Tribunal: TJDFT
Processo: 0700214-43.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-11-10
Data de publicação: 2021-11-26

Ementa:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. EXAME. BIÓPSIA. RECUSA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PROCARBAZINA. ANTINEOPLÁSICO. ROL ANS. NEGATIVA FORNECIMENTO. INTERFERÊNCIA INDEVIDA. ATO ILÍCITO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E DANOS MORAIS.
1. Nos termos da súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
2. Conforme entendimento já consagrado nesta e. Corte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica.
3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS é meramente exemplificativo e não taxativo.
4. Tendo em vista que o beneficiário comprovou sua doença e a necessidade do tratamento médico pleiteado, não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o medicamento sob o argumento de estar o medicamento pleiteado fora das Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS.
5. A recusa indevida de tratamento medicamentoso configura dano moral passível de compensação.
6. Para fins de fixação do quantum a título de danos morais, mostra-se indispensável que o valor atenda ao binômio reparação-prevenção: além de reparar o dano, devem-se sopesar as circunstâncias do caso, o grau de culpa dos envolvidos, a consequência, bem como a extensão do ato ilícito praticado. A fixação dos danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se apresenta excessiva.
7. Conforme já decidiu o Superior Tribunal de Justiça “a procedência dos pedidos de cumprimento da obrigação de fazer (fornecimento de cobertura de procedimento médico-hospitalar) e obrigação de pagar quantia certa (compensação por danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações impostas à operadora de plano de saúde”. Precedentes.
8. Negou-se provimento ao apelo.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. EXAME. BIÓPSIA. RECUSA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PROCARBAZINA. ANTINEOPLÁSICO. ROL ANS. NEGATIVA FORNECIMENTO. INTERFERÊNCIA INDEVIDA. ATO ILÍCITO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E DANOS MORAIS.
1. Nos termos da súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
2. Conforme entendimento já consagrado nesta e. Corte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica.
3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS é meramente exemplificativo e não taxativo.
4. Tendo em vista que o beneficiário comprovou sua doença e a necessidade do tratamento médico pleiteado, não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o medicamento sob o argumento de estar o medicamento pleiteado fora das Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS.
5. A recusa indevida de tratamento medicamentoso configura dano moral passível de compensação.
6. Para fins de fixação do quantum a título de danos morais, mostra-se indispensável que o valor atenda ao binômio reparação-prevenção: além de reparar o dano, devem-se sopesar as circunstâncias do caso, o grau de culpa dos envolvidos, a consequência, bem como a extensão do ato ilícito praticado. A fixação dos danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se apresenta excessiva.
7. Conforme já decidiu o Superior Tribunal de Justiça “a procedência dos pedidos de cumprimento da obrigação de fazer (fornecimento de cobertura de procedimento médico-hospitalar) e obrigação de pagar quantia certa (compensação por danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações impostas à operadora de plano de saúde”. Precedentes.
8. Negou-se provimento ao apelo.