Tribunal: TJDFT
Processo: 0712726-47.2020.8.07.0016
Órgão julgador: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-02-10
Data de publicação: 2021-02-19

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO QUIMIOTERÁPICA UTILIZADA NA PROFILAXIA DE CÂNCER. PAZOPANIBE. ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO “OFF-LABEL” E EXPERIMENTAL. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO MANTIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Conforme entendimento consolidado no Enunciado da Súmula 608 do Col. STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
2. O medicamento “Pazopanibe” foi indicado para tratar a Neoplasia Maligna – Carcinoma de Células Renais (CID C-64), que acomete o beneficiário do plano de saúde(Id. no 19.868.263). O medicamento foi prescrito pelo médico assistente, em razão de seus benefícios relacionados a taxa de resposta e melhora da sobrevida livre de progressão demonstrados em estudos na fase III, em pacientes com Câncer de Rim em estado avançado. Razões que, consoante o laudo médico (Doc. Id. no Id. no 19.868.263), indicam e justificam o uso e a aplicação da medicação, mormente porque já ministrados outros tratamentos.
3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, motivo pelo que o rol de cobertura do plano ou seguro de saúde não está imune à natural evolução dos procedimentos médicos e terapêuticos rotineiramente utilizados na medicina hodierna. Neste sentido já se posicionou o Colendo STJ: (Caso: Unimed Noroeste do Paraná Cooperativa de Trabalho Médico versus Elizete Scardelato Silveira e Outro; AREsp 345.433/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, STJ, julgado em 20/08/2013, DJe 28/08/2013.) e, (Caso: Unimed Belém - Cooperativa de Trabalho Médico versus Maria Rosângela Coelho Melo de Sousa; AgRg no Ag 1350717/PA, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, DJe 31/03/2011)".
4. Em que pese a recorrente alegar que não há previsão contratual de cobertura para a aplicação do medicamento “Pazopanibe”, que seria indicado para o tratamento de Carcinoma de Rim Irressecável e Metástico em Primeira Linha, em face deste ser considerado off-label e de caráter experimental para o tratamento de Carcinoma de Segunda Linha, como alega que é o caso do autor; não se pode ofuscar a necessária submissão dos contratos de adesão dos planos de saúde ao regramento da legislação consumerista.
5. Neste caso, comprovada a prescrição pelo profissional da área médica que assiste o paciente, prescrição esta tida como necessária ao integral restabelecimento da saúde, atenuação dos sintomas e da consequente melhora na qualidade de vida da paciente, tenho como abusiva a cláusula contratual de plano ou seguro saúde que estabelece e/ou restringe tratamento, medicamento ou procedimento de saúde prescrito por profissional da área médica. Isso porque, após o diagnóstico, a eleição do tratamento e administração do medicamento necessário, compete ao profissional da área médica e não ao plano ou empresa de seguro de saúde. Razão pela qual a negativa constitui ato ilícito.
6. Cabe ainda destacar que o objeto da prestação dos serviços de seguro e planos de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao consumidor. Nesses termos, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos ou tratamentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
7. Ademais, a enfermidade que acomete o autor consta listada no Rol de Doenças que devem ser obrigatoriamente cobertas pelo plano de Saúde. Havendo pedido do especialista da área médica, não se pode admitir a negativa de fornecimento do medicamento por constar cláusula contratual que exclua da cobertura tratamento tido por experimental, pois o médico é quem está habilitado a indicar o melhor tratamento ao paciente na busca pela cura de uma patologia.
8. Com efeito, o(s) medicamento(s) necessário(s) ao tratamento deve(m) ser fornecido(s), razão pela qual deve ser mantida a decisão que confirmou a obrigatoriedade da cobertura do fornecimento do medicamento.
9. Precedente na Turma, com alto poder persuasivo por envolver a empresa ré: (Acórdão no 850.189, 2014.01.1.052740-6 ACJ, Caso: Renan Vinicius Motta Aquino versus Amil Assistência Médica Internacional S.A; Relatora: MARÍLIA DE ÁVILA E SILVA SAMPAIO, 2a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Julgamento: 10/02/2015, Publicado no DJE: 26/02/2015. Pág.: 154).
