Tribunal: TJDFT
Processo: 0733878-20.2021.8.07.0016
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-12-07
Data de publicação: 2021-12-15

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSOS INOMINADOS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCESSO CIVIL. PEDIDO COMINATÓRIO. VALOR DA CAUSA FIXADO DE FORMA ESTIMATIVA. IRDR 2016.00.2.024562-9. PROVEITO ECONÔMICO (DANOS MORAIS) ABAIXO DO LIMITE DOS JUIZADOS. COMPETÊNCIA DOS JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. EXTINÇÃO PREMATURA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA CASSADA. PROCESSO EM CONDIÇÕES DE IMEDIATO JULGAMENTO. CAUSA MADURA. DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR PARA TRATAMENTO DE DOENÇA GRAVE. PORTADOR DE CANCER DE PRÓSTATA COM METÁSTASE NOS ÓSSOS E MEDIASTINO. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL “IN RE IPSA” CONFIGURADO. JULGADO PROCEDENTES OS PEDIDOS DO AUTOR. JULGADO PREJUDICADO O RECURSO DO RÉU.

1. Cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulado com reparação por danos morais, na qual o autor visa a condenação da parte ré na obrigação de fornecer o medicamento Apalutamida (240 mg/uma vez ao dia), até resposta máxima ou progressão da doença, bem como ao pagamento de valor não inferior a R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais.
2. A decisão ID 30640801 deferiu o pedido de antecipação de tutela, em 19/06/2021, nos seguintes termos: “Nos termos do art. 300, caput, para concessão da tutela de urgência é necessário que a parte requerente apresente elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, sendo vedada tal providência quando houver perigo de irreversibilidade do provimento antecipado (art. 300, § 3o, do CPC).
Os documentos trazidos pela parte autora evidenciam a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano.
Conforme relatório médico (ID 95432080), à parte autora, acometida de neoplasia de próstata, foi prescrito o medicamento apalutamida 240mg, 1x/dia, via oral, até a progressão da doença ou toxidade inaceitável.
Cuida-se de relação consumerista, em que a natureza do contrato de plano de saúde tem por destinação a cobertura oferecida e almejada pelo contratante, devendo ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, razões pelas quais, verifica-se, em sede de cognição sumária, a ilegalidade da negativa da ré em autorizar o fornecimento do remédio solicitado. Por outro lado, o perigo da demora é evidente, pois o medicamento vindicado é imprescindível para o tratamento da doença metastásica que acomete a parte autora.
Com efeito, importante registrar que em sede de juizados especiais cíveis as tutelas de urgência ficam restritas a situações excepcionalíssimas, como o caso dos presentes autos.
Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do NCPC que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, sendo possível restituir as partes ao status quo ante caso proferida uma sentença de improcedência do pedido da parte, porque em hipótese de improcedência do pedido a Requerida poderá buscar ressarcimento das despesas efetuadas.
Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência requerida e DETERMINO à parte ré que autorize, no prazo de até 2 (dois) dias úteis, o fornecimento do medicamento Apalutamida, 240mg, tal como requerido pelo médico assistente (ID 95432080, fl. 2), sob pena de multa diária que fixo em R$ 2.000,00 (Dois Mil Reais), limitada, por ora, em R$ 20.000,00 (Vinte Mil Reais). Cite-se e intimem-se com as advertências da lei.”
3. A sentença atacada (ID 30640832) extinguiu o processo sem julgamento do mérito, nos termos do artigo 51, II da Lei 9.099/95, sob o fundamento de que: “(...) O Autor requereu o medicamento durante o tempo necessário para garantir sua saúde, pelo que se trata de tempo indeterminado. Para o valor da causa, portanto, deve-se considerar o período de um ano, conforme artigo 292, § 2o, do CPC.
(...) Considerando-se que o Autor necessita de quatro cápsulas diárias para totalizar 240mg, cada caixa possibilita o uso por 30 dias, ou seja R$ 13.329,00 deve ser multiplicado por 12 meses. Dessa forma, o proveito econômico pretendido pelo Autor é de R$ 159.948,00. Esse valor excede o teto de quarenta salários mínimos estabelecido para as causas de competência dos Juizados Especiais, conforme disposto no inciso I do artigo 3o da Lei 9.009/95. Sequer é possível, “in casu”, a renúncia ao valor excedente ao teto dos Juizados Especiais, pois não seria possível o pedido de fornecimento parcial do medicamento.
