Tribunal: TJDFT
Processo: 0740286-43.2019.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-04-22
Data de publicação: 2021-05-05

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. MEDICAMENTO FLEBOGAMMA EM REGIME AMBULATORIAL E URGÊNCIA. PREPARAÇÃO PARA CIRURGIA. NEGATIVA. CONDUTA ILÍCITA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. MEDICAMENTO INDICADO PARA O CASO DO PACIENTE SEGUNDO PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECURSO IMPROVIDO.
1. “O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente” (AgInt no REsp 1882735/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/02/2021, DJe 12/02/2021).
2. “[ ] é certo que compete ao médico que a assiste prescrever o medicamento essencial para o tratamento adequado, enfatizando o restabelecimento da saúde do paciente e levando em consideração a evolução da técnica e ciência médica, devendo, consequentemente, as operadoras do plano ou seguro saúde acompanhar tal evolução independentemente de alteração administrativa do rol de procedimentos obrigatórios apontados como cobertura mínima pela Agência nacional de Saúde - ANS. [ ] Aquiescer com a recusa da operadora retribuiria a enfraquecer o compromisso e a responsabilidade por ela assumidos, contratual e legalmente, deixando a autora em exagerada desvantagem, incompatível com o princípio da boa-fé e com o equilíbrio do ajuste, significando ainda, restrição a direitos fundamentais próprios da natureza e da finalidade do contrato (direito à vida e à saúde), o que é vedado pelo por lei (Código de Defesa do Consumidor, artigo 51, I, IV e § 1o, I e II).” (STJ – AgInt no AREsp 1713107, Ministra Maria Isabel Galloti, DJe 2.12.2020).
3. No caso dos autos, a negativa da aplicação ambulatorial e em regime de urgência do medicamento Flebogamma prescrito pelo médico, o qual ajustado à necessidade do autor-apelado, significou a própria negativa de tratamento da doença que o acometia, o que viola a própria natureza do contrato de seguro de saúde entabulado entre as partes. As operadoras de saúde, nas quais estão incluídas as seguradoras, devem tratar as doenças por elas cobertas de forma mais eficaz, efetiva e com as técnicas mais modernas, disponíveis e aceitas pela comunidade científica, pois só desta forma se atingirá e se cumprirá a função social desta modalidade contratual, a qual está bem definida no artigo 10 da Lei 9656. Destaca-se que essa é a dimensão do risco assumido por aquelas entidades. Nesse descortino, o rol de procedimentos da ANS não deve ser enquadrado como um limite, mas como ponto de partida, haja vista que a ciência caminha muito mais rápido do que a burocracia estatal, na qual estão presentes inúmeras variáveis – sobretudo as de natureza política - que são indiferentes à ciência médica e ao tratamento de doenças.
4. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. MEDICAMENTO FLEBOGAMMA EM REGIME AMBULATORIAL E URGÊNCIA. PREPARAÇÃO PARA CIRURGIA. NEGATIVA. CONDUTA ILÍCITA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. MEDICAMENTO INDICADO PARA O CASO DO PACIENTE SEGUNDO PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECURSO IMPROVIDO.
1. “O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente” (AgInt no REsp 1882735/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/02/2021, DJe 12/02/2021).
2. “[ ] é certo que compete ao médico que a assiste prescrever o medicamento essencial para o tratamento adequado, enfatizando o restabelecimento da saúde do paciente e levando em consideração a evolução da técnica e ciência médica, devendo, consequentemente, as operadoras do plano ou seguro saúde acompanhar tal evolução independentemente de alteração administrativa do rol de procedimentos obrigatórios apontados como cobertura mínima pela Agência nacional de Saúde - ANS. [ ] Aquiescer com a recusa da operadora retribuiria a enfraquecer o compromisso e a responsabilidade por ela assumidos, contratual e legalmente, deixando a autora em exagerada desvantagem, incompatível com o princípio da boa-fé e com o equilíbrio do ajuste, significando ainda, restrição a direitos fundamentais próprios da natureza e da finalidade do contrato (direito à vida e à saúde), o que é vedado pelo por lei (Código de Defesa do Consumidor, artigo 51, I, IV e § 1o, I e II).” (STJ – AgInt no AREsp 1713107, Ministra Maria Isabel Galloti, DJe 2.12.2020).
3. No caso dos autos, a negativa da aplicação ambulatorial e em regime de urgência do medicamento Flebogamma prescrito pelo médico, o qual ajustado à necessidade do autor-apelado, significou a própria negativa de tratamento da doença que o acometia, o que viola a própria natureza do contrato de seguro de saúde entabulado entre as partes. As operadoras de saúde, nas quais estão incluídas as seguradoras, devem tratar as doenças por elas cobertas de forma mais eficaz, efetiva e com as técnicas mais modernas, disponíveis e aceitas pela comunidade científica, pois só desta forma se atingirá e se cumprirá a função social desta modalidade contratual, a qual está bem definida no artigo 10 da Lei 9656. Destaca-se que essa é a dimensão do risco assumido por aquelas entidades. Nesse descortino, o rol de procedimentos da ANS não deve ser enquadrado como um limite, mas como ponto de partida, haja vista que a ciência caminha muito mais rápido do que a burocracia estatal, na qual estão presentes inúmeras variáveis – sobretudo as de natureza política - que são indiferentes à ciência médica e ao tratamento de doenças.
4. Recurso conhecido e desprovido.