Tribunal: TJDFT
Processo: 0711555-43.2020.8.07.0020
Órgão julgador: CESAR LOYOLA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-06-09
Data de publicação: 2021-06-21

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. MEDICAMENTO. ROL DA ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. VALORAÇÃO. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. APRECIAÇÃO EQUITATIVA. SENTENÇA. PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Apelação contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que julgou parcialmente procedente o pedido da inicial para condenar a parte ré a custear o tratamento prescrito por médico assistente.
2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.
3. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo contrato.
4. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT.
5. A recusa indevida do Plano de Saúde quanto ao exame prescrito pelos médicos, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade. A hipótese foi além do mero transtorno e aborrecimento, uma vez que o autor foi privado do necessário tratamento de saúde em razão da recusa do plano e precisou ajuizar ação para obter o fármaco, o que lhe causou intenso sofrimento, angustia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar.
6. Considerando as particularidades do caso concreto, a indenização por danos morais no valor R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequada e razoável considerando as funções da indenização, além de consentâneo com a jurisprudência para casos similares.
7. Nos termos do disposto no § 8o do artigo 85 do CPC, o qual dispõe que nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do §2o. No caso, atento aos parâmetros dos incisos I a IV do § 2o do artigo 85 do CPC, afigura-se adequado os honorários advocatícios fixados em R$3.000,00 (três mil reais).
8. Apelação da ré desprovida e da autora provida em parte.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. MEDICAMENTO. ROL DA ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. VALORAÇÃO. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. APRECIAÇÃO EQUITATIVA. SENTENÇA. PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Apelação contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que julgou parcialmente procedente o pedido da inicial para condenar a parte ré a custear o tratamento prescrito por médico assistente.
2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.
3. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo contrato.
4. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT.
5. A recusa indevida do Plano de Saúde quanto ao exame prescrito pelos médicos, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade. A hipótese foi além do mero transtorno e aborrecimento, uma vez que o autor foi privado do necessário tratamento de saúde em razão da recusa do plano e precisou ajuizar ação para obter o fármaco, o que lhe causou intenso sofrimento, angustia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar.
6. Considerando as particularidades do caso concreto, a indenização por danos morais no valor R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequada e razoável considerando as funções da indenização, além de consentâneo com a jurisprudência para casos similares.
7. Nos termos do disposto no § 8o do artigo 85 do CPC, o qual dispõe que nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do §2o. No caso, atento aos parâmetros dos incisos I a IV do § 2o do artigo 85 do CPC, afigura-se adequado os honorários advocatícios fixados em R$3.000,00 (três mil reais).
8. Apelação da ré desprovida e da autora provida em parte.