Tribunal: TJDFT
Processo: 0705795-59.2019.8.07.0017
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-08-25
Data de publicação: 2021-09-13

Ementa:
I - APELAÇÃO CÍVEL.

II - PARCIAL JUÍZO NEGATIVO DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO. VIOLAÇÃO À DIALETICIDADE. QUESTÕES JÁ DECIDIDAS NESTA INSTÂNCIA RECURSAL. PRECLUSÃO.

III - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APENDICITE AGUDA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E INTERNAÇÃO. CARÊNCIA EM PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO 24 HORAS. AUTORIZAÇÃO NEGADA PELO PLANO DE SAÚDE. RECUSA ILEGAL. BARREIRA INDEVIDA À REGULAR EXECUÇÃO DO CONTRATO DE ADESÃO A PLANO DE SAÚDE. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO 13/1998 CONSU. RESOLUÇÃO NORMATIVA 259, DA ANS. APLICABILIDADE.

IV - DANO MORAL. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CONFIGURADOS. PECULIARIDADES DO CASO ENVOLVENDO PACIENTE COM RISCO DE PERITONITE GENERALIZADA, SEPSE E ÓBITO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. SITUAÇÃO DE DOR QUE SUPERA O MERO ABORRECIMENTO OU DISSABOR PELO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL OU VICISSITUDES DO COTIDIANO. OFENSA A DIREITO DA PERSONALIDADE.

V - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO DO PERCENTUAL SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO CONCRETO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE OBSERVADOS.

VI - RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA EXTENSÃO CONHECIDA, DESPROVIDO.

1. Tempestivamente cumprido o provimento liminar, visto que autorizado o tratamento de urgência solicitado pelo beneficiário do plano de saúde, como o demonstram as provas reunidas aos autos, não tem cabimento a alegação de que o fato narrado na peça vestibular não tem relevância jurídica. Mais. Não guarda mínima congruência com a situação processual a pretensão deduzida em sede de recurso para reforma do provimento liminarmente deferido, porque já adimplida a obrigação de fazer ali estabelecida de autorizar o procedimento cirúrgico. Ainda, não tem cabimento o exaltado inconformismo com a multa fixada para o caso de inadimplemento da obrigação de fazer deferida em tutela de emergência, visto que tempestivamente adimplido pela ré/apelante o comando judicial liminar. Pontos de insurgência por completo dissociados das razões de decidir postas na sentença de mérito. Argumentos que não se prestam a afastar a obrigação de fazer imposta à ré/apelante, tampouco a responsabilização por ofensa a direito da personalidade, uma vez que alheios aos fundamentos adotados pelo julgador monocrático para reconhecer a prática de conduta ilícita. Ônus da dialeticidade nos recursos não atendido, porque aduzidos argumentos de fato e de direito que não infirmam especificamente os fundamentos da sentença atacada. Requisito de admissibilidade não atendido. Recurso parcialmente conhecido.

2. Estão sob o domínio do Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde, porque adequada a situação concreta às regras postas nos artigos 2o e 3o da Lei Consumerista, à orientação expressa na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça e ao comando do artigo 35 da Lei 9.656/1998.

3. Não é ilimitada a amplitude de cobertura ofertada pelas pessoas jurídicas que operam e comercializam planos de saúde no mercado de consumo. Assim, amparadas pelo ordenamento jurídico estão limitações à oferta de serviços de saúde, a exemplo das previstas em cláusulas estipuladoras de períodos de carências e da extensão da cobertura para determinados procedimentos médicos e para determinadas situações, desde que postas de forma clara e expressa no contrato de adesão a que se vincula o consumidor e com imprescindível observância das exigências mínimas prevista no artigo 12, inciso V e suas alíneas, e no artigo 35-C, da Lei n. 9.656/98.

