Tribunal: TJDFT
Processo: 0727126-14.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-02-24
Data de publicação: 2021-03-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO CONSTITUCIONAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TROCA VALVAR. NECESSIDADE COMPROVADA. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO. URGÊNCIA. DEVER DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. RECURSO DO RÉU CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
1. No caso em análise, em razão de problemas cardíacos, o médico assistente prescreveu troca valvar. Contudo, o tratamento fora negado por não se enquadrar no rol da ANS.
2. No caso em análise, ante o risco de vida aplica-se o artigo 35-C da Lei n. 9.656/98, que "dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde", o qual torna obrigatória a cobertura nos casos de urgência.
3. Ademais, pacífico o entendimento jurisprudencial no sentido de que não cabe ao plano de saúde escolher qual o melhor método terapêutico, competência do médico assistente, logo, injustificada a negativa.
4. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020).
4.1. Demonstrado no caso em análise que fora injusta a negativa no tratamento pleiteado pelo segurado, configura-se o ilícito capaz de gerar a responsabilização por danos morais.
5. Quanto ao valor da indenização, o julgador deve avaliar a dor do ofendido, proporcionando-lhe um conforto material capaz de atenuar o seu sofrimento. Noutro giro, deve mensurar as condições econômicas das partes, a fim de evitar a obtenção de vantagem indevida, contudo, não pode ser um valor irrisório, pois visa desestimular comportamento descompromissado com a inviolabilidade à intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, preceitos garantidos constitucionalmente.
6. Recurso da ré conhecido e não provido. Apelo do autor conhecido e provido. Sentença reformada.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO CONSTITUCIONAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TROCA VALVAR. NECESSIDADE COMPROVADA. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO. URGÊNCIA. DEVER DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. RECURSO DO RÉU CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
1. No caso em análise, em razão de problemas cardíacos, o médico assistente prescreveu troca valvar. Contudo, o tratamento fora negado por não se enquadrar no rol da ANS.
2. No caso em análise, ante o risco de vida aplica-se o artigo 35-C da Lei n. 9.656/98, que "dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde", o qual torna obrigatória a cobertura nos casos de urgência.
3. Ademais, pacífico o entendimento jurisprudencial no sentido de que não cabe ao plano de saúde escolher qual o melhor método terapêutico, competência do médico assistente, logo, injustificada a negativa.
4. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020).
4.1. Demonstrado no caso em análise que fora injusta a negativa no tratamento pleiteado pelo segurado, configura-se o ilícito capaz de gerar a responsabilização por danos morais.
5. Quanto ao valor da indenização, o julgador deve avaliar a dor do ofendido, proporcionando-lhe um conforto material capaz de atenuar o seu sofrimento. Noutro giro, deve mensurar as condições econômicas das partes, a fim de evitar a obtenção de vantagem indevida, contudo, não pode ser um valor irrisório, pois visa desestimular comportamento descompromissado com a inviolabilidade à intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, preceitos garantidos constitucionalmente.
6. Recurso da ré conhecido e não provido. Apelo do autor conhecido e provido. Sentença reformada.