Tribunal: TJDFT
Processo: 0701783-64.2021.8.07.0006
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-11-05
Data de publicação: 2021-11-17

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. MEDICAMENTO. OFF LABEL. OPERADORA DE PLANO SAÚDE. REGISTRO NA ANVISA. NEGATIVA ILÍCITA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 103, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
2. A ré, ora recorrente, interpôs recurso inominado em face da sentença proferida pelo 2o Juizado Especial Cível e Criminal de Sobradinho que julgou procedentes os pedidos iniciais para: “(...) I - CONDENAR a ré na obrigação de fazer, consistente em custear o tratamento, conforme prescrição médica, incluindo o referido fármaco IRINOTECANO, sob pena de multa de R$ 5.000,00 por negativa indevida, até o limite de R$ 15.000,00; II – CONDENAR a ré a pagar ao autor a quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, com atualização e juros de mora a partir da presente decisão".
3. Requer o recebimento do presente recurso no efeito suspensivo. No mérito afirma que o medicamento solicitado pelo recorrido não tem cobertura legal, nos termos da Lei 9656/98, art. 10, inciso I. Esclarece que a negativa é amparada por lei e contrato firmado entre as partes. Tendo em vista que o medicamento IRINOTECANO tem indicação OFF LABEL (fora da bula), motivo pelo qual a operadora de saúde não tem obrigatoriedade de fornecimento de medicamento onde a indicação não é reconhecida pelo órgão governamental competente, qual seja, ANVISA.
4. Aduz que agiu corretamente, no estrito cumprimento da legislação vigente, portanto, não há de se falar em danos morais. Requer a reforma da sentença e, subsidiariamente, pugna pela redução do valor dos danos morais fixados.
5. O recorrido, em contrarrazões, preliminarmente, requer a inadmissibilidade do recurso de apelação no procedimento do Juizado Especial, erro grosseiro. No mérito, esclarece que a jurisprudência é uníssona do Superior Tribunal de Justiça no sentido que, desde que aprovada pela ANVISA, o Plano de Saúde é obrigado a fornecer medicamento off label, ou seja, destinado a uma doença, mas que possui eficácia comprovada para outra. A recusa de atendimento por parte da recorrente é ilegal, estando sub-rogando-se no direito de escolher o melhor tratamento para o recorrido, desprezando a indicação de profissionais especialistas e experientes no assunto. A escolha da abordagem terapêutica deve ser feita pelo médico que assiste o paciente. Requer a manutenção da sentença.
6. Em observância ao princípio fungibilidade dos recursos, recebo a apelação como Recurso Inominado, em seu duplo efeito. Preliminar Rejeitada.
7. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. A relação jurídica estabelecida entre as partes é, pois, de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990).
8. É abusivo o comportamento do plano de saúde que nega cobertura para tratamento, impossibilitando, com a recusa, seja realizado procedimento com o fármaco indicado pelo médico. A cobertura do plano de saúde refere-se às doenças, e não ao tipo de tratamento, que deve ser aplicado pelo método mais eficaz e, obviamente, pela prescrição do profissional habilitado.
9. Consta dos autos que o medicamento em questão foi indicado para o recorrido por médico especialista, o qual possui a competência e a capacidade técnica para tratar o recorrido, ID 25606688.
10. Registre-se que o aludido medicamento, além de possuir registro, o seu uso é autorizado pela ANVISA, ou seja, não é experimental.
11. Nesse diapasão, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos necessários ao reestabelecimento da saúde do segurado, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva.
12. O rol de procedimentos médicos, fixado pela ANS, é meramente exemplificativo, não sendo impeditivo à adoção de tratamento ali não inserido quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde, garantido constitucionalmente. Precedente E. TJDFT: "O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representando indicativo de cobertura mínima, não afasta outros procedimentos indicados como adequados." (TJDFT - Acórdão no 670703, 20120110758077APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA, 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 17/04/2013, Publicado no DJE: 23/04/2013. Pág.: 186).
13. Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007).
14. Com efeito, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.
15. A ausência de previsão específica no contrato não justifica a automática negativa de cobertura do medicamento com registro na ANVISA, ainda que a doença do paciente não constasse na bula do medicamento, o que sequer é o caso dos autos, posto que o remédio é indicado para o tratamento de câncer.
16. Nesse sentido, quanto à negativa do plano de saúde de fornecer medicação com a justificativa de falta de indicação da doença do paciente na bula da medicação, ressalta-se o seguinte entendimento do Superior Tribunal de Justiça: "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label). (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/8/2019, DJe 22/8/2019)." (AgInt no AREsp 1536948/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020).
17. A recusa injustificada em autorizar a cobertura financeira de exame, tratamento médico, internação hospitalar ou custear o material indicado pela equipe médica responsável, é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade, tratando-se de dano moral in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
18. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de reparação por dano moral. Outrossim, o valor arbitrado se mostra suficiente ao desestímulo de condutas semelhantes, razão pela qual deve ser mantido.
19. O Código Civil preleciona que o dever de indenizar o prejuízo moral exige, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil, a prática de ato ilícito capaz de causar dano e que a conduta atribuída à parte seja a causa da lesão experimentada.
20. Em atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, o valor arbitrado em sentença, a título de danos morais, amolda-se ao conceito de justa reparação.
21. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
22. Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, arbitrados em 20% sobre o valor da condenação, Art. 55, da Lei 9099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. MEDICAMENTO. OFF LABEL. OPERADORA DE PLANO SAÚDE. REGISTRO NA ANVISA. NEGATIVA ILÍCITA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 103, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
2. A ré, ora recorrente, interpôs recurso inominado em face da sentença proferida pelo 2o Juizado Especial Cível e Criminal de Sobradinho que julgou procedentes os pedidos iniciais para: “(...) I - CONDENAR a ré na obrigação de fazer, consistente em custear o tratamento, conforme prescrição médica, incluindo o referido fármaco IRINOTECANO, sob pena de multa de R$ 5.000,00 por negativa indevida, até o limite de R$ 15.000,00; II – CONDENAR a ré a pagar ao autor a quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, com atualização e juros de mora a partir da presente decisão".
3. Requer o recebimento do presente recurso no efeito suspensivo. No mérito afirma que o medicamento solicitado pelo recorrido não tem cobertura legal, nos termos da Lei 9656/98, art. 10, inciso I. Esclarece que a negativa é amparada por lei e contrato firmado entre as partes. Tendo em vista que o medicamento IRINOTECANO tem indicação OFF LABEL (fora da bula), motivo pelo qual a operadora de saúde não tem obrigatoriedade de fornecimento de medicamento onde a indicação não é reconhecida pelo órgão governamental competente, qual seja, ANVISA.
4. Aduz que agiu corretamente, no estrito cumprimento da legislação vigente, portanto, não há de se falar em danos morais. Requer a reforma da sentença e, subsidiariamente, pugna pela redução do valor dos danos morais fixados.
5. O recorrido, em contrarrazões, preliminarmente, requer a inadmissibilidade do recurso de apelação no procedimento do Juizado Especial, erro grosseiro. No mérito, esclarece que a jurisprudência é uníssona do Superior Tribunal de Justiça no sentido que, desde que aprovada pela ANVISA, o Plano de Saúde é obrigado a fornecer medicamento off label, ou seja, destinado a uma doença, mas que possui eficácia comprovada para outra. A recusa de atendimento por parte da recorrente é ilegal, estando sub-rogando-se no direito de escolher o melhor tratamento para o recorrido, desprezando a indicação de profissionais especialistas e experientes no assunto. A escolha da abordagem terapêutica deve ser feita pelo médico que assiste o paciente. Requer a manutenção da sentença.
6. Em observância ao princípio fungibilidade dos recursos, recebo a apelação como Recurso Inominado, em seu duplo efeito. Preliminar Rejeitada.
7. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. A relação jurídica estabelecida entre as partes é, pois, de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990).
8. É abusivo o comportamento do plano de saúde que nega cobertura para tratamento, impossibilitando, com a recusa, seja realizado procedimento com o fármaco indicado pelo médico. A cobertura do plano de saúde refere-se às doenças, e não ao tipo de tratamento, que deve ser aplicado pelo método mais eficaz e, obviamente, pela prescrição do profissional habilitado.
9. Consta dos autos que o medicamento em questão foi indicado para o recorrido por médico especialista, o qual possui a competência e a capacidade técnica para tratar o recorrido, ID 25606688.
10. Registre-se que o aludido medicamento, além de possuir registro, o seu uso é autorizado pela ANVISA, ou seja, não é experimental.
11. Nesse diapasão, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos necessários ao reestabelecimento da saúde do segurado, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva.
12. O rol de procedimentos médicos, fixado pela ANS, é meramente exemplificativo, não sendo impeditivo à adoção de tratamento ali não inserido quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde, garantido constitucionalmente. Precedente E. TJDFT: "O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representando indicativo de cobertura mínima, não afasta outros procedimentos indicados como adequados." (TJDFT - Acórdão no 670703, 20120110758077APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA, 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 17/04/2013, Publicado no DJE: 23/04/2013. Pág.: 186).
13. Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007).
14. Com efeito, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.
15. A ausência de previsão específica no contrato não justifica a automática negativa de cobertura do medicamento com registro na ANVISA, ainda que a doença do paciente não constasse na bula do medicamento, o que sequer é o caso dos autos, posto que o remédio é indicado para o tratamento de câncer.
16. Nesse sentido, quanto à negativa do plano de saúde de fornecer medicação com a justificativa de falta de indicação da doença do paciente na bula da medicação, ressalta-se o seguinte entendimento do Superior Tribunal de Justiça: "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label). (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/8/2019, DJe 22/8/2019)." (AgInt no AREsp 1536948/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020).
17. A recusa injustificada em autorizar a cobertura financeira de exame, tratamento médico, internação hospitalar ou custear o material indicado pela equipe médica responsável, é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade, tratando-se de dano moral in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
18. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de reparação por dano moral. Outrossim, o valor arbitrado se mostra suficiente ao desestímulo de condutas semelhantes, razão pela qual deve ser mantido.
19. O Código Civil preleciona que o dever de indenizar o prejuízo moral exige, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil, a prática de ato ilícito capaz de causar dano e que a conduta atribuída à parte seja a causa da lesão experimentada.
20. Em atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, o valor arbitrado em sentença, a título de danos morais, amolda-se ao conceito de justa reparação.
21. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
22. Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, arbitrados em 20% sobre o valor da condenação, Art. 55, da Lei 9099/95.