4. A carência para atendimento de urgência ou emergência é de 24 (vinte e quatro) horas. Inteligência dos artigos 12, V, c e 35-C, I e II, da Lei 9.656/1998 e do artigo 3o, inciso XIV, da Resolução Normativa 259, da ANS. Compreensão que faz concluir pela ilegalidade da estipulação de prazo superior de carência com limitação de cobertura em situação de urgência e emergência, como os que impliquem risco de morte ou lesões irreparáveis, a exemplo do quadro clínico apresentado de apendicite aguda.

5. O art. 3o da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU n. 13/1998, dispõe expressamente que os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do beneficiário até sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.

6. Nos termos da Súmula n. 597 do STJ, a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

7. Assim ordenado o sistema normativo, afigura-se ilegal, por abusividade, a cláusula contratual que fixa prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para atendimento de urgência ou emergencial. Limitação que encerra indevido obstáculo à regular execução do contrato, com o que frustra o exercício de direito contratual relativo à efetivação de medidas necessárias, segundo relatório médico, à preservação do direito à saúde, objeto da contratação destinada a proteger a vida. Abuso caracterizado conforme art. 51, IV, do CDC. Precedentes deste TJDFT e do STJ.

8. Dano Moral. Quebra injustificada de expectativa que rouba a tranquilidade e retira a paz de espírito de quem necessita de tratamento de saúde urgente, gerando situação de desespero e sofrimento em quadro emergencial, envolvendo riscos em relação a paciente acometido de apendicite aguda, situação que manifestamente extrapola os limites dos meros aborrecimentos, vicissitudes e dissabor do cotidiano a que estão sujeitos todos os membros do corpo social tendo em conta o modo de vida da sociedade contemporânea.

9. Honorários. Fixação que atende à regra posta no art. 85, § 2o, do CPC. Percentual proporcional máximo de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, sob a ponderação segundo a qual a circunstância da ausência de complexidade da causa cede em sua totalidade à natureza e à importância da causa, dado o estimado bem jurídico em voga – saúde e, em última análise, a própria vida do apelado. Além do mais, a conduta reprovável da apelante exigiu um trabalho célere e instantâneo do advogado da parte adversa, peculiaridade que também deve ser enaltecida.

10. Recurso parcialmente conhecido e, na extensão conhecida, desprovido. Sem majoração dos honorários.

Inteiro teor:
I - APELAÇÃO CÍVEL.

II - PARCIAL JUÍZO NEGATIVO DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO. VIOLAÇÃO À DIALETICIDADE. QUESTÕES JÁ DECIDIDAS NESTA INSTÂNCIA RECURSAL. PRECLUSÃO.

III - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APENDICITE AGUDA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E INTERNAÇÃO. CARÊNCIA EM PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO 24 HORAS. AUTORIZAÇÃO NEGADA PELO PLANO DE SAÚDE. RECUSA ILEGAL. BARREIRA INDEVIDA À REGULAR EXECUÇÃO DO CONTRATO DE ADESÃO A PLANO DE SAÚDE. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO 13/1998 CONSU. RESOLUÇÃO NORMATIVA 259, DA ANS. APLICABILIDADE.

IV - DANO MORAL. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CONFIGURADOS. PECULIARIDADES DO CASO ENVOLVENDO PACIENTE COM RISCO DE PERITONITE GENERALIZADA, SEPSE E ÓBITO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. SITUAÇÃO DE DOR QUE SUPERA O MERO ABORRECIMENTO OU DISSABOR PELO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL OU VICISSITUDES DO COTIDIANO. OFENSA A DIREITO DA PERSONALIDADE.

V - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO DO PERCENTUAL SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO CONCRETO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE OBSERVADOS.

VI - RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA EXTENSÃO CONHECIDA, DESPROVIDO.

