Tribunal: TJDFT
Processo: 0720270-34.2020.8.07.0001
Órgão julgador: GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-02-12
Data de publicação: 2021-03-10

Ementa:
E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.
Não cabe à seguradora de saúde, mas sim ao médico que acompanha o tratamento, a análise do mérito dos métodos e dos tratamentos a ser aplicados ao paciente, mais ainda se essa análise se pautar por critérios meramente econômicos, é dizer, pelo valor dos procedimentos.
Seria possível haver a negativa do tratamento, por hipótese, tão apenas se o procedimento não guardasse qualquer pertinência com a patologia que acomete o paciente segurado, hipótese distante desta aqui analisada.
A negativa ilegal de cobertura, por parte de plano de saúde, de atendimento devidamente recomendado por profissional de saúde, tal como determina a Lei no 9.656/98, fere frontalmente aos princípios e às normas concebidos para a proteção da saúde humana e dá ensejo a condenação por danos morais, quando regularmente vindicado. Mais ainda quando essa recusa repousa sobre pessoas acometidas por doenças graves, “cruéis”, que vão “corroendo” a sua existência.
Restando comprovado nos autos que as partes pactuaram expressamente regime de coparticipação do beneficiário do plano de saúde, à proporção de 50% (cinquenta por cento), após o 31o dia de internação para tratamento de doença psiquiátrica, não há falar em ilegalidade ou abusividade na contratação.
Nos termos do art. 2o da Resolução no 08 da ANS, é vedado impor ao usuário o custeio integral do procedimento, de modo que a coparticipação proporcional é permitida; notadamente em hipóteses de internação de caráter continuado e com duração indeterminada, o que é o caso dos autos.
Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.
Não cabe à seguradora de saúde, mas sim ao médico que acompanha o tratamento, a análise do mérito dos métodos e dos tratamentos a ser aplicados ao paciente, mais ainda se essa análise se pautar por critérios meramente econômicos, é dizer, pelo valor dos procedimentos.
Seria possível haver a negativa do tratamento, por hipótese, tão apenas se o procedimento não guardasse qualquer pertinência com a patologia que acomete o paciente segurado, hipótese distante desta aqui analisada.
A negativa ilegal de cobertura, por parte de plano de saúde, de atendimento devidamente recomendado por profissional de saúde, tal como determina a Lei no 9.656/98, fere frontalmente aos princípios e às normas concebidos para a proteção da saúde humana e dá ensejo a condenação por danos morais, quando regularmente vindicado. Mais ainda quando essa recusa repousa sobre pessoas acometidas por doenças graves, “cruéis”, que vão “corroendo” a sua existência.
Restando comprovado nos autos que as partes pactuaram expressamente regime de coparticipação do beneficiário do plano de saúde, à proporção de 50% (cinquenta por cento), após o 31o dia de internação para tratamento de doença psiquiátrica, não há falar em ilegalidade ou abusividade na contratação.
Nos termos do art. 2o da Resolução no 08 da ANS, é vedado impor ao usuário o custeio integral do procedimento, de modo que a coparticipação proporcional é permitida; notadamente em hipóteses de internação de caráter continuado e com duração indeterminada, o que é o caso dos autos.
Recurso conhecido e parcialmente provido.