Tribunal: TJDFT
Processo: 0703735-30.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-01-27
Data de publicação: 2021-02-12

Ementa:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO ESCLEROSE MULTIPLA. MEDICAMENTO. ROL ANS. NEGATIVA FORNECIMENTO. INTERFERÊNCIA INDEVIDA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FIXAÇÃO.
1. O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que as normas do Código de Defesa do Consumidor são inaplicáveis aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, como é o caso dos autos, devendo a relação entre as partes ser submetida aos termos da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, além da aplicação das normas do Código Civil, notadamente as previstas nos artigos 421 e 422.
2. Conforme entendimento já consagrado nesta e. Corte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica.
3. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem caráter exemplificativo, estabelecendo a cobertura básica obrigatoriamente imposta as operadoras de planos de saúde. O que não isenta os planos de saúde de ofertarem a cobertura devida em relação àquela moléstia prevista, mormente diante das peculiaridades constadas no tratamento do beneficiário.
4. Tendo em vista que a beneficiária comprovou sua doença e a necessidade do tratamento médico pleiteado, não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o medicamento sob o argumento de estar a terapia imunobiológica intravenosa ambulatorial pleiteada fora das Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS, ainda mais quando a terapia constante no Rol da ANS apresentou efeitos insuficientes e inadequados (falha terapêutica) no tratamento da patologia.
5. O dano decorrente da recusa injustificada do plano de saúde em assistir o beneficiário opera-se in re ipsa e, portanto, independe da comprovação do dano.
6. Não há dúvidas dos percalços enfrentados pela autora em sua pretensão de obter a cobertura para o tratamento que lhe foi recomendado, ainda que a recusa do plano de saúde tenha sido amparada em cláusula contratual que estipula a exclusão de cobertura de procedimentos que não constem do rol da ANS. Eventual dúvida na interpretação de disposição convencional acerca da restrição de cobertura, por si só, não afasta a ofensa aos direitos da personalidade do beneficiário do plano, eis que reconhecida a abusividade da recusa.
7. Para a fixação do quantum considera-se a natureza jurídica da empresa ré, que é associação com personalidade jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, qualificada juridicamente como operadora de plano de saúde na modalidade autogestão.
8. A fixação nos danos morais em R$ 4.000,00 (quatro mil reais) apresenta-se razoável e proporcional as peculiaridades do caso.
9. Apelo da autora conhecido e provido para fixar danos morais. Apelo da ré conhecido e não provido. Honorários recursais fixados.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO ESCLEROSE MULTIPLA. MEDICAMENTO. ROL ANS. NEGATIVA FORNECIMENTO. INTERFERÊNCIA INDEVIDA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FIXAÇÃO.
1. O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que as normas do Código de Defesa do Consumidor são inaplicáveis aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, como é o caso dos autos, devendo a relação entre as partes ser submetida aos termos da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, além da aplicação das normas do Código Civil, notadamente as previstas nos artigos 421 e 422.
2. Conforme entendimento já consagrado nesta e. Corte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica.
3. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem caráter exemplificativo, estabelecendo a cobertura básica obrigatoriamente imposta as operadoras de planos de saúde. O que não isenta os planos de saúde de ofertarem a cobertura devida em relação àquela moléstia prevista, mormente diante das peculiaridades constadas no tratamento do beneficiário.
4. Tendo em vista que a beneficiária comprovou sua doença e a necessidade do tratamento médico pleiteado, não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o medicamento sob o argumento de estar a terapia imunobiológica intravenosa ambulatorial pleiteada fora das Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS, ainda mais quando a terapia constante no Rol da ANS apresentou efeitos insuficientes e inadequados (falha terapêutica) no tratamento da patologia.
5. O dano decorrente da recusa injustificada do plano de saúde em assistir o beneficiário opera-se in re ipsa e, portanto, independe da comprovação do dano.
6. Não há dúvidas dos percalços enfrentados pela autora em sua pretensão de obter a cobertura para o tratamento que lhe foi recomendado, ainda que a recusa do plano de saúde tenha sido amparada em cláusula contratual que estipula a exclusão de cobertura de procedimentos que não constem do rol da ANS. Eventual dúvida na interpretação de disposição convencional acerca da restrição de cobertura, por si só, não afasta a ofensa aos direitos da personalidade do beneficiário do plano, eis que reconhecida a abusividade da recusa.
7. Para a fixação do quantum considera-se a natureza jurídica da empresa ré, que é associação com personalidade jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, qualificada juridicamente como operadora de plano de saúde na modalidade autogestão.
8. A fixação nos danos morais em R$ 4.000,00 (quatro mil reais) apresenta-se razoável e proporcional as peculiaridades do caso.
9. Apelo da autora conhecido e provido para fixar danos morais. Apelo da ré conhecido e não provido. Honorários recursais fixados.