Tribunal: TJDFT
Processo: 0737115-78.2019.8.07.0001
Órgão julgador: GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-07-21
Data de publicação: 2021-07-28

Ementa:
CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVIL. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA. NEGATIVA DE COBERTURA CONSUBSTANCIADA NO NÃO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS SOLICITADOS PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE MEDICAMENTOS DA ANS. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DADO PROVIMENTO AO RECURSO.

I – A relação jurídica em análise não sofre a incidência do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que decorre de contrato de plano saúde entabulado com Entidade instituída para operar na modalidade de autogestão. Trata-se, portanto, da exceção prevista na Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.

II – O rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde (ANS) foi idealizado para indicar os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos de saúde, em cumprimento ao disposto na Lei no 9.656, de 1998. No entanto, a incorporação de novas tecnologias em saúde, bem como a definição de regras para sua utilização, ocorre por meio de ciclos sucessivos de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que acontecem a cada 2 (dois) anos.

III - Em sendo assim, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde não consegue acompanhar o avanço científico no tratamento do câncer. Disso decorre a inviabilidade de incluir na cobertura obrigatória todos os procedimentos e medicamentos que podem ser utilizados no tratamento da doença, motivo pelo qual muitos tratamentos não constam do rol. Logo, há que se compreender que os procedimentos médicos previstos no Anexo II da RN da ANS são meramente exemplificativos, abrangendo, apenas, um mínimo da cobertura dada ao consumidor.

IV - Ressalto que a discricionariedade da Operadora do Plano de Saúde está em delimitar quais doenças farão parte da cobertura, mas não está a seu alcance delimitar quais tratamentos oferecerá. Esta decisão cabe unicamente ao profissional responsável. Logo, se o plano de saúde prevê, no contrato inicial, que o câncer é uma doença coberta, deverá oferecer qualquer medicamente e tratamento prescrito pelo médico

V - O direito à saúde do indivíduo deve sempre ser tratado como prioridade, já que diretamente relacionado com à dignidade da pessoa humana e à vida. Neste sentido, qualquer cláusula contratual que exclua da cobertura contratada, tratamentos não previstos pela tabela da ANS, deve ser desconsiderada, em observância ao princípio do fim social do contrato e da boa-fé-objetiva. Ademais, impossível admitir desequilíbrio do contrato, que, neste caso, põe o paciente em desvantagem exagerada.

VI - Cabível a aplicação de danos morais, no patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por ter infligido ao paciente sentimentos de angustia e insegurança, que extrapolam o simples desconforto gerado por um mero descumprimento contratual.

VII – Recurso conhecido. DADO PROVIMENTO.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVIL. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA. NEGATIVA DE COBERTURA CONSUBSTANCIADA NO NÃO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS SOLICITADOS PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE MEDICAMENTOS DA ANS. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DADO PROVIMENTO AO RECURSO.

I – A relação jurídica em análise não sofre a incidência do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que decorre de contrato de plano saúde entabulado com Entidade instituída para operar na modalidade de autogestão. Trata-se, portanto, da exceção prevista na Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.

II – O rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde (ANS) foi idealizado para indicar os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos de saúde, em cumprimento ao disposto na Lei no 9.656, de 1998. No entanto, a incorporação de novas tecnologias em saúde, bem como a definição de regras para sua utilização, ocorre por meio de ciclos sucessivos de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que acontecem a cada 2 (dois) anos.

III - Em sendo assim, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde não consegue acompanhar o avanço científico no tratamento do câncer. Disso decorre a inviabilidade de incluir na cobertura obrigatória todos os procedimentos e medicamentos que podem ser utilizados no tratamento da doença, motivo pelo qual muitos tratamentos não constam do rol. Logo, há que se compreender que os procedimentos médicos previstos no Anexo II da RN da ANS são meramente exemplificativos, abrangendo, apenas, um mínimo da cobertura dada ao consumidor.

IV - Ressalto que a discricionariedade da Operadora do Plano de Saúde está em delimitar quais doenças farão parte da cobertura, mas não está a seu alcance delimitar quais tratamentos oferecerá. Esta decisão cabe unicamente ao profissional responsável. Logo, se o plano de saúde prevê, no contrato inicial, que o câncer é uma doença coberta, deverá oferecer qualquer medicamente e tratamento prescrito pelo médico

V - O direito à saúde do indivíduo deve sempre ser tratado como prioridade, já que diretamente relacionado com à dignidade da pessoa humana e à vida. Neste sentido, qualquer cláusula contratual que exclua da cobertura contratada, tratamentos não previstos pela tabela da ANS, deve ser desconsiderada, em observância ao princípio do fim social do contrato e da boa-fé-objetiva. Ademais, impossível admitir desequilíbrio do contrato, que, neste caso, põe o paciente em desvantagem exagerada.

VI - Cabível a aplicação de danos morais, no patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por ter infligido ao paciente sentimentos de angustia e insegurança, que extrapolam o simples desconforto gerado por um mero descumprimento contratual.

VII – Recurso conhecido. DADO PROVIMENTO.