(...) Nos termos do artigo 64, §4o, do CPC, mantenho a tutela de urgência concedida pela decisão de ID 95438154 até posterior análise pelo juízo competente, desde que observado o prazo máximo 60 (sessenta) dias para ajuizamento da nova ação, sob pena de perda dos efeitos da tutela.
Ante o exposto, EXTINGO O PROCESSO SEM JULGAMENTO DE MÉRITO, nos termos do artigo 51, II da Lei 9.099/95, sem custas e sem honorários (artigo 55, da Lei 9.099/95).”
4. Irresignados, a parte autora (ID 30640839) e o réu (ID 30640845) interpuseram recursos inominados. O autor requer que seja declarada a competência do juizado especial cível, haja vista que se trata de pleito cominatório que se soma ao condenatório (danos morais). Sustenta que nos pedidos cominatórios o valor da causa é fixado de forma estimativa, razão pela qual é irrelevante para fins de definição da competência, nos termos da tese fixada no IRDR 2016.00.2.024562-9. Por seu turno, o réu se insurge quanto a manutenção da tutela de urgência de fornecimento do medicamento APALUTAMIDA. Alega que não pode ser obrigado a continuar custeando o medicamento, ante a ausência de decisão definitiva por juízo competente.
5. A sentença atacada extinguiu o processo sem julgamento do mérito, em razão do valor da causa. Ocorre que as ações que têm como objeto o fornecimento de serviços de saúde, inclusive o fornecimento de medicação, encartam pedido cominatório, e o valor da causa, fixado de forma estimativa, é irrelevante para fins de definição da competência (IRDR 2016.00.2.024562-9). Portanto, não se aplica à hipótese a limitação do valor da causa imposta pelo inciso I do artigo 3o da Lei 9.009/95, pois não se trata de ação em que se busca proveito econômico direto.
6. Em assim sendo, uma vez que apenas a entrega da prestação jurisdicional definitiva assegura à parte autora o efetivo reconhecimento do seu direito, dá-se provimento ao recurso da autora para cassar a sentença e, estando madura a causa, invade-se a seara do mérito (artigo 1.013, § 3o do CPC).
7. Na espécie, o autor, com 75 anos, foi diagnosticado, em 9 de maio de 2021 com Adernocarcinoma de Acínos Prostáticos Grau no 10 de Gleason – Neoplasia de Próstata, com diferenciação neuroendócrina (tipo pequenas células) avançada com evidência de doença sistêmica em mediastino e osso (...) (ID 30640797). Em decorrência da progressão da doença, foi indicado pelo oncologista clínico Dr. Fernando Vidigal de Pádua, CRM/DF 22020 (IDs 30640797 e 30640797), tratamento por meio do medicamento APALUTAMIDA (dose de 240 mg/dia) até a progressão da doença ou toxidade inaceitável.
8. No laudo médico de ID 30640797, o médico assistente informa que prescreveu o citado medicamento, tendo em vista tratar-se de “doença metastática hormônio sensível”. De acordo com o relatório médico “A utilização da Apalutamida associada à hormonioterapia foi avaliada no estudo TITAN em comparação com HT isolada. Esse estudo randomizou 1.052 pacientes e identificou uma redução de 33% no risco de morte (...)”.
9. Restou demonstrada nos autos a necessidade do uso do medicamento APALUTAMIDA pelo autor, nos termos do relatório médico, subscrito por médico oncologista. Nada obstante, o plano de saúde negou o tratamento prescrito, sob o argumento de que a apólice do autor é anterior à Lei 9.656/98, não adaptada e, portanto, não vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. Alegou, ainda, que o segurado se recusou a adaptar à apólice e que o medicamento ERLEADA (APALUTAMIDA), se trata de fármaco quimioterápico de uso via oral domiciliar e, contratualmente, as despesas em ambiente domiciliar não fazem parte do objeto do seguro.
10. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
11. O direito Constitucional à saúde (artigos 196 a 200 da CF/88), prevalece às cláusulas contratuais restritivas, visto que o objetivo desses tipos de contrato visa a proteção à integridade física, além do pronto e adequado atendimento em situação de perigo de saúde do beneficiário.
