Tribunal: TJDFT
Processo: 0715578-66.2019.8.07.0020
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-15
Data de publicação: 2021-09-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. MIGRAÇÃO. PORTABILIDADE. PERÍODO DE CARÊNCIA. APROVEITAMENTO. BENEFICIÁRIO SINDROME DO ESPECTRO AUTISTA. ACOMPANHAMENTO MULTIPROFISSIONAL. COBERTUA ILIMITADA. FATOR DE MODERAÇÃO. RECURSOS CONHECIDOS. DESPROVIDO DA ALL CARE E PARCIALMENTE PROVIDO DA SLAM.
1. A administradora e a operadora do plano compartilham a responsabilidade por eventual descumprimento do contrato de prestação do serviço de saúde, na medida em que atuam em conjunto e com interesses convergentes na captação de clientes, coordenação dos pedidos de consulta, exames e na sua prestação através de rede própria ou credenciada. E por força do princípio da boa-fé do contrato, do seu caráter social, do dever de informação, da mútua assistência ou solidariedade, não poderia o beneficiário ficar à mercê das discussões reservadas aos interesses das prestadoras do serviço, ou seja, a quem caberia o cumprimento de determinada prestação, quais as atribuições foram ajustadas entre si e se houve ou não os esclarecimentos necessários e suficientes prestados no ato da contratação dos beneficiários.
2. É assegurada a migração a outro plano de saúde aproveitando-se a carência do plano anterior aos beneficiários, nos casos em que forem cumpridas as exigências da Resolução Normativa no 195/2009 da Agência Nacional de Saúde (ANS).
3. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, tendo em vista que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação.
4. A jurisprudência tem reconhecido como abusiva a cláusula contratual limitadora de sessões de psicólogo, fonoaudiologia e fisioterapia quando considerada a previsão de cobertura da enfermidade e a restrição frustra o objeto principal do contrato. Nesses casos, cabível a aplicação de fator de moderação para evitar a realização de consultas ou tratamentos desnecessários.
5. RECURSOS CONHECIDO. DESPROVIDO DA ALL CARE e PARCIALMENTE PROVIDO da SLAM.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. MIGRAÇÃO. PORTABILIDADE. PERÍODO DE CARÊNCIA. APROVEITAMENTO. BENEFICIÁRIO SINDROME DO ESPECTRO AUTISTA. ACOMPANHAMENTO MULTIPROFISSIONAL. COBERTUA ILIMITADA. FATOR DE MODERAÇÃO. RECURSOS CONHECIDOS. DESPROVIDO DA ALL CARE E PARCIALMENTE PROVIDO DA SLAM.
1. A administradora e a operadora do plano compartilham a responsabilidade por eventual descumprimento do contrato de prestação do serviço de saúde, na medida em que atuam em conjunto e com interesses convergentes na captação de clientes, coordenação dos pedidos de consulta, exames e na sua prestação através de rede própria ou credenciada. E por força do princípio da boa-fé do contrato, do seu caráter social, do dever de informação, da mútua assistência ou solidariedade, não poderia o beneficiário ficar à mercê das discussões reservadas aos interesses das prestadoras do serviço, ou seja, a quem caberia o cumprimento de determinada prestação, quais as atribuições foram ajustadas entre si e se houve ou não os esclarecimentos necessários e suficientes prestados no ato da contratação dos beneficiários.
2. É assegurada a migração a outro plano de saúde aproveitando-se a carência do plano anterior aos beneficiários, nos casos em que forem cumpridas as exigências da Resolução Normativa no 195/2009 da Agência Nacional de Saúde (ANS).
3. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, tendo em vista que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação.
4. A jurisprudência tem reconhecido como abusiva a cláusula contratual limitadora de sessões de psicólogo, fonoaudiologia e fisioterapia quando considerada a previsão de cobertura da enfermidade e a restrição frustra o objeto principal do contrato. Nesses casos, cabível a aplicação de fator de moderação para evitar a realização de consultas ou tratamentos desnecessários.
5. RECURSOS CONHECIDO. DESPROVIDO DA ALL CARE e PARCIALMENTE PROVIDO da SLAM.