Tribunal: TJDFT
Processo: 0710331-70.2020.8.07.0020
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-08-18
Data de publicação: 2021-08-31

Ementa:
CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. COBERTURA DEVIDA. EQUIPE MULTIPROFISSIONAL. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. REDE NÃO CREDENCIADA. OPÇÃO DO BENEFICIÁRIO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.
1. Quanto às relações jurídicas envolvendo assistência privada à saúde, sedimentou-se o entendimento de que o rol de procedimentos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar é meramente exemplificativo e não taxativo. Assim, quando houver previsão contratual de cobertura da doença e prescrição médica acerca da melhor maneira para restabelecer a saúde do paciente, independente de incidir ou não as normas consumeristas, surge o dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário, sendo indissociável de sua obrigação contratual, não se admitindo a intervenção ou a eleição do melhor tratamento clínico pela seguradora. Esse entendimento “decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual.” (REsp 1639018/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018).
2. A utilização da órtese craniana, nos primeiros meses de vida do paciente, tem como objetivo evitar intervenções médicas e cirurgias futura, de forma que, "se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.” (REsp 1731762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 28/05/2018). Assim, o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98 não serve de amparo a negativa da cobertura de órtese substitutiva de cirurgia.
3. Para a limitação do reembolso, a utilização dos serviços fora da rede credenciada deve ser opção do beneficiário. Se não existe fornecedor da órtese pretendida habilitado na rede credenciada, o reembolso pela utilização de rede não credenciada deve ser integral, pois ao beneficiário deve ser viabilizado o direito inerente ao contrato de plano de saúde.
4. Por outro lado, a cobertura do atendimento por equipe multiprofissional (médicos e fisioterapeutas) em clínica não credenciada ao plano de saúde não pode se dar por meio de custeio ou mesmo do reembolso integral, se pode ser realizado por um conjunto de profissionais vinculados à rede credenciada, não havendo comprovação de que o tratamento não possa ser realizado a contento em outra clínica ou por outros profissionais separadamente.
5. Muito embora seja do médico a escolha do melhor tratamento para o paciente, isso não inclui a possibilidade de o médico escolher o estabelecimento na qual vai ser realizado o tratamento e se impor à operadora de saúde a obrigatoriedade de cobrir tais gastos.
6. Quanto ao dano moral diante de recusa de atendimento pelo plano de saúde, firmou-se nesta Corte entendimento pela sua configuração, considerando que a negativa inflige sofrimento muito maior que um mero descumprimento contratual.
7. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte que ofendida.
8. Recurso de apelação conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. COBERTURA DEVIDA. EQUIPE MULTIPROFISSIONAL. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. REDE NÃO CREDENCIADA. OPÇÃO DO BENEFICIÁRIO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.
1. Quanto às relações jurídicas envolvendo assistência privada à saúde, sedimentou-se o entendimento de que o rol de procedimentos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar é meramente exemplificativo e não taxativo. Assim, quando houver previsão contratual de cobertura da doença e prescrição médica acerca da melhor maneira para restabelecer a saúde do paciente, independente de incidir ou não as normas consumeristas, surge o dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário, sendo indissociável de sua obrigação contratual, não se admitindo a intervenção ou a eleição do melhor tratamento clínico pela seguradora. Esse entendimento “decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual.” (REsp 1639018/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018).
2. A utilização da órtese craniana, nos primeiros meses de vida do paciente, tem como objetivo evitar intervenções médicas e cirurgias futura, de forma que, "se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.” (REsp 1731762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 28/05/2018). Assim, o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98 não serve de amparo a negativa da cobertura de órtese substitutiva de cirurgia.
3. Para a limitação do reembolso, a utilização dos serviços fora da rede credenciada deve ser opção do beneficiário. Se não existe fornecedor da órtese pretendida habilitado na rede credenciada, o reembolso pela utilização de rede não credenciada deve ser integral, pois ao beneficiário deve ser viabilizado o direito inerente ao contrato de plano de saúde.
4. Por outro lado, a cobertura do atendimento por equipe multiprofissional (médicos e fisioterapeutas) em clínica não credenciada ao plano de saúde não pode se dar por meio de custeio ou mesmo do reembolso integral, se pode ser realizado por um conjunto de profissionais vinculados à rede credenciada, não havendo comprovação de que o tratamento não possa ser realizado a contento em outra clínica ou por outros profissionais separadamente.
5. Muito embora seja do médico a escolha do melhor tratamento para o paciente, isso não inclui a possibilidade de o médico escolher o estabelecimento na qual vai ser realizado o tratamento e se impor à operadora de saúde a obrigatoriedade de cobrir tais gastos.
6. Quanto ao dano moral diante de recusa de atendimento pelo plano de saúde, firmou-se nesta Corte entendimento pela sua configuração, considerando que a negativa inflige sofrimento muito maior que um mero descumprimento contratual.
7. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte que ofendida.
8. Recurso de apelação conhecido e parcialmente provido.