Tribunal: TJDFT
Processo: 0720648-87.2020.8.07.0001
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-07-15
Data de publicação: 2021-07-27

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. SÚMULA 608 DO STJ. PRAZO. CARÊNCIA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CFM. CÂNCER DE MAMA. EMERGÊNCIA EVIDENCIADA. EXAMES NEGADOS. REEMBOLSO. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (STJ, Súmula no 608).
2. Embora as operadoras de plano de saúde tenham a faculdade de estabelecer contratualmente prazo de carência para a vigência das coberturas contratadas (art. 12, V da Lei no 9.656/98), esse prazo só pode ser observado nos casos de despesas médicas eletivas, que não reflitam atendimento por situação de urgência ou emergência.
3. Nos casos de situação de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata, cumprindo-se apenas o prazo reduzido de carência de 24h, conforme determina o art. 35-C da Lei no 9.656/1998.
4. Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), "Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em [sic] risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato" (Resolução CFM no 1451/95, publicada no D.O.U. de 17.03.95 - Seção I - Página 3666).
5. O diagnóstico de câncer de mama evidencia a emergência e a gravidade do quadro clínico da autora, apto a afastar a exigência dos prazos de carência previstos no contrato.
6. Cabível o reembolso de procedimentos feitos, comprovadamente solicitados em caráter de emergência, mas negados pelo plano de saúde. Precedente.
7. O mero inadimplemento contratual não gera danos morais. A negativa de cobertura por parte do plano de saúde, ainda que injustificável, não caracteriza, por si só, dano moral, sobretudo quando a paciente consegue, liminarmente e sem prejuízo à sua saúde, a realização dos procedimentos pleiteados. Precedentes.
8. Recurso da autora conhecido e parcialmente provido. Recurso da ré conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. SÚMULA 608 DO STJ. PRAZO. CARÊNCIA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CFM. CÂNCER DE MAMA. EMERGÊNCIA EVIDENCIADA. EXAMES NEGADOS. REEMBOLSO. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (STJ, Súmula no 608).
2. Embora as operadoras de plano de saúde tenham a faculdade de estabelecer contratualmente prazo de carência para a vigência das coberturas contratadas (art. 12, V da Lei no 9.656/98), esse prazo só pode ser observado nos casos de despesas médicas eletivas, que não reflitam atendimento por situação de urgência ou emergência.
3. Nos casos de situação de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata, cumprindo-se apenas o prazo reduzido de carência de 24h, conforme determina o art. 35-C da Lei no 9.656/1998.
4. Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), "Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em [sic] risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato" (Resolução CFM no 1451/95, publicada no D.O.U. de 17.03.95 - Seção I - Página 3666).
5. O diagnóstico de câncer de mama evidencia a emergência e a gravidade do quadro clínico da autora, apto a afastar a exigência dos prazos de carência previstos no contrato.
6. Cabível o reembolso de procedimentos feitos, comprovadamente solicitados em caráter de emergência, mas negados pelo plano de saúde. Precedente.
7. O mero inadimplemento contratual não gera danos morais. A negativa de cobertura por parte do plano de saúde, ainda que injustificável, não caracteriza, por si só, dano moral, sobretudo quando a paciente consegue, liminarmente e sem prejuízo à sua saúde, a realização dos procedimentos pleiteados. Precedentes.
8. Recurso da autora conhecido e parcialmente provido. Recurso da ré conhecido e não provido.