Tribunal: TJDFT
Processo: 0714860-35.2020.8.07.0020
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-10-07
Data de publicação: 2021-10-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA PERICIAL DESNECESSÁRIA. PRELIMINAR REJEITADA. HOME CARE. COBERTURA. REDUÇÃO. PERÍODO DE TRATAMENTO. PONTUAÇÃO NA TABELA NEAD. ABUSIVIDADE. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO DOMICILIAR NECESSÁRIO. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DANO MORAL. AUSÊNCIA. MERO INADIMPLEMENTO.

1. O médico assistente tem autoridade para descrever o melhor tratamento necessitado pelo paciente. Logo, se os relatórios apresentados nos autos indicam com clareza o procedimento adequado à segurada, não havendo dúvidas sobre a veracidade de tais documentos, cabe estritamente ao julgador analisar a prescindibilidade da realização de perícia médica em Juízo.

2. Caso o magistrado, enquanto destinatário das provas, conclua ser dispensável a dilação da instrução processual, o indeferimento do pedido não configura cerceamento de defesa e evita a protelação desnecessária da duração do processo.

3. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/98, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde.

4. É abusiva a cláusula contratual do seguro-saúde que exclui, ainda que parcialmente, a cobertura do home care, quando comprovada a inviabilidade do tratamento hospitalar, conforme indicação médica.

5. É ilegítima a recusa do tratamento pela seguradora com base tão somente na avaliação da pontuação conferida ao beneficiário após análise dos critérios objetivos da Tabela NEAD, pois esses não bastam para aferir as reais condições do beneficiário.

6. Demonstrada a eficácia do tratamento residencial, conforme indicação do médico assistente, adequada a condenação do plano de saúde a custear o tratamento domiciliar integral ao beneficiário.

7. A jurisprudência pátria perfilha o entendimento de que a ausência de previsão expressa no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à cobertura do procedimento pelo plano de saúde, afigurando-se abusiva a conduta da seguradora de negar a autorização do tratamento indicado por médico assistente para a melhoria das condições de saúde do beneficiário.

8. O julgamento do REsp no 1.733.013/PR, pelo STJ, sinaliza a abertura desse Tribunal Superior para a mudança da jurisprudência até então vigente sobre o caráter meramente exemplificativo do Rol da ANS. Porém, a transição jurisprudencial naquela Corte ainda é incipiente, não sendo possível afirmar a superação do precedente (overruling) nesse momento.

9. A caracterização dos danos morais demanda a comprovação de uma situação de tamanha gravidade que ofenda a honra ou provoque abalo psicológico considerável no indivíduo, coloque em risco a integridade física e a saúde dele, ou mesmo provoque um agravamento do seu estado.

10. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral.

11. Demonstrado que a redução da cobertura do tratamento não ultrapassou o mero inadimplemento contratual, inexiste direito à reparação por danos morais.

12. Apelação conhecida e parcialmente provida. Preliminar rejeitada.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA PERICIAL DESNECESSÁRIA. PRELIMINAR REJEITADA. HOME CARE. COBERTURA. REDUÇÃO. PERÍODO DE TRATAMENTO. PONTUAÇÃO NA TABELA NEAD. ABUSIVIDADE. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO DOMICILIAR NECESSÁRIO. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DANO MORAL. AUSÊNCIA. MERO INADIMPLEMENTO.

1. O médico assistente tem autoridade para descrever o melhor tratamento necessitado pelo paciente. Logo, se os relatórios apresentados nos autos indicam com clareza o procedimento adequado à segurada, não havendo dúvidas sobre a veracidade de tais documentos, cabe estritamente ao julgador analisar a prescindibilidade da realização de perícia médica em Juízo.

2. Caso o magistrado, enquanto destinatário das provas, conclua ser dispensável a dilação da instrução processual, o indeferimento do pedido não configura cerceamento de defesa e evita a protelação desnecessária da duração do processo.

3. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/98, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde.

4. É abusiva a cláusula contratual do seguro-saúde que exclui, ainda que parcialmente, a cobertura do home care, quando comprovada a inviabilidade do tratamento hospitalar, conforme indicação médica.

5. É ilegítima a recusa do tratamento pela seguradora com base tão somente na avaliação da pontuação conferida ao beneficiário após análise dos critérios objetivos da Tabela NEAD, pois esses não bastam para aferir as reais condições do beneficiário.

6. Demonstrada a eficácia do tratamento residencial, conforme indicação do médico assistente, adequada a condenação do plano de saúde a custear o tratamento domiciliar integral ao beneficiário.

7. A jurisprudência pátria perfilha o entendimento de que a ausência de previsão expressa no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à cobertura do procedimento pelo plano de saúde, afigurando-se abusiva a conduta da seguradora de negar a autorização do tratamento indicado por médico assistente para a melhoria das condições de saúde do beneficiário.

8. O julgamento do REsp no 1.733.013/PR, pelo STJ, sinaliza a abertura desse Tribunal Superior para a mudança da jurisprudência até então vigente sobre o caráter meramente exemplificativo do Rol da ANS. Porém, a transição jurisprudencial naquela Corte ainda é incipiente, não sendo possível afirmar a superação do precedente (overruling) nesse momento.

9. A caracterização dos danos morais demanda a comprovação de uma situação de tamanha gravidade que ofenda a honra ou provoque abalo psicológico considerável no indivíduo, coloque em risco a integridade física e a saúde dele, ou mesmo provoque um agravamento do seu estado.

10. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral.

11. Demonstrado que a redução da cobertura do tratamento não ultrapassou o mero inadimplemento contratual, inexiste direito à reparação por danos morais.

12. Apelação conhecida e parcialmente provida. Preliminar rejeitada.