12. Ao plano de saúde é permitido o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado de cada uma delas. Isso porque, por lei, tal prerrogativa é conferida ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial e adequado à saúde do beneficiário, em ofensa ao princípio da dignidade humana.
13. Esse é o entendimento perfilhado pela 3a Turma do Superior Tribunal de Justiça: “[...].2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário” (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020). (Grifo)
14. Nesse diapasão, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos necessários ao reestabelecimento da saúde do segurado, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva.
15. No caso, o documento de ID 30640798 – p. 2, demonstra que o réu disponibiliza aos seus segurados a cobertura de medicamentos quimioterápicos orais contemplados no Rol da ANS, além de prestar-lhes serviço de entrega em suas residências e o fármaco Apalutamida está entre eles.
16. Desse modo, eventual cláusula contratual que obste o tratamento completo à doença do segurado, é nula de pleno direito, por abuso de direito, haja vista a preponderância do direito à saúde.
17. Destarte, a ausência de previsão específica no contrato não justifica a automática negativa de cobertura do medicamento com registro na ANVISA, que foi aprovado como nova opção de tratamento para pacientes com câncer de próstata avançado (https://oncologiabrasil.com.br/anvisa-aprova-nova-opcao-de-tratamento-para-pacientes-com-cancer-de-prostata-avancado/). Salienta-se que o fármaco Apalutamida foi, recentemente, incluído no rol da ANS (https://oncologiabrasil.com.br/ans-inclui-22-novos-medicamentos-para-tratamento-do-cancer-no-rol-de-procedimentos-e-eventos-em-saude/) .
18. Sobre o assunto, vale trazer à baila precedente deste TJDFT:
“APELAÇÃO CÍVEL. LEI No 9.656/1998. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 428/2017. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO "AVASTIM" E "XELODA" (CAPECITABINA). INDICAÇÃO FEITA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. RECURSO DESPROVIDO. 1. Na presente hipótese a autora ajuizou ação com o intuito de obter o custeio de medicamento de uso domiciliar para o tratamento de oncológico. 2. A informação a respeito do rol de procedimentos editados pela ANS pode ser encontrada facilmente mediante consulta na rede mundial de computadores. Além disso, é ônus da ré provar o fato impeditivo, modificativo ou extintivo da pretensão do autor. 2.1. Por se tratar de matéria que pode ser provada por meio de documentos, e, no caso de ser a prova carreada aos autos suficiente, inexiste ofensa aos princípios do contraditório e da ampla defesa. 3. O Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos planos de saúde geridos por entidades de autogestão. 4. As operadoras dos planos de saúde não podem decidir a respeito do tipo de tratamento mais apropriado para o utente dos serviços contratados, pois a aludida atribuição compete ao médico, profissional de saúde apto a determinar qual a melhor terapêutica a ser dispensada no caso concreto, além de medicamentos e outros serviços correlatos. 5. A recusa na autorização de custeio de medicamento indicado por profissional médico é indevida, pois impede a prestação da devida assistência ao paciente acometido de doença coberta pelo plano de saúde, o que viola a função social do contrato. 6. A Lei no 9.656/1998, diploma legal que regula a atividade desenvolvida pelos planos e seguros privados de assistência à saúde, autoriza a exclusão da cobertura contratual do fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, salvo nos casos de fármacos antineoplásicos de uso oral. 7. A ausência de expressa previsão contratual, ou mesmo o princípio do mutualismo, não consubstanciam fundamentos suficientes para afastar a obrigatoriedade do custeio do medicamento pretendido pelo ora recorrido, para tratamento de moléstia prevista no rol de procedimentos e eventos de saúde - DUT ROL ANS 428/2018, aplicando-se ao caso ainda o primado da boa-fé objetiva, diante da legítima expectativa nutrida pela paciente. 8. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. 9. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1373866, 07089219720218070001, Relator: ALVARO CIARLINI, 2a Turma Cível, data de julgamento: 22/9/2021, publicado no DJE: 20/10/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)”.
