Tribunal: TJDFT
Processo: 0720466-04.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-03-04
Data de publicação: 2021-03-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/c Indenização por Danos Morais. plano de saúde. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA SECURITÁRIA. COVID-19. INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA DEMONSTRADA. CARÊNCIA. IRRELEVÂNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. VEDAÇÃO À REFORMATIO IN PEJUS.

1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/98, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde.

2. O art. 35-C da Lei no 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência.

3. O estado de calamidade pública decretado pelo Governador do Distrito Federal em período contemporâneo ao diagnóstico da COVID-19 do segurado, bem como os relatórios médicos que atestam a gravidade do caso são suficientes para demonstrar a emergência da internação recomendada pelo médico.

4. Comprovado o risco à vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, é devido o imediato custeio da internação necessária ao tratamento do segurado, independente da finalização do prazo de carência.

5. A caracterização dos danos morais demanda a comprovação de uma situação de tamanha gravidade que abale a honra, provoque abalo psicológico considerável, coloque em risco ou agrave a integridade física do segurado.

6. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral.

7. Demonstrado que a negativa de autorização e cobertura da internação, ainda que de emergência, não ultrapassou o simples inadimplemento contratual, inexiste direito à reparação por danos morais.

8. Pelo princípio da vedação à reformatio in pejus, os honorários advocatícios fixados em desfavor da parte Apelante devem ser limitados ao teto da condenação nos ônus da sucumbência arbitrada em primeira instância.

9. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/c Indenização por Danos Morais. plano de saúde. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA SECURITÁRIA. COVID-19. INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA DEMONSTRADA. CARÊNCIA. IRRELEVÂNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. VEDAÇÃO À REFORMATIO IN PEJUS.

1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/98, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde.

2. O art. 35-C da Lei no 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência.

3. O estado de calamidade pública decretado pelo Governador do Distrito Federal em período contemporâneo ao diagnóstico da COVID-19 do segurado, bem como os relatórios médicos que atestam a gravidade do caso são suficientes para demonstrar a emergência da internação recomendada pelo médico.

4. Comprovado o risco à vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, é devido o imediato custeio da internação necessária ao tratamento do segurado, independente da finalização do prazo de carência.

5. A caracterização dos danos morais demanda a comprovação de uma situação de tamanha gravidade que abale a honra, provoque abalo psicológico considerável, coloque em risco ou agrave a integridade física do segurado.

6. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral.

7. Demonstrado que a negativa de autorização e cobertura da internação, ainda que de emergência, não ultrapassou o simples inadimplemento contratual, inexiste direito à reparação por danos morais.

8. Pelo princípio da vedação à reformatio in pejus, os honorários advocatícios fixados em desfavor da parte Apelante devem ser limitados ao teto da condenação nos ônus da sucumbência arbitrada em primeira instância.

9. Apelação conhecida e parcialmente provida.