Tribunal: TJDFT
Processo: 0723148-47.2021.8.07.0016
Órgão julgador: GILMAR TADEU SORIANO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-11-24
Data de publicação: 2021-12-01

Ementa:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE – EXAME DE MAMOTOMIA GUIADA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE MAMAS – PROVA DE RECUSA DA COBERTURA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. A Lei no 9.656/98 remete a um rol exemplificativo de procedimentos que devem ser observados pelas operadoras de planos de saúde, que devem, também, cobrir outros procedimentos quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao preceito constitucional do direito fundamental à saúde. Precedente E. TJDFT: "O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representando indicativo de cobertura mínima, não afasta outros procedimentos indicados como adequados." (Acórdão n.670703, 20120110758077APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA, 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 17/04/2013, Publicado no DJE: 23/04/2013. Pág.: 186).
2. Por conseguinte, não se pode admitir a negativa de realização de exame (mamotomia guiada por ressonância magnética de mamas) destinado a diagnóstico preciso da doença grave, em razão de ausência de cobertura contratual, já que ambos integram o tratamento da doença que acometia a autora.
3. Quanto à alegação de que a autora teria realizado o exame fora da rede referenciada, a ré não cuidou de demonstrar tal assertiva, limitando-se a tecer tal argumento em sua contestação. Em sua peça de defesa, a ré também afirmou que autorizou a realização do exame, contudo, novamente, limitou-se a fazer afirmações sem carrear aos autos provas concretas deste fato (autorização). Portanto, alegações vazias desacompanhadas de provas concretas dos fatos a elas relacionados não servem como argumento de defesa.
4. Em verdade, o que restou sobejamente provado nos autos foi a recusa da requerida em autorizar o exame pedido, “uma vez que, o mesmo não se encontra no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)” – conforme textualmente escrito nos documentos de ID Num. 30320194 - Pág. 2 e ID Num. 30320196 - Pág. 1.
4. Isto posto, comprovada a recusa em autorizar o exame, decorre que o pedido de ressarcimento material (R$ 4.000,00) a ele relativo merece prosperar, como determinou a juiza de origem.
5. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
6. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
7. Nos termos do art. 55 da lei no 9.099/95, sem condenação em custas e honorários advocatícios, dada a ausência de contrarrazões.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE – EXAME DE MAMOTOMIA GUIADA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE MAMAS – PROVA DE RECUSA DA COBERTURA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. A Lei no 9.656/98 remete a um rol exemplificativo de procedimentos que devem ser observados pelas operadoras de planos de saúde, que devem, também, cobrir outros procedimentos quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao preceito constitucional do direito fundamental à saúde. Precedente E. TJDFT: "O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representando indicativo de cobertura mínima, não afasta outros procedimentos indicados como adequados." (Acórdão n.670703, 20120110758077APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA, 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 17/04/2013, Publicado no DJE: 23/04/2013. Pág.: 186).
2. Por conseguinte, não se pode admitir a negativa de realização de exame (mamotomia guiada por ressonância magnética de mamas) destinado a diagnóstico preciso da doença grave, em razão de ausência de cobertura contratual, já que ambos integram o tratamento da doença que acometia a autora.
3. Quanto à alegação de que a autora teria realizado o exame fora da rede referenciada, a ré não cuidou de demonstrar tal assertiva, limitando-se a tecer tal argumento em sua contestação. Em sua peça de defesa, a ré também afirmou que autorizou a realização do exame, contudo, novamente, limitou-se a fazer afirmações sem carrear aos autos provas concretas deste fato (autorização). Portanto, alegações vazias desacompanhadas de provas concretas dos fatos a elas relacionados não servem como argumento de defesa.
4. Em verdade, o que restou sobejamente provado nos autos foi a recusa da requerida em autorizar o exame pedido, “uma vez que, o mesmo não se encontra no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)” – conforme textualmente escrito nos documentos de ID Num. 30320194 - Pág. 2 e ID Num. 30320196 - Pág. 1.
4. Isto posto, comprovada a recusa em autorizar o exame, decorre que o pedido de ressarcimento material (R$ 4.000,00) a ele relativo merece prosperar, como determinou a juiza de origem.
5. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
6. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
7. Nos termos do art. 55 da lei no 9.099/95, sem condenação em custas e honorários advocatícios, dada a ausência de contrarrazões.