Tribunal: TJDFT
Processo: 0731711-30.2021.8.07.0016
Órgão julgador: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-12-03
Data de publicação: 2021-12-17

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA. DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. REALIZAÇÃO DE EXAME. FUNDO DE SAÚDE. CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DISTRITO FEDERAL. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 103, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
2. A parte ré/recorrente interpôs recurso inominado em face da sentença proferida pelo 4o Juizado Especial de Fazenda Pública do Distrito Federal, que julgou procedente o pedido inicial para: “o fim de confirmar o pedido antecipatório e imprimir ao ente demandado a obrigação de realização do exame objeto dos autos, conforme antes exposto, frente ao destacado no laudo médico juntado aos autos.”.
3. Afirma, preliminarmente, que a sentença proferida apresentou fundamentação inaplicável ao conflito de interesses em espécie. Não se trata de demanda por serviço de saúde pública, mas de exame específico para beneficiário de serviço de assistência médica prestado diretamente pelo Corpo de Bombeiros Militar do Distrito Federal. Requer anulação da Sentença. Esclarece que em resposta sobre a negativa da realização do exame pelo CBMDF, informa que houve a negativa por ser desnecessário na atual fase do tratamento do paciente. Afirma que o exame requerido não poderia alterar o diagnóstico já efetuado nem mesmo o tratamento já adotado, sendo, portanto, prescindível. Considerando que o tratamento necessário foi fornecido pelo ora recorrente de forma regular, sem recusa ou atraso, ao recorrido, pela via administrativa e que o exame solicitado não se mostrou realmente necessário, percebe-se que a pretensão deduzida em juízo é totalmente improcedente. Requer anulação da sentença ou que os pedidos sejam julgados improcedentes.
4. O recorrido, em contrarrazões, preliminarmente requer os benefícios da gratuidade de justiça. Esclarece que ajuizou ação em face do DISTRITO FEDERAL/FUNDO DE SAÚDE DO CBMDF, com pedido de tutela de urgência, para realizar o exame PET CT, a tutela provisória foi deferida e o exame realizado no dia 02/07/2021. Ademais, não cabe ao Plano de Saúde, no presente feito, ao Fundo de Saúde do CBMDF, definir qual o tratamento se mostra mais eficaz para o segurado e, sim, oferecer tranquilidade ao paciente em momentos de necessidade. Requer a manutenção da sentença.
5. O Fundo de Saúde do Corpo de Bombeiro Militar do Distrito Federal, tem como objeto a assistência médica custeada com recursos repassados pela União, por meio do Fundo Constitucional do Distrito Federal e por recursos do Fundo de Saúde do CBMDF. Na forma da Lei 10.486/2002 e Lei 11.134/2005, bem como o estabelecido no Decreto no 4.628/79, tem como finalidade custear as despesas referentes a atendimento médicos e odontológicos dos militares ativos, inativos, pensionistas e seus dependentes, de forma a complementar os recursos oriundos do Fundo Constitucional do Distrito Federal. A sentença confirmou o pedido antecipatório e determinou ao ente demandado, qual seja, “ao Distrito Federal que providencie a realização do exame médico de PET-CT, conforme prescrição médica, em favor do autor, o Senhor RAIMUNDO AMORIM PARACAMPOS, no prazo máximo de 10 (dez) dias. Intime-se o FUNDO DE SAUDE DE CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO DISTRITO FEDERAL, por intermédio da sua DIRETORIA DE SAUDE, com endereço indicado na petição inicial para cumprimento.”. Preliminar Rejeitada.
6. O recorrido é portador de Neoplasia Maligna de Cólon, tipo Adenocarcionoma, metastático para pulmões, fígado e ossos, Relatório ID 30769222. A médica que acompanha o recorrido solicitou o exame para realizar uma reavaliação de resposta ao tratamento e, mais ainda, avaliação de metástases ósseas. O exame foi realizado, em cumprimento à decisão judicial que deferiu o pedido de tutela de urgência, ID 30769462, sendo que o recorrido foi encaminhado para continuação do tratamento, desta feita, com radioterapia.
7. No caso dos autos, a parte recorrida teve negado pela recorrente a realização de exame PET-CT, ao argumento de que o exame seria prescindível, naquele momento. O Parecer Técnico No 37/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 da Agência Nacional de Saúde, complementa a RN 428/2017, onde o Exame PET CT Oncológico já consta do Anexo I do dispositivo. Extrai-se desta política pública que os normativos possuem caráter exemplificativo para permitirem a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina.
