Tribunal: TJDFT
Processo: 0719606-69.2021.8.07.0000
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-12-01
Data de publicação: 2021-12-15

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA RECURSAL. CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM SÍNDROME GENÉTICA. ATRASO NO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR. RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. TRATAMENTO FISIOTERÁPICO NA MODALIDADE PEDIASUIT. NECESSIDADE. TRATAMENTO SOB COBERTURA. TERAÊUTICA NÃO EXCLUÍDA EM CLÁUSULA ESPECÍFICA, OBJETIVA E CLARA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. A relação jurídica pactuada na contratação de prestação de assistência à saúde entre o beneficiário e a empresa operadora do plano de saúde encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto subsumida à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras de consumidor e de fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/90).
2. Malgrado não seja ilimitada a obrigação de cobertura das pessoas jurídicas que comercializam planos de saúde, não podem as operadoras negar validação a procedimentos não especificamente listados, mas que guardem absoluta pertinência com os serviços ou custos assistenciais cobertos pelo contrato de assistência à saúde.
3. Tem-se por indevida a negativa de validação quando, em análise preliminar própria à fase procedimental em que postulada a antecipação de tutela, evidenciam os elementos de prova reunidos aos autos que o tratamento justificadamente indicado por médico especialista e não excluído da cobertura ofertada pela seguradora é a melhor opção para o paciente.
4. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA RECURSAL. CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM SÍNDROME GENÉTICA. ATRASO NO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR. RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. TRATAMENTO FISIOTERÁPICO NA MODALIDADE PEDIASUIT. NECESSIDADE. TRATAMENTO SOB COBERTURA. TERAÊUTICA NÃO EXCLUÍDA EM CLÁUSULA ESPECÍFICA, OBJETIVA E CLARA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. A relação jurídica pactuada na contratação de prestação de assistência à saúde entre o beneficiário e a empresa operadora do plano de saúde encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto subsumida à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras de consumidor e de fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/90).
2. Malgrado não seja ilimitada a obrigação de cobertura das pessoas jurídicas que comercializam planos de saúde, não podem as operadoras negar validação a procedimentos não especificamente listados, mas que guardem absoluta pertinência com os serviços ou custos assistenciais cobertos pelo contrato de assistência à saúde.
3. Tem-se por indevida a negativa de validação quando, em análise preliminar própria à fase procedimental em que postulada a antecipação de tutela, evidenciam os elementos de prova reunidos aos autos que o tratamento justificadamente indicado por médico especialista e não excluído da cobertura ofertada pela seguradora é a melhor opção para o paciente.
4. Recurso conhecido e provido.