Tribunal: TJDFT
Processo: 0739588-55.2020.8.07.0016
Órgão julgador: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-06-07
Data de publicação: 2021-06-18

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. DIREITO À SAUDE E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. PROLIA 60MG/L. RECUSA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INOCORRÊNCIA DE OVERRULING. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. A lide versa sobre obrigação de fazer cumulada com reparação de danos morais decorrentes de negativa cobertura do fármaco injetável de aplicação semestral, denominado “PROLIA, 60mg/ml” ao fundamento de que o fármaco não serve para tratamento da patologia sofrida pela autora.
2. A sentença proferida pelo 7o Juizado Especial Cível de Brasília julgou procedente em parte os pedidos iniciais para determinar a ré que autorize e custeie o fornecimento da medicação PROLIA 60MG/ml, como requerido em prescrição médica; condenar a ré a promover o ressarcimento do valor de R$ 1.059,63, corrigidos monetariamente desde o desembolso (14/07/2020) e juros de mora desde a citação; bem como a pagar à autora, a título de danos morais, a quantia de R$ 2.000,00, devidamente atualizada monetariamente pelo INPC e acrescido de juros de 1% ao mês, contados a partir da sentença.
3. A ré interpôs recurso para afastamento da condenação. Alega que o fármaco em questão não é autorizado pela ANS para tratamento do quadro clínico da autora e por isso não possui obrigação de fornecê-lo. Afirma ocorrência de overruling quanto ao rol elencado pela ANS, devendo o mesmo ser interpretado de forma taxativa. Aponta que a condenação em danos morais teria sido fixada com base em preceitos consumeristas de proteção ao consumidor e preceitos constitucionais de dever do Estado, não da iniciativa privada.
4. Consta dos autos que a autora é beneficiária do plano de saúde coletivo empresarial Cassi Família II (Id 24957395), com quadro de osteoporose decorrente de fratura de colo femural esquerda - insuficiência (CID: M81 / S720 / Z094), com indicação de aplicação semestral de PROLIA denosumabe 60mg/ml 1 ampola de 1,0ml receitada pelo médico assistente (Id 24957398). Embora a bula do medicamento o indique para osteoporose, a ré/recorrente negou o ressarcimento e concessão do medicamento ao afirmar que este se restringe ao tratamento de artrite reumatóide, artrite psoriática, doença de chron, espondilite anquilosante e esclerose múltipla (Id 24957402 a 24957404)
5. A assistência à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da Lei 9.656/98 e do contrato firmado entre as partes (art. 35-F da Lei 9.656/98). É certo que os planos de autogestão não se sujeitam às normas de Direito do Consumidor, contudo, sempre devem ser interpretados conforme a boa-fé (art. 113, do CCB).
6. A negativa do plano ao argumento de que o medicamento estaria excluído da cobertura contratual, pois não estaria inserido na Diretriz de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em saúde da ANS, Resolução Normativa 428/2017, anexo II, o qual prevê cobertura de terapias imunobiológicas apenas quando o paciente esteja acometido de patologias como artrite reumatóide, artrite psoriática, doença de chron, espondilite anquilosante e esclerose múltipla é evidentemente abusiva. O medicamento em questão é regulamentado pela ANVISA, ministrado via subcutânea, indicado para tratar: osteoporose em mulheres na fase de pós-menopausa; perda óssea em pacientes submetidos a tratamentos de câncer de próstata ou de mama que causam diminuição hormonal; osteoporose em homens e osteoporose associada à terapia sistêmica com glicocorticoides recém iniciada ou sustentada, tanto em homens quanto em mulheres sob risco aumentado de fratura (Id 24957401).
7. Destaco, a eleição pelo médico dos procedimentos necessários à salvaguarda da saúde do paciente afasta a faculdade da seguradora, ou a qualquer outra pessoa, imiscuir-se no tratamento indicado pelo profissional escolhido, bem como não pode se recusar a oferecer a assistência indispensável à sua vida, ainda que baseada em normativos internos ou mesmo da Agência Nacional de Saúde - ANS. Precedente: Acórdão 1187969, 07549965720188070016, Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 24/7/2019, publicado no DJE: 29/7/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada, partes: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil versus Orlando Gomes da Costa.
