Tribunal: TJDFT
Processo: 0720324-16.2019.8.07.0007
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2021-03-19

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0720324-16.2019.8.07.0007 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDA: VERA LUCIA LOURENCO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. QUADRO DEPRESSIVO CRÔNICO. CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. ELETROCONVULSOTERAPIA. CARÁTER DE URGÊNCIA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ E DESTE TJDFT. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. MANUTENÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Inaplicável o Código de Defesa do Consumidor ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado no 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, visto se tratar o GEAP de entidade de autogestão. 2. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como do Superior Tribunal de Justiça que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 4. Configura conduta abusiva e, portanto, ilícito contratual, inclusive caracterizador de dano moral, a recusa indevida pelo plano de saúde da cobertura de tratamento ao participante diagnosticado com quadro depressivo crônico, muito sintomática e não responsivo à abordagem medicamentosa tradicional, consistente em sessões de eletroconvulsoterapia realizadas sob anestesia geral, em caráter de urgência diante do risco constante apresentado à própria vida, consoante relatório da médica psiquiatra assistente. 5. A contratação de plano de saúde gera a legítima expectativa no participante de que obterá o adequado tratamento médico, necessário ao restabelecimento da saúde, cuja frustração viola a dignidade da pessoa humana e ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual, atingindo o direito de personalidade (art. 186, 187, 389, 475 e 927 do CC). 6. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Nesse passo, razoável o valor fixado na origem a título de compensação dos danos morais. 7. Apelação desprovida. A recorrente alega que o acórdão impugnado ensejou violação ao disposto nos seguintes dispositivos legais: a) artigo 10, §4o, da Lei 9.656/98, defendendo que o rol de procedimentos e eventos em saúde constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória nos planos privados, ou seja, o rol é taxativo, não podendo as operadoras contratar com os seus beneficiários excluindo quaisquer coberturas previstas no citado rol. Acrescenta que, ao contratar coberturas adicionais ao rol, o usuário pagará mensalidades diferenciadas daquelas disponibilizadas pelo mercado, cujos cálculos são elaborados pelas empresas com base na ciência atuarial, que norteia os valores finais desse tipo de produto e segmento, visando o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial com julgado da Corte Superior; b) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, ao determinar à recorrente o custeio do procedimento que não consta do rol. Assevera que a limitação contratual invocada quando da solicitação do recorrido tem fundamento em normas federais e regulamentares específicos, inexistindo nulidade. Acrescenta inexistir boa-fé do beneficiário quando solicita procedimento que notariamente não está incluído na cobertura do contrato. Requer que as publicações/intimações sejam lançadas em nos dos advogados JULIANNE LOBATO DA SILVA, OAB/DF 36.562; GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAÚJO, OAB/DF 20.334; EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923 e NOELTON TOLEDO, OAB/DF 36.654. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido quanto à apontada afronta aos artigos 10, §4o, da Lei 9.656/98 e 51 do Código de Defesa do Consumidor. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Rejeito o pedido de publicação exclusiva, diante do convênio firmado pela recorrente com este TJDFT, para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A023

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0720324-16.2019.8.07.0007 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDA: VERA LUCIA LOURENCO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. QUADRO DEPRESSIVO CRÔNICO. CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. ELETROCONVULSOTERAPIA. CARÁTER DE URGÊNCIA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ E DESTE TJDFT. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. MANUTENÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Inaplicável o Código de Defesa do Consumidor ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado no 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, visto se tratar o GEAP de entidade de autogestão. 2. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como do Superior Tribunal de Justiça que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 4. Configura conduta abusiva e, portanto, ilícito contratual, inclusive caracterizador de dano moral, a recusa indevida pelo plano de saúde da cobertura de tratamento ao participante diagnosticado com quadro depressivo crônico, muito sintomática e não responsivo à abordagem medicamentosa tradicional, consistente em sessões de eletroconvulsoterapia realizadas sob anestesia geral, em caráter de urgência diante do risco constante apresentado à própria vida, consoante relatório da médica psiquiatra assistente. 5. A contratação de plano de saúde gera a legítima expectativa no participante de que obterá o adequado tratamento médico, necessário ao restabelecimento da saúde, cuja frustração viola a dignidade da pessoa humana e ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual, atingindo o direito de personalidade (art. 186, 187, 389, 475 e 927 do CC). 6. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Nesse passo, razoável o valor fixado na origem a título de compensação dos danos morais. 7. Apelação desprovida. A recorrente alega que o acórdão impugnado ensejou violação ao disposto nos seguintes dispositivos legais: a) artigo 10, §4o, da Lei 9.656/98, defendendo que o rol de procedimentos e eventos em saúde constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória nos planos privados, ou seja, o rol é taxativo, não podendo as operadoras contratar com os seus beneficiários excluindo quaisquer coberturas previstas no citado rol. Acrescenta que, ao contratar coberturas adicionais ao rol, o usuário pagará mensalidades diferenciadas daquelas disponibilizadas pelo mercado, cujos cálculos são elaborados pelas empresas com base na ciência atuarial, que norteia os valores finais desse tipo de produto e segmento, visando o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial com julgado da Corte Superior; b) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, ao determinar à recorrente o custeio do procedimento que não consta do rol. Assevera que a limitação contratual invocada quando da solicitação do recorrido tem fundamento em normas federais e regulamentares específicos, inexistindo nulidade. Acrescenta inexistir boa-fé do beneficiário quando solicita procedimento que notariamente não está incluído na cobertura do contrato. Requer que as publicações/intimações sejam lançadas em nos dos advogados JULIANNE LOBATO DA SILVA, OAB/DF 36.562; GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAÚJO, OAB/DF 20.334; EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923 e NOELTON TOLEDO, OAB/DF 36.654. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido quanto à apontada afronta aos artigos 10, §4o, da Lei 9.656/98 e 51 do Código de Defesa do Consumidor. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Rejeito o pedido de publicação exclusiva, diante do convênio firmado pela recorrente com este TJDFT, para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A023