Tribunal: TJDFT
Processo: 0725084-89.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-03-25
Data de publicação: 2021-04-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. AUTOGESTÃO. IMPLANTE VALVAR AÓRTICO - TAVI. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE AINDA NÃO SUPERADO. DEVER DE COBERTURA. RECOMENDAÇÃO e-NATJUS. DANOS MORAIS INEXISTENTES. EXCLUSÃO DA INDENIZAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/98, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde.
2. O julgamento do RESP no 1.733.013, pelo STJ, sinaliza a abertura desse Tribunal Superior para a mudança da jurisprudência até então vigente sobre o caráter meramente exemplificativo do Rol da ANS. Porém, a transição jurisprudencial naquela Corte ainda é incipiente, não sendo possível afirmar a superação do precedente (overruling) nesse momento.
3. Segundo estudos realizados pelo e-NATJUS do Conselho Nacional de Justiça, é plausível e adequada a recomendação médica pela tecnologia TAVI em vez da cirurgia cardíaca aberta convencional quando a estenose aórtica for grave, com elevado risco cirúrgico demonstrado, e a recomendação do implante tenha sido feita após discussão do caso em equipe multidisciplinar intitulada de Heart Team.
4. O médico assistente tem autoridade para descrever o melhor tratamento necessitado pelo paciente. Portanto, se os prontuários apresentados nos autos atestam com clareza o procedimento adequado ao segurado e a forte contraindicação do tratamento alternativo, não compete ao plano de saúde interferir na indicação do especialista.
5. O mero descumprimento contratual, por si só, não tem o condão de ocasionar danos morais, sendo necessária a demonstração de lesão direta aos direitos de personalidade.
6. A falta de previsão do tratamento no Rol de cobertura obrigatória, divulgado pela ANS, indica que somente após a análise do Judiciário restou definido o direito da parte Autora sobre o custeio da cirurgia. Portanto, não há como falar que a negativa de cobertura, tão logo solicitada a autorização pelo médico assistente, causou imediato dano moral ao segurado.
7. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. AUTOGESTÃO. IMPLANTE VALVAR AÓRTICO - TAVI. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE AINDA NÃO SUPERADO. DEVER DE COBERTURA. RECOMENDAÇÃO e-NATJUS. DANOS MORAIS INEXISTENTES. EXCLUSÃO DA INDENIZAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/98, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde.
2. O julgamento do RESP no 1.733.013, pelo STJ, sinaliza a abertura desse Tribunal Superior para a mudança da jurisprudência até então vigente sobre o caráter meramente exemplificativo do Rol da ANS. Porém, a transição jurisprudencial naquela Corte ainda é incipiente, não sendo possível afirmar a superação do precedente (overruling) nesse momento.
3. Segundo estudos realizados pelo e-NATJUS do Conselho Nacional de Justiça, é plausível e adequada a recomendação médica pela tecnologia TAVI em vez da cirurgia cardíaca aberta convencional quando a estenose aórtica for grave, com elevado risco cirúrgico demonstrado, e a recomendação do implante tenha sido feita após discussão do caso em equipe multidisciplinar intitulada de Heart Team.
4. O médico assistente tem autoridade para descrever o melhor tratamento necessitado pelo paciente. Portanto, se os prontuários apresentados nos autos atestam com clareza o procedimento adequado ao segurado e a forte contraindicação do tratamento alternativo, não compete ao plano de saúde interferir na indicação do especialista.
5. O mero descumprimento contratual, por si só, não tem o condão de ocasionar danos morais, sendo necessária a demonstração de lesão direta aos direitos de personalidade.
6. A falta de previsão do tratamento no Rol de cobertura obrigatória, divulgado pela ANS, indica que somente após a análise do Judiciário restou definido o direito da parte Autora sobre o custeio da cirurgia. Portanto, não há como falar que a negativa de cobertura, tão logo solicitada a autorização pelo médico assistente, causou imediato dano moral ao segurado.
7. Apelação conhecida e parcialmente provida.