Tribunal: TJDFT
Processo: 0725763-89.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-06-23
Data de publicação: 2021-07-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PEDIDO DE GRATUIDADE DE JUSTIÇA. RECOLHIMENTO DO PREPARO RECURSAL. INDEFERIMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. LEI No 9.656/98. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL IN RE IPSA. OCORRÊNCIA. QUANTUM COMPENSATÓRIO. NATUREZA JURÍDICA DA EMPRESA RÉ. REDUÇÃO. CABIMENTO. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. IMPLANTE VALVAR AÓRTICO (TAVI). AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA.
1. A recorrente/ré efetuou o recolhimento do preparo recursal o que representa conduta incompatível com o requerimento de gratuidade de justiça. Pedido de concessão de gratuidade judiciária indeferido.
2. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/98, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde.
3. Nas hipóteses em que há a fixação de períodos de carência no Regulamento do Plano de Saúde, demonstrada a situação de urgência ou emergência, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura obrigatória (Lei 9.656/98, arts. 12 e 35-C).
4. Indevida a negativa de cobertura sob o fundamento de que o autor ainda estava no período de carência, pois a prescrição de leito em UTI foi feita em caráter de urgência, devido ao seu grave quadro geral de saúde, conforme relatório médico apresentado.
5. O Rol de Coberturas e Procedimentos previstos pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde. O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário ao quadro clínico do paciente.
6. Havendo relatório médico justificando a necessidade urgente do procedimento para o tratamento do diagnóstico de estenose aórtica grave, com implante de válvula aórtica por cateter (TAVI), é o caso de custeio do serviço pelo plano de saúde, conforme jurisprudência desta Corte de Justiça.
7. A negativa de cobertura integral de tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde não constitui mero descumprimento contratual, configurando dano moral, pois se trata de situação de grave e sério risco de vida do paciente. O dano moral nessas circunstâncias opera-se in re ipsa, ou seja, decorrerá da própria negativa de cobertura do plano de saúde, sem que haja necessidade de qualquer outra comprovação.
8. Para a fixação do quantum compensatório, deve ser considerada a natureza jurídica da empresa ré, associação com personalidade jurídica de direito privado, sem fins lucrativos. Como emprega recursos dos participantes e das empresas na medida justa para o sustento do plano, sem encargos de remuneração de negócio, pois não têm como objetivo o lucro, a reparação por danos morais não pode ser exorbitante. Cabível a redução do quantum compensatório arbitrado na origem, para melhor atender ao princípio da razoabilidade, por se tratar de operadora de plano de saúde na modalidade autogestão.
9. Apelo da ré parcialmente provido. Apelo da autora provido. Sentença reformada em parte.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PEDIDO DE GRATUIDADE DE JUSTIÇA. RECOLHIMENTO DO PREPARO RECURSAL. INDEFERIMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. LEI No 9.656/98. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL IN RE IPSA. OCORRÊNCIA. QUANTUM COMPENSATÓRIO. NATUREZA JURÍDICA DA EMPRESA RÉ. REDUÇÃO. CABIMENTO. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. IMPLANTE VALVAR AÓRTICO (TAVI). AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA.
1. A recorrente/ré efetuou o recolhimento do preparo recursal o que representa conduta incompatível com o requerimento de gratuidade de justiça. Pedido de concessão de gratuidade judiciária indeferido.
2. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/98, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde.
3. Nas hipóteses em que há a fixação de períodos de carência no Regulamento do Plano de Saúde, demonstrada a situação de urgência ou emergência, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura obrigatória (Lei 9.656/98, arts. 12 e 35-C).
4. Indevida a negativa de cobertura sob o fundamento de que o autor ainda estava no período de carência, pois a prescrição de leito em UTI foi feita em caráter de urgência, devido ao seu grave quadro geral de saúde, conforme relatório médico apresentado.
5. O Rol de Coberturas e Procedimentos previstos pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde. O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário ao quadro clínico do paciente.
6. Havendo relatório médico justificando a necessidade urgente do procedimento para o tratamento do diagnóstico de estenose aórtica grave, com implante de válvula aórtica por cateter (TAVI), é o caso de custeio do serviço pelo plano de saúde, conforme jurisprudência desta Corte de Justiça.
7. A negativa de cobertura integral de tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde não constitui mero descumprimento contratual, configurando dano moral, pois se trata de situação de grave e sério risco de vida do paciente. O dano moral nessas circunstâncias opera-se in re ipsa, ou seja, decorrerá da própria negativa de cobertura do plano de saúde, sem que haja necessidade de qualquer outra comprovação.
8. Para a fixação do quantum compensatório, deve ser considerada a natureza jurídica da empresa ré, associação com personalidade jurídica de direito privado, sem fins lucrativos. Como emprega recursos dos participantes e das empresas na medida justa para o sustento do plano, sem encargos de remuneração de negócio, pois não têm como objetivo o lucro, a reparação por danos morais não pode ser exorbitante. Cabível a redução do quantum compensatório arbitrado na origem, para melhor atender ao princípio da razoabilidade, por se tratar de operadora de plano de saúde na modalidade autogestão.
9. Apelo da ré parcialmente provido. Apelo da autora provido. Sentença reformada em parte.