8. Observo ainda, a alegação de overruling quanto ao rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde não merece acolhida. Isso porque os precedentes colacionados pelo réu de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão (REsp 1.733.013/PR) e da Ministra Maria Isabel Gallotti (AgInt no AREsp 1556617/SP) ambos da Quarta Turma do STJ, embora defendam a taxatividade do rol da ANS não constituem precedentes vinculantes. Nesse ponto ressalto, manifesta divergência da outra Turma de Direito Privado do Tribunal da Cidadania, que em recente julgado de Relatoria do Ministro Moura Ribeiro ementou que a “Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta”. Precedente: AgInt nos EDcl no REsp 1894491 / SP, Terceira Turma, Ministro Relator Moura Ribeiro, Julgado 19/04/2021, publicado no DJe 22/04/2021, partes: Amil Assistência Médica Internacional S.A versus Terezinha de Camargo Viana.
9. Com efeito, é entendimento pacificado nesta Segunda Turma Recursal que o rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não exaure todos os procedimentos médicos que devem ser cobertos pelos planos de saúde, tratando-se de rol mínimo de cobertura. Precedentes: Acórdão 1194222, 07037333720198070020, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 14/8/2019, publicado no DJE: 21/8/2019. Pág.: sem página cadastrada, partes: Bradesco Saúde S/A versus Andrea Almeida Ribeiro do Amaral; Acórdão 1187969, 07549965720188070016, Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 24/7/2019, publicado no DJE: 29/7/2019. Pág.: sem página cadastrada, partes: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil versus Orlando Gomes da Costa.
10. Igualmente não prospera a alegação de aplicação das normas de direito do consumidor e direito público à relação contratual privada, pois o tipo de plano de saúde contratado (autogestão) não interfere na assistência hospitalar a ser prestada ao paciente e não há indícios de que a medicação receitada impõe ampliação da cobertura contratual, pois já oferecida para outros tratamentos custeados pelo plano.
11. No que tange ao dano moral, a conduta da ré não pode ser tida por simples inadimplemento contratual, já que se trata de beneficiária idosa, com saúde debilitada e a negativa de cobertura do plano de saúde causa indubitavelmente sofrimento, com abalo à dignidade, saúde e à honra da beneficiária, gerando dano moral a ser reparado. Precedente: Acórdão 1282720, 07053992820188070014, Relator: JOSÉ DIVINO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 9/9/2020, publicado no DJE: 28/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada, partes: Caixa de Assistencia dos Funcionarios do Banco do Brasil versus Flavio Lucio Figueiredo Braccini.
12. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Custas recolhidas. Condeno a ré ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. Acórdão elaborado de conformidade com o disposto nos artigos 46 da Lei 9.099/1995.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. DIREITO À SAUDE E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. PROLIA 60MG/L. RECUSA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INOCORRÊNCIA DE OVERRULING. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. A lide versa sobre obrigação de fazer cumulada com reparação de danos morais decorrentes de negativa cobertura do fármaco injetável de aplicação semestral, denominado “PROLIA, 60mg/ml” ao fundamento de que o fármaco não serve para tratamento da patologia sofrida pela autora.
2. A sentença proferida pelo 7o Juizado Especial Cível de Brasília julgou procedente em parte os pedidos iniciais para determinar a ré que autorize e custeie o fornecimento da medicação PROLIA 60MG/ml, como requerido em prescrição médica; condenar a ré a promover o ressarcimento do valor de R$ 1.059,63, corrigidos monetariamente desde o desembolso (14/07/2020) e juros de mora desde a citação; bem como a pagar à autora, a título de danos morais, a quantia de R$ 2.000,00, devidamente atualizada monetariamente pelo INPC e acrescido de juros de 1% ao mês, contados a partir da sentença.
3. A ré interpôs recurso para afastamento da condenação. Alega que o fármaco em questão não é autorizado pela ANS para tratamento do quadro clínico da autora e por isso não possui obrigação de fornecê-lo. Afirma ocorrência de overruling quanto ao rol elencado pela ANS, devendo o mesmo ser interpretado de forma taxativa. Aponta que a condenação em danos morais teria sido fixada com base em preceitos consumeristas de proteção ao consumidor e preceitos constitucionais de dever do Estado, não da iniciativa privada.
4. Consta dos autos que a autora é beneficiária do plano de saúde coletivo empresarial Cassi Família II (Id 24957395), com quadro de osteoporose decorrente de fratura de colo femural esquerda - insuficiência (CID: M81 / S720 / Z094), com indicação de aplicação semestral de PROLIA denosumabe 60mg/ml 1 ampola de 1,0ml receitada pelo médico assistente (Id 24957398). Embora a bula do medicamento o indique para osteoporose, a ré/recorrente negou o ressarcimento e concessão do medicamento ao afirmar que este se restringe ao tratamento de artrite reumatóide, artrite psoriática, doença de chron, espondilite anquilosante e esclerose múltipla (Id 24957402 a 24957404)
5. A assistência à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da Lei 9.656/98 e do contrato firmado entre as partes (art. 35-F da Lei 9.656/98). É certo que os planos de autogestão não se sujeitam às normas de Direito do Consumidor, contudo, sempre devem ser interpretados conforme a boa-fé (art. 113, do CCB).