20. Relativamente à possibilidade de caracterização de danos morais quando há indevida recusa de cobertura de seguro de saúde, o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento da ocorrência de dano moral “in re ipsa”, na medida em que a resistência da seguradora agrava a aflição e o sofrimento experimentado pelo segurado, já fragilizado pela doença do qual é portador. Precedente: (STJ - AgRg no AREsp 527.140/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 16/09/2014).
21. O dano extrapatrimonial em matéria de saúde tem como fundamento o estado psicológico do paciente já abalado por conta da doença grave, atrelada à expectativa, à angústia e à esperança com o tratamento indicado pelo médico assistente. No caso presente, tendo em vista o caráter de urgência e a imprescindibilidade na administração do medicamento necessário, a negativa de cobertura caracterizou-se como ilícito contratual.
22. Na seara da fixação do valor da indenização devida, mister levar em consideração a gravidade do dano, a repercussão na vida privada da vítima, e o porte econômico da lesante. Também não se pode deixar de lado a função pedagógica-reparadora do dano moral, consubstanciada em impingir à recorrida uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Lado outro, a reparação não pode se tornar uma forma de enriquecimento sem causa.
23. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de reparação por dano moral.
24. Pelas razões expostas, a condenação da ré (i) na obrigação de fornecer o medicamento APALUTAMIDA 240 mg, nos termos da prescrição médica, até resposta máxima ou progressão da doença, bem como (ii) no pagamento da quantia de R$ 8.000,00, à título de indenização por danos morais, é medida que se impõe.
25. Recurso do réu prejudicado. Recurso do autor conhecido e provido. Sentença cassada. Aplicada a teoria da causa madura (art. 1.013, §3o do CPC) para julgar parcialmente procedentes os pedidos constantes na inicial para condenar a BRADESCO SAUDE S/A (i) na obrigação de fornecer ao autor, no prazo de até 2 dias úteis, o medicamento " APALUTAMIDA 240 mg " até resposta máxima ou progressão da doença, tal como requerido pelo médico assistente, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais); bem como (ii) no pagamento da quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais), à título de indenização por danos morais, sobre a qual incidirão correção monetária pelo INPC, a contar da presente data (súmula 362 do STJ), e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação (artigos 405 do Código Civil e 240 do CPC).
27. Sem condenação em custas e honorários advocatícios (art. 55, Lei 9099/95).
27. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSOS INOMINADOS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCESSO CIVIL. PEDIDO COMINATÓRIO. VALOR DA CAUSA FIXADO DE FORMA ESTIMATIVA. IRDR 2016.00.2.024562-9. PROVEITO ECONÔMICO (DANOS MORAIS) ABAIXO DO LIMITE DOS JUIZADOS. COMPETÊNCIA DOS JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. EXTINÇÃO PREMATURA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA CASSADA. PROCESSO EM CONDIÇÕES DE IMEDIATO JULGAMENTO. CAUSA MADURA. DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR PARA TRATAMENTO DE DOENÇA GRAVE. PORTADOR DE CANCER DE PRÓSTATA COM METÁSTASE NOS ÓSSOS E MEDIASTINO. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL “IN RE IPSA” CONFIGURADO. JULGADO PROCEDENTES OS PEDIDOS DO AUTOR. JULGADO PREJUDICADO O RECURSO DO RÉU.

1. Cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulado com reparação por danos morais, na qual o autor visa a condenação da parte ré na obrigação de fornecer o medicamento Apalutamida (240 mg/uma vez ao dia), até resposta máxima ou progressão da doença, bem como ao pagamento de valor não inferior a R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais.
2. A decisão ID 30640801 deferiu o pedido de antecipação de tutela, em 19/06/2021, nos seguintes termos: “Nos termos do art. 300, caput, para concessão da tutela de urgência é necessário que a parte requerente apresente elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, sendo vedada tal providência quando houver perigo de irreversibilidade do provimento antecipado (art. 300, § 3o, do CPC).
Os documentos trazidos pela parte autora evidenciam a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano.
Conforme relatório médico (ID 95432080), à parte autora, acometida de neoplasia de próstata, foi prescrito o medicamento apalutamida 240mg, 1x/dia, via oral, até a progressão da doença ou toxidade inaceitável.
