Tribunal: TJDFT
Processo: 0701009-49.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-12-02
Data de publicação: 2022-01-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. FISIOTERAPIA PEDIASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA ILEGÍTIMA.DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
O rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Ademais, as operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.
Se o pedido médico e o relatório atestam a necessidade do tratamento de fisioterapia Pediasuit, a menor impúbere, que, durante a gestação, foi submetida a uma cirurgia intraútero para correção de mielomeningocele (espinha bífida), o plano de saúde deve custear o tratamento.
A compensação por dano moral é devida ante a recusa ilegítima do plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito pelo médico, na medida em que a recusa agravou a aflição e o sofrimento da segurada, que é uma criança com estado de saúde debilitado, necessitando de reabilitação para seu desenvolvimento psicomotor através do tratamento fisioterápico.
Apelação não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. FISIOTERAPIA PEDIASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA ILEGÍTIMA.DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
O rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Ademais, as operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.
Se o pedido médico e o relatório atestam a necessidade do tratamento de fisioterapia Pediasuit, a menor impúbere, que, durante a gestação, foi submetida a uma cirurgia intraútero para correção de mielomeningocele (espinha bífida), o plano de saúde deve custear o tratamento.
A compensação por dano moral é devida ante a recusa ilegítima do plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito pelo médico, na medida em que a recusa agravou a aflição e o sofrimento da segurada, que é uma criança com estado de saúde debilitado, necessitando de reabilitação para seu desenvolvimento psicomotor através do tratamento fisioterápico.
Apelação não provida.