Tribunal: TJDFT
Processo: 0738114-94.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-08-12
Data de publicação: 2021-08-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. LEI No 9.656/98. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO.
1. Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no enunciado de Súmula n° 608.
2. Nas hipóteses em que há a fixação de períodos de carência no Regulamento do Plano de Saúde, demonstrada a situação de urgência ou emergência, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura obrigatória (Lei 9.656/98, arts. 12 e 35-C).
3. Indevida a negativa de cobertura sob o fundamento de que o autor ainda estava no período de carência, pois a prescrição de leito em UTI foi feita em caráter de emergência, devido ao seu quadro geral de saúde, conforme relatório médico apresentado.
4. A negativa de cobertura integral de tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde não constitui mero descumprimento contratual, configurando dano moral, pois se trata de situação de grave e sério risco de vida do paciente. O dano moral nessas circunstâncias opera-se in re ipsa, ou seja, decorrerá da própria negativa de cobertura do plano de saúde, sem que haja necessidade de qualquer outra comprovação.
5. Para a fixação do quantum indenizatório, deve ser considerada a natureza jurídica da empresa ré, associação com personalidade jurídica de direito privado, sem fins lucrativos. Como emprega recursos dos participantes e das empresas na medida justa para o sustento do plano, sem encargos de remuneração de negócio, pois não têm como objetivo o lucro, a quantia indenizatória por danos morais não pode ser exorbitante. Cabível a redução do quantum indenizatório arbitrado na origem, para melhor atender ao princípio da razoabilidade.
6. Negou-se provimento ao recurso do réu. Deu-se provimento ao apelo da autora para majorar os danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. LEI No 9.656/98. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO.
1. Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no enunciado de Súmula n° 608.
2. Nas hipóteses em que há a fixação de períodos de carência no Regulamento do Plano de Saúde, demonstrada a situação de urgência ou emergência, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura obrigatória (Lei 9.656/98, arts. 12 e 35-C).
3. Indevida a negativa de cobertura sob o fundamento de que o autor ainda estava no período de carência, pois a prescrição de leito em UTI foi feita em caráter de emergência, devido ao seu quadro geral de saúde, conforme relatório médico apresentado.
4. A negativa de cobertura integral de tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde não constitui mero descumprimento contratual, configurando dano moral, pois se trata de situação de grave e sério risco de vida do paciente. O dano moral nessas circunstâncias opera-se in re ipsa, ou seja, decorrerá da própria negativa de cobertura do plano de saúde, sem que haja necessidade de qualquer outra comprovação.
5. Para a fixação do quantum indenizatório, deve ser considerada a natureza jurídica da empresa ré, associação com personalidade jurídica de direito privado, sem fins lucrativos. Como emprega recursos dos participantes e das empresas na medida justa para o sustento do plano, sem encargos de remuneração de negócio, pois não têm como objetivo o lucro, a quantia indenizatória por danos morais não pode ser exorbitante. Cabível a redução do quantum indenizatório arbitrado na origem, para melhor atender ao princípio da razoabilidade.
6. Negou-se provimento ao recurso do réu. Deu-se provimento ao apelo da autora para majorar os danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).