Tribunal: TJDFT
Processo: 0705181-29.2020.8.07.0014
Órgão julgador: CESAR LOYOLA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-04-14
Data de publicação: 2021-04-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO. RECUSA DE COBERTURA. LEI 9.656/98. ROL ANS. NÃO TAXATIVO. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS. OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. FIXAÇÃO POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA.
1. Apelação contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que julgou parcialmente procedente o pedido da inicial para determinar que a ré autorize e custeie o tratamento com o medicamento STELARA (USTEQUINUMABE), conforme a prescrição médica.
2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Inteligência da Súmula no 469 do STJ.
3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.
4. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo contrato.
5. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT.
6. A conclusão do plano de saúde de que o caso não se amolda aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) não pode ser justificativa para impedir a realização do tratamento médico recomendado.
7. Verificando-se que a aplicação meramente literal da lei importará na fixação de honorários advocatícios em montante excessivo, que, além de não refletir a complexidade da demanda, implicaria ônus desproporcional ao sucumbente, cabe ao juiz proceder à adequação equitativa de seu valor, arbitrando-o em patamar condizente com a razoabilidade e a complexidade da causa.
8. Apelação da ré conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO. RECUSA DE COBERTURA. LEI 9.656/98. ROL ANS. NÃO TAXATIVO. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS. OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. FIXAÇÃO POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA.
1. Apelação contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que julgou parcialmente procedente o pedido da inicial para determinar que a ré autorize e custeie o tratamento com o medicamento STELARA (USTEQUINUMABE), conforme a prescrição médica.
2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Inteligência da Súmula no 469 do STJ.
3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.
4. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo contrato.
5. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT.
6. A conclusão do plano de saúde de que o caso não se amolda aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) não pode ser justificativa para impedir a realização do tratamento médico recomendado.
7. Verificando-se que a aplicação meramente literal da lei importará na fixação de honorários advocatícios em montante excessivo, que, além de não refletir a complexidade da demanda, implicaria ônus desproporcional ao sucumbente, cabe ao juiz proceder à adequação equitativa de seu valor, arbitrando-o em patamar condizente com a razoabilidade e a complexidade da causa.
8. Apelação da ré conhecida e parcialmente provida.