Tribunal: TJDFT
Processo: 0705831-66.2021.8.07.0006
Órgão julgador: ARNALDO CORRÊA SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-11-03
Data de publicação: 2021-11-16

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. DIREITO PROCESSUAL CIVIL, CONSTITUCIONAL E CIVIL. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA REJEITADA. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALÍGNA DAS VIAS BILIARES. COLANGIOCARCINOMA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - PEMBROLIZUMABE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO DO TRATAMENTO. PROCEDÊNCIA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. RECURSO CONHECIDO, PRELIMINAR REJEITADA E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de ação de obrigação de fazer, na qual o autor requereu a condenação da ré na obrigação de fornecer o medicamento Pembrolizumabe, bem como quaisquer outros procedimentos necessários e indicados pelos médicos que lhe assistem, com o fim de restabelecer sua saúde, já que é portador de neoplasia maligna. Requereu, ainda, a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais).

2. A sentença julgou parcialmente procedente os pedidos, condenando o plano de saúde ao fornecimento do medicamento supramencionado, bem como ao pagamento de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de indenização por danos morais. A parte ré apresentou recurso inominado, regular e tempestivo. As contrarrazões foram apresentadas.
3. Em seu recurso, a ré busca a reforma da sentença para que seja declarada inexistente a obrigação de cobertura de medicamento fora do rol da ANS e afastada a condenação em danos morais, ou, subsidiariamente, reduzido o valor indenizatório fixado.
4. Preliminar de incompetência dos juizados especiais. Necessidade de perícia. Não há que se falar em necessidade perícia quando as provas juntadas aos autos são suficientes para dirimir a questão posta em juízo. Preliminar rejeitada.
5. Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/1998, os planos de saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde. No caso concreto, é fato incontroverso nos autos a relação jurídica contratual existente entre as partes, bem assim a negativa, pela ré, de custeio do fármaco Pembrolizumabe (Keytruda), sob o entendimento de que o medicamento não estaria no rol da ANS e de que a cobertura não estaria prevista em contrato.
5. A circunstância de determinado tratamento não constar no rol da ANS não significa que o procedimento não possa ser realizado às custas do plano de saúde, pois, conforme já restou decidido por este Tribunal de Justiça, a alegação de que o tratamento é expressamente excluído da cobertura, não configura fundamento idôneo para a negativa por plano de saúde, quando o referido medicamento ou tratamento é prescrito e justificado pelo profissional médico que acompanha o paciente, detentor da competência técnica para indicar o melhor tratamento.
6. O rol de coberturas e procedimentos previstos pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde.
7. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado. Desse modo, é abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico necessário para o tratamento de doença prevista no plano contratado. Precedentes: Acórdão 1199066, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 28/8/2019, publicado no DJE: 18/9/2019, Acórdão n.1102573, 00085249520168070020, Relator: GISLENE PINHEIRO 7a Turma Cível, Data de Julgamento: 13/06/2018, Publicado no PJe: 14/06/2018.
8. Portanto, sendo a patologia da parte autora abarcada pelo plano, o fornecimento do fármaco é devido.
9. O dano moral decorre de uma violação de direitos da personalidade atingindo, em última análise, o sentimento de dignidade da vítima. Pode ser definido como a privação ou lesão de direito da personalidade, independentemente de repercussão patrimonial direta. No caso concreto, o dano moral está caracterizado, porquanto a negativa foi indevida, causando grande angústia ao autor, mormente porque ele comprovou por meio de exame genético que o remédio requerido poderia lhe trazer grandes benefícios.
10. Como concluiu o juízo sentenciante: “(...), havendo expressa indicação médica para o tratamento de imunoterapia com a medicação especificada, a negativa de cobertura pela ré mostra-se grave e, por óbvio, gera transtornos, aborrecimentos, incertezas e angústia ao autor, além do que ele já vem suportado ao longo de todo o tratamento desde que foi diagnosticado com a doença, gerando para a ré o dever de indenizar por danos morais”.
11. O valor fixado (R$ 6.000,00) atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, devendo ser mantido.
12. Recurso conhecido, preliminar rejeitada e não provido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
13. Condeno a recorrente vencida ao pagamento de custas e honorários em favor do patrono do autor, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação.
14. Acórdão elaborado nos termos do art. 46 da Lei n. 9099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. DIREITO PROCESSUAL CIVIL, CONSTITUCIONAL E CIVIL. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA REJEITADA. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALÍGNA DAS VIAS BILIARES. COLANGIOCARCINOMA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - PEMBROLIZUMABE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO DO TRATAMENTO. PROCEDÊNCIA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. RECURSO CONHECIDO, PRELIMINAR REJEITADA E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de ação de obrigação de fazer, na qual o autor requereu a condenação da ré na obrigação de fornecer o medicamento Pembrolizumabe, bem como quaisquer outros procedimentos necessários e indicados pelos médicos que lhe assistem, com o fim de restabelecer sua saúde, já que é portador de neoplasia maligna. Requereu, ainda, a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais).

