Tribunal: TJDFT
Processo: 0731045-63.2020.8.07.0016
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-11-18
Data de publicação: 2021-12-09

Ementa:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. POLICIA MILITAR. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. REGORAFENIBE. RELATÓRIO ATESTADO POR MÉDICO ESPECIALISTA. NECESSIDADE E URGÊNCIA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE.
1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, regulados pela Lei n° 9656/1998, são planos fechados, próprios de empresas, dos sindicatos ou associações ligadas aos trabalhadores, nos quais a instituição não visa lucro e não comercializa produtos no mercado, razão pela qual não se aplica o diploma consumerista às relações constituídas com as operadoras de autogestão.
2. É dever da seguradora fornecer aos beneficiários dos planos de saúde por ela administrados, os medicamentos necessários ao tratamento das doenças previstas pelo plano se comprovadas a prescrição médica e a urgência do tratamento, mormente quando o medicamento for de alto custo e o paciente não tiver condições de custeá-lo.
3. Cabe ao médico especialista a decisão acerca de qual tratamento é o mais adequado à doença da paciente e quais materiais devem ser utilizados no procedimento, o que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação ou de amenizar os efeitos da enfermidade e não compete à Seguradora do Plano de Saúde qualquer ingerência nesse sentido.
4. A recusa indevida de cobertura de medicamento para tratar paciente diagnosticado com câncer enseja a ocorrência de danos morais in re ipsa, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição.
5. Para a fixação do valor dos danos morais devem ser observados alguns parâmetros extraídos da jurisprudência, quais sejam: a extensão do dano ou gravidade da violação, a repercussão na esfera pessoal da vítima, o tempo de permanência da infração, a função preventiva da indenização ou o grau de reincidência do fornecedor e, por fim, o grau de culpa e a capacidade financeira do ofensor.
6. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. POLICIA MILITAR. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. REGORAFENIBE. RELATÓRIO ATESTADO POR MÉDICO ESPECIALISTA. NECESSIDADE E URGÊNCIA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE.
1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, regulados pela Lei n° 9656/1998, são planos fechados, próprios de empresas, dos sindicatos ou associações ligadas aos trabalhadores, nos quais a instituição não visa lucro e não comercializa produtos no mercado, razão pela qual não se aplica o diploma consumerista às relações constituídas com as operadoras de autogestão.
2. É dever da seguradora fornecer aos beneficiários dos planos de saúde por ela administrados, os medicamentos necessários ao tratamento das doenças previstas pelo plano se comprovadas a prescrição médica e a urgência do tratamento, mormente quando o medicamento for de alto custo e o paciente não tiver condições de custeá-lo.
3. Cabe ao médico especialista a decisão acerca de qual tratamento é o mais adequado à doença da paciente e quais materiais devem ser utilizados no procedimento, o que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação ou de amenizar os efeitos da enfermidade e não compete à Seguradora do Plano de Saúde qualquer ingerência nesse sentido.
4. A recusa indevida de cobertura de medicamento para tratar paciente diagnosticado com câncer enseja a ocorrência de danos morais in re ipsa, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição.
5. Para a fixação do valor dos danos morais devem ser observados alguns parâmetros extraídos da jurisprudência, quais sejam: a extensão do dano ou gravidade da violação, a repercussão na esfera pessoal da vítima, o tempo de permanência da infração, a função preventiva da indenização ou o grau de reincidência do fornecedor e, por fim, o grau de culpa e a capacidade financeira do ofensor.
6. Recurso conhecido e provido.