Tribunal: TJDFT
Processo: 0734759-76.2020.8.07.0001
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-07-14
Data de publicação: 2021-07-29

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. ANS. REQUISITOS. ABUSIVIDADE.
1. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumeirista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, parte vulnerável da relação contratual.
2. O Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. Entende-se, assim, que o rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo, não sendo a ausência de previsão do procedimento naquele rol argumento capaz de afastar o direito do segurado à cobertura de que necessita.
3. Os critérios estipulados em Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS como determinantes para a obrigatoriedade de cobertura de cirurgia bariátrica pelo plano de saúde não excluem os segurados que necessitam do tratamento por indicação do médico assistente da parte.
4. Pelo contexto do ilícito, firmou-se no TJDFT o entendimento pela configuração do dano moral, considerando que a negativa do plano de saúde em custear tratamento médico indispensável à saúde do segurado inflige sofrimento muito maior que um mero descumprimento contratual.
5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte que ofendida.
6. Recurso de apelação conhecido e não provido.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. ANS. REQUISITOS. ABUSIVIDADE.
1. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumeirista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, parte vulnerável da relação contratual.
2. O Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. Entende-se, assim, que o rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo, não sendo a ausência de previsão do procedimento naquele rol argumento capaz de afastar o direito do segurado à cobertura de que necessita.
3. Os critérios estipulados em Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS como determinantes para a obrigatoriedade de cobertura de cirurgia bariátrica pelo plano de saúde não excluem os segurados que necessitam do tratamento por indicação do médico assistente da parte.
4. Pelo contexto do ilícito, firmou-se no TJDFT o entendimento pela configuração do dano moral, considerando que a negativa do plano de saúde em custear tratamento médico indispensável à saúde do segurado inflige sofrimento muito maior que um mero descumprimento contratual.
5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte que ofendida.
6. Recurso de apelação conhecido e não provido.