10. Dano moral. Embora o descumprimento contratual, por sí só, não seja capaz de configurar dano moral, a negativa de cobertura de medicação para o tratamento de câncer na situação ora delineada, em que o beneficiário idoso (80 anos) encontra-se extremamente vulnerável em face da doença que lhe acomete, necessitando de pronta intervenção medicamentosa sob risco à sua saúde e a própria vida, afigura-se caso excepcional que ultrapassa os limites do mero aborrecimento, atingindo a esfera moral do autor, ocasionando transtornos, angústia, aflição, sensação de impotência, fragilidade e demais sentimentos nocivos indesejáveis, que geram considerável abalo psíquico e configuram dano moral indenizável. Note-se que o beneficiário só conseguiu obter a medicação após intervenção judicial. Ademais o Col. STJ preceitua que a recusa à cobertura de tratamento por plano de saúde é causa de fixação de indenização por danos morais. Neste sentido: (AgRg no AREsp 415.024/ES, Caso: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico versus Creusa Maria Caselli; Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 05/06/2014, DJe 20/06/2014).
11. O valor da indenização, R$ 2.000,00(dois mil reais), fixado pelo julgador monocrático guarda correspondência com o gravame sofrido, situando-se em patamar razoável e proporcional, mormente diante das circunstâncias do fato e das condições pessoais e econômicas das partes envolvidas, o grau da ofensa moral e sua repercursão. O valor atende ainda a finalidade pedagógica-punitiva das condenações. Com efeito, não havendo demonstração de exagero ou insuficiência do valor fixado pelo 1o Grau, este deve ser mantido.
12. Cito precedente na Turma: (Acórdão no 1.055.990, Proc. 0700737-64.2017.8.07.0011, Caso: Unimed Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Médico versus João José das Chagas, Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS, 2a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 25/10/2017, Publicado no DJE: 30/10/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
13. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
14. Condeno a recorrente vencida ao pagamento das custas processuais adicionais, se houver; e dos honorários advocatícios da parte adversa, que fixo em 20%(vinte por cento) do valor da condenação, a teor do disposto no art. 55 da lei 9.099/95.
15. Acórdão elaborado em conformidade com o disposto no art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO QUIMIOTERÁPICA UTILIZADA NA PROFILAXIA DE CÂNCER. PAZOPANIBE. ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO “OFF-LABEL” E EXPERIMENTAL. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO MANTIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Conforme entendimento consolidado no Enunciado da Súmula 608 do Col. STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
2. O medicamento “Pazopanibe” foi indicado para tratar a Neoplasia Maligna – Carcinoma de Células Renais (CID C-64), que acomete o beneficiário do plano de saúde(Id. no 19.868.263). O medicamento foi prescrito pelo médico assistente, em razão de seus benefícios relacionados a taxa de resposta e melhora da sobrevida livre de progressão demonstrados em estudos na fase III, em pacientes com Câncer de Rim em estado avançado. Razões que, consoante o laudo médico (Doc. Id. no Id. no 19.868.263), indicam e justificam o uso e a aplicação da medicação, mormente porque já ministrados outros tratamentos.
3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, motivo pelo que o rol de cobertura do plano ou seguro de saúde não está imune à natural evolução dos procedimentos médicos e terapêuticos rotineiramente utilizados na medicina hodierna. Neste sentido já se posicionou o Colendo STJ: (Caso: Unimed Noroeste do Paraná Cooperativa de Trabalho Médico versus Elizete Scardelato Silveira e Outro; AREsp 345.433/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, STJ, julgado em 20/08/2013, DJe 28/08/2013.) e, (Caso: Unimed Belém - Cooperativa de Trabalho Médico versus Maria Rosângela Coelho Melo de Sousa; AgRg no Ag 1350717/PA, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, DJe 31/03/2011)".
4. Em que pese a recorrente alegar que não há previsão contratual de cobertura para a aplicação do medicamento “Pazopanibe”, que seria indicado para o tratamento de Carcinoma de Rim Irressecável e Metástico em Primeira Linha, em face deste ser considerado off-label e de caráter experimental para o tratamento de Carcinoma de Segunda Linha, como alega que é o caso do autor; não se pode ofuscar a necessária submissão dos contratos de adesão dos planos de saúde ao regramento da legislação consumerista.
