Tribunal: TJDFT
Processo: 0711983-82.2020.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-04-28
Data de publicação: 2021-05-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO. MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA INTRAOPERATÓRIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL ANS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. DANOS MATERIAIS. RESTITUIÇÃO. DEVIDA. ÔNUS. SUCUMBÊNCIA. DISTRIBIÇÃO.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão

2. A negativa de cobertura de procedimento médico previsto no rol da ANS dentre aqueles cuja cobertura é obrigatória configura falha na prestação de serviço.

3. A restituição do valor pago por procedimento médico cuja autorização era devida pelo plano de saúde não se confunde com a sua realização fora da rede conveniada ou mesmo com a hipótese de ausência de cobertura obrigatória, mas sim, com a imposição da contratação do procedimento, com o pagamento pelos consumidores diretamente ao nosocômio, dada a falha na prestação de serviço do plano de saúde pela não autorização, a tempo, de procedimento médico indispensável para realização da cirurgia da qual necessitava o paciente.

4. A recusa indevida à cobertura para internação e tratamento pleiteada pela segurada, enseja a ocorrência de danos morais, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição.

5. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.

6. Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca. (Súmula 326 do Superior Tribunal de Justiça).

7. Recurso do réu conhecido e desprovido.

8. Recurso dos autores conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO. MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA INTRAOPERATÓRIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL ANS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. DANOS MATERIAIS. RESTITUIÇÃO. DEVIDA. ÔNUS. SUCUMBÊNCIA. DISTRIBIÇÃO.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão

2. A negativa de cobertura de procedimento médico previsto no rol da ANS dentre aqueles cuja cobertura é obrigatória configura falha na prestação de serviço.

3. A restituição do valor pago por procedimento médico cuja autorização era devida pelo plano de saúde não se confunde com a sua realização fora da rede conveniada ou mesmo com a hipótese de ausência de cobertura obrigