Tribunal: TJDFT
Processo: 0700470-38.2021.8.07.0016
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-15
Data de publicação: 2021-09-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. RECUSA INDEVIDA. BOA-FÉ OBJETIVA. VIOLAÇÃO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PATOLOGIA COBERTA PELO CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. NÃO CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A não aplicação das regras do Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrados por entidades constituídas na modalidade de autogestão não afasta o dever das partes de observarem as regras de boa-fé e da função social inerentes aos contratos de plano de saúde.
2. O rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo, de modo que, se demonstrado pelo médico a necessidade do tratamento recomendado, não pode o plano de saúde obstar o direito da parte segurada em realizar o procedimento médico indicado pelo profissional habilitado.
3. O custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la, de modo que não cabe à operadora de plano de saúde substituir o médico a respeito de qual procedimento deve ser realizado no paciente.
4. A recusa imotivada da operadora de plano de saúde em cobrir despesas de tratamento médico indicado para o quadro clínico do paciente enseja a compensação por danos morais, tendo em vista o abalo psíquico profundo originado do agravamento da aflição já vivenciada pelo portador da moléstia.
5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida.
6. Recurso de apelação conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. RECUSA INDEVIDA. BOA-FÉ OBJETIVA. VIOLAÇÃO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PATOLOGIA COBERTA PELO CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. NÃO CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A não aplicação das regras do Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrados por entidades constituídas na modalidade de autogestão não afasta o dever das partes de observarem as regras de boa-fé e da função social inerentes aos contratos de plano de saúde.
2. O rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo, de modo que, se demonstrado pelo médico a necessidade do tratamento recomendado, não pode o plano de saúde obstar o direito da parte segurada em realizar o procedimento médico indicado pelo profissional habilitado.
3. O custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la, de modo que não cabe à operadora de plano de saúde substituir o médico a respeito de qual procedimento deve ser realizado no paciente.
4. A recusa imotivada da operadora de plano de saúde em cobrir despesas de tratamento médico indicado para o quadro clínico do paciente enseja a compensação por danos morais, tendo em vista o abalo psíquico profundo originado do agravamento da aflição já vivenciada pelo portador da moléstia.
5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida.
6. Recurso de apelação conhecido e não provido.