8. A saúde é direito fundamental e decorrente do princípio da dignidade da pessoa humana, estabelecido pela Constituição Federal. Por outro lado, havendo confronto entre a vida e as questões econômico-financeiras das pessoas jurídicas operadoras de planos de saúde, a primeira deve prevalecer, sob risco de dano irreparável e irreversível ao bem jurídico tutelado e sagrado, que é a vida e a própria integridade física, que não podem ficar à mercê de medidas econômicas restritivas dos planos de saúde, criados justamente para garantir o pronto diagnóstico e tratamento de comorbidades, mediante remuneração.
9. A alegação de que não é o momento para a realização do exame, não merece amparo, pois, o médico é quem deve solicitar procedimentos, receitar medicamento e sugerir tratamentos.
10. Não cabe às prestadoras de serviço de assistência à saúde eleger o tipo de exame mais adequado para o tratamento do paciente. Revela-se injusta e abusiva a recusa do Fundo de Saúde do Corpo de Bombeiros em autorizar a realização de exame indicado por médico especializado. O rol de procedimentos indicado pela Agência Reguladora tem natureza meramente exemplificativa, ou seja, não significa dizer que, apenas pelo fato de o procedimento médico indicado não constar na lista, que a administradora do plano não tenha obrigação de custeá-lo. É dizer ainda: "(...) 3. A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato." (REsp 183.719/SP, 4a Turma, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJ-e 13.10.2008). Apenas o médico que acompanha o paciente é competente para estabelecer o tipo de procedimento ou tratamento mais adequado para o quadro clínico apresentado.
11. A autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, Art. 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana. Ademais, o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por ser exemplificativo, não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica. Comprovada a necessidade do procedimento, indicado como adequado pelo médico (ID 30769222, pág. 1/3), não prevalece a negativa da autorização (ID 30769222, pág. 16), em virtude da gravidade das circunstâncias fáticas (Lei 8.078/90, Art. 51, § 1o c/c Lei 9.0995/95, Art. 5o).
12. A pessoa que paga plano de saúde por prazo indeterminado com a expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia se vê desamparada pelo plano.
13. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NEGADO PROVIMENTO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
14. Condeno o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em R$ 500,00 (quinhentos reais), por equidade, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.
A

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA. DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. REALIZAÇÃO DE EXAME. FUNDO DE SAÚDE. CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DISTRITO FEDERAL. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 103, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
2. A parte ré/recorrente interpôs recurso inominado em face da sentença proferida pelo 4o Juizado Especial de Fazenda Pública do Distrito Federal, que julgou procedente o pedido inicial para: “o fim de confirmar o pedido antecipatório e imprimir ao ente demandado a obrigação de realização do exame objeto dos autos, conforme antes exposto, frente ao destacado no laudo médico juntado aos autos.”.
3. Afirma, preliminarmente, que a sentença proferida apresentou fundamentação inaplicável ao conflito de interesses em espécie. Não se trata de demanda por serviço de saúde pública, mas de exame específico para beneficiário de serviço de assistência médica prestado diretamente pelo Corpo de Bombeiros Militar do Distrito Federal. Requer anulação da Sentença. Esclarece que em resposta sobre a negativa da realização do exame pelo CBMDF, informa que houve a negativa por ser desnecessário na atual fase do tratamento do paciente. Afirma que o exame requerido não poderia alterar o diagnóstico já efetuado nem mesmo o tratamento já adotado, sendo, portanto, prescindível. Considerando que o tratamento necessário foi fornecido pelo ora recorrente de forma regular, sem recusa ou atraso, ao recorrido, pela via administrativa e que o exame solicitado não se mostrou realmente necessário, percebe-se que a pretensão deduzida em juízo é totalmente improcedente. Requer anulação da sentença ou que os pedidos sejam julgados improcedentes.
4. O recorrido, em contrarrazões, preliminarmente requer os benefícios da gratuidade de justiça. Esclarece que ajuizou ação em face do DISTRITO FEDERAL/FUNDO DE SAÚDE DO CBMDF, com pedido de tutela de urgência, para realizar o exame PET CT, a tutela provisória foi deferida e o exame realizado no dia 02/07/2021. Ademais, não cabe ao Plano de Saúde, no presente feito, ao Fundo de Saúde do CBMDF, definir qual o tratamento se mostra mais eficaz para o segurado e, sim, oferecer tranquilidade ao paciente em momentos de necessidade. Requer a manutenção da sentença.
