Tribunal: TJDFT
Processo: 0725226-62.2021.8.07.0000
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-11-24
Data de publicação: 2021-12-09

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MÉTODO PEDIASUIT. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS. ÓRTESE INDISSOCIÁVEL DO TRATAMENTO PRESCRITO. ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. NÃO COMPROVAÇÃO. DECISÃO MANTIDA.
1. Inviável acolher-se o argumento de que eventual fato de o procedimento médico não constar do rol de procedimentos obrigatórios da ANS afaste o direito do agravado/autor à cobertura do procedimento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento, ou mesmo tenha o condão de desconstituir conclusão positiva quanto à urgência do tratamento que se extrai do relatório médico.
2. Hipótese em que o paciente (agravado) busca a cobertura de tratamento integrado pelo uso de órtese, disponibilizada pela clínica e utilizada somente no período em que o paciente está em terapia. Conclui-se que a órtese é indissociável do tratamento prescrito, razão pela qual abusiva a negativa de sua cobertura. Não incidem, portanto, as restrições dos artigos 10, VII da Lei 9.656/1998, e 20, § 1o, VII da Resolução Normativa 428/2017 - ANS. 2.1. “A restrição contida no artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, e no artigo 20, § 1o, inciso VII, da Resolução Normativa 428/2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, não se aplica à hipótese em que a órtese é indissociável do tratamento prescrito” (Acórdão 1344615, 07034486720208070001, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA , 4a Turma Cível, data de julgamento: 27/5/2021, publicado no DJE: 22/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
3. Além disto, hipótese em que agravante não demonstrou o alegado caráter experimental do tratamento em questão, a inviabilizar a sua cobertura (artigo 10, I, da Lei 9.656/98). Ao contrário: consulta realizada em sítio oficial da ANVISA revela que o tratamento pleiteado (PEDIASUIT) está registrado no órgão sob o n. 81265770001, em vigência.
4. Agravo de instrumento conhecido e não provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MÉTODO PEDIASUIT. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS. ÓRTESE INDISSOCIÁVEL DO TRATAMENTO PRESCRITO. ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. NÃO COMPROVAÇÃO. DECISÃO MANTIDA.
1. Inviável acolher-se o argumento de que eventual fato de o procedimento médico não constar do rol de procedimentos obrigatórios da ANS afaste o direito do agravado/autor à cobertura do procedimento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento, ou mesmo tenha o condão de desconstituir conclusão positiva quanto à urgência do tratamento que se extrai do relatório médico.
2. Hipótese em que o paciente (agravado) busca a cobertura de tratamento integrado pelo uso de órtese, disponibilizada pela clínica e utilizada somente no período em que o paciente está em terapia. Conclui-se que a órtese é indissociável do tratamento prescrito, razão pela qual abusiva a negativa de sua cobertura. Não incidem, portanto, as restrições dos artigos 10, VII da Lei 9.656/1998, e 20, § 1o, VII da Resolução Normativa 428/2017 - ANS. 2.1. “A restrição contida no artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, e no artigo 20, § 1o, inciso VII, da Resolução Normativa 428/2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, não se aplica à hipótese em que a órtese é indissociável do tratamento prescrito” (Acórdão 1344615, 07034486720208070001, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA , 4a Turma Cível, data de julgamento: 27/5/2021, publicado no DJE: 22/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
3. Além disto, hipótese em que agravante não demonstrou o alegado caráter experimental do tratamento em questão, a inviabilizar a sua cobertura (artigo 10, I, da Lei 9.656/98). Ao contrário: consulta realizada em sítio oficial da ANVISA revela que o tratamento pleiteado (PEDIASUIT) está registrado no órgão sob o n. 81265770001, em vigência.
4. Agravo de instrumento conhecido e não provido.