Tribunal: TJDFT
Processo: 0738993-04.2020.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-06-30
Data de publicação: 2021-07-13

Ementa:
CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. TRAMITAÇÃO PRIORITÁRIA. IDOSO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. SEGURO SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. OLAPARIBE LYNPARZA. TRATAMENTO CÂNCER PRÓSTATA. RECUSA INDEVIDA. ROL ANS. EXEMPLIFICATIVO. URGÊNCIA. RISCO DE MORTE. DANOS MORAIS. CABÍVEIS. RECURSO PROVIDO.

1. Apelação interposta pelo autor, contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, em que requereu “a) que fosse deferida, inaudita altera pars e com a máxima urgência, a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional, determinando à Ré que forneça (autorize o fornecimento), conforme recomendação médica, o medicamento indicado ao seu tratamento (OLAPARIBE 300 mg/dia), nos prazos e quantidades necessários, conforme Relatório Médico; e b) a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais)”.
2. Ainda que o contrato firmado entre as partes preveja a exclusão de cobertura de tratamento experimental e de procedimentos médicos que não constem do rol da ANS, o objeto da cobertura é garantir o tratamento adequado à doença do segurado. 2.1. O rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que se trata de referência básica para estabelecimento de cobertura mínima obrigatória, não obstando inovações, desde que devidamente fundamentadas, pelo médico assistente responsável pelo tratamento. 2.2. Precedente Turmário: “(...) 2. Considera-se que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é meramente exemplificativo e não taxativo, portanto, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. Desta feita, o fato de o tratamento prescrito não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime o plano de saúde da responsabilidade de custeá-lo. (...) (20160110948114APC, Relatora Sandra Reves 2a Turma Cível, DJE: 14/06/2017). 2.3. Tratando-se de patologia coberta pelo contrato de seguro saúde, não cabe à operadora determinar qual o tratamento. Ou seja, havendo cobertura para a doença, deve haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento. 2.4. Verifica-se a necessidade de reforma da sentença, porquanto o autor, ora apelante, deve ter atendido seu direito à vida e à saúde. 2.5. Faz-se necessária a concessão do pedido autoral a fim de que a apelada seja condenada a fornecer, ao apelante, o medicamento Olaparibe - 300 mg/dia, nos prazos e quantidades necessários, conforme relatório e prescrição médica.
3. No presente caso, resta patente o sofrimento moral causado pela requerida, ao recusar a cobertura do procedimento médico urgente, ainda mais considerando a gravidade da doença que acometeu o autor, com risco de o câncer progredir e colocar o paciente em risco de morte com o atraso do tratamento, conforme Relatório Médico colacionado aos autos. 3.1. Importa ressaltar que a hipótese não retrata simples inadimplemento contratual, mas sim desatendimento a necessidade urgente de saúde para tratamento de uma doença grave. 3.2. Jurisprudência: “ (...) 2. A negativa injustificada da cobertura securitária, em si tratando de contrato de saúde, nos casos de recomendação médica e quando indispensável ao restabelecimento clínico do segurado, causa abalo moral in re ipsa, porquanto viola direitos da personalidade do paciente. Precedentes do Colendo STJ e desta eg. Corte. (...)”. (20140111574498APC, Relator: Leila Arlanch, 2a Turma Cível, DJE: 27/11/2015).
4. A atitude da seguradora de plano de saúde ocasionou ao autor abalos e sofrimentos morais, que não se caracterizam como simples dissabores, mas em injustas aflições psicológicas que merecem a devida compensação. 4.1. Em relação ao quantum indenizatório, cumpre esclarecer que a indenização por danos morais possui caráter satisfativo-punitivo, ou seja, “o valor em pecúnia deverá proporcionar ao ofendido uma satisfação que seja capaz de amenizar a dor sentida. Em contrapartida, deverá, também, a indenização servir como castigo ao ofensor, causador do dano, incutindo-lhe um impacto tal, suficiente para dissuadi-lo de um novo atentado” (NUNES, Luiz Antonio Rizzatto. O dano moral e sua interpretação jurisprudencial, 1999, Saraiva, p. 2.).
5. No caso, além do caráter compensatório e do caráter punitivo e educativo da condenação, vários elementos, dentre outros, devem ser sopesados, como a capacidade econômica dos ofensores, a gravidade da ofensa, a situação econômica da postulante, as particularidades do contexto fático e a repercussão da ofensa moral. 5.1. Neste particular, atento às circunstancias do caso vislumbra-se razoável e proporcional o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a serem pagos pela ré ao autor, compensando, assim, os constrangimentos que o beneficiário sofreu diante da negativa de fornecimento do medicamento, de uso continuo, Olaparibe (Lymparza), com atraso no tratamento apesar do risco de progressão do câncer e consequente risco de morte do paciente.
6. Ante a sucumbência da parte ré, faz-se necessária a inversão do ônus de sucumbência. Desta maneira, a ré deverá arcar com os honorários advocatícios fixados em 11% (onze por cento) sobre o valor da condenação, na forma do disposto no art. 85, § 11, do CPC.
7. Recurso provido.