1. Tempestivamente cumprido o provimento liminar, visto que autorizado o tratamento de urgência solicitado pelo beneficiário do plano de saúde, como o demonstram as provas reunidas aos autos, não tem cabimento a alegação de que o fato narrado na peça vestibular não tem relevância jurídica. Mais. Não guarda mínima congruência com a situação processual a pretensão deduzida em sede de recurso para reforma do provimento liminarmente deferido, porque já adimplida a obrigação de fazer ali estabelecida de autorizar o procedimento cirúrgico. Ainda, não tem cabimento o exaltado inconformismo com a multa fixada para o caso de inadimplemento da obrigação de fazer deferida em tutela de emergência, visto que tempestivamente adimplido pela ré/apelante o comando judicial liminar. Pontos de insurgência por completo dissociados das razões de decidir postas na sentença de mérito. Argumentos que não se prestam a afastar a obrigação de fazer imposta à ré/apelante, tampouco a responsabilização por ofensa a direito da personalidade, uma vez que alheios aos fundamentos adotados pelo julgador monocrático para reconhecer a prática de conduta ilícita. Ônus da dialeticidade nos recursos não atendido, porque aduzidos argumentos de fato e de direito que não infirmam especificamente os fundamentos da sentença atacada. Requisito de admissibilidade não atendido. Recurso parcialmente conhecido.

2. Estão sob o domínio do Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde, porque adequada a situação concreta às regras postas nos artigos 2o e 3o da Lei Consumerista, à orientação expressa na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça e ao comando do artigo 35 da Lei 9.656/1998.

3. Não é ilimitada a amplitude de cobertura ofertada pelas pessoas jurídicas que operam e comercializam planos de saúde no mercado de consumo. Assim, amparadas pelo ordenamento jurídico estão limitações à oferta de serviços de saúde, a exemplo das previstas em cláusulas estipuladoras de períodos de carências e da extensão da cobertura para determinados procedimentos médicos e para determinadas situações, desde que postas de forma clara e expressa no contrato de adesão a que se vincula o consumidor e com imprescindível observância das exigências mínimas prevista no artigo 12, inciso V e suas alíneas, e no artigo 35-C, da Lei n. 9.656/98.

4. A carência para atendimento de urgência ou emergência é de 24 (vinte e quatro) horas. Inteligência dos artigos 12, V, c e 35-C, I e II, da Lei 9.656/1998 e do artigo 3o, inciso XIV, da Resolução Normativa 259, da ANS. Compreensão que faz concluir pela ilegalidade da estipulação de prazo superior de carência com limitação de cobertura em situação de urgência e emergência, como os que impliquem risco de morte ou lesões irreparáveis, a exemplo do quadro clínico apresentado de apendicite aguda.

5. O art. 3o da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU n. 13/1998, dispõe expressamente que os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do beneficiário até sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.

6. Nos termos da Súmula n. 597 do STJ, a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

7. Assim ordenado o sistema normativo, afigura-se ilegal, por abusividade, a cláusula contratual que fixa prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para atendimento de urgência ou emergencial. Limitação que encerra indevido obstáculo à regular execução do contrato, com o que frustra o exercício de direito contratual relativo à efetivação de medidas necessárias, segundo relatório médico, à preservação do direito à saúde, objeto da contratação destinada a proteger a vida. Abuso caracterizado conforme art. 51, IV, do CDC. Precedentes deste TJDFT e do STJ.

8. Dano Moral. Quebra injustificada de expectativa que rouba a tranquilidade e retira a paz de espírito de quem necessita de tratamento de saúde urgente, gerando situação de desespero e sofrimento em quadro emergencial, envolvendo riscos em relação a paciente acometido de apendicite aguda, situação que manifestamente extrapola os limites dos meros aborrecimentos, vicissitudes e dissabor do cotidiano a que estão sujeitos todos os membros do corpo social tendo em conta o modo de vida da sociedade contemporânea.

9. Honorários. Fixação que atende à regra posta no art. 85, § 2o, do CPC. Percentual proporcional máximo de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, sob a ponderação segundo a qual a circunstância da ausência de complexidade da causa cede em sua totalidade à natureza e à importância da causa, dado o estimado bem jurídico em voga – saúde e, em última análise, a própria vida do apelado. Além do mais, a conduta reprovável da apelante exigiu um trabalho célere e instantâneo do advogado da parte adversa, peculiaridade que também deve ser enaltecida.

10. Recurso parcialmente conhecido e, na extensão conhecida, desprovido. Sem majoração dos honorários.