Tribunal: TJDFT
Processo: 0726406-16.2021.8.07.0000
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-10-21
Data de publicação: 2021-11-08

Ementa:
DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SÁUDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CONVÊNIO DE RECIPROCIDADE ENTRE OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO RECÍPROCA DA REDE MÉDICO-HOSPITALAR FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRATADA. RECUSA INDEVIDA. DECISÃO MANTIDA.
1. O convênio de reciprocidade firmado entre a agravante e o plano de saúde contratado pela agravada permite a utilização recíproca pelos participantes da rede médico-hospitalar quando necessitarem de atendimento fora da sede da operadora. Logo, a autorização para internação emergencial da paciente para realização do procedimento cirúrgico em hospital situado em Brasília/DF deve ser imposta ao plano de saúde demandado.
2. A negativa de cobertura da única forma de tratamento disponível ao paciente viola os artigos 5o e 196 da Constituição Federal, que garantem o direito à vida e à saúde, além de contrariar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.
3. Em decorrência da teoria da aparência, há justa razão para se reconhecer, ao menos a priori, a responsabilidade da agravante pela internação e realização do procedimento prescrito à Agravada, já que forneceu à agravada carteira de participante do plano de saúde com a inscrição “CASSI RECIPROCIDADE”, a evidenciar a existência de relação contratual ainda que indireta entre as partes.
4. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. Maioria.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SÁUDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CONVÊNIO DE RECIPROCIDADE ENTRE OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO RECÍPROCA DA REDE MÉDICO-HOSPITALAR FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRATADA. RECUSA INDEVIDA. DECISÃO MANTIDA.
1. O convênio de reciprocidade firmado entre a agravante e o plano de saúde contratado pela agravada permite a utilização recíproca pelos participantes da rede médico-hospitalar quando necessitarem de atendimento fora da sede da operadora. Logo, a autorização para internação emergencial da paciente para realização do procedimento cirúrgico em hospital situado em Brasília/DF deve ser imposta ao plano de saúde demandado.
2. A negativa de cobertura da única forma de tratamento disponível ao paciente viola os artigos 5o e 196 da Constituição Federal, que garantem o direito à vida e à saúde, além de contrariar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.
3. Em decorrência da teoria da aparência, há justa razão para se reconhecer, ao menos a priori, a responsabilidade da agravante pela internação e realização do procedimento prescrito à Agravada, já que forneceu à agravada carteira de participante do plano de saúde com a inscrição “CASSI RECIPROCIDADE”, a evidenciar a existência de relação contratual ainda que indireta entre as partes.
4. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. Maioria.