Tribunal: TJDFT
Processo: 0714347-21.2020.8.07.0003
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-05-12
Data de publicação: 2021-05-21

Ementa:
CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO LIMINAR EM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. SEGURO SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. POLINEURITE MULTIFOCAL SENSITIVO-MOTORA ADQUIRIDA. IMUNOGLOBULINA. FÁRMACO. SANDOGLOBOLINA/PRIVIGEN/EDOBULINE KIOVIG. REALIZAÇÃO PERIODICA DE DE EXAME DE LIQUIDO CEFALORRAQUIDIANO (LCR). PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. ART. 1o, III, CF. MEDICAMENTO NÃO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE DO CONTRATO. OFENSA AO PRINCÍPIO DA UNIVERSALIDADE. ART. 35-F da Lei no 9.656/1998. PRINCÍPIOS DA TRANSPARÊNCIA E BOA-FÉ OBJETIVA. ART. 54, § 4o, DA LEI 8.078/90. RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE STJ. URGÊNCIA. RISCO DE MORTE. DANOS MORAIS. DEVIDOS. RECURSO IMPROVIDO.
1. Ação de conhecimento em que o autor pede: a) a antecipação da tutela para que a ré forneça de forma contínua e ininterrupta o medicamento Imunoglobulina em altas doses e a realização de exames de líquido cefalorraquidiano; b) no mérito, a condenação ao custeio do medicamento e; c) indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 1.1. A antecipação de tutela foi deferida para determinar à requerida a autorização e custeio do tratamento, de forma continua e ininterrupta, referente ao medicamento Imunoglobulina, em altas doses e a realização de exames de líquido cefalorraquidiano. 1.2. Sentença de total procedência. 1.3. Na apelação, o réu afirma que a limitação ao fornecimento do medicamento não advém da vontade da seguradora em não custear procedimentos clínico-hospitalares, mas de autorização expressa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Aduz que o STJ possui o entendimento recente no recurso repetitivo REsp n. 1.733.013/PR de que “é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas”. Por fim, aduz que o suposto inadimplemento contratual, não pode ter causado danos morais ao apelado, principalmente porque essa conduta encontra-se fundamentada em previsão contratual expressa e está em consonância com a lei.
2. No caso, o autor é portador de polineurite multifocal sensitivo-motora adquirida, doença do distúrbio neurológico, sendo que os poucos tratamentos tradicionais não surtiram o efeito desejado. Afirma que sua médica assistente prescreveu o tratamento com medicamento Imunoglobulina (Sandoglobolina ou Privigem ou Endobuliu Kiovig) na dose de 0,4g/kg/dia por 5 dias, correndo EV em bomba de infusão durante 7 (sete) horas, em conjunto com a realização periódica do exame de líquido cefalorraquidiano (LCR). 2.1. Mostra-se abusiva a recusa da ré em cobrir os custos do medicamento Imunoglobulina (Sandoglobolina ou Privigem ou Endobuliu Kiovig) na dose de 0,4g/kg/dia por 5 dias, correndo EV em bomba de infusão durante 7 (sete) horas, em conjunto com a realização periódica do exame de líquido cefalorraquidiano (LCR) para tratamento que acomete o autor, sob a alegação de que o medicamento solicitado não está coberto pelo contrato pactuado entre as partes, uma vez que este não se encontra nos casos estipulados pela ANS como de cobertura obrigatória. 2.2. O rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que se trata de referência básica para estabelecimento de cobertura mínima obrigatória, não obstando inovações, desde que devidamente fundamentadas, pelo médico assistente responsável pelo tratamento. Cabe ao profissional da saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento. Assim, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser prescrito ao paciente. 2.3. Precedente do STJ: “O entendimento desta Corte Superior é firme no sentido de ser "abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato" (AgInt no REsp 1.849.149/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 1o/4/2020).”(AgInt no REsp 1903810/SP, DJe 17/03/2021).
3. Quanto à alegação de que o STJ possui o entendimento recente no recurso repetitivo REsp n. 1.733.013/PR em verdade, além de não se tratar de recurso repetitivo, trata-se somente de um único voto divergente na Corte Cidadã, sendo precedente persuasivo.
4. No caso dos autos, os estudos comprovam a melhora parcial do paciente, podendo evitar sequelas físicas futuras. Esse fato não é suficiente para negar ao apelante direito a lutar pela própria vida, ainda mais se tratando de doença rara com poucas opções terapêuticas. 4.1. Se o contrato do plano de saúde assegura a cobertura contra a doença pela qual o apelante foi acometido, não há razão para restringir o tratamento.
