Tribunal: TJDFT
Processo: 0735797-26.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2021-11-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0735797-26.2020.8.07.0001 RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: P. O. D. S. P. REPRESENTANTE LEGAL: LEONARDO GUALBERTO DE OLIVEIRA PEREIRA PIRES DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA (OBRIGAÇÃO DE FAZER). PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC). CUSTEIO DE ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO ALTERNATIVO A CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILÍCITO CONTRATUAL. INAPLICABILIDADE DA RESTRIÇÃO PREVISTA NO ART. 10, VII DA LEI 9.656/1998. DEVER DE CUSTEIO. SENTENÇA REFORMADA. 1. A relação jurídica havida entre as partes rege-se pelas disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula de no 469 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. 2. O segurado, ao contratar a operadora de saúde, tem a legítima expectativa de que, quando necessitar de alguma intervenção ou tratamento, será prontamente atendido, independentemente do tipo de procedimento ou medicamento adotado pelo especialista. 2.1. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha dos exames ou do tratamento, cuja as definições cabem, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual. 3. É assente na jurisprudência desta Corte que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é exemplificativo e, assim o sendo, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos e seguros de saúde. Desse modo, o fato de o tratamento prescrito não encontrar previsão na aludida listagem não exime a fornecedora dos mencionados serviços da responsabilidade de custeá-lo. Precedentes. 4. Na situação em exame, a parte autora é portadora de uma deformidade craniana conhecida como “plagiocefalia posicional (CID Q67.3)” e o tratamento médico recomendado (órtese STARBand) objetiva, a um só tempo, corrigir a assimetria para evitar prejuízos ao seu regular desenvolvimento motor e psíquico, bem como prevenir a necessidade de intervenção cirúrgica futura – a qual poderá acarretar risco a sua própria vida –, sendo ilícita a recusa do plano de saúde, conforme assente jurisprudência desta Turma Cível. Precedentes. 4.1. Mostra-se inaplicável a hipótese a regra de exclusão amparada pelo artigo 10, inciso VII, da Lei no 9.656/1998, tendo em vista que a utilização da órtese recomendada não é para fins estéticos e está vinculada a ato cirúrgico, o qual busca-se evitar no caso concreto. 5. Recurso de apelação da parte autora conhecido e provido. A recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando que a turma julgadora, mesmo instada a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não sanou os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional; b) artigo 10, inciso VII, da Lei no 9.656/98, asseverando a legalidade de sua recusa em custear órteses cranianas solicitadas pelo médico, pois não estaria vinculada ao ato cirúrgico. Cita ementa de julgado do STJ, em defesa de sua tese. Requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado Renato Chagas Correa da Silva, OAB/DF 45.892-A. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir no que se refere à alegada contrariedade ao artigo 1.022, inciso II, do CPC, porque, de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Se as questões trazidas à discussão foram dirimidas, pelo Tribunal de origem, de forma suficientemente ampla, fundamentada e sem omissões, obscuridades ou contradições, deve ser afastada a alegada ofensa ao artigo 1.022 do estatuto processual civil de 2015” (AgInt no AREsp 1693918/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, DJe 6/4/2021). De igual modo, não deve ser admitido o apelo quanto à mencionada ofensa ao artigo 10, inciso VII, da Lei no 9.656/98, porquanto o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior, de modo a atrair ao apelo o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ. A propósito, confira-se: CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL INTERPOSTO NA VIGÊNCIA DO NCPC. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DEVER DE CUSTEIO. ACÓRDÃO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DOMINANTE DO STJ. SÚMULA No 568 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Esta Corte já se posicionou no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo beneficiário, bem como se recusar a custear o uso de órtese ou prótese em procedimento cirúrgico, consideradas necessárias ao pleno restabelecimento da saúde do segurado. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1699300/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, DJe 18/12/2020). No mesmo sentido, destaca-se a decisão monocrática proferida no REsp 1931047/SC (Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 1o/7/2021). Por fim, indefiro o pedido da parte recorrente de publicação exclusiva em nome do seu patrono, tendo em vista o convênio firmado pelo recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A003

