Tribunal: TJDFT
Processo: 0718947-60.2021.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-15
Data de publicação: 2021-10-01

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. OBJETO. COBERTURA DE PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. OPERADORA. ÓRTESE. FORNECIMENTO. NEGATIVA. PACIENTE. CRIANÇA ACOMETIDO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO PRESCRITO. UTILIZAÇÃO DE ÓRTESE CRANIANA CORRETIVA (CAPACETE CRANIANO). EXCLUDENTE DE COBERTURA. ÓRTESE CRANIANA. VINCULAÇÃO A ATO CIRÚRGICO. INOCORRÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL DO CUSTEIO. COBERTURA. RECUSA LEGÍTIMA. SUPORTE LEGAL, NORMATIVO E CONTRATUAL (LEI No 9.656/98, ART. 10, VII; RN 428/17 ANS, ART. 20, §§ 1o, VII E 3o). EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO LEGALMENTE ASSEGURADO. COBERTURA. AUTORIZAÇÃO. SOLICITAÇÃO. OBRIGAÇÃO. COMINAÇÃO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. CONCESSÃO. VEROSSIMILHANÇA DO ADUZIDO. PROVA INEQUÍVOCA. PLAUSIBILIDADE DO DIREITO. INEXISTÊNCIA. TUTELA PROVISÓRIA. DEFERIMENTO. REFORMA DA DECISÃO. NECESSIDADE. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Conquanto o contrato celebrado entre operadora de serviço de plano de saúde, como fornecedora, e o beneficiário como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, emoldure-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante.
2. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
3. O tratamento realizado por meio da utilização de órtese craniana (capacete craniano), cujo objetivo cinge-se à normalização de assimetria qualificada como plagiocefalia posicional, por limitar-se à utilização de órtese apropriada, cuja colocação ou remoção prescinde de realização de ato cirúrgico, nos moldes da normativa aplicada ao caso, se qualifica como cobertura cujo fomento se demonstra passível de exclusão contratual por parte da operadora de plano de saúde, pois a obrigação legalmente estabelecida cinge-se ao fornecimento do acessório quando vinculado a ato cirúrgico (Lei no 9.656/98, art. 10, VII).
4. Encerrando o tratamento prescrito terapia realizada por meio de utilização de órtese craniana não relacionada a ato cirúrgico (RN no 428/17 - ANS, art. 20, §§ 1o e 3o), inviável que, ignorando-se a exclusão contratualmente contemplada em conformidade com a Lei dos Planos de Saúde - Lei no 9.656/98, art. 10, VII -, a operadora seja obrigada a fomentá-lo e custeá-lo à margem do contratado em conformidade com o legalmente autorizado, inclusive porque inviável que, à guisa de se privilegiar o objeto do contratado, seja criada obrigação desguarnecida de lastro material.
5. Agravo de instrumento conhecido e provido. Unânime.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. OBJETO. COBERTURA DE PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. OPERADORA. ÓRTESE. FORNECIMENTO. NEGATIVA. PACIENTE. CRIANÇA ACOMETIDO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO PRESCRITO. UTILIZAÇÃO DE ÓRTESE CRANIANA CORRETIVA (CAPACETE CRANIANO). EXCLUDENTE DE COBERTURA. ÓRTESE CRANIANA. VINCULAÇÃO A ATO CIRÚRGICO. INOCORRÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL DO CUSTEIO. COBERTURA. RECUSA LEGÍTIMA. SUPORTE LEGAL, NORMATIVO E CONTRATUAL (LEI No 9.656/98, ART. 10, VII; RN 428/17 ANS, ART. 20, §§ 1o, VII E 3o). EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO LEGALMENTE ASSEGURADO. COBERTURA. AUTORIZAÇÃO. SOLICITAÇÃO. OBRIGAÇÃO. COMINAÇÃO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. CONCESSÃO. VEROSSIMILHANÇA DO ADUZIDO. PROVA INEQUÍVOCA. PLAUSIBILIDADE DO DIREITO. INEXISTÊNCIA. TUTELA PROVISÓRIA. DEFERIMENTO. REFORMA DA DECISÃO. NECESSIDADE. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Conquanto o contrato celebrado entre operadora de serviço de plano de saúde, como fornecedora, e o beneficiário como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, emoldure-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante.
2. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
3. O tratamento realizado por meio da utilização de órtese craniana (capacete craniano), cujo objetivo cinge-se à normalização de assimetria qualificada como plagiocefalia posicional, por limitar-se à utilização de órtese apropriada, cuja colocação ou remoção prescinde de realização de ato cirúrgico, nos moldes da normativa aplicada ao caso, se qualifica como cobertura cujo fomento se demonstra passível de exclusão contratual por parte da operadora de plano de saúde, pois a obrigação legalmente estabelecida cinge-se ao fornecimento do acessório quando vinculado a ato cirúrgico (Lei no 9.656/98, art. 10, VII).
4. Encerrando o tratamento prescrito terapia realizada por meio de utilização de órtese craniana não relacionada a ato cirúrgico (RN no 428/17 - ANS, art. 20, §§ 1o e 3o), inviável que, ignorando-se a exclusão contratualmente contemplada em conformidade com a Lei dos Planos de Saúde - Lei no 9.656/98, art. 10, VII -, a operadora seja obrigada a fomentá-lo e custeá-lo à margem do contratado em conformidade com o legalmente autorizado, inclusive porque inviável que, à guisa de se privilegiar o objeto do contratado, seja criada obrigação desguarnecida de lastro material.
5. Agravo de instrumento conhecido e provido. Unânime.