5. Os contratos dos planos de assistência à saúde devem ser interpretados à luz do princípio da universalidade encartado no artigo 35-F da Lei 9.656/1998 e dos princípios da transparência, informação e boa-fé objetiva consagrados nos artigos 4o, caput e inciso III, e 6o, inciso III, da Lei 8.078/1990. 5.1. Tendo em vista que os planos de assistência à saúde foram moldados legalmente para compreender todas as ações necessárias à manutenção e à recuperação da saúde, não há outra conclusão senão a de que apenas os procedimentos médicos excluídos de maneira clara e expressa, pela lei ou pelo contrato, poderiam ser recusados pelas operadoras do sistema suplementar, conforme artigos 16, inciso VI e 35-F da Lei 9.656/98 e do artigo 54, § 4o, da Lei 8.078/90. 5.2. Precedente desta Corte: “(...) 2. Mostra-se ilegítima à operadora de plano de saúde recusar cobertura a determinado procedimento cirúrgico, essencial ao tratamento e à restauração da saúde do paciente, sob o argumento de que a cirurgia não consta do rol de procedimentos da ANS ou se trata de procedimento de caráter experimental, sob pena de ofensa ao princípio da universalidade previsto no art. 35-F da Lei no 9.656/1998 e aos princípios da transparência e boa-fé objetiva consagrados no Código de Defesa do Consumidor. 3. Tais princípios indicam que eventual vedação à cobertura de procedimento cirúrgico devidamente indicado à promoção da saúde do beneficiário depende de cláusula contratual expressa nesse sentido, bem como da ampla divulgação de tal condição ao beneficiário (...)”. (20160020469447AGI).
6. Dano moral. A indevida recusa de cobertura de seguro de saúde acarreta dano moral, visto que a resistência da seguradora agrava a aflição e o sofrimento experimentado pelo segurado, já fragilizado pela doença de que é portador. 6.1. Não se trata de simples inadimplemento contratual, mas sim desatendimento a necessidade urgente de saúde para tratamento de uma doença grave, com risco de sequelas físicas permanentes. 6.2. Precedente da Turma: “(...) Configura dano moral indenizável a recusa ilícita, pela operadora de plano de saúde, à cobertura de tratamento prescrito pelo médico ao paciente, devendo ser arbitrado de forma razoável e proporcional ao dano”. (07275773920208070001, Relator: Esdras Neves).
7. Quantum do dano moral. A indenização por danos morais tem um caráter punitivo-pedagógico, de forma que os autores da ofensa sejam desestimulados a reiterar sua prática, além do caráter compensatório, que visa a reparação do dano sofrido pela vítima. 7.1. Considerando as circunstâncias do caso, vislumbro razoável e proporcional o valor já fixado pelo magistrado de R$ 10.000,00 (dez mil reais), suficiente para minimizar o dano sofrido e para servir de desestímulo para que a conduta não seja reiterada, além do que não foi requerida a redução do valor condenatório; apenas a improcedência.
8. Apelo improvido.

Inteiro teor:
CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO LIMINAR EM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. SEGURO SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. POLINEURITE MULTIFOCAL SENSITIVO-MOTORA ADQUIRIDA. IMUNOGLOBULINA. FÁRMACO. SANDOGLOBOLINA/PRIVIGEN/EDOBULINE KIOVIG. REALIZAÇÃO PERIODICA DE DE EXAME DE LIQUIDO CEFALORRAQUIDIANO (LCR). PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. ART. 1o, III, CF. MEDICAMENTO NÃO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE DO CONTRATO. OFENSA AO PRINCÍPIO DA UNIVERSALIDADE. ART. 35-F da Lei no 9.656/1998. PRINCÍPIOS DA TRANSPARÊNCIA E BOA-FÉ OBJETIVA. ART. 54, § 4o, DA LEI 8.078/90. RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE STJ. URGÊNCIA. RISCO DE MORTE. DANOS MORAIS. DEVIDOS. RECURSO IMPROVIDO.
1. Ação de conhecimento em que o autor pede: a) a antecipação da tutela para que a ré forneça de forma contínua e ininterrupta o medicamento Imunoglobulina em altas doses e a realização de exames de líquido cefalorraquidiano; b) no mérito, a condenação ao custeio do medicamento e; c) indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 1.1. A antecipação de tutela foi deferida para determinar à requerida a autorização e custeio do tratamento, de forma continua e ininterrupta, referente ao medicamento Imunoglobulina, em altas doses e a realização de exames de líquido cefalorraquidiano. 1.2. Sentença de total procedência. 1.3. Na apelação, o réu afirma que a limitação ao fornecimento do medicamento não advém da vontade da seguradora em não custear procedimentos clínico-hospitalares, mas de autorização expressa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Aduz que o STJ possui o entendimento recente no recurso repetitivo REsp n. 1.733.013/PR de que “é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas”. Por fim, aduz que o suposto inadimplemento contratual, não pode ter causado danos morais ao apelado, principalmente porque essa conduta encontra-se fundamentada em previsão contratual expressa e está em consonância com a lei.
