Tribunal: TJDFT
Processo: 0729937-44.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2021-07-08

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0729937-44.2020.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDA: EVA BATISTA DE OLIVEIRA RODRIGUES DECISÃO I – Trata -se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. OPDIVO. NIVOLUMAB. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO NÃO PADRONIZADO. MÉTODO CIENTÍFICO. CRITÉRIO EPISTEMOLÓGICO SUPERADO. COBERTURA. DEVER. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. BOA-FÉ CONTRATUAL. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. 1. Na presente hipótese a demandante pretende compelir a ré a custear a aquisição do medicamento "Opdivo" (Nivolumab), para o tratamento de neoplasia com metástases. 1.1. Além disso, objetivou ainda a condenação da ré ao pagamento de indenização pelos danos morais alegadamente suportados. 2. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. 3. A Lei no. 9.656/1998, diploma legal que regula a atividade desenvolvida pelos planos e seguros privados de assistência à saúde, autoriza, no que diz respeito à exclusão de cobertura, que os tratamentos experimentais ou não padronizados não sejam custeados pelas operadoras de planos de saúde. 3.1. Nesse mesmo sentido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, no exercício do seu poder regulamentar, editou a Resolução Normativa no 387/2015, permitindo a exclusão de cobertura do cognominado "tratamento experimental". 4. Isso não obstante, é atribuição do profissional médico a decisão a respeito do tratamento mais adequado para tratar a doença do paciente e a deliberação sobre os insumos e medicamentos que devem ser utilizados no procedimento. 4.1. Assim, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito, notadamente no caso em que o uso do medicamento indicado pelo médico é a derradeira alternativa de tratamento. 4.2. Além disso, atualmente, o critério epistemológico cartesiano de verificação dos métodos científicos foi substituído por outro fundado no falseacionismo consequente como critério de demarcação. 4.3. Com efeito, do ponto de vista de uma teoria da ciência, não é possível, em absoluto, com a devida vênia de quem pense o contrário, testar amiúde as proposições científicas alusivas à saúde da paciente singelamente a partir dos tratamentos já reconhecidos e consagrados pela prática médica, como se quer na física newtoniana, com o uso de uma equação meramente dedutiva, por exemplo. 4.4. Necessidade de adoção dos critérios estabelecidos pela "medicina baseada em evidências". 5. A operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de aquisição e aplicação do medicamento referido, pois foi indicado como imprescindível ao tratamento da paciente, tendo havido o esgotamento de todas as alternativas terapêuticas. 5.1. No caso em análise constata-se que o tratamento indicado é recomendável e apropriado ao quadro de saúde de autora. 6. Diante das circunstâncias específicas do caso concreto a negativa de cobertura do tratamento e fornecimento do medicamento indicado pelo médico responsável, além de ilegítima, também gerou danos à esfera jurídica extrapatrimonial da demandante. Precedentes. 7. Recurso conhecido e parcialmente provimento. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 4o, incisos III e XXXVII, da Lei 9.961/2000, 12 e 10, § 4o, ambos da Lei 9.656/1998, sustentando, em síntese, que o fornecimento do medicamento pleiteado não está garantido no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), por isso não pode ser custeado pela operadora. Aduz o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde. Aponta, nesse aspecto, divergência jurisprudencial com julgados do STJ; b) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, sob o argumento de que inexiste ambiguidade ou contradição a embasar a nulidade na cláusula contratual que impõe limites à cobertura baseada normativa específica da ANS. O contrato é expresso ao estabelecer que o que não consta no rol não será custeado. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir no que se refere à alegada contrariedade ao artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/1998. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A003

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0729937-44.2020.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDA: EVA BATISTA DE OLIVEIRA RODRIGUES DECISÃO I – Trata -se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. OPDIVO. NIVOLUMAB. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO NÃO PADRONIZADO. MÉTODO CIENTÍFICO. CRITÉRIO EPISTEMOLÓGICO SUPERADO. COBERTURA. DEVER. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. BOA-FÉ CONTRATUAL. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. 1. Na presente hipótese a demandante pretende compelir a ré a custear a aquisição do medicamento "Opdivo" (Nivolumab), para o tratamento de neoplasia com metástases. 1.1. Além disso, objetivou ainda a condenação da ré ao pagamento de indenização pelos danos morais alegadamente suportados. 2. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. 3. A Lei no. 9.656/1998, diploma legal que regula a atividade desenvolvida pelos planos e seguros privados de assistência à saúde, autoriza, no que diz respeito à exclusão de cobertura, que os tratamentos experimentais ou não padronizados não sejam custeados pelas operadoras de planos de saúde. 3.1. Nesse mesmo sentido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, no exercício do seu poder regulamentar, editou a Resolução Normativa no 387/2015, permitindo a exclusão de cobertura do cognominado "tratamento experimental". 4. Isso não obstante, é atribuição do profissional médico a decisão a respeito do tratamento mais adequado para tratar a doença do paciente e a deliberação sobre os insumos e medicamentos que devem ser utilizados no procedimento. 4.1. Assim, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito, notadamente no caso em que o uso do medicamento indicado pelo médico é a derradeira alternativa de tratamento. 4.2. Além disso, atualmente, o critério epistemológico cartesiano de verificação dos métodos científicos foi substituído por outro fundado no falseacionismo consequente como critério de demarcação. 4.3. Com efeito, do ponto de vista de uma teoria da ciência, não é possível, em absoluto, com a devida vênia de quem pense o contrário, testar amiúde as proposições científicas alusivas à saúde da paciente singelamente a partir dos tratamentos já reconhecidos e consagrados pela prática médica, como se quer na física newtoniana, com o uso de uma equação meramente dedutiva, por exemplo. 4.4. Necessidade de adoção dos critérios estabelecidos pela "medicina baseada em evidências". 5. A operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de aquisição e aplicação do medicamento referido, pois foi indicado como imprescindível ao tratamento da paciente, tendo havido o esgotamento de todas as alternativas terapêuticas. 5.1. No caso em análise constata-se que o tratamento indicado é recomendável e apropriado ao quadro de saúde de autora. 6. Diante das circunstâncias específicas do caso concreto a negativa de cobertura do tratamento e fornecimento do medicamento indicado pelo médico responsável, além de ilegítima, também gerou danos à esfera jurídica extrapatrimonial da demandante. Precedentes. 7. Recurso conhecido e parcialmente provimento. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 4o, incisos III e XXXVII, da Lei 9.961/2000, 12 e 10, § 4o, ambos da Lei 9.656/1998, sustentando, em síntese, que o fornecimento do medicamento pleiteado não está garantido no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), por isso não pode ser custeado pela operadora. Aduz o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde. Aponta, nesse aspecto, divergência jurisprudencial com julgados do STJ; b) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, sob o argumento de que inexiste ambiguidade ou contradição a embasar a nulidade na cláusula contratual que impõe limites à cobertura baseada normativa específica da ANS. O contrato é expresso ao estabelecer que o que não consta no rol não será custeado. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir no que se refere à alegada contrariedade ao artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/1998. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A003