Tribunal: TJDFT
Processo: 0707955-53.2020.8.07.0007
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-05-06
Data de publicação: 2021-05-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. RECUSA INDEVIDA DA COBERTURA CONTRATUAL. BRAQUITERAPIA INTRACAVITÁRIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. QUATRO (4) SESSÕES. JUSTIFICATIVA MÉDICA. APRESENTAÇÃO. JUÍZO DE VALOR SOBRE O TRATAMENTO ADEQUADO. INCUMBÊNCIA DO MÉDICO. PRÁTICAS ABUSIVAS DOS PLANOS DE SAÚDE. PROIBIÇÃO. LEI No 9.656/98. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM MANTIDO.
1. Segundo o Enunciado de Súmula 608, do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Como se trata de plano de saúde de autogestão, a questão deve ser solucionada com aplicação da boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC, e as disposições da Lei no 9.656/98.
2. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, veda expressamente práticas abusivas dos planos de saúde. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento do paciente.
3. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.
4. Quanto aos danos morais, não restam dúvidas de que a recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em custear os procedimentos dispensados à parte autora é passível de gerar danos morais.
5. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. Assim, fixados tais parâmetros, o valor dos danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se em patamar razoável e proporcional à extensão e duração do dano e às condições das partes.
6. Apelo não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. RECUSA INDEVIDA DA COBERTURA CONTRATUAL. BRAQUITERAPIA INTRACAVITÁRIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. QUATRO (4) SESSÕES. JUSTIFICATIVA MÉDICA. APRESENTAÇÃO. JUÍZO DE VALOR SOBRE O TRATAMENTO ADEQUADO. INCUMBÊNCIA DO MÉDICO. PRÁTICAS ABUSIVAS DOS PLANOS DE SAÚDE. PROIBIÇÃO. LEI No 9.656/98. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM MANTIDO.
1. Segundo o Enunciado de Súmula 608, do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Como se trata de plano de saúde de autogestão, a questão deve ser solucionada com aplicação da boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC, e as disposições da Lei no 9.656/98.
2. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, veda expressamente práticas abusivas dos planos de saúde. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento do paciente.
3. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.
4. Quanto aos danos morais, não restam dúvidas de que a recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em custear os procedimentos dispensados à parte autora é passível de gerar danos morais.
5. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. Assim, fixados tais parâmetros, o valor dos danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se em patamar razoável e proporcional à extensão e duração do dano e às condições das partes.
6. Apelo não provido.