Tribunal: TJDFT
Processo: 0702067-06.2020.8.07.0007
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-02-10
Data de publicação: 2021-02-18

Ementa:
APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA. EXAME DE EXOMA. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. OBSERVÂNCIA. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. COPARTICIPAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. DANOS MORAIS. DESCABIMENTO.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula no 608).

2. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam.

3. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico.

4. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional com relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente e à dignidade, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida.

5. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social.

6. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (Overruling) proferido no REsp no 1.733.013/PR.

7. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.

8. Ante a comprovação efetiva da real necessidade do exame de sequenciamento de exoma indicado pelo médico especialista, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde do paciente e à função social do contrato.

9. Por outro lado, ausente a excepcionalidade que justifica a obrigação de oferecer tratamento de saúde não previsto no rol da ANS, a operadora de plano de saúde não está obrigada a arcar com terapia sem previsão contratual, a exemplo da equoterapia e da musicoterapia, sobretudo quando não demonstrada a sua real necessidade e indispensabilidade no caso concreto.

10. Os planos de saúde não são planos de solidariedade, ao contrário do sistema previdenciário público; nem têm, por princípio, a integralidade, como ocorre no Sistema Único de Saúde (SUS).

11. O número de consultas/sessões anuais fixado pela ANS deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada pelo plano de saúde. Precedentes.

12. É abusiva a imposição de coparticipação para as sessões que ultrapassarem a quantidade indicada na RN no 428/2017 da ANS, pois o valor da mensalidade do plano/seguro saúde na modalidade de pré-pagamento é maior do que o do regime de coparticipação, razão pela qual os custos com os tratamentos já foram considerados pelas empresas.

13. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo a necessidade de prestação parcial reconhecida por demanda judicial.

14. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA. EXAME DE EXOMA. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. OBSERVÂNCIA. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. COPARTICIPAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. DANOS MORAIS. DESCABIMENTO.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula no 608).

2. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam.

3. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico.

4. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional com relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente e à dignidade, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida.

5. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social.

6. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (Overruling) proferido no REsp no 1.733.013/PR.

7. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.

8. Ante a comprovação efetiva da real necessidade do exame de sequenciamento de exoma indicado pelo médico especialista, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde do paciente e à função social do contrato.

9. Por outro lado, ausente a excepcionalidade que justifica a obrigação de oferecer tratamento de saúde não previsto no rol da ANS, a operadora de plano de saúde não está obrigada a arcar com terapia sem previsão contratual, a exemplo da equoterapia e da musicoterapia, sobretudo quando não demonstrada a sua real necessidade e indispensabilidade no caso concreto.

10. Os planos de saúde não são planos de solidariedade, ao contrário do sistema previdenciário público; nem têm, por princípio, a integralidade, como ocorre no Sistema Único de Saúde (SUS).

11. O número de consultas/sessões anuais fixado pela ANS deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada pelo plano de saúde. Precedentes.

12. É abusiva a imposição de coparticipação para as sessões que ultrapassarem a quantidade indicada na RN no 428/2017 da ANS, pois o valor da mensalidade do plano/seguro saúde na modalidade de pré-pagamento é maior do que o do regime de coparticipação, razão pela qual os custos com os tratamentos já foram considerados pelas empresas.

13. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo a necessidade de prestação parcial reconhecida por demanda judicial.

14. Recurso conhecido e parcialmente provido.