5. Neste caso, comprovada a prescrição pelo profissional da área médica que assiste o paciente, prescrição esta tida como necessária ao integral restabelecimento da saúde, atenuação dos sintomas e da consequente melhora na qualidade de vida da paciente, tenho como abusiva a cláusula contratual de plano ou seguro saúde que estabelece e/ou restringe tratamento, medicamento ou procedimento de saúde prescrito por profissional da área médica. Isso porque, após o diagnóstico, a eleição do tratamento e administração do medicamento necessário, compete ao profissional da área médica e não ao plano ou empresa de seguro de saúde. Razão pela qual a negativa constitui ato ilícito.
6. Cabe ainda destacar que o objeto da prestação dos serviços de seguro e planos de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao consumidor. Nesses termos, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos ou tratamentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
7. Ademais, a enfermidade que acomete o autor consta listada no Rol de Doenças que devem ser obrigatoriamente cobertas pelo plano de Saúde. Havendo pedido do especialista da área médica, não se pode admitir a negativa de fornecimento do medicamento por constar cláusula contratual que exclua da cobertura tratamento tido por experimental, pois o médico é quem está habilitado a indicar o melhor tratamento ao paciente na busca pela cura de uma patologia.
8. Com efeito, o(s) medicamento(s) necessário(s) ao tratamento deve(m) ser fornecido(s), razão pela qual deve ser mantida a decisão que confirmou a obrigatoriedade da cobertura do fornecimento do medicamento.
9. Precedente na Turma, com alto poder persuasivo por envolver a empresa ré: (Acórdão no 850.189, 2014.01.1.052740-6 ACJ, Caso: Renan Vinicius Motta Aquino versus Amil Assistência Médica Internacional S.A; Relatora: MARÍLIA DE ÁVILA E SILVA SAMPAIO, 2a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Julgamento: 10/02/2015, Publicado no DJE: 26/02/2015. Pág.: 154).
10. Dano moral. Embora o descumprimento contratual, por sí só, não seja capaz de configurar dano moral, a negativa de cobertura de medicação para o tratamento de câncer na situação ora delineada, em que o beneficiário idoso (80 anos) encontra-se extremamente vulnerável em face da doença que lhe acomete, necessitando de pronta intervenção medicamentosa sob risco à sua saúde e a própria vida, afigura-se caso excepcional que ultrapassa os limites do mero aborrecimento, atingindo a esfera moral do autor, ocasionando transtornos, angústia, aflição, sensação de impotência, fragilidade e demais sentimentos nocivos indesejáveis, que geram considerável abalo psíquico e configuram dano moral indenizável. Note-se que o beneficiário só conseguiu obter a medicação após intervenção judicial. Ademais o Col. STJ preceitua que a recusa à cobertura de tratamento por plano de saúde é causa de fixação de indenização por danos morais. Neste sentido: (AgRg no AREsp 415.024/ES, Caso: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico versus Creusa Maria Caselli; Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 05/06/2014, DJe 20/06/2014).
11. O valor da indenização, R$ 2.000,00(dois mil reais), fixado pelo julgador monocrático guarda correspondência com o gravame sofrido, situando-se em patamar razoável e proporcional, mormente diante das circunstâncias do fato e das condições pessoais e econômicas das partes envolvidas, o grau da ofensa moral e sua repercursão. O valor atende ainda a finalidade pedagógica-punitiva das condenações. Com efeito, não havendo demonstração de exagero ou insuficiência do valor fixado pelo 1o Grau, este deve ser mantido.
12. Cito precedente na Turma: (Acórdão no 1.055.990, Proc. 0700737-64.2017.8.07.0011, Caso: Unimed Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Médico versus João José das Chagas, Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS, 2a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 25/10/2017, Publicado no DJE: 30/10/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
13. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
14. Condeno a recorrente vencida ao pagamento das custas processuais adicionais, se houver; e dos honorários advocatícios da parte adversa, que fixo em 20%(vinte por cento) do valor da condenação, a teor do disposto no art. 55 da lei 9.099/95.
15. Acórdão elaborado em conformidade com o disposto no art. 46 da Lei no 9.099/95.