Tribunal: TJDFT
Processo: 0736127-57.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2021-04-05

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0736127-57.2019.8.07.0001 RECORRENTE: A. A. M. I. S.A. RECORRIDA: L. C. M. REPRESENTANTE LEGAL: A. J. R. C. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CIVIL. CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AMIL. APLICAÇÃO DO CDC. TRATAMENTO DE PSICOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA. CRIANÇA COM SÍNDROME AUTOSSÔMICA QUE COMPROMETE O DESENVOLVIMENTO PSÍQUICO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. NÃO CABIMENTO. ILEGALIDADE. IMPOSIÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO AO TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. NÃO CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Nos termos da súmula 469 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo certo que a lei consumerista, nos contratos de adesão, impõe que as cláusulas contratuais deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão, presumindo-se sempre a boa-fé do consumidor, cabendo à outra parte provar a má fé. 2. A Lei no 9.656/98, que instituiu, no art. 10, o chamado plano-referência de assistência à saúde, tem como exigências mínimas, estabelecidas no art. 12, dentre outros serviços, quando cuida do tratamento ambulatorial, “cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente” (art. 12, inc. I, b). 2.1. Verifica-se, portanto, que a lei que rege o ajuste firmado pelas partes é suficiente para definir a cobertura de tudo que for necessário para o pleno restabelecimento, estabelecendo limite mínimo de sessões de tratamento, sedo certo que eventual cláusula contratual em sentido inverso ou com condicionantes injustificadas, deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal. 3. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico para assegurar o desenvolvimento de criança acometida por transtornos do desenvolvimento derivados de condição autossômica dominante 29, mesmo quando o contrato eventualmente prevê a limitação de sessões, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Além disso, importa é a existência de cobertura do contrato para as doenças apresentadas pelas partes autoras, não a forma como o tratamento será realizado. 4. É cediço que o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê a possibilidade de coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares. 4.1. Entretanto, para que o plano de saúde possa impor coparticipação, seja em razão de tratamento terapêutico ou psiquiátrico, é necessário que haja previsão contratual prevendo a imposição de custo ao consumidor, o que não se constata na hipótese dos autos. 5. Recurso de apelação desprovido. A recorrente sustenta que o acórdão recorrido violou os seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, por negativa de prestação jurisdicional; b) artigos 10, §4o, da Lei 9.656/1998, e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, porque é legal a cláusula de exclusão de despesas para tratamento não previsto no rol de procedimentos da ANS (terapia sem limite de sessões); c) artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, porquanto o reembolso não deve ser integral, mas sim limitado à relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Requer, no ID 23826852 – Pág. 1, que as futuras publicações sejam realizadas em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA (OAB/DF 45.892). II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Analisando os pressupostos constitucionais de admissibilidade, constata-se que o recurso especial não merece ser admitido quanto à alegada negativa de prestação jurisdicional. Isso porque a Corte Superior afirma inexistir “maltrato ao art. 1.022, incisos I e II, do Código de Processo Civil, quando o acórdão recorrido, ainda que de forma sucinta, aprecia com clareza as questões essenciais ao julgamento da lide”. (REsp 1799962/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, DJ-e de 9/2/2021). Igualmente não deve transitar a tese de contrariedade aos artigos 10, §4o, e 12, inciso VI, ambos da Lei 9.656/1998, e 51, inciso IV, do CDC, pois a Corte Superior também entende “ser abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS”. (AgInt no AREsp 1575837/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJ-e de 3/3/2021). Assim, “É inadmissível recurso especial quando a fundamentação do acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83 do STJ)”. (AgRg no AREsp 1737275/MT, Relator Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, DJ-e de 8/2/2021). Melhor sorte não colhe a defendida ofensa ao artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, porquanto, a esse respeito, a turma julgadora deixou assente que inexiste previsão contratual para a cobrança de coparticipação. Portanto, para infirmar os argumentos do colegiado é indispensável reapreciar cláusulas contratuais, providência vedada pelo enunciado 5 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. Por fim, determino que as futuras publicações sejam realizadas exclusivamente em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA (OAB/DF 45.892). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A015