Cuida-se de relação consumerista, em que a natureza do contrato de plano de saúde tem por destinação a cobertura oferecida e almejada pelo contratante, devendo ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, razões pelas quais, verifica-se, em sede de cognição sumária, a ilegalidade da negativa da ré em autorizar o fornecimento do remédio solicitado. Por outro lado, o perigo da demora é evidente, pois o medicamento vindicado é imprescindível para o tratamento da doença metastásica que acomete a parte autora.
Com efeito, importante registrar que em sede de juizados especiais cíveis as tutelas de urgência ficam restritas a situações excepcionalíssimas, como o caso dos presentes autos.
Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do NCPC que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, sendo possível restituir as partes ao status quo ante caso proferida uma sentença de improcedência do pedido da parte, porque em hipótese de improcedência do pedido a Requerida poderá buscar ressarcimento das despesas efetuadas.
Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência requerida e DETERMINO à parte ré que autorize, no prazo de até 2 (dois) dias úteis, o fornecimento do medicamento Apalutamida, 240mg, tal como requerido pelo médico assistente (ID 95432080, fl. 2), sob pena de multa diária que fixo em R$ 2.000,00 (Dois Mil Reais), limitada, por ora, em R$ 20.000,00 (Vinte Mil Reais). Cite-se e intimem-se com as advertências da lei.”
3. A sentença atacada (ID 30640832) extinguiu o processo sem julgamento do mérito, nos termos do artigo 51, II da Lei 9.099/95, sob o fundamento de que: “(...) O Autor requereu o medicamento durante o tempo necessário para garantir sua saúde, pelo que se trata de tempo indeterminado. Para o valor da causa, portanto, deve-se considerar o período de um ano, conforme artigo 292, § 2o, do CPC.
(...) Considerando-se que o Autor necessita de quatro cápsulas diárias para totalizar 240mg, cada caixa possibilita o uso por 30 dias, ou seja R$ 13.329,00 deve ser multiplicado por 12 meses. Dessa forma, o proveito econômico pretendido pelo Autor é de R$ 159.948,00. Esse valor excede o teto de quarenta salários mínimos estabelecido para as causas de competência dos Juizados Especiais, conforme disposto no inciso I do artigo 3o da Lei 9.009/95. Sequer é possível, “in casu”, a renúncia ao valor excedente ao teto dos Juizados Especiais, pois não seria possível o pedido de fornecimento parcial do medicamento.
(...) Nos termos do artigo 64, §4o, do CPC, mantenho a tutela de urgência concedida pela decisão de ID 95438154 até posterior análise pelo juízo competente, desde que observado o prazo máximo 60 (sessenta) dias para ajuizamento da nova ação, sob pena de perda dos efeitos da tutela.
Ante o exposto, EXTINGO O PROCESSO SEM JULGAMENTO DE MÉRITO, nos termos do artigo 51, II da Lei 9.099/95, sem custas e sem honorários (artigo 55, da Lei 9.099/95).”
4. Irresignados, a parte autora (ID 30640839) e o réu (ID 30640845) interpuseram recursos inominados. O autor requer que seja declarada a competência do juizado especial cível, haja vista que se trata de pleito cominatório que se soma ao condenatório (danos morais). Sustenta que nos pedidos cominatórios o valor da causa é fixado de forma estimativa, razão pela qual é irrelevante para fins de definição da competência, nos termos da tese fixada no IRDR 2016.00.2.024562-9. Por seu turno, o réu se insurge quanto a manutenção da tutela de urgência de fornecimento do medicamento APALUTAMIDA. Alega que não pode ser obrigado a continuar custeando o medicamento, ante a ausência de decisão definitiva por juízo competente.
5. A sentença atacada extinguiu o processo sem julgamento do mérito, em razão do valor da causa. Ocorre que as ações que têm como objeto o fornecimento de serviços de saúde, inclusive o fornecimento de medicação, encartam pedido cominatório, e o valor da causa, fixado de forma estimativa, é irrelevante para fins de definição da competência (IRDR 2016.00.2.024562-9). Portanto, não se aplica à hipótese a limitação do valor da causa imposta pelo inciso I do artigo 3o da Lei 9.009/95, pois não se trata de ação em que se busca proveito econômico direto.
6. Em assim sendo, uma vez que apenas a entrega da prestação jurisdicional definitiva assegura à parte autora o efetivo reconhecimento do seu direito, dá-se provimento ao recurso da autora para cassar a sentença e, estando madura a causa, invade-se a seara do mérito (artigo 1.013, § 3o do CPC).
7. Na espécie, o autor, com 75 anos, foi diagnosticado, em 9 de maio de 2021 com Adernocarcinoma de Acínos Prostáticos Grau no 10 de Gleason – Neoplasia de Próstata, com diferenciação neuroendócrina (tipo pequenas células) avançada com evidência de doença sistêmica em mediastino e osso (...) (ID 30640797). Em decorrência da progressão da doença, foi indicado pelo oncologista clínico Dr. Fernando Vidigal de Pádua, CRM/DF 22020 (IDs 30640797 e 30640797), tratamento por meio do medicamento APALUTAMIDA (dose de 240 mg/dia) até a progressão da doença ou toxidade inaceitável.
8. No laudo médico de ID 30640797, o médico assistente informa que prescreveu o citado medicamento, tendo em vista tratar-se de “doença metastática hormônio sensível”. De acordo com o relatório médico “A utilização da Apalutamida associada à hormonioterapia foi avaliada no estudo TITAN em comparação com HT isolada. Esse estudo randomizou 1.052 pacientes e identificou uma redução de 33% no risco de morte (...)”.
9. Restou demonstrada nos autos a necessidade do uso do medicamento APALUTAMIDA pelo autor, nos termos do relatório médico, subscrito por médico oncologista. Nada obstante, o plano de saúde negou o tratamento prescrito, sob o argumento de que a apólice do autor é anterior à Lei 9.656/98, não adaptada e, portanto, não vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. Alegou, ainda, que o segurado se recusou a adaptar à apólice e que o medicamento ERLEADA (APALUTAMIDA), se trata de fármaco quimioterápico de uso via oral domiciliar e, contratualmente, as despesas em ambiente domiciliar não fazem parte do objeto do seguro.
10. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
11. O direito Constitucional à saúde (artigos 196 a 200 da CF/88), prevalece às cláusulas contratuais restritivas, visto que o objetivo desses tipos de contrato visa a proteção à integridade física, além do pronto e adequado atendimento em situação de perigo de saúde do beneficiário.
12. Ao plano de saúde é permitido o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado de cada uma delas. Isso porque, por lei, tal prerrogativa é conferida ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial e adequado à saúde do beneficiário, em ofensa ao princípio da dignidade humana.
13. Esse é o entendimento perfilhado pela 3a Turma do Superior Tribunal de Justiça: “[...].2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário” (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020). (Grifo)
14. Nesse diapasão, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos necessários ao reestabelecimento da saúde do segurado, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva.
15. No caso, o documento de ID 30640798 – p. 2, demonstra que o réu disponibiliza aos seus segurados a cobertura de medicamentos quimioterápicos orais contemplados no Rol da ANS, além de prestar-lhes serviço de entrega em suas residências e o fármaco Apalutamida está entre eles.
16. Desse modo, eventual cláusula contratual que obste o tratamento completo à doença do segurado, é nula de pleno direito, por abuso de direito, haja vista a preponderância do direito à saúde.
17. Destarte, a ausência de previsão específica no contrato não justifica a automática negativa de cobertura do medicamento com registro na ANVISA, que foi aprovado como nova opção de tratamento para pacientes com câncer de próstata avançado (https://oncologiabrasil.com.br/anvisa-aprova-nova-opcao-de-tratamento-para-pacientes-com-cancer-de-prostata-avancado/). Salienta-se que o fármaco Apalutamida foi, recentemente, incluído no rol da ANS (https://oncologiabrasil.com.br/ans-inclui-22-novos-medicamentos-para-tratamento-do-cancer-no-rol-de-procedimentos-e-eventos-em-saude/) .
