Tribunal: TJDFT
Processo: 0727046-21.2018.8.07.0001
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-01-21
Data de publicação: 2021-02-12

Ementa:
PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. COBERTURA CONTRATUAL. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO E REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. DANO MORAL. IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. INOBSERVÂNCIA.

1. Devem ser aplicadas aos contratos de seguro de saúde as disposições insertas na Lei n° 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e no Código de Defesa do Consumidor, tratando-se, inclusive, de entendimento consolidado no Enunciado n° 608 de Súmula do c. Superior Tribunal de Justiça, nos seguintes termos: “Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

2. Na espécie, a demora para a autorização do procedimento baseou-se na busca de segunda opinião com médico especialista na rede credenciada para confirmar a ocorrência de doença congênita, a justificar a realização da cirurgia. Tal argumentação não se demonstra suficiente a afastar o ilícito civil cometido pelo plano de saúde, sendo pacífico que, caso não haja restrição a cobertura de determinadas doenças, não pode o plano de saúde intervir na forma de tratamento a ser aplicada.

3. A demora na autorização para realização do procedimento indicado ao paciente ultrapassou o mero inadimplemento contratual, sendo devida a indenização por danos morais, nos termos dos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil.

4. O Superior Tribunal de Justiça entende que a recusa injustificada à realização de tratamento indicado pelo médico assistente configura dano moral in re ipsa. Com efeito, a doutrina e a jurisprudência demonstram que o prejuízo imaterial é uma decorrência natural da violação do direito da personalidade ou da prática do ato ilícito. Desse modo, é uma consequência jurídica que se opera independentemente de prova do prejuízo.

5. A fixação da verba indenizatória não pode promover o enriquecimento ilícito da parte, cujos danos morais restarem reconhecidos. A quantia arbitrada deve reparar o prejuízo sem proporcionar o locupletamento do ofendido. Na espécie, o valor fixado em primeira instância atende ao princípio razoabilidade e reflete a jurisprudência do TJDFT em casos análogos. Precedentes.

6. Apelo da parte requerida e recurso adesivo da parte autora conhecidos e desprovidos. Honorários recursais fixados.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. COBERTURA CONTRATUAL. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO E REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. DANO MORAL. IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. INOBSERVÂNCIA.

1. Devem ser aplicadas aos contratos de seguro de saúde as disposições insertas na Lei n° 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e no Código de Defesa do Consumidor, tratando-se, inclusive, de entendimento consolidado no Enunciado n° 608 de Súmula do c. Superior Tribunal de Justiça, nos seguintes termos: “Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

2. Na espécie, a demora para a autorização do procedimento baseou-se na busca de segunda opinião com médico especialista na rede credenciada para confirmar a ocorrência de doença congênita, a justificar a realização da cirurgia. Tal argumentação não se demonstra suficiente a afastar o ilícito civil cometido pelo plano de saúde, sendo pacífico que, caso não haja restrição a cobertura de determinadas doenças, não pode o plano de saúde intervir na forma de tratamento a ser aplicada.

3. A demora na autorização para realização do procedimento indicado ao paciente ultrapassou o mero inadimplemento contratual, sendo devida a indenização por danos morais, nos termos dos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil.

4. O Superior Tribunal de Justiça entende que a recusa injustificada à realização de tratamento indicado pelo médico assistente configura dano moral in re ipsa. Com efeito, a doutrina e a jurisprudência demonstram que o prejuízo imaterial é uma decorrência natural da violação do direito da personalidade ou da prática do ato ilícito. Desse modo, é uma consequência jurídica que se opera independentemente de prova do prejuízo.

5. A fixação da verba indenizatória não pode promover o enriquecimento ilícito da parte, cujos danos morais restarem reconhecidos. A quantia arbitrada deve reparar o prejuízo sem proporcionar o locupletamento do ofendido. Na espécie, o valor fixado em primeira instância atende ao princípio razoabilidade e reflete a jurisprudência do TJDFT em casos análogos. Precedentes.

6. Apelo da parte requerida e recurso adesivo da parte autora conhecidos e desprovidos. Honorários recursais fixados.