Tribunal: TJDFT
Processo: 0706263-03.2021.8.07.0001
Órgão julgador: LEILA ARLANCH
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-08-25
Data de publicação: 2021-09-17

Ementa:
PROCESSO CIVIL. APELAÇÕES. DIREITO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 STJ. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. COVID-19. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. NÃO CUMPRIMENTO. DESNECESSIDADE. DANO MATERIAL E MORAIS. CABÍVEIS. SENTENÇA REFORMADA.
1. Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos em que se discute a possibilidade de não cobertura, pela seguradora do plano de saúde, dos eventos “urgência” e “emergência” em razão de cancelamento do plano não comunicado.
2. De acordo com a Lei 9.656/98, 12, V, c, e 35-C, após 24 horas da adesão ao contrato de plano de saúde, os eventos “urgência e emergência” devem ser acobertados pelas seguradoras ainda que os prazos de carência estipulados no acordo não tenham sido cumpridos na integralidade.
3. A Lei 9.656/98 veda expressamente a possibilidade de as operadoras limitarem o período de internação dos segurados quando o plano contratado incluir a modalidade hospitalar, consoante previsto no artigo 12, II, a, razão pela qual o referido prazo não pode ser limitado às primeiras doze horas do ingresso do paciente na unidade hospitalar com fundamento no disposto nos artigos 2o e 3o da Resolução CONSU 13, dispositivos que veiculam normas ilegais.
4. A negativa injustificada da cobertura securitária, em si tratando de contrato de saúde, nos casos de recomendação médica pode causar abalo moral in re ipsa, porquanto viola direitos da personalidade do paciente. Precedentes do Colendo STJ e desta eg. Corte.
5. Apelo do réu não provido. Apelo da autora provido.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. APELAÇÕES. DIREITO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 STJ. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. COVID-19. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. NÃO CUMPRIMENTO. DESNECESSIDADE. DANO MATERIAL E MORAIS. CABÍVEIS. SENTENÇA REFORMADA.
1. Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos em que se discute a possibilidade de não cobertura, pela seguradora do plano de saúde, dos eventos “urgência” e “emergência” em razão de cancelamento do plano não comunicado.
2. De acordo com a Lei 9.656/98, 12, V, c, e 35-C, após 24 horas da adesão ao contrato de plano de saúde, os eventos “urgência e emergência” devem ser acobertados pelas seguradoras ainda que os prazos de carência estipulados no acordo não tenham sido cumpridos na integralidade.
3. A Lei 9.656/98 veda expressamente a possibilidade de as operadoras limitarem o período de internação dos segurados quando o plano contratado incluir a modalidade hospitalar, consoante previsto no artigo 12, II, a, razão pela qual o referido prazo não pode ser limitado às primeiras doze horas do ingresso do paciente na unidade hospitalar com fundamento no disposto nos artigos 2o e 3o da Resolução CONSU 13, dispositivos que veiculam normas ilegais.
4. A negativa injustificada da cobertura securitária, em si tratando de contrato de saúde, nos casos de recomendação médica pode causar abalo moral in re ipsa, porquanto viola direitos da personalidade do paciente. Precedentes do Colendo STJ e desta eg. Corte.
5. Apelo do réu não provido. Apelo da autora provido.