Tribunal: TJDFT
Processo: 0721478-53.2020.8.07.0001
Órgão julgador: SANDOVAL OLIVEIRA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-06-16
Data de publicação: 2021-06-29

Ementa:
APELAÇÃO. PROCESSO CIVIL. CIVIL. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURADO. INTERESSE RECURSAL. PRESENTE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO RECOMENDADO PELO MÉDICO. MUSICOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA. PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INESCUSÁVEL. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. INDEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL. CABIMENTO.

1. Apelação contra sentença que condenou a operadora do plano de saúde a custear o tratamento recomendado pelo médico assistente, observadas as limitações contratuais relativas ao número de sessões, incidindo, se o caso, o disposto quanto ao reembolso.

2. Cabe ao juiz, como destinatário final da prova, avaliar quanto à sua necessidade e conveniência, podendo indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias. No caso, a diligência foi considerada dispensável porquanto a informação pretendida é de acesso público, não havendo se falar em cerceamento de defesa.

3. Encontra-se configurado o interesse recursal quando a parte se insurge contra parte do pedido que restou julgada improcedente.

4. É descabida a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, quando absolutamente necessário e justificado. Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente; a operadora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para a melhora do paciente.

5. O rol de procedimentos previstos pela ANS é meramente exemplificativo, representa referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde.

6. A limitação de cobertura para o tratamento necessário à melhoria da saúde do paciente macula a própria finalidade do contrato de plano de saúde firmado entre as partes, frustrando a legítima expectativa do beneficiário, além de violar o princípio da dignidade da pessoa humana, sendo incabível a restrição ao número de sessões acobertadas pelo plano de saúde, mormente em se considerando que o TEA caracteriza-se como doença crônica, necessitando de acompanhamento especializado regular e continuado.

7. Não havendo profissionais ou clínicas próprias/conveniadas especializados nas modalidades terapêuticas recomendadas, incabível a incidência da cláusula limitativa de reembolso.

8. Recurso da autora conhecido e provido. Recurso da ré conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PROCESSO CIVIL. CIVIL. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURADO. INTERESSE RECURSAL. PRESENTE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO RECOMENDADO PELO MÉDICO. MUSICOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA. PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INESCUSÁVEL. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. INDEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL. CABIMENTO.

1. Apelação contra sentença que condenou a operadora do plano de saúde a custear o tratamento recomendado pelo médico assistente, observadas as limitações contratuais relativas ao número de sessões, incidindo, se o caso, o disposto quanto ao reembolso.

2. Cabe ao juiz, como destinatário final da prova, avaliar quanto à sua necessidade e conveniência, podendo indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias. No caso, a diligência foi considerada dispensável porquanto a informação pretendida é de acesso público, não havendo se falar em cerceamento de defesa.

3. Encontra-se configurado o interesse recursal quando a parte se insurge contra parte do pedido que restou julgada improcedente.

4. É descabida a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, quando absolutamente necessário e justificado. Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente; a operadora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para a melhora do paciente.

5. O rol de procedimentos previstos pela ANS é meramente exemplificativo, representa referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde.

6. A limitação de cobertura para o tratamento necessário à melhoria da saúde do paciente macula a própria finalidade do contrato de plano de saúde firmado entre as partes, frustrando a legítima expectativa do beneficiário, além de violar o princípio da dignidade da pessoa humana, sendo incabível a restrição ao número de sessões acobertadas pelo plano de saúde, mormente em se considerando que o TEA caracteriza-se como doença crônica, necessitando de acompanhamento especializado regular e continuado.

7. Não havendo profissionais ou clínicas próprias/conveniadas especializados nas modalidades terapêuticas recomendadas, incabível a incidência da cláusula limitativa de reembolso.

8. Recurso da autora conhecido e provido. Recurso da ré conhecido e desprovido.