Tribunal: TJDFT
Processo: 0712120-98.2019.8.07.0001
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-05-05
Data de publicação: 2021-05-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO RECOMENDADO. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. BOA-FÉ OBJETIVA. ESTIPULAÇÃO CONTRATUAL ABUSIVA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A não aplicação das regras do Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrados por entidades constituídas na modalidade de autogestão não afasta o dever das partes observarem as regras de boa-fé e da função social inerentes aos contratos de plano de saúde.
2. O custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la, de modo que não cabe à operadora de plano de saúde substituir o médico a respeito de qual procedimento deve ser realizado no paciente. Por isso, a estipulação contratual que afasta a cobertura é nula, pois considerada abusiva, visto que traz excessiva desvantagem à parte segurada. Precedentes do STJ.
3. O rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo, de modo que, se demonstrado pelo médico a necessidade do tratamento recomendado, não pode o plano de saúde obstar o direito da parte segurada em realizar o procedimento médico indicado pelo profissional habilitado.
4. A recusa imotivada da operadora de plano de saúde em cobrir despesas de tratamento médico indicado para o quadro clínico do paciente enseja a compensação por danos morais, tendo em vista o abalo psíquico profundo originado do agravamento da aflição já vivenciada pelo portador da moléstia, que se viu na iminência de se submeter a tratamento mais invasivo, com mais chances de recidiva, segundo o relatório médico juntado aos autos.
5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida.
6. Considerando as circunstâncias do caso concreto, a gravidade e extensão do dano, a situação econômico-financeira do ofensor, a condição do ofendido, além do caráter sancionatório e inibitório da condenação, impõe-se a redução do valor dos danos morais para que atinja patamar compatível com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como com os parâmetros adotados por este Tribunal de Justiça, a fim de se evitar vantagem exagerada do Autor.
7. Sentença reformada apenas para reduzir o valor dos danos morais. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO RECOMENDADO. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. BOA-FÉ OBJETIVA. ESTIPULAÇÃO CONTRATUAL ABUSIVA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A não aplicação das regras do Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrados por entidades constituídas na modalidade de autogestão não afasta o dever das partes observarem as regras de boa-fé e da função social inerentes aos contratos de plano de saúde.
2. O custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la, de modo que não cabe à operadora de plano de saúde substituir o médico a respeito de qual procedimento deve ser realizado no paciente. Por isso, a estipulação contratual que afasta a cobertura é nula, pois considerada abusiva, visto que traz excessiva desvantagem à parte segurada. Precedentes do STJ.
3. O rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo, de modo que, se demonstrado pelo médico a necessidade do tratamento recomendado, não pode o plano de saúde obstar o direito da parte segurada em realizar o procedimento médico indicado pelo profissional habilitado.
4. A recusa imotivada da operadora de plano de saúde em cobrir despesas de tratamento médico indicado para o quadro clínico do paciente enseja a compensação por danos morais, tendo em vista o abalo psíquico profundo originado do agravamento da aflição já vivenciada pelo portador da moléstia, que se viu na iminência de se submeter a tratamento mais invasivo, com mais chances de recidiva, segundo o relatório médico juntado aos autos.
5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida.
6. Considerando as circunstâncias do caso concreto, a gravidade e extensão do dano, a situação econômico-financeira do ofensor, a condição do ofendido, além do caráter sancionatório e inibitório da condenação, impõe-se a redução do valor dos danos morais para que atinja patamar compatível com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como com os parâmetros adotados por este Tribunal de Justiça, a fim de se evitar vantagem exagerada do Autor.
7. Sentença reformada apenas para reduzir o valor dos danos morais. Recurso parcialmente provido.