2. A sentença julgou parcialmente procedente os pedidos, condenando o plano de saúde ao fornecimento do medicamento supramencionado, bem como ao pagamento de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de indenização por danos morais. A parte ré apresentou recurso inominado, regular e tempestivo. As contrarrazões foram apresentadas.
3. Em seu recurso, a ré busca a reforma da sentença para que seja declarada inexistente a obrigação de cobertura de medicamento fora do rol da ANS e afastada a condenação em danos morais, ou, subsidiariamente, reduzido o valor indenizatório fixado.
4. Preliminar de incompetência dos juizados especiais. Necessidade de perícia. Não há que se falar em necessidade perícia quando as provas juntadas aos autos são suficientes para dirimir a questão posta em juízo. Preliminar rejeitada.
5. Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/1998, os planos de saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde. No caso concreto, é fato incontroverso nos autos a relação jurídica contratual existente entre as partes, bem assim a negativa, pela ré, de custeio do fármaco Pembrolizumabe (Keytruda), sob o entendimento de que o medicamento não estaria no rol da ANS e de que a cobertura não estaria prevista em contrato.
5. A circunstância de determinado tratamento não constar no rol da ANS não significa que o procedimento não possa ser realizado às custas do plano de saúde, pois, conforme já restou decidido por este Tribunal de Justiça, a alegação de que o tratamento é expressamente excluído da cobertura, não configura fundamento idôneo para a negativa por plano de saúde, quando o referido medicamento ou tratamento é prescrito e justificado pelo profissional médico que acompanha o paciente, detentor da competência técnica para indicar o melhor tratamento.
6. O rol de coberturas e procedimentos previstos pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde.
7. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado. Desse modo, é abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico necessário para o tratamento de doença prevista no plano contratado. Precedentes: Acórdão 1199066, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 28/8/2019, publicado no DJE: 18/9/2019, Acórdão n.1102573, 00085249520168070020, Relator: GISLENE PINHEIRO 7a Turma Cível, Data de Julgamento: 13/06/2018, Publicado no PJe: 14/06/2018.
8. Portanto, sendo a patologia da parte autora abarcada pelo plano, o fornecimento do fármaco é devido.
9. O dano moral decorre de uma violação de direitos da personalidade atingindo, em última análise, o sentimento de dignidade da vítima. Pode ser definido como a privação ou lesão de direito da personalidade, independentemente de repercussão patrimonial direta. No caso concreto, o dano moral está caracterizado, porquanto a negativa foi indevida, causando grande angústia ao autor, mormente porque ele comprovou por meio de exame genético que o remédio requerido poderia lhe trazer grandes benefícios.
10. Como concluiu o juízo sentenciante: “(...), havendo expressa indicação médica para o tratamento de imunoterapia com a medicação especificada, a negativa de cobertura pela ré mostra-se grave e, por óbvio, gera transtornos, aborrecimentos, incertezas e angústia ao autor, além do que ele já vem suportado ao longo de todo o tratamento desde que foi diagnosticado com a doença, gerando para a ré o dever de indenizar por danos morais”.
11. O valor fixado (R$ 6.000,00) atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, devendo ser mantido.
12. Recurso conhecido, preliminar rejeitada e não provido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
13. Condeno a recorrente vencida ao pagamento de custas e honorários em favor do patrono do autor, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação.
14. Acórdão elaborado nos termos do art. 46 da Lei n. 9099/95.