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0735797-26.2020.8.07.0001 RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: P. O. D. S. P. REPRESENTANTE LEGAL: LEONARDO GUALBERTO DE OLIVEIRA PEREIRA PIRES DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA (OBRIGAÇÃO DE FAZER). PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC). CUSTEIO DE ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO ALTERNATIVO A CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILÍCITO CONTRATUAL. INAPLICABILIDADE DA RESTRIÇÃO PREVISTA NO ART. 10, VII DA LEI 9.656/1998. DEVER DE CUSTEIO. SENTENÇA REFORMADA. 1. A relação jurídica havida entre as partes rege-se pelas disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula de no 469 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. 2. O segurado, ao contratar a operadora de saúde, tem a legítima expectativa de que, quando necessitar de alguma intervenção ou tratamento, será prontamente atendido, independentemente do tipo de procedimento ou medicamento adotado pelo especialista. 2.1. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha dos exames ou do tratamento, cuja as definições cabem, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual. 3. É assente na jurisprudência desta Corte que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é exemplificativo e, assim o sendo, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos e seguros de saúde. Desse modo, o fato de o tratamento prescrito não encontrar previsão na aludida listagem não exime a fornecedora dos mencionados serviços da responsabilidade de custeá-lo. Precedentes. 4. Na situação em exame, a parte autora é portadora de uma deformidade craniana conhecida como “plagiocefalia posicional (CID Q67.3)” e o tratamento médico recomendado (órtese STARBand) objetiva, a um só tempo, corrigir a assimetria para evitar prejuízos ao seu regular desenvolvimento motor e psíquico, bem como prevenir a necessidade de intervenção cirúrgica futura – a qual poderá acarretar risco a sua própria vida –, sendo ilícita a recusa do plano de saúde, conforme assente jurisprudência desta Turma Cível. Precedentes. 4.1. Mostra-se inaplicável a hipótese a regra de exclusão amparada pelo artigo 10, inciso VII, da Lei no 9.656/1998, tendo em vista que a utilização da órtese recomendada não é para fins estéticos e está vinculada a ato cirúrgico, o qual busca-se evitar no caso concreto. 5. Recurso de apelação da parte autora conhecido e provido. A recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando que a turma julgadora, mesmo instada a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não sanou os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional; b) artigo 10, inciso VII, da Lei no 9.656/98, asseverando a legalidade de sua recusa em custear órteses cranianas solicitadas pelo médico, pois não estaria vinculada ao ato cirúrgico. Cita ementa de julgado do STJ, em defesa de sua tese. Requer que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do advogado Renato Chagas Correa da Silva, OAB/DF 45.892-A. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir no que se refere à alegada contrariedade ao artigo 1.022, inciso II, do CPC, porque, de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Se as questões trazidas à discussão foram dirimidas, pelo Tribunal de origem, de forma suficientemente ampla, fundamentada e sem omissões, obscuridades ou contradições, deve ser afastada a alegada ofensa ao artigo 1.022 do estatuto processual civil de 2015” (AgInt no AREsp 1693918/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, DJe 6/4/2021). De igual modo, não deve ser admitido o apelo quanto à mencionada ofensa ao artigo 10, inciso VII, da Lei no 9.656/98, porquanto o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior, de modo a atrair ao apelo o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ. A propósito, confira-se: CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL INTERPOSTO NA VIGÊNCIA DO NCPC. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DEVER DE CUSTEIO. ACÓRDÃO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DOMINANTE DO STJ. SÚMULA No 568 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Esta Corte já se posicionou no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo beneficiário, bem como se recusar a custear o uso de órtese ou prótese em procedimento cirúrgico, consideradas necessárias ao pleno restabelecimento da saúde do segurado. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1699300/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, DJe 18/12/2020). No mesmo sentido, destaca-se a decisão monocrática proferida no REsp 1931047/SC (Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 1o/7/2021). Por fim, indefiro o pedido da parte recorrente de publicação exclusiva em nome do seu patrono, tendo em vista o convênio firmado pelo recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A003