Tribunal: TJDFT
Processo: 0705736-85.2020.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-07-28
Data de publicação: 2021-08-12

Ementa:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. LIMITAÇÃO A 12 HORAS DE COBERTURA. VIOLAÇÃO DA LEI 9656 E DO CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. JUSTIÇA GRATUITA. RECOLHIMENTO DE PREPARO RECURSAL. ATO INCOMPATÍVEL. REVOGAÇÃO DE OFÍCIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. O ato de recolhimento do preparo recursal por parte beneficiária da gratuidade de justiça constitui ato incompatível com a manutenção dessa benesse, impondo a sua revogação mesmo que de ofício, observado o princípio da não surpresa, o que foi atendido no feito.

2. O artigo 12, inciso V, alínea “c” da Lei 9656 impõe, para as situação de urgência e emergência, o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas. Qualquer disposição contratual ou regulamentar que estipule prazo maior do que este é abusiva e, portanto, nula, nos termos do enunciado n. 597 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

3. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe de 25/03/2020).” (STJ - AgInt no AREsp 1819624/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 17/05/2021, DJe 18/06/2021).

4. No caso, a ré GEAP apontou que a internação da autora seria coberta, o que motivou a sua remoção de hospital público para a UTI de hospital credenciado. Contudo, no dia seguinte, afirmou que só cobriria o atendimento ocorrido nas primeiras 12 (doze) horas, em razão de o prazo de carência para esse atendimento ainda não ter transcorrido. Tal proceder violou a Lei 9656, o regulamento do plano de saúde ofertado pela ré GEAP, bem como significou gravíssima violação do princípio da confiança, já que, inicialmente, o plano de saúde assumira o custeio da internação ocorrida em situação de emergência, o que enseja a compensação por danos extrapatrimoniais.

5. Quanto ao valor da indenização, tem-se que a autora, com 83 anos de idade, estava em estado grave, com quadro infeccioso, intubada, necessitando de internação em UTI. O plano de saúde apontou que custearia a internação no Hospital Home, o que motivou a transferência da autora do Hospital Regional do Guará para mencionado nosocômio particular. Porém, no dia seguinte, a GEAP afirmou que só custearia os cuidados pelo período de 12 (doze horas), o que se mostrou manifestamente ilegal e violador do contrato em todos seus aspectos. Diante desse cenário, a negativa ilegítima da ré, inequivocamente, causou danos graves aos direitos da personalidade da autora, os quais não foram maiores em virtude de ela já estar sendo assistida UTI, sem que tenha havido solução de continuidade por parte do Hospital Home. De outra parte, considerável a capacidade econômica da ré. Por último, não se pode esquecer que a responsabilidade civil por danos extrapatrimoniais, além da finalidade compensatória, também deve cumprir as finalidades punitiva e preventiva, de maneira que o valor da indenização deve significar inibição a novas práticas abusivas, razão por que razoável o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

6. Definida a obrigação do plano de saúde quanto ao pagamento integral das despesas decorrente da internação da beneficiária, cabe ao Hospital se abster de efetuar qualquer tipo cobrança em desfavor da paciente.

7. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. LIMITAÇÃO A 12 HORAS DE COBERTURA. VIOLAÇÃO DA LEI 9656 E DO CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. JUSTIÇA GRATUITA. RECOLHIMENTO DE PREPARO RECURSAL. ATO INCOMPATÍVEL. REVOGAÇÃO DE OFÍCIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. O ato de recolhimento do preparo recursal por parte beneficiária da gratuidade de justiça constitui ato incompatível com a manutenção dessa benesse, impondo a sua revogação mesmo que de ofício, observado o princípio da não surpresa, o que foi atendido no feito.

2. O artigo 12, inciso V, alínea “c” da Lei 9656 impõe, para as situação de urgência e emergência, o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas. Qualquer disposição contratual ou regulamentar que estipule prazo maior do que este é abusiva e, portanto, nula, nos termos do enunciado n. 597 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

3. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe de 25/03/2020).” (STJ - AgInt no AREsp 1819624/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 17/05/2021, DJe 18/06/2021).

4. No caso, a ré GEAP apontou que a internação da autora seria coberta, o que motivou a sua remoção de hospital público para a UTI de hospital credenciado. Contudo, no dia seguinte, afirmou que só cobriria o atendimento ocorrido nas primeiras 12 (doze) horas, em razão de o prazo de carência para esse atendimento ainda não ter transcorrido. Tal proceder violou a Lei 9656, o regulamento do plano de saúde ofertado pela ré GEAP, bem como significou gravíssima violação do princípio da confiança, já que, inicialmente, o plano de saúde assumira o custeio da internação ocorrida em situação de emergência, o que enseja a compensação por danos extrapatrimoniais.

5. Quanto ao valor da indenização, tem-se que a autora, com 83 anos de idade, estava em estado grave, com quadro infeccioso, intubada, necessitando de internação em UTI. O plano de saúde apontou que custearia a internação no Hospital Home, o que motivou a transferência da autora do Hospital Regional do Guará para mencionado nosocômio particular. Porém, no dia seguinte, a GEAP afirmou que só custearia os cuidados pelo período de 12 (doze horas), o que se mostrou manifestamente ilegal e violador do contrato em todos seus aspectos. Diante desse cenário, a negativa ilegítima da ré, inequivocamente, causou danos graves aos direitos da personalidade da autora, os quais não foram maiores em virtude de ela já estar sendo assistida UTI, sem que tenha havido solução de continuidade por parte do Hospital Home. De outra parte, considerável a capacidade econômica da ré. Por último, não se pode esquecer que a responsabilidade civil por danos extrapatrimoniais, além da finalidade compensatória, também deve cumprir as finalidades punitiva e preventiva, de maneira que o valor da indenização deve significar inibição a novas práticas abusivas, razão por que razoável o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

6. Definida a obrigação do plano de saúde quanto ao pagamento integral das despesas decorrente da internação da beneficiária, cabe ao Hospital se abster de efetuar qualquer tipo cobrança em desfavor da paciente.

7. Recurso conhecido e parcialmente provido.