Tribunal: TJDFT
Processo: 0708367-02.2020.8.07.0001
Órgão julgador: SIMONE LUCINDO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-01-21
Data de publicação: 2021-02-02

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 469 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. MIELOMA MÚLTIPLO. NEGATIVA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E EXAMES. ABUSIVIDADE. DEVER DE COBERTURA. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. PREVALÊNCIA DOS DIREITOS FUNDAMENTAIS À VIDA, À SAÚDE E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. CLÁUSULA EXPRESSA QUE EXCLUI O TRATAMENTO PRESCRITO PARA CÂNCER. IMPOSSIBILIDADE. DEVER DE COBERTURA. ARTIGOS 12 DA LEI 9.656/98 E 21, INCISOS X E XI, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA No 428/17 DA ANS. DESPESAS. REEMBOLSO. CABIMENTO. PEDIDO MÉDICO E RECUSA. DEMONSTRAÇÃO. NECESSIDADE. NÃO DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM COMPENSATÓRIO. MANUTENÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A relação entre segurado e plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado no 469 da Súmula de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.
2. As operadoras dos planos de saúde não podem impor limitações que descaracterizem a finalidade do contrato de plano de saúde, razão pela qual, apesar de lídimo o ato de definir quais enfermidades terão cobertura pelo plano, se revelam abusivas as cláusulas contratuais que estipulam o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.
3. A função social da prestação de serviço médico é dar pronto e adequado atendimento em situação de risco à saúde, de modo a preservar a integridade física e psicológica do segurado.
4. O fato de o medicamento objeto da demanda não estar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, não constitui óbice ao seu fornecimento, haja vista que o Rol é meramente exemplificativo e não taxativo, porquanto, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde.
5. Embora o contrato de plano de saúde possa limitar as doenças a serem cobertas, não lhe é permitido delimitar a terapêutica ou os medicamentos a serem utilizados na busca da cura de cada doença a ser tratada.
6. É obrigatório o fornecimento de medicamentos e exames para o tratamento de câncer, nos termos dos artigos 12 da Lei 9.656/98 e 21, incisos X e XI, da Resolução Normativa no 428/17 da ANS, não podendo o contrato de prestação de serviços de saúde dispor em sentido contrário.
7. A recusa indevida do plano de saúde à realização de exames e fornecimento de medicamentos antineoplásicos acarreta a necessidade de ressarcimento dos gastos efetuados pelo segurado, com exceção daqueles cujos pedidos médicos não foram juntados aos autos nem tampouco comprovada a recusa.
8. A recusa pelo plano de saúde de tratamento conforme recomendado por médico a paciente configura conduta abusiva e indevida, capaz de ensejar reparação por dano moral, seja de ordem objetiva, em razão da violação ao direito personalíssimo à integridade física (artigo 12 do Código Civil), seja de ordem subjetiva, decorrente da sensação de angústia e aflição psicológica em situação de fragilidade já agravada pela doença.
9. Para a fixação do valor de compensação dos danos morais deve o magistrado pautar sua avaliação levando em conta a capacidade patrimonial das partes, a extensão do dano experimentado, bem como o grau de culpa da ré para a ocorrência do evento, não havendo justificativa para modificação do valor arbitrado, quando observados os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
10. Apelação da ré conhecida e parcialmente provida. Recurso do autor conhecido e não provido. Sentença parcialmente reformada.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 469 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. MIELOMA MÚLTIPLO. NEGATIVA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E EXAMES. ABUSIVIDADE. DEVER DE COBERTURA. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. PREVALÊNCIA DOS DIREITOS FUNDAMENTAIS À VIDA, À SAÚDE E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. CLÁUSULA EXPRESSA QUE EXCLUI O TRATAMENTO PRESCRITO PARA CÂNCER. IMPOSSIBILIDADE. DEVER DE COBERTURA. ARTIGOS 12 DA LEI 9.656/98 E 21, INCISOS X E XI, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA No 428/17 DA ANS. DESPESAS. REEMBOLSO. CABIMENTO. PEDIDO MÉDICO E RECUSA. DEMONSTRAÇÃO. NECESSIDADE. NÃO DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM COMPENSATÓRIO. MANUTENÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A relação entre segurado e plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado no 469 da Súmula de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.
2. As operadoras dos planos de saúde não podem impor limitações que descaracterizem a finalidade do contrato de plano de saúde, razão pela qual, apesar de lídimo o ato de definir quais enfermidades terão cobertura pelo plano, se revelam abusivas as cláusulas contratuais que estipulam o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.
3. A função social da prestação de serviço médico é dar pronto e adequado atendimento em situação de risco à saúde, de modo a preservar a integridade física e psicológica do segurado.
4. O fato de o medicamento objeto da demanda não estar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, não constitui óbice ao seu fornecimento, haja vista que o Rol é meramente exemplificativo e não taxativo, porquanto, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde.
5. Embora o contrato de plano de saúde possa limitar as doenças a serem cobertas, não lhe é permitido delimitar a terapêutica ou os medicamentos a serem utilizados na busca da cura de cada doença a ser tratada.
6. É obrigatório o fornecimento de medicamentos e exames para o tratamento de câncer, nos termos dos artigos 12 da Lei 9.656/98 e 21, incisos X e XI, da Resolução Normativa no 428/17 da ANS, não podendo o contrato de prestação de serviços de saúde dispor em sentido contrário.
7. A recusa indevida do plano de saúde à realização de exames e fornecimento de medicamentos antineoplásicos acarreta a necessidade de ressarcimento dos gastos efetuados pelo segurado, com exceção daqueles cujos pedidos médicos não foram juntados aos autos nem tampouco comprovada a recusa.
8. A recusa pelo plano de saúde de tratamento conforme recomendado por médico a paciente configura conduta abusiva e indevida, capaz de ensejar reparação por dano moral, seja de ordem objetiva, em razão da violação ao direito personalíssimo à integridade física (artigo 12 do Código Civil), seja de ordem subjetiva, decorrente da sensação de angústia e aflição psicológica em situação de fragilidade já agravada pela doença.
9. Para a fixação do valor de compensação dos danos morais deve o magistrado pautar sua avaliação levando em conta a capacidade patrimonial das partes, a extensão do dano experimentado, bem como o grau de culpa da ré para a ocorrência do evento, não havendo justificativa para modificação do valor arbitrado, quando observados os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
10. Apelação da ré conhecida e parcialmente provida. Recurso do autor conhecido e não provido. Sentença parcialmente reformada.