Tribunal: TJDFT
Processo: 0726492-18.2020.8.07.0001
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-06-23
Data de publicação: 2021-06-28

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. EXCEÇÃO. CFM. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. NÃO DEMONSTRAÇÃO. PROCEDIMENTO ELETIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. LEGITIMIDADE.
1. Embora as operadoras de planos de saúde tenham a faculdade de estabelecer contratualmente prazo de carência para a vigência das coberturas contratadas (art. 12, V da Lei no 9.656/1998), esse prazo só pode ser observado nos casos de despesas médicas eletivas, que não reflitam atendimento por situação de urgência ou emergência.
2. Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), "Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em [sic] risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato" (Resolução CFM no 1451/95, publicada no D.O.U. de 17.03.95 - Seção I - Página 3666).
3. É legítima a negativa pela operadora de saúde da realização de procedimentos com carência ainda vigente quando há provas de que a cirurgia pleiteada é eletiva e de que o quadro clínico não configura urgência/emergência.
4. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. EXCEÇÃO. CFM. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. NÃO DEMONSTRAÇÃO. PROCEDIMENTO ELETIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. LEGITIMIDADE.
1. Embora as operadoras de planos de saúde tenham a faculdade de estabelecer contratualmente prazo de carência para a vigência das coberturas contratadas (art. 12, V da Lei no 9.656/1998), esse prazo só pode ser observado nos casos de despesas médicas eletivas, que não reflitam atendimento por situação de urgência ou emergência.
2. Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), "Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em [sic] risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato" (Resolução CFM no 1451/95, publicada no D.O.U. de 17.03.95 - Seção I - Página 3666).
3. É legítima a negativa pela operadora de saúde da realização de procedimentos com carência ainda vigente quando há provas de que a cirurgia pleiteada é eletiva e de que o quadro clínico não configura urgência/emergência.
4. Recurso conhecido e provido.