Inteiro teor:
CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. TRAMITAÇÃO PRIORITÁRIA. IDOSO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. SEGURO SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. OLAPARIBE LYNPARZA. TRATAMENTO CÂNCER PRÓSTATA. RECUSA INDEVIDA. ROL ANS. EXEMPLIFICATIVO. URGÊNCIA. RISCO DE MORTE. DANOS MORAIS. CABÍVEIS. RECURSO PROVIDO.

1. Apelação interposta pelo autor, contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, em que requereu “a) que fosse deferida, inaudita altera pars e com a máxima urgência, a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional, determinando à Ré que forneça (autorize o fornecimento), conforme recomendação médica, o medicamento indicado ao seu tratamento (OLAPARIBE 300 mg/dia), nos prazos e quantidades necessários, conforme Relatório Médico; e b) a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais)”.
2. Ainda que o contrato firmado entre as partes preveja a exclusão de cobertura de tratamento experimental e de procedimentos médicos que não constem do rol da ANS, o objeto da cobertura é garantir o tratamento adequado à doença do segurado. 2.1. O rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que se trata de referência básica para estabelecimento de cobertura mínima obrigatória, não obstando inovações, desde que devidamente fundamentadas, pelo médico assistente responsável pelo tratamento. 2.2. Precedente Turmário: “(...) 2. Considera-se que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é meramente exemplificativo e não taxativo, portanto, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. Desta feita, o fato de o tratamento prescrito não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime o plano de saúde da responsabilidade de custeá-lo. (...) (20160110948114APC, Relatora Sandra Reves 2a Turma Cível, DJE: 14/06/2017). 2.3. Tratando-se de patologia coberta pelo contrato de seguro saúde, não cabe à operadora determinar qual o tratamento. Ou seja, havendo cobertura para a doença, deve haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento. 2.4. Verifica-se a necessidade de reforma da sentença, porquanto o autor, ora apelante, deve ter atendido seu direito à vida e à saúde. 2.5. Faz-se necessária a concessão do pedido autoral a fim de que a apelada seja condenada a fornecer, ao apelante, o medicamento Olaparibe - 300 mg/dia, nos prazos e quantidades necessários, conforme relatório e prescrição médica.
3. No presente caso, resta patente o sofrimento moral causado pela requerida, ao recusar a cobertura do procedimento médico urgente, ainda mais considerando a gravidade da doença que acometeu o autor, com risco de o câncer progredir e colocar o paciente em risco de morte com o atraso do tratamento, conforme Relatório Médico colacionado aos autos. 3.1. Importa ressaltar que a hipótese não retrata simples inadimplemento contratual, mas sim desatendimento a necessidade urgente de saúde para tratamento de uma doença grave. 3.2. Jurisprudência: “ (...) 2. A negativa injustificada da cobertura securitária, em si tratando de contrato de saúde, nos casos de recomendação médica e quando indispensável ao restabelecimento clínico do segurado, causa abalo moral in re ipsa, porquanto viola direitos da personalidade do paciente. Precedentes do Colendo STJ e desta eg. Corte. (...)”. (20140111574498APC, Relator: Leila Arlanch, 2a Turma Cível, DJE: 27/11/2015).
4. A atitude da seguradora de plano de saúde ocasionou ao autor abalos e sofrimentos morais, que não se caracterizam como simples dissabores, mas em injustas aflições psicológicas que merecem a devida compensação. 4.1. Em relação ao quantum indenizatório, cumpre esclarecer que a indenização por danos morais possui caráter satisfativo-punitivo, ou seja, “o valor em pecúnia deverá proporcionar ao ofendido uma satisfação que seja capaz de amenizar a dor sentida. Em contrapartida, deverá, também, a indenização servir como castigo ao ofensor, causador do dano, incutindo-lhe um impacto tal, suficiente para dissuadi-lo de um novo atentado” (NUNES, Luiz Antonio Rizzatto. O dano moral e sua interpretação jurisprudencial, 1999, Saraiva, p. 2.).
5. No caso, além do caráter compensatório e do caráter punitivo e educativo da condenação, vários elementos, dentre outros, devem ser sopesados, como a capacidade econômica dos ofensores, a gravidade da ofensa, a situação econômica da postulante, as particularidades do contexto fático e a repercussão da ofensa moral. 5.1. Neste particular, atento às circunstancias do caso vislumbra-se razoável e proporcional o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a serem pagos pela ré ao autor, compensando, assim, os constrangimentos que o beneficiário sofreu diante da negativa de fornecimento do medicamento, de uso continuo, Olaparibe (Lymparza), com atraso no tratamento apesar do risco de progressão do câncer e consequente risco de morte do paciente.
6. Ante a sucumbência da parte ré, faz-se necessária a inversão do ônus de sucumbência. Desta maneira, a ré deverá arcar com os honorários advocatícios fixados em 11% (onze por cento) sobre o valor da condenação, na forma do disposto no art. 85, § 11, do CPC.
7. Recurso provido.