6. A negativa do plano ao argumento de que o medicamento estaria excluído da cobertura contratual, pois não estaria inserido na Diretriz de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em saúde da ANS, Resolução Normativa 428/2017, anexo II, o qual prevê cobertura de terapias imunobiológicas apenas quando o paciente esteja acometido de patologias como artrite reumatóide, artrite psoriática, doença de chron, espondilite anquilosante e esclerose múltipla é evidentemente abusiva. O medicamento em questão é regulamentado pela ANVISA, ministrado via subcutânea, indicado para tratar: osteoporose em mulheres na fase de pós-menopausa; perda óssea em pacientes submetidos a tratamentos de câncer de próstata ou de mama que causam diminuição hormonal; osteoporose em homens e osteoporose associada à terapia sistêmica com glicocorticoides recém iniciada ou sustentada, tanto em homens quanto em mulheres sob risco aumentado de fratura (Id 24957401).
7. Destaco, a eleição pelo médico dos procedimentos necessários à salvaguarda da saúde do paciente afasta a faculdade da seguradora, ou a qualquer outra pessoa, imiscuir-se no tratamento indicado pelo profissional escolhido, bem como não pode se recusar a oferecer a assistência indispensável à sua vida, ainda que baseada em normativos internos ou mesmo da Agência Nacional de Saúde - ANS. Precedente: Acórdão 1187969, 07549965720188070016, Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 24/7/2019, publicado no DJE: 29/7/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada, partes: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil versus Orlando Gomes da Costa.
8. Observo ainda, a alegação de overruling quanto ao rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde não merece acolhida. Isso porque os precedentes colacionados pelo réu de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão (REsp 1.733.013/PR) e da Ministra Maria Isabel Gallotti (AgInt no AREsp 1556617/SP) ambos da Quarta Turma do STJ, embora defendam a taxatividade do rol da ANS não constituem precedentes vinculantes. Nesse ponto ressalto, manifesta divergência da outra Turma de Direito Privado do Tribunal da Cidadania, que em recente julgado de Relatoria do Ministro Moura Ribeiro ementou que a “Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta”. Precedente: AgInt nos EDcl no REsp 1894491 / SP, Terceira Turma, Ministro Relator Moura Ribeiro, Julgado 19/04/2021, publicado no DJe 22/04/2021, partes: Amil Assistência Médica Internacional S.A versus Terezinha de Camargo Viana.
9. Com efeito, é entendimento pacificado nesta Segunda Turma Recursal que o rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não exaure todos os procedimentos médicos que devem ser cobertos pelos planos de saúde, tratando-se de rol mínimo de cobertura. Precedentes: Acórdão 1194222, 07037333720198070020, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 14/8/2019, publicado no DJE: 21/8/2019. Pág.: sem página cadastrada, partes: Bradesco Saúde S/A versus Andrea Almeida Ribeiro do Amaral; Acórdão 1187969, 07549965720188070016, Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 24/7/2019, publicado no DJE: 29/7/2019. Pág.: sem página cadastrada, partes: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil versus Orlando Gomes da Costa.
10. Igualmente não prospera a alegação de aplicação das normas de direito do consumidor e direito público à relação contratual privada, pois o tipo de plano de saúde contratado (autogestão) não interfere na assistência hospitalar a ser prestada ao paciente e não há indícios de que a medicação receitada impõe ampliação da cobertura contratual, pois já oferecida para outros tratamentos custeados pelo plano.
11. No que tange ao dano moral, a conduta da ré não pode ser tida por simples inadimplemento contratual, já que se trata de beneficiária idosa, com saúde debilitada e a negativa de cobertura do plano de saúde causa indubitavelmente sofrimento, com abalo à dignidade, saúde e à honra da beneficiária, gerando dano moral a ser reparado. Precedente: Acórdão 1282720, 07053992820188070014, Relator: JOSÉ DIVINO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 9/9/2020, publicado no DJE: 28/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada, partes: Caixa de Assistencia dos Funcionarios do Banco do Brasil versus Flavio Lucio Figueiredo Braccini.
12. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Custas recolhidas. Condeno a ré ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. Acórdão elaborado de conformidade com o disposto nos artigos 46 da Lei 9.099/1995.