O plano de saúde é contratado para o tratamento de doenças, e não para a realização de determinados procedimentos/tratamentos, uma vez que estes haverão de ser indicados pelo médico especialista que vier a se encarregar do tratamento do paciente, levando-se em consideração os avanços contemporâneos da medicina.
3 – O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS possui caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não taxativa, em relação à cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Assim, como não houve comprovação, pela Ré, de que o tratamento vindicado pela parte Autora fosse expressamente excluído contratualmente (artigo 373, II, CPC), o só fato de tal tratamento não constar expressamente do rol da ANS não é suficiente para justificar a negativa de cobertura, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo.
4 – A jurisprudência de ambas as Turmas da Seção de Direito Privado do STJ define ser abusiva a negativa de fornecimento de medicamento sob a justificativa de a utilização ser off label, quando há demonstração inequívoca de que a alternativa terapêutica está orientada por prescrição de profissional médico (REsp 1721705/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI e AgInt no REsp 1712056/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO).
5 – O inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente para ensejar reparação por danos morais, uma vez que não configura dano que ocasione ofensa aos direitos da personalidade. O desconforto e a angústia provocados pelo descumprimento contratual não se converte, ipso facto, em dano moral que se recomponha em pecúnia.
Apelação Cível parcialmente provida. Maioria qualificada.