Tribunal: TJDFT
Processo: 0705525-10.2020.8.07.0014
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-12-02
Data de publicação: 2022-02-16

Ementa:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. USO OFF LABEL. EXCLUSÃO CONTRATUAL ABUSIVA. DANO MORAL CARACTERIZADO. COMPENSAÇÃO. RAZOABILIDADE.
I. Cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamento essencial ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde colide com os artigos 10, inciso VI, e 12, incisos I, alínea “c”, e II, alínea “d”, e 35-F da Lei 9.656/1998.
II. Não subsiste amparo legal para a negativa de cobertura do medicamento de uso off label (extra bula) cuja prescrição foi devidamente justificada pelo médico assistente, máxime quando a operadora do plano de saúde não demonstra a existência de alternativa eficaz, segura e adequada para a salvaguarda da saúde ou da vida do consumidor.
III. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, nos termos dos artigos 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, e 1o, caput, da Resolução ANS 428/2017, motivo pelo qual não pode ser interpretado como barreira inexpugnável ao reconhecimento do direito subjetivo do usuário ao tratamento prescrito como essencial para a grave doença que o acomete.
IV. Afeta atributos da personalidade do usuário do plano de saúde e, por conseguinte, autoriza compensação por dano moral, negativa da operadora de cobertura de fornecimento de medicamento prescrito em caráter de urgência para tratamento de esclerose múltipla.
V. Em atenção às particularidades do caso concreto, não pode ser considerada exorbitante compensação do dano moral estipulada em R$ 5.000,00.
VI. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. USO OFF LABEL. EXCLUSÃO CONTRATUAL ABUSIVA. DANO MORAL CARACTERIZADO. COMPENSAÇÃO. RAZOABILIDADE.
I. Cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamento essencial ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde colide com os artigos 10, inciso VI, e 12, incisos I, alínea “c”, e II, alínea “d”, e 35-F da Lei 9.656/1998.
II. Não subsiste amparo legal para a negativa de cobertura do medicamento de uso off label (extra bula) cuja prescrição foi devidamente justificada pelo médico assistente, máxime quando a operadora do plano de saúde não demonstra a existência de alternativa eficaz, segura e adequada para a salvaguarda da saúde ou da vida do consumidor.
III. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, nos termos dos artigos 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, e 1o, caput, da Resolução ANS 428/2017, motivo pelo qual não pode ser interpretado como barreira inexpugnável ao reconhecimento do direito subjetivo do usuário ao tratamento prescrito como essencial para a grave doença que o acomete.
IV. Afeta atributos da personalidade do usuário do plano de saúde e, por conseguinte, autoriza compensação por dano moral, negativa da operadora de cobertura de fornecimento de medicamento prescrito em caráter de urgência para tratamento de esclerose múltipla.
V. Em atenção às particularidades do caso concreto, não pode ser considerada exorbitante compensação do dano moral estipulada em R$ 5.000,00.
VI. Recurso conhecido e desprovido.