Tribunal: TJDFT
Processo: 0716607-71.2020.8.07.0003
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-04-07
Data de publicação: 2021-04-23

Ementa:
CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO. LENSX AO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO NECESSÁRIO. DEVER DE COBERTURA. APELO IMPROVIDO.

Sinopse fática: "No caso concreto, as partes não divergem quanto ao estado de saúde da parte autora, considerando que o plano de saúde requerido chegou a autorizar o procedimento reivindicado pelo requerente (ID 77974843), sem, contudo, permitir a realização da cirurgia pelo método a laser denominado LENSX AO. A controvérsia cinge-se, portanto, na cobertura do procedimento cirúrgico com a utilização do método LENSX AO".
1. Apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de ação de obrigação de fazer proposta em face de plano de saúde com vistas a realização de cirurgia oftalmológica para tratamento de ceracotone. 1.1. Pretensão da ré de reforma da sentença. Afirma que a técnica apontada “LENSX AO” não consta do rol de procedimentos de cobertura da ANS, sendo autorizado um procedimento similar e igualmente eficaz.
2. Ao contrato de plano de saúde objeto da lide são aplicáveis as disposições do CDC, conforme Súmula 608 do STJ.
3. Cabe ao profissional da saúde, e não à operadora do plano, a escolha do tratamento que atenda a melhor terapêutica ao paciente que acompanha. Vezes a basto tem-se afirmado que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser prescrito ao paciente. 3.1. Os procedimentos clínicos que se encontram inseridos na cobertura contratada de assistência à saúde não podem ser, de forma alguma, dissociados dos tratamentos necessários, sob pena de tornar inócua a cláusula que dá cobertura a determinadas patologias.
4. Ainda que não haja previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS sobre a obrigatoriedade do procedimento, não há que se falar em vedação à sua prática, pois a ANS, estabelece cobertura mínima imposta aos planos de saúde, não significando que as operadoras de planos de saúde não devam fornecer o procedimento constante de receituário médico imprescindível e necessário para o tratamento do beneficiário.
5. Precedente do STJ: “(...) O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo. (...)” (AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 27/02/2019).
6. Apelo improvido.

Inteiro teor:
CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO. LENSX AO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO NECESSÁRIO. DEVER DE COBERTURA. APELO IMPROVIDO.

Sinopse fática: "No caso concreto, as partes não divergem quanto ao estado de saúde da parte autora, considerando que o plano de saúde requerido chegou a autorizar o procedimento reivindicado pelo requerente (ID 77974843), sem, contudo, permitir a realização da cirurgia pelo método a laser denominado LENSX AO. A controvérsia cinge-se, portanto, na cobertura do procedimento cirúrgico com a utilização do método LENSX AO".
1. Apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de ação de obrigação de fazer proposta em face de plano de saúde com vistas a realização de cirurgia oftalmológica para tratamento de ceracotone. 1.1. Pretensão da ré de reforma da sentença. Afirma que a técnica apontada “LENSX AO” não consta do rol de procedimentos de cobertura da ANS, sendo autorizado um procedimento similar e igualmente eficaz.
2. Ao contrato de plano de saúde objeto da lide são aplicáveis as disposições do CDC, conforme Súmula 608 do STJ.
3. Cabe ao profissional da saúde, e não à operadora do plano, a escolha do tratamento que atenda a melhor terapêutica ao paciente que acompanha. Vezes a basto tem-se afirmado que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser prescrito ao paciente. 3.1. Os procedimentos clínicos que se encontram inseridos na cobertura contratada de assistência à saúde não podem ser, de forma alguma, dissociados dos tratamentos necessários, sob pena de tornar inócua a cláusula que dá cobertura a determinadas patologias.
4. Ainda que não haja previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS sobre a obrigatoriedade do procedimento, não há que se falar em vedação à sua prática, pois a ANS, estabelece cobertura mínima imposta aos planos de saúde, não significando que as operadoras de planos de saúde não devam fornecer o procedimento constante de receituário médico imprescindível e necessário para o tratamento do beneficiário.
5. Precedente do STJ: “(...) O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo. (...)” (AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 27/02/2019).
6. Apelo improvido.