Tribunal: TJDFT
Processo: 0725724-47.2020.8.07.0016
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-03-05
Data de publicação: 2021-04-07

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CLÍNICO-CIRÚRGICO. NEGATIVA DE REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. RESTITUIÇÃO ATÉ O LIMITE DO VALOR DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE.
1. Cuida-se de recursos inominados interpostos contra a sentença que condenou a ré à restituição de valores desembolsados pela autora (R$ 7.000,00), em virtude de procedimento cirúrgico, cuja cobertura foi negada.
2. O STJ, ao julgar o AgInt. no AREsp. n. 1.330.052/RJ, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, entendeu “que a melhor hermenêutica subsume-se à prevalência da intimação eletrônica sobre a publicação no Diário de Justiça, entendimento em sintonia com o novel Código de Processo Civil.” Na hipótese, a ré/recorrente registrou ciência da sentença em 22/10/2020, o que acarretou a automática abertura do início do prazo de 10 (dez) dias para interposição do recurso inominado (art. 42, da Lei n. 9.099/95), encerrando-se em 09/11/2020. A despeito da disponibilização da decisão no DJ-e, prevalece a intimação eletrônica, conforme art. 5o, § 1o da Lei 11.419/06 e art. 60, do Provimento 12, da Corregedoria de Justiça do DF, de modo que o recurso interposto em 03/11/2020 (ID 21631492) afigura-se tempestivo. No mesmo sentido: Acórdão 1222717, 07037491720198079000, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA.
3. Sobressai dos autos que a autora foi diagnosticada com nódulo pulmonar hipercaptante, com contorno irregular (ID 21631295), do que decorreu a solicitação, para investigação clínica, dos procedimentos de lobectomia pulmonar por videotoracoscopia, linfadenectomia mediastinal por vídeo, pleuroscopia por vídeo, toracostomia com drenagem pleural fechada e broncoscopia (ID 21631297), o que, por sua vez, não foi reembolsado, pelo plano de saúde.
4. Assim, comprovada a necessidade do procedimento médico indicado, configura-se abusiva a recusa da cobertura. De acordo com entendimento do C. STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.
5. Não foi produzida qualquer prova apta a desconstituir a regularidade da solicitação médica. Ademais, as resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao tratamento do paciente.
6. Oportuno consignar que, embora relevante a observância do contrato para a segurança das relações jurídicas, o CDC dispõe, no art. 51, inciso IV, §1o, III, sobre a nulidade de pleno direito de cláusulas abusivas, consideradas aquelas que colocam o consumidor em extrema desvantagem ou que sejam incompatíveis com a boa-fé, onerando excessivamente o consumidor em face do objeto do contrato, que deve ter interpretação favorável ao consumidor, sob pena de subverter a sua própria finalidade (Acórdão 1005057, ACJ 0708587-33.2016.8.07.0003, Relator Juiz FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA). Portanto, a previsão de não cobertura do procedimento em exame revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida.
7. É cabível o reembolso de despesas efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, ainda que a situação não se caracterize como caso de urgência ou emergência, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado (STJ, REsp 1.760.955-SP, julgado em 11/06/2019). No caso, os referidos procedimentos, embora essenciais, não eram de natureza emergencial (ID 21631297), assim, o reembolso deve ser operado dentro dos limites de valores que seriam pagos a profissionais e clínicas credenciados, não havendo que se falar em reembolso integral.
8. PRELIMINAR REJEITADA, RECURSOS CONHECIDOS e PROVIDOS EM PARTE. Sentença reformada, para que o reembolso das despesas com os procedimentos clínico-cirúrgicos, bem como honorários médicos, se limite ao valor da tabela do plano de saúde. Sem custas processuais e honorários advocatícios, a teor do art. 55 da Lei 9.099/95.
9. A ementa servirá de acórdão, a teor do art. 46, da Lei 9.099/96.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CLÍNICO-CIRÚRGICO. NEGATIVA DE REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. RESTITUIÇÃO ATÉ O LIMITE DO VALOR DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE.
1. Cuida-se de recursos inominados interpostos contra a sentença que condenou a ré à restituição de valores desembolsados pela autora (R$ 7.000,00), em virtude de procedimento cirúrgico, cuja cobertura foi negada.
2. O STJ, ao julgar o AgInt. no AREsp. n. 1.330.052/RJ, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, entendeu “que a melhor hermenêutica subsume-se à prevalência da intimação eletrônica sobre a publicação no Diário de Justiça, entendimento em sintonia com o novel Código de Processo Civil.” Na hipótese, a ré/recorrente registrou ciência da sentença em 22/10/2020, o que acarretou a automática abertura do início do prazo de 10 (dez) dias para interposição do recurso inominado (art. 42, da Lei n. 9.099/95), encerrando-se em 09/11/2020. A despeito da disponibilização da decisão no DJ-e, prevalece a intimação eletrônica, conforme art. 5o, § 1o da Lei 11.419/06 e art. 60, do Provimento 12, da Corregedoria de Justiça do DF, de modo que o recurso interposto em 03/11/2020 (ID 21631492) afigura-se tempestivo. No mesmo sentido: Acórdão 1222717, 07037491720198079000, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA.
3. Sobressai dos autos que a autora foi diagnosticada com nódulo pulmonar hipercaptante, com contorno irregular (ID 21631295), do que decorreu a solicitação, para investigação clínica, dos procedimentos de lobectomia pulmonar por videotoracoscopia, linfadenectomia mediastinal por vídeo, pleuroscopia por vídeo, toracostomia com drenagem pleural fechada e broncoscopia (ID 21631297), o que, por sua vez, não foi reembolsado, pelo plano de saúde.
4. Assim, comprovada a necessidade do procedimento médico indicado, configura-se abusiva a recusa da cobertura. De acordo com entendimento do C. STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.
5. Não foi produzida qualquer prova apta a desconstituir a regularidade da solicitação médica. Ademais, as resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao tratamento do paciente.
6. Oportuno consignar que, embora relevante a observância do contrato para a segurança das relações jurídicas, o CDC dispõe, no art. 51, inciso IV, §1o, III, sobre a nulidade de pleno direito de cláusulas abusivas, consideradas aquelas que colocam o consumidor em extrema desvantagem ou que sejam incompatíveis com a boa-fé, onerando excessivamente o consumidor em face do objeto do contrato, que deve ter interpretação favorável ao consumidor, sob pena de subverter a sua própria finalidade (Acórdão 1005057, ACJ 0708587-33.2016.8.07.0003, Relator Juiz FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA). Portanto, a previsão de não cobertura do procedimento em exame revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida.
7. É cabível o reembolso de despesas efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, ainda que a situação não se caracterize como caso de urgência ou emergência, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado (STJ, REsp 1.760.955-SP, julgado em 11/06/2019). No caso, os referidos procedimentos, embora essenciais, não eram de natureza emergencial (ID 21631297), assim, o reembolso deve ser operado dentro dos limites de valores que seriam pagos a profissionais e clínicas credenciados, não havendo que se falar em reembolso integral.
8. PRELIMINAR REJEITADA, RECURSOS CONHECIDOS e PROVIDOS EM PARTE. Sentença reformada, para que o reembolso das despesas com os procedimentos clínico-cirúrgicos, bem como honorários médicos, se limite ao valor da tabela do plano de saúde. Sem custas processuais e honorários advocatícios, a teor do art. 55 da Lei 9.099/95.
9. A ementa servirá de acórdão, a teor do art. 46, da Lei 9.099/96.