Tribunal: TJDFT
Processo: 0708665-46.2020.8.07.0016
Órgão julgador: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-05-14
Data de publicação: 2021-06-11

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. REDE NÃO CREDENCIADA. ATENDIMENTO A PLANO SUPERIOR. AUSÊNCIA DE COBERTURA. PROFISSONAL DE LIVRE ESCOLHA DA PACIENTE. NEGATIVA DE REEMBOLSO. VALIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedente o pedido inicial para condenar a parte ré/recorrente ao pagamento de R$ 41.800,00, a título de reembolso (negado pela recorrente), pelas despesas médico-hospitalares, decorrentes de procedimento cirúrgico da autora/recorrida.
2. A autora submeteu-se à cirurgia denominada “nefrectomia parcial laparoscópica unilateral” no hospital Nove de Julho, em São Paulo, por este dispor de equipamento próprio para cirurgia robótica – a mais indicada para o caso da autora, bem como pelo fato de o médico especialista, que recomendou a imediata intervenção cirúrgica, ser tido como referência nesse tipo de procedimento e exercer suas atividades no mencionado nosocômio.
3. No caso, em que pese o hospital Nove de Julho integrar à rede credenciada da recorrente, a cobertura integral de despesas médico-hospitalares somente está prevista, em tal estabelecimento hospitalar, para os planos de saúde AMIL 500, AMIL 700, de categoria superior ao da autora (AMIL 400).
4. Ademais, em que pese a gravidade da doença, não restou comprovada, mediante laudo médico, a urgência ou emergência na retirada da “Neoplasia maligna de rim (CID C64), clinicamente localizado.” (ID 22781647), com a finalidade preservar boa parte do rim esquerdo da recorrida, obstando o risco de perda total do órgão.
5. Não há, portanto, direito ao reembolso das despesas hospitalares, pela operadora do plano, ora recorrente, ante a inexistência de previsão contratual para o plano escolhido (Amil 400), e por não restar caracterizada a urgência ou emergência, cabendo destacar que a autora sequer realizou requerimento prévio à recorrente para o tratamento pretendido, para possibilitar a análise de realização do procedimento em hospital e médico integrantes da rede, com aceitação do seu plano escolhido contratado. Registre-se que “a estipulação contratual que vincula a cobertura contratada aos médicos e hospitais de sua rede ou conveniados é inerente a esta espécie contratual e, como tal, não encerra, em si, qualquer abusividade.” (STJ-REsp 1.286.133/MG, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma).
6. Quanto às despesas médicas, verifica-se que a autora optou, diante do sistema de livre escolha admitido pelo plano, por profissional não credenciado à rede Amil, de modo que o reembolso, igualmente, somente teria cabimento em situação excepcional de urgência ou emergência, como tal definidos os casos que implicarem risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados em declaração do médico assistente, documento, como já frisado, não juntado aos autos.
7. Assim, conforme EAREsp 1.459.849/ES, 2a Seção do STJ, julgado em 14/10/2020, “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, e urgência ou emergência do procedimento.”
8. RECURSO CONHECIDO e PROVIDO. Sentença reformada, para julgar improcedentes os pedidos. Sem condenação em custas processuais e honorários advocatícios, a teor do art. 55, da Lei n. 9.099/95.
9. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da referida lei

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. REDE NÃO CREDENCIADA. ATENDIMENTO A PLANO SUPERIOR. AUSÊNCIA DE COBERTURA. PROFISSONAL DE LIVRE ESCOLHA DA PACIENTE. NEGATIVA DE REEMBOLSO. VALIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedente o pedido inicial para condenar a parte ré/recorrente ao pagamento de R$ 41.800,00, a título de reembolso (negado pela recorrente), pelas despesas médico-hospitalares, decorrentes de procedimento cirúrgico da autora/recorrida.
2. A autora submeteu-se à cirurgia denominada “nefrectomia parcial laparoscópica unilateral” no hospital Nove de Julho, em São Paulo, por este dispor de equipamento próprio para cirurgia robótica – a mais indicada para o caso da autora, bem como pelo fato de o médico especialista, que recomendou a imediata intervenção cirúrgica, ser tido como referência nesse tipo de procedimento e exercer suas atividades no mencionado nosocômio.
3. No caso, em que pese o hospital Nove de Julho integrar à rede credenciada da recorrente, a cobertura integral de despesas médico-hospitalares somente está prevista, em tal estabelecimento hospitalar, para os planos de saúde AMIL 500, AMIL 700, de categoria superior ao da autora (AMIL 400).
4. Ademais, em que pese a gravidade da doença, não restou comprovada, mediante laudo médico, a urgência ou emergência na retirada da “Neoplasia maligna de rim (CID C64), clinicamente localizado.” (ID 22781647), com a finalidade preservar boa parte do rim esquerdo da recorrida, obstando o risco de perda total do órgão.
5. Não há, portanto, direito ao reembolso das despesas hospitalares, pela operadora do plano, ora recorrente, ante a inexistência de previsão contratual para o plano escolhido (Amil 400), e por não restar caracterizada a urgência ou emergência, cabendo destacar que a autora sequer realizou requerimento prévio à recorrente para o tratamento pretendido, para possibilitar a análise de realização do procedimento em hospital e médico integrantes da rede, com aceitação do seu plano escolhido contratado. Registre-se que “a estipulação contratual que vincula a cobertura contratada aos médicos e hospitais de sua rede ou conveniados é inerente a esta espécie contratual e, como tal, não encerra, em si, qualquer abusividade.” (STJ-REsp 1.286.133/MG, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma).
6. Quanto às despesas médicas, verifica-se que a autora optou, diante do sistema de livre escolha admitido pelo plano, por profissional não credenciado à rede Amil, de modo que o reembolso, igualmente, somente teria cabimento em situação excepcional de urgência ou emergência, como tal definidos os casos que implicarem risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados em declaração do médico assistente, documento, como já frisado, não juntado aos autos.
7. Assim, conforme EAREsp 1.459.849/ES, 2a Seção do STJ, julgado em 14/10/2020, “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, e urgência ou emergência do procedimento.”
8. RECURSO CONHECIDO e PROVIDO. Sentença reformada, para julgar improcedentes os pedidos. Sem condenação em custas processuais e honorários advocatícios, a teor do art. 55, da Lei n. 9.099/95.
9. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da referida lei