Tribunal: TJDFT
Processo: 0706100-06.2020.8.07.0018
Órgão julgador: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-05-24
Data de publicação: 2021-06-07

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PRESTAÇÃO DE SERVIÇO HOSPITALAR. HEMODIÁLISE. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DA USUÁRIA PELO TRATAMENTO DE SEGURADO DEPENDENTE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DO PLANO DE SAÚDE E DA EMPRESA PÚBLICA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. A parte autora cobra R$ 6.950,00 (seis mil e novecentos e cinquenta reais) do plano de saúde e da CODEPLAN, referente aos custos do tratamento de hemodiálise de seu genitor (dependente). Afirma que o tratamento foi iniciado durante a prestação de serviços, mas foi interrompido pelo fim do contrato entre a empresa pública e a operadora, violando cláusula contratual que vedava suspensão dos tratamentos já iniciados. Defende, também, a restituição do dinheiro gasto com a contratação de advogado para o ajuizamento da demanda.

2. A operadora do plano de saúde se insurge contra sentença proferida pelo 2o Juizado Especial da Fazenda Pública do DF, que julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial para condenar as rés, solidariamente, a restituírem à autora a importância de R$ 6.950,00. Em suas razões recursais, a operadora de plano de saúde defende que manteve o contrato por 180 dias após rescisão e que a responsabilidade advém da inércia da CODEPLAN em contratar nova operadora. Subsidiariamente, pleiteia que o reembolso seja realizado no limite de valor pago a um profissional credenciado.

3. Os relatórios médicos descrevem o problema renal crônico do genitor da autora e indicam a necessidade de hemodiálise cinco vezes por semana, já que a doença que lhe acomete não tem cura, de forma a ser o tratamento dialítico continuado imprescindível para manutenção da vida do paciente (ID 24320687).

4. Considerando que a CODEPLAN e a AMIL assumiram perante os empregados a obrigação de fornecimento de serviços médicos, ambas respondem solidariamente pelos danos decorrentes da obrigação (art. 14 c/c art. 7o, p. ú, CDC). Não merecem prosperar as alegações de desoneração da obrigação de prestar serviços após 180 dias do término do contrato ou que a responsabilidade compete exclusivamente à CODEPLAN, já que o contrato firmado previa expressamente “não ser possível interromper, sob qualquer pretexto, os tratamentos iniciados, os inadiáveis, os seriados e os de emergência, desde que solicitados durante a vigência da prestação de serviços” (ID 24320686 – p. 3, item 1.4). Ademais, segundo registrado em sentença, restou incontroverso nos autos que o pai da autora já realizava o tratamento seriado quando o contrato se findou. Portanto, por força contratual as duas rés devem arcar com os custos do tratamento já iniciado e sumariamente interrompido.

5. A alegação de restituição dos valores conforme tabela de profissionais credenciados também não merece prosperar porque a lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei no 9.656/98) é transparente ao prever o reembolso de despesas custeadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada (art. 12, VI).

6. No caso, a contratação de procedimento particular decorreu da negativa de cobertura para continuidade do tratamento de hemodiálise, já que tanto a operadora do plano de saúde quanto a empresa pública descumpriram termo contratual de manutenção do tratamento, o que exigiu a realização do procedimento de forma particular para manutenção da vida do beneficiário.

7. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida em sua integralidade. Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante o disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PRESTAÇÃO DE SERVIÇO HOSPITALAR. HEMODIÁLISE. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DA USUÁRIA PELO TRATAMENTO DE SEGURADO DEPENDENTE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DO PLANO DE SAÚDE E DA EMPRESA PÚBLICA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. A parte autora cobra R$ 6.950,00 (seis mil e novecentos e cinquenta reais) do plano de saúde e da CODEPLAN, referente aos custos do tratamento de hemodiálise de seu genitor (dependente). Afirma que o tratamento foi iniciado durante a prestação de serviços, mas foi interrompido pelo fim do contrato entre a empresa pública e a operadora, violando cláusula contratual que vedava suspensão dos tratamentos já iniciados. Defende, também, a restituição do dinheiro gasto com a contratação de advogado para o ajuizamento da demanda.

2. A operadora do plano de saúde se insurge contra sentença proferida pelo 2o Juizado Especial da Fazenda Pública do DF, que julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial para condenar as rés, solidariamente, a restituírem à autora a importância de R$ 6.950,00. Em suas razões recursais, a operadora de plano de saúde defende que manteve o contrato por 180 dias após rescisão e que a responsabilidade advém da inércia da CODEPLAN em contratar nova operadora. Subsidiariamente, pleiteia que o reembolso seja realizado no limite de valor pago a um profissional credenciado.

3. Os relatórios médicos descrevem o problema renal crônico do genitor da autora e indicam a necessidade de hemodiálise cinco vezes por semana, já que a doença que lhe acomete não tem cura, de forma a ser o tratamento dialítico continuado imprescindível para manutenção da vida do paciente (ID 24320687).

4. Considerando que a CODEPLAN e a AMIL assumiram perante os empregados a obrigação de fornecimento de serviços médicos, ambas respondem solidariamente pelos danos decorrentes da obrigação (art. 14 c/c art. 7o, p. ú, CDC). Não merecem prosperar as alegações de desoneração da obrigação de prestar serviços após 180 dias do término do contrato ou que a responsabilidade compete exclusivamente à CODEPLAN, já que o contrato firmado previa expressamente “não ser possível interromper, sob qualquer pretexto, os tratamentos iniciados, os inadiáveis, os seriados e os de emergência, desde que solicitados durante a vigência da prestação de serviços” (ID 24320686 – p. 3, item 1.4). Ademais, segundo registrado em sentença, restou incontroverso nos autos que o pai da autora já realizava o tratamento seriado quando o contrato se findou. Portanto, por força contratual as duas rés devem arcar com os custos do tratamento já iniciado e sumariamente interrompido.

5. A alegação de restituição dos valores conforme tabela de profissionais credenciados também não merece prosperar porque a lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei no 9.656/98) é transparente ao prever o reembolso de despesas custeadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada (art. 12, VI).

6. No caso, a contratação de procedimento particular decorreu da negativa de cobertura para continuidade do tratamento de hemodiálise, já que tanto a operadora do plano de saúde quanto a empresa pública descumpriram termo contratual de manutenção do tratamento, o que exigiu a realização do procedimento de forma particular para manutenção da vida do beneficiário.

7. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida em sua integralidade. Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante o disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.