5. O Fundo de Saúde do Corpo de Bombeiro Militar do Distrito Federal, tem como objeto a assistência médica custeada com recursos repassados pela União, por meio do Fundo Constitucional do Distrito Federal e por recursos do Fundo de Saúde do CBMDF. Na forma da Lei 10.486/2002 e Lei 11.134/2005, bem como o estabelecido no Decreto no 4.628/79, tem como finalidade custear as despesas referentes a atendimento médicos e odontológicos dos militares ativos, inativos, pensionistas e seus dependentes, de forma a complementar os recursos oriundos do Fundo Constitucional do Distrito Federal. A sentença confirmou o pedido antecipatório e determinou ao ente demandado, qual seja, “ao Distrito Federal que providencie a realização do exame médico de PET-CT, conforme prescrição médica, em favor do autor, o Senhor RAIMUNDO AMORIM PARACAMPOS, no prazo máximo de 10 (dez) dias. Intime-se o FUNDO DE SAUDE DE CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO DISTRITO FEDERAL, por intermédio da sua DIRETORIA DE SAUDE, com endereço indicado na petição inicial para cumprimento.”. Preliminar Rejeitada.
6. O recorrido é portador de Neoplasia Maligna de Cólon, tipo Adenocarcionoma, metastático para pulmões, fígado e ossos, Relatório ID 30769222. A médica que acompanha o recorrido solicitou o exame para realizar uma reavaliação de resposta ao tratamento e, mais ainda, avaliação de metástases ósseas. O exame foi realizado, em cumprimento à decisão judicial que deferiu o pedido de tutela de urgência, ID 30769462, sendo que o recorrido foi encaminhado para continuação do tratamento, desta feita, com radioterapia.
7. No caso dos autos, a parte recorrida teve negado pela recorrente a realização de exame PET-CT, ao argumento de que o exame seria prescindível, naquele momento. O Parecer Técnico No 37/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 da Agência Nacional de Saúde, complementa a RN 428/2017, onde o Exame PET CT Oncológico já consta do Anexo I do dispositivo. Extrai-se desta política pública que os normativos possuem caráter exemplificativo para permitirem a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina.
8. A saúde é direito fundamental e decorrente do princípio da dignidade da pessoa humana, estabelecido pela Constituição Federal. Por outro lado, havendo confronto entre a vida e as questões econômico-financeiras das pessoas jurídicas operadoras de planos de saúde, a primeira deve prevalecer, sob risco de dano irreparável e irreversível ao bem jurídico tutelado e sagrado, que é a vida e a própria integridade física, que não podem ficar à mercê de medidas econômicas restritivas dos planos de saúde, criados justamente para garantir o pronto diagnóstico e tratamento de comorbidades, mediante remuneração.
9. A alegação de que não é o momento para a realização do exame, não merece amparo, pois, o médico é quem deve solicitar procedimentos, receitar medicamento e sugerir tratamentos.
10. Não cabe às prestadoras de serviço de assistência à saúde eleger o tipo de exame mais adequado para o tratamento do paciente. Revela-se injusta e abusiva a recusa do Fundo de Saúde do Corpo de Bombeiros em autorizar a realização de exame indicado por médico especializado. O rol de procedimentos indicado pela Agência Reguladora tem natureza meramente exemplificativa, ou seja, não significa dizer que, apenas pelo fato de o procedimento médico indicado não constar na lista, que a administradora do plano não tenha obrigação de custeá-lo. É dizer ainda: "(...) 3. A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato." (REsp 183.719/SP, 4a Turma, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJ-e 13.10.2008). Apenas o médico que acompanha o paciente é competente para estabelecer o tipo de procedimento ou tratamento mais adequado para o quadro clínico apresentado.
11. A autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, Art. 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana. Ademais, o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por ser exemplificativo, não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica. Comprovada a necessidade do procedimento, indicado como adequado pelo médico (ID 30769222, pág. 1/3), não prevalece a negativa da autorização (ID 30769222, pág. 16), em virtude da gravidade das circunstâncias fáticas (Lei 8.078/90, Art. 51, § 1o c/c Lei 9.0995/95, Art. 5o).
12. A pessoa que paga plano de saúde por prazo indeterminado com a expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia se vê desamparada pelo plano.
13. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NEGADO PROVIMENTO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
14. Condeno o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em R$ 500,00 (quinhentos reais), por equidade, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.
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