Tribunal: TJDFT
Processo: 0706103-12.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-05-26
Data de publicação: 2021-06-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PARALISIA CEREBRAL. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. ALONGAMENTO MIOFASCIAL SELETIVO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. ILEGALIDADE. ROL DA ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NÃO CABIMENTO.
1. Se a patologia que acomete o beneficiário não está expressamente excluída da cobertura do plano de saúde contratado, deve a operadora custear as despesas havidas com o tratamento recomendado pelo médico especialista.
2. Mostra-se indevida a recusa, pela operadora de plano de saúde, em custear tratamento indicado pelo médico assistente como a mais eficaz forma de tratamento de paralisia cerebral, após análise detalhada do quadro clinico da paciente, sob alegação de que não consta no rol de procedimentos e eventos de saúde ditados pela ANS, porque a enumeração feita pelo referido órgão é de natureza meramente exemplificativa, assim como a negativa, no presente caso, colide com o princípio da dignidade humana, bem como com a boa-fé objetiva e a função social do contrato.
3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado na busca da cura de seu respectivo paciente.
4. Recusa de cobertura para o tratamento indicado por profissional de saúde não configura ato ilícito capaz de ensejar danos morais, quando fundada em interpretação de cláusula contratual acerca da obrigatoriedade de cobertura de tratamento não expressamente elencado no rol da ANS.
5. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PARALISIA CEREBRAL. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. ALONGAMENTO MIOFASCIAL SELETIVO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. ILEGALIDADE. ROL DA ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NÃO CABIMENTO.
1. Se a patologia que acomete o beneficiário não está expressamente excluída da cobertura do plano de saúde contratado, deve a operadora custear as despesas havidas com o tratamento recomendado pelo médico especialista.
2. Mostra-se indevida a recusa, pela operadora de plano de saúde, em custear tratamento indicado pelo médico assistente como a mais eficaz forma de tratamento de paralisia cerebral, após análise detalhada do quadro clinico da paciente, sob alegação de que não consta no rol de procedimentos e eventos de saúde ditados pela ANS, porque a enumeração feita pelo referido órgão é de natureza meramente exemplificativa, assim como a negativa, no presente caso, colide com o princípio da dignidade humana, bem como com a boa-fé objetiva e a função social do contrato.
3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado na busca da cura de seu respectivo paciente.
4. Recusa de cobertura para o tratamento indicado por profissional de saúde não configura ato ilícito capaz de ensejar danos morais, quando fundada em interpretação de cláusula contratual acerca da obrigatoriedade de cobertura de tratamento não expressamente elencado no rol da ANS.
5. Apelação conhecida e parcialmente provida.