Tribunal: TJDFT
Processo: 0728689-46.2020.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-08-04
Data de publicação: 2021-08-19

Ementa:
CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA. COBERTURA DE TRATAMMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PACIENTE ACOMETIDA DE ENXAQUECA. TRATAMENTO. MEDICAMENTO ERENUMAB (PASURTA). USO DOMÉSTICO. PLANO. COBERTURA LIMITADA. EXCLUSÃO. COBERTURA RESTRITA A TRATAMENTO EM AMBIENTE AMBULATORIAL. FÁRMACO NÃO COMPREENDIDO NAQUELES DE FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO. CLÁUSULAS ESPECÍFICAS, CLARAS E DESTACADAS. CONFORMAÇÃO COM A LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA. EFICÁCIA. ESTRATIFICAÇÃO DAS COBERTURAS DE CONFORMIDADE COM O PLANO CONTRATADO E AS MENSALIDADES CONVENCIONADAS. LEGALIDADE (LEI No 9.656/98, ARTS. 10, VI, E 12, I; RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 387/15, ART. 21, ATUALIZADA PELA 428/2017, ART. 20, VI). CONTRATO DE ADESÃO. LEGITIMIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR TRATAMENTO NÃO ACOBERTADO. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. RECUSA LEGÍTIMA. TUTELA PROVISÓRIA. CONCESSÃO. INVIABILIDADE. PLAUSIBILIDADE DO DIREITO INFIRMADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a contratante como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
2. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, inexistindo disposição específica confeccionada de forma clara e destacada excluindo o custeio do tratamento prescrito ao consumidor, deve sobejar a inferência de que está compreendido nas coberturas asseguradas (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o).
3. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
4. A Lei no 9.656/98 autoriza a estratificação das coberturas de conformidade com o plano convencionado e, por conseguinte, com as mensalidades ajustadas, inclusive porque, aliado à sua destinação e ao caráter mutualista que ostenta, o contrato de plano de saúde encerra natureza bilateral e comutativa, implicando que as coberturas convencionadas devem ser subvencionadas pelo participante/aderente, tornando ilegítimo e inviável que, optando por coberturas moduladas, demande, de conformidade com suas necessidades, coberturas não compreendidas pelo plano pelo qual optara e pelas mensalidades que suporta (art. 12).
5. Contratado Plano de Saúde Ambulatorial, cujas coberturas são limitadas a atendimento ambulatorial e consultas médicas na forma autorizada pelo legislador especial e pela regulação complementar originária do órgão competente (Lei no 9.656/98, arts. 10 e 12, I; Resolução Normativa ANS no 387/15, art. 20, § 1o), revestindo-se a estratificação de coberturas em ponderação com as mensalidades avençadas de legitimidade e guardando conformidade com o objeto do contrato, não se afigura viável e legítimo que, necessitando de tratamento consistente em medicação de uso domiciliar, a participante aderente demande essa cobertura, porquanto não contratada nem subvencionada pela contrapartida pecuniária que fomentara nem inserida na regulação legal e normativa como de fomento obrigatório.
6. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, daí porque, havendo previsão de modulação de cobertura segundo o plano contratado, estando albergada nas normas jurídicas e contratuais aplicáveis à espécie, a negativa de cobertura de tratamento excluído expressamente pelo convencionado consubstancia exercício regular do direito legítimo detido pela operadora, sendo impassível de ser reputada ilegal.
7. Agravo de instrumento conhecido e provido. Agravo interno prejudicado. Unânime.

Inteiro teor:
CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA. COBERTURA DE TRATAMMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PACIENTE ACOMETIDA DE ENXAQUECA. TRATAMENTO. MEDICAMENTO ERENUMAB (PASURTA). USO DOMÉSTICO. PLANO. COBERTURA LIMITADA. EXCLUSÃO. COBERTURA RESTRITA A TRATAMENTO EM AMBIENTE AMBULATORIAL. FÁRMACO NÃO COMPREENDIDO NAQUELES DE FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO. CLÁUSULAS ESPECÍFICAS, CLARAS E DESTACADAS. CONFORMAÇÃO COM A LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA. EFICÁCIA. ESTRATIFICAÇÃO DAS COBERTURAS DE CONFORMIDADE COM O PLANO CONTRATADO E AS MENSALIDADES CONVENCIONADAS. LEGALIDADE (LEI No 9.656/98, ARTS. 10, VI, E 12, I; RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 387/15, ART. 21, ATUALIZADA PELA 428/2017, ART. 20, VI). CONTRATO DE ADESÃO. LEGITIMIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR TRATAMENTO NÃO ACOBERTADO. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. RECUSA LEGÍTIMA. TUTELA PROVISÓRIA. CONCESSÃO. INVIABILIDADE. PLAUSIBILIDADE DO DIREITO INFIRMADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a contratante como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
2. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, inexistindo disposição específica confeccionada de forma clara e destacada excluindo o custeio do tratamento prescrito ao consumidor, deve sobejar a inferência de que está compreendido nas coberturas asseguradas (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o).
3. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
4. A Lei no 9.656/98 autoriza a estratificação das coberturas de conformidade com o plano convencionado e, por conseguinte, com as mensalidades ajustadas, inclusive porque, aliado à sua destinação e ao caráter mutualista que ostenta, o contrato de plano de saúde encerra natureza bilateral e comutativa, implicando que as coberturas convencionadas devem ser subvencionadas pelo participante/aderente, tornando ilegítimo e inviável que, optando por coberturas moduladas, demande, de conformidade com suas necessidades, coberturas não compreendidas pelo plano pelo qual optara e pelas mensalidades que suporta (art. 12).
5. Contratado Plano de Saúde Ambulatorial, cujas coberturas são limitadas a atendimento ambulatorial e consultas médicas na forma autorizada pelo legislador especial e pela regulação complementar originária do órgão competente (Lei no 9.656/98, arts. 10 e 12, I; Resolução Normativa ANS no 387/15, art. 20, § 1o), revestindo-se a estratificação de coberturas em ponderação com as mensalidades avençadas de legitimidade e guardando conformidade com o objeto do contrato, não se afigura viável e legítimo que, necessitando de tratamento consistente em medicação de uso domiciliar, a participante aderente demande essa cobertura, porquanto não contratada nem subvencionada pela contrapartida pecuniária que fomentara nem inserida na regulação legal e normativa como de fomento obrigatório.
6. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, daí porque, havendo previsão de modulação de cobertura segundo o plano contratado, estando albergada nas normas jurídicas e contratuais aplicáveis à espécie, a negativa de cobertura de tratamento excluído expressamente pelo convencionado consubstancia exercício regular do direito legítimo detido pela operadora, sendo impassível de ser reputada ilegal.
7. Agravo de instrumento conhecido e provido. Agravo interno prejudicado. Unânime.