Tribunal: TJDFT
Processo: 0700836-08.2020.8.07.0018
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-06-23
Data de publicação: 2021-07-06

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. INEXISTENTE. TRATAMENTO ESPECIALIZADO EM TRANSTORNO DE ESPECTRO DE AUTISMO. DISPONIBILIZAÇÃO NO CURSO DO PROCESSO. ATENDIMENTO FORA DA REDE. REEMBOLSO. INDEVIDO.
1. As entidades geridas na modalidade de autogestão não se sujeitam as normas do CDC, conforme entendimento sedimentado no enunciado de Súmula 608 do STJ.
2. No regime de proteção dos beneficiários nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde, deve-se levar em consideração a sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do contratante, qual seja, a promoção e a preservação da vida e da saúde.
3. Atento a essas diretrizes, a ANS estabelece um rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde, que, segundo a recente Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, tem natureza taxativa (art. 2o).
3. Estando o atendimento de fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional previstos no referido rol de atendimento obrigatório, o plano de saúde deve lhe prestar o fornecimento, mas não está obrigado a prestar o tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behaviour Analysis) ou DENVER, porque, além de não estarem previstos na lista da ANS, não tem eficácia superior comprovada às terapias convencionais. Precedentes do STJ.
4. Havendo o plano de saúde credenciado clínica capacitada ao atendimento do beneficiário, colocando a sua disposição todas as especialidades necessárias ao seu tratamento, mas insistindo a parte no atendimento em clínica particular por ela escolhida, deve arcar com as despesas dessa sua opção, ante a inexistência de emergência e urgência.
5. Negou-se provimento ao recurso do autor e deu-se parcial provimento à remessa necessária.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. INEXISTENTE. TRATAMENTO ESPECIALIZADO EM TRANSTORNO DE ESPECTRO DE AUTISMO. DISPONIBILIZAÇÃO NO CURSO DO PROCESSO. ATENDIMENTO FORA DA REDE. REEMBOLSO. INDEVIDO.
1. As entidades geridas na modalidade de autogestão não se sujeitam as normas do CDC, conforme entendimento sedimentado no enunciado de Súmula 608 do STJ.
2. No regime de proteção dos beneficiários nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde, deve-se levar em consideração a sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do contratante, qual seja, a promoção e a preservação da vida e da saúde.
3. Atento a essas diretrizes, a ANS estabelece um rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde, que, segundo a recente Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, tem natureza taxativa (art. 2o).
3. Estando o atendimento de fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional previstos no referido rol de atendimento obrigatório, o plano de saúde deve lhe prestar o fornecimento, mas não está obrigado a prestar o tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behaviour Analysis) ou DENVER, porque, além de não estarem previstos na lista da ANS, não tem eficácia superior comprovada às terapias convencionais. Precedentes do STJ.
4. Havendo o plano de saúde credenciado clínica capacitada ao atendimento do beneficiário, colocando a sua disposição todas as especialidades necessárias ao seu tratamento, mas insistindo a parte no atendimento em clínica particular por ela escolhida, deve arcar com as despesas dessa sua opção, ante a inexistência de emergência e urgência.
5. Negou-se provimento ao recurso do autor e deu-se parcial provimento à remessa necessária.