2. No caso, o autor é portador de polineurite multifocal sensitivo-motora adquirida, doença do distúrbio neurológico, sendo que os poucos tratamentos tradicionais não surtiram o efeito desejado. Afirma que sua médica assistente prescreveu o tratamento com medicamento Imunoglobulina (Sandoglobolina ou Privigem ou Endobuliu Kiovig) na dose de 0,4g/kg/dia por 5 dias, correndo EV em bomba de infusão durante 7 (sete) horas, em conjunto com a realização periódica do exame de líquido cefalorraquidiano (LCR). 2.1. Mostra-se abusiva a recusa da ré em cobrir os custos do medicamento Imunoglobulina (Sandoglobolina ou Privigem ou Endobuliu Kiovig) na dose de 0,4g/kg/dia por 5 dias, correndo EV em bomba de infusão durante 7 (sete) horas, em conjunto com a realização periódica do exame de líquido cefalorraquidiano (LCR) para tratamento que acomete o autor, sob a alegação de que o medicamento solicitado não está coberto pelo contrato pactuado entre as partes, uma vez que este não se encontra nos casos estipulados pela ANS como de cobertura obrigatória. 2.2. O rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que se trata de referência básica para estabelecimento de cobertura mínima obrigatória, não obstando inovações, desde que devidamente fundamentadas, pelo médico assistente responsável pelo tratamento. Cabe ao profissional da saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento. Assim, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser prescrito ao paciente. 2.3. Precedente do STJ: “O entendimento desta Corte Superior é firme no sentido de ser "abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato" (AgInt no REsp 1.849.149/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 1o/4/2020).”(AgInt no REsp 1903810/SP, DJe 17/03/2021).
3. Quanto à alegação de que o STJ possui o entendimento recente no recurso repetitivo REsp n. 1.733.013/PR em verdade, além de não se tratar de recurso repetitivo, trata-se somente de um único voto divergente na Corte Cidadã, sendo precedente persuasivo.
4. No caso dos autos, os estudos comprovam a melhora parcial do paciente, podendo evitar sequelas físicas futuras. Esse fato não é suficiente para negar ao apelante direito a lutar pela própria vida, ainda mais se tratando de doença rara com poucas opções terapêuticas. 4.1. Se o contrato do plano de saúde assegura a cobertura contra a doença pela qual o apelante foi acometido, não há razão para restringir o tratamento.
5. Os contratos dos planos de assistência à saúde devem ser interpretados à luz do princípio da universalidade encartado no artigo 35-F da Lei 9.656/1998 e dos princípios da transparência, informação e boa-fé objetiva consagrados nos artigos 4o, caput e inciso III, e 6o, inciso III, da Lei 8.078/1990. 5.1. Tendo em vista que os planos de assistência à saúde foram moldados legalmente para compreender todas as ações necessárias à manutenção e à recuperação da saúde, não há outra conclusão senão a de que apenas os procedimentos médicos excluídos de maneira clara e expressa, pela lei ou pelo contrato, poderiam ser recusados pelas operadoras do sistema suplementar, conforme artigos 16, inciso VI e 35-F da Lei 9.656/98 e do artigo 54, § 4o, da Lei 8.078/90. 5.2. Precedente desta Corte: “(...) 2. Mostra-se ilegítima à operadora de plano de saúde recusar cobertura a determinado procedimento cirúrgico, essencial ao tratamento e à restauração da saúde do paciente, sob o argumento de que a cirurgia não consta do rol de procedimentos da ANS ou se trata de procedimento de caráter experimental, sob pena de ofensa ao princípio da universalidade previsto no art. 35-F da Lei no 9.656/1998 e aos princípios da transparência e boa-fé objetiva consagrados no Código de Defesa do Consumidor. 3. Tais princípios indicam que eventual vedação à cobertura de procedimento cirúrgico devidamente indicado à promoção da saúde do beneficiário depende de cláusula contratual expressa nesse sentido, bem como da ampla divulgação de tal condição ao beneficiário (...)”. (20160020469447AGI).
6. Dano moral. A indevida recusa de cobertura de seguro de saúde acarreta dano moral, visto que a resistência da seguradora agrava a aflição e o sofrimento experimentado pelo segurado, já fragilizado pela doença de que é portador. 6.1. Não se trata de simples inadimplemento contratual, mas sim desatendimento a necessidade urgente de saúde para tratamento de uma doença grave, com risco de sequelas físicas permanentes. 6.2. Precedente da Turma: “(...) Configura dano moral indenizável a recusa ilícita, pela operadora de plano de saúde, à cobertura de tratamento prescrito pelo médico ao paciente, devendo ser arbitrado de forma razoável e proporcional ao dano”. (07275773920208070001, Relator: Esdras Neves).
7. Quantum do dano moral. A indenização por danos morais tem um caráter punitivo-pedagógico, de forma que os autores da ofensa sejam desestimulados a reiterar sua prática, além do caráter compensatório, que visa a reparação do dano sofrido pela vítima. 7.1. Considerando as circunstâncias do caso, vislumbro razoável e proporcional o valor já fixado pelo magistrado de R$ 10.000,00 (dez mil reais), suficiente para minimizar o dano sofrido e para servir de desestímulo para que a conduta não seja reiterada, além do que não foi requerida a redução do valor condenatório; apenas a improcedência.
8. Apelo improvido.