18. Sobre o assunto, vale trazer à baila precedente deste TJDFT:
“APELAÇÃO CÍVEL. LEI No 9.656/1998. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 428/2017. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO "AVASTIM" E "XELODA" (CAPECITABINA). INDICAÇÃO FEITA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. RECURSO DESPROVIDO. 1. Na presente hipótese a autora ajuizou ação com o intuito de obter o custeio de medicamento de uso domiciliar para o tratamento de oncológico. 2. A informação a respeito do rol de procedimentos editados pela ANS pode ser encontrada facilmente mediante consulta na rede mundial de computadores. Além disso, é ônus da ré provar o fato impeditivo, modificativo ou extintivo da pretensão do autor. 2.1. Por se tratar de matéria que pode ser provada por meio de documentos, e, no caso de ser a prova carreada aos autos suficiente, inexiste ofensa aos princípios do contraditório e da ampla defesa. 3. O Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos planos de saúde geridos por entidades de autogestão. 4. As operadoras dos planos de saúde não podem decidir a respeito do tipo de tratamento mais apropriado para o utente dos serviços contratados, pois a aludida atribuição compete ao médico, profissional de saúde apto a determinar qual a melhor terapêutica a ser dispensada no caso concreto, além de medicamentos e outros serviços correlatos. 5. A recusa na autorização de custeio de medicamento indicado por profissional médico é indevida, pois impede a prestação da devida assistência ao paciente acometido de doença coberta pelo plano de saúde, o que viola a função social do contrato. 6. A Lei no 9.656/1998, diploma legal que regula a atividade desenvolvida pelos planos e seguros privados de assistência à saúde, autoriza a exclusão da cobertura contratual do fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, salvo nos casos de fármacos antineoplásicos de uso oral. 7. A ausência de expressa previsão contratual, ou mesmo o princípio do mutualismo, não consubstanciam fundamentos suficientes para afastar a obrigatoriedade do custeio do medicamento pretendido pelo ora recorrido, para tratamento de moléstia prevista no rol de procedimentos e eventos de saúde - DUT ROL ANS 428/2018, aplicando-se ao caso ainda o primado da boa-fé objetiva, diante da legítima expectativa nutrida pela paciente. 8. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. 9. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1373866, 07089219720218070001, Relator: ALVARO CIARLINI, 2a Turma Cível, data de julgamento: 22/9/2021, publicado no DJE: 20/10/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)”.
20. Relativamente à possibilidade de caracterização de danos morais quando há indevida recusa de cobertura de seguro de saúde, o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento da ocorrência de dano moral “in re ipsa”, na medida em que a resistência da seguradora agrava a aflição e o sofrimento experimentado pelo segurado, já fragilizado pela doença do qual é portador. Precedente: (STJ - AgRg no AREsp 527.140/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 16/09/2014).
21. O dano extrapatrimonial em matéria de saúde tem como fundamento o estado psicológico do paciente já abalado por conta da doença grave, atrelada à expectativa, à angústia e à esperança com o tratamento indicado pelo médico assistente. No caso presente, tendo em vista o caráter de urgência e a imprescindibilidade na administração do medicamento necessário, a negativa de cobertura caracterizou-se como ilícito contratual.
22. Na seara da fixação do valor da indenização devida, mister levar em consideração a gravidade do dano, a repercussão na vida privada da vítima, e o porte econômico da lesante. Também não se pode deixar de lado a função pedagógica-reparadora do dano moral, consubstanciada em impingir à recorrida uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Lado outro, a reparação não pode se tornar uma forma de enriquecimento sem causa.
23. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de reparação por dano moral.
24. Pelas razões expostas, a condenação da ré (i) na obrigação de fornecer o medicamento APALUTAMIDA 240 mg, nos termos da prescrição médica, até resposta máxima ou progressão da doença, bem como (ii) no pagamento da quantia de R$ 8.000,00, à título de indenização por danos morais, é medida que se impõe.
25. Recurso do réu prejudicado. Recurso do autor conhecido e provido. Sentença cassada. Aplicada a teoria da causa madura (art. 1.013, §3o do CPC) para julgar parcialmente procedentes os pedidos constantes na inicial para condenar a BRADESCO SAUDE S/A (i) na obrigação de fornecer ao autor, no prazo de até 2 dias úteis, o medicamento " APALUTAMIDA 240 mg " até resposta máxima ou progressão da doença, tal como requerido pelo médico assistente, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais); bem como (ii) no pagamento da quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais), à título de indenização por danos morais, sobre a qual incidirão correção monetária pelo INPC, a contar da presente data (súmula 362 do STJ), e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação (artigos 405 do Código Civil e 240 do CPC).
27. Sem condenação em custas e honorários advocatícios (art. 55, Lei 9099/95).
27. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.