Tribunal: TJDFT
Processo: 0712120-98.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2021-07-12

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0712120-98.2019.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: G. S. P. REPRESENTANTE LEGAL: DANIELA PIMENTEL SAVIOTTI DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se lavrada nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO RECOMENDADO. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. BOA-FÉ OBJETIVA. ESTIPULAÇÃO CONTRATUAL ABUSIVA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A não aplicação das regras do Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrados por entidades constituídas na modalidade de autogestão não afasta o dever das partes observarem as regras de boa- fé e da função social inerentes aos contratos de plano de saúde. 2. O custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la, de modo que não cabe à operadora de plano de saúde substituir o médico a respeito de qual procedimento deve ser realizado no paciente. Por isso, a estipulação contratual que afasta a cobertura é nula, pois considerada abusiva, visto que traz excessiva desvantagem à parte segurada. Precedentes do STJ. 3. O rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo, de modo que, se demonstrado pelo médico a necessidade do tratamento recomendado, não pode o plano de saúde obstar o direito da parte segurada em realizar o procedimento médico indicado pelo profissional habilitado. 4. A recusa imotivada da operadora de plano de saúde em cobrir despesas de tratamento médico indicado para o quadro clínico do paciente enseja a compensação por danos morais, tendo em vista o abalo psíquico profundo originado do agravamento da aflição já vivenciada pelo portador da moléstia, que se viu na iminência de se submeter a tratamento mais invasivo, com mais chances de recidiva, segundo o relatório médico juntado aos autos. 5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida. 6. Considerando as circunstâncias do caso concreto, a gravidade e extensão do dano, a situação econômico-financeira do ofensor, a condição do ofendido, além do caráter sancionatório e inibitório da condenação, impõe-se a redução do valor dos danos morais para que atinja patamar compatível com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como com os parâmetros adotados por este Tribunal de Justiça, a fim de se evitar vantagem exagerada do Autor. 7. Sentença reformada apenas para reduzir o valor dos danos morais. Recurso parcialmente provido. A recorrente alega que o acórdão recorrido violou os seguintes dispositivos legais: a) artigo 10, §4o, da Lei n. 9.656/1998, sustentando ser legítima a exclusão de cobertura securitária para as hipóteses não determinadas no rol previsto pela ANS, tendo em vista o caráter taxativo deste. Colaciona, no aspecto, julgados do STJ com os quais pretende demonstrar o dissenso pretoriano; b) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, apontando ofensa à liberdade de pactuação e à função social do contrato. Assevera a inexistência de ato ilícito apto a ensejar indenização por dano moral. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial merece ser admitido, seja quanto à apontada violação ao artigo 10, §4o, da Lei n. 9.656/1998, seja quanto ao correlato dissenso interpretativo. A matéria está devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho jurídico infraconstitucional e encontra controvérsia no âmbito da Corte Superior. A divergência, por seu turno, foi apresentada nos moldes da legislação de regência. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A012

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0712120-98.2019.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDO: G. S. P. REPRESENTANTE LEGAL: DANIELA PIMENTEL SAVIOTTI DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se lavrada nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO RECOMENDADO. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. BOA-FÉ OBJETIVA. ESTIPULAÇÃO CONTRATUAL ABUSIVA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A não aplicação das regras do Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrados por entidades constituídas na modalidade de autogestão não afasta o dever das partes observarem as regras de boa- fé e da função social inerentes aos contratos de plano de saúde. 2. O custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la, de modo que não cabe à operadora de plano de saúde substituir o médico a respeito de qual procedimento deve ser realizado no paciente. Por isso, a estipulação contratual que afasta a cobertura é nula, pois considerada abusiva, visto que traz excessiva desvantagem à parte segurada. Precedentes do STJ. 3. O rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo, de modo que, se demonstrado pelo médico a necessidade do tratamento recomendado, não pode o plano de saúde obstar o direito da parte segurada em realizar o procedimento médico indicado pelo profissional habilitado. 4. A recusa imotivada da operadora de plano de saúde em cobrir despesas de tratamento médico indicado para o quadro clínico do paciente enseja a compensação por danos morais, tendo em vista o abalo psíquico profundo originado do agravamento da aflição já vivenciada pelo portador da moléstia, que se viu na iminência de se submeter a tratamento mais invasivo, com mais chances de recidiva, segundo o relatório médico juntado aos autos. 5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida. 6. Considerando as circunstâncias do caso concreto, a gravidade e extensão do dano, a situação econômico-financeira do ofensor, a condição do ofendido, além do caráter sancionatório e inibitório da condenação, impõe-se a redução do valor dos danos morais para que atinja patamar compatível com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como com os parâmetros adotados por este Tribunal de Justiça, a fim de se evitar vantagem exagerada do Autor. 7. Sentença reformada apenas para reduzir o valor dos danos morais. Recurso parcialmente provido. A recorrente alega que o acórdão recorrido violou os seguintes dispositivos legais: a) artigo 10, §4o, da Lei n. 9.656/1998, sustentando ser legítima a exclusão de cobertura securitária para as hipóteses não determinadas no rol previsto pela ANS, tendo em vista o caráter taxativo deste. Colaciona, no aspecto, julgados do STJ com os quais pretende demonstrar o dissenso pretoriano; b) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, apontando ofensa à liberdade de pactuação e à função social do contrato. Assevera a inexistência de ato ilícito apto a ensejar indenização por dano moral. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial merece ser admitido, seja quanto à apontada violação ao artigo 10, §4o, da Lei n. 9.656/1998, seja quanto ao correlato dissenso interpretativo. A matéria está devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho jurídico infraconstitucional e encontra controvérsia no âmbito da Corte Superior. A divergência, por seu turno, foi apresentada nos moldes da legislação de regência. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A012