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0736127-57.2019.8.07.0001 RECORRENTE: A. A. M. I. S.A. RECORRIDA: L. C. M. REPRESENTANTE LEGAL: A. J. R. C. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CIVIL. CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AMIL. APLICAÇÃO DO CDC. TRATAMENTO DE PSICOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA. CRIANÇA COM SÍNDROME AUTOSSÔMICA QUE COMPROMETE O DESENVOLVIMENTO PSÍQUICO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. NÃO CABIMENTO. ILEGALIDADE. IMPOSIÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO AO TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. NÃO CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Nos termos da súmula 469 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo certo que a lei consumerista, nos contratos de adesão, impõe que as cláusulas contratuais deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão, presumindo-se sempre a boa-fé do consumidor, cabendo à outra parte provar a má fé. 2. A Lei no 9.656/98, que instituiu, no art. 10, o chamado plano-referência de assistência à saúde, tem como exigências mínimas, estabelecidas no art. 12, dentre outros serviços, quando cuida do tratamento ambulatorial, “cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente” (art. 12, inc. I, b). 2.1. Verifica-se, portanto, que a lei que rege o ajuste firmado pelas partes é suficiente para definir a cobertura de tudo que for necessário para o pleno restabelecimento, estabelecendo limite mínimo de sessões de tratamento, sedo certo que eventual cláusula contratual em sentido inverso ou com condicionantes injustificadas, deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal. 3. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico para assegurar o desenvolvimento de criança acometida por transtornos do desenvolvimento derivados de condição autossômica dominante 29, mesmo quando o contrato eventualmente prevê a limitação de sessões, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Além disso, importa é a existência de cobertura do contrato para as doenças apresentadas pelas partes autoras, não a forma como o tratamento será realizado. 4. É cediço que o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê a possibilidade de coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares. 4.1. Entretanto, para que o plano de saúde possa impor coparticipação, seja em razão de tratamento terapêutico ou psiquiátrico, é necessário que haja previsão contratual prevendo a imposição de custo ao consumidor, o que não se constata na hipótese dos autos. 5. Recurso de apelação desprovido. A recorrente sustenta que o acórdão recorrido violou os seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, por negativa de prestação jurisdicional; b) artigos 10, §4o, da Lei 9.656/1998, e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, porque é legal a cláusula de exclusão de despesas para tratamento não previsto no rol de procedimentos da ANS (terapia sem limite de sessões); c) artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, porquanto o reembolso não deve ser integral, mas sim limitado à relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Requer, no ID 23826852 – Pág. 1, que as futuras publicações sejam realizadas em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA (OAB/DF 45.892). II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Analisando os pressupostos constitucionais de admissibilidade, constata-se que o recurso especial não merece ser admitido quanto à alegada negativa de prestação jurisdicional. Isso porque a Corte Superior afirma inexistir “maltrato ao art. 1.022, incisos I e II, do Código de Processo Civil, quando o acórdão recorrido, ainda que de forma sucinta, aprecia com clareza as questões essenciais ao julgamento da lide”. (REsp 1799962/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, DJ-e de 9/2/2021). Igualmente não deve transitar a tese de contrariedade aos artigos 10, §4o, e 12, inciso VI, ambos da Lei 9.656/1998, e 51, inciso IV, do CDC, pois a Corte Superior também entende “ser abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS”. (AgInt no AREsp 1575837/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJ-e de 3/3/2021). Assim, “É inadmissível recurso especial quando a fundamentação do acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83 do STJ)”. (AgRg no AREsp 1737275/MT, Relator Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, DJ-e de 8/2/2021). Melhor sorte não colhe a defendida ofensa ao artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, porquanto, a esse respeito, a turma julgadora deixou assente que inexiste previsão contratual para a cobrança de coparticipação. Portanto, para infirmar os argumentos do colegiado é indispensável reapreciar cláusulas contratuais, providência vedada pelo enunciado 5 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. Por fim, determino que as futuras publicações sejam realizadas exclusivamente em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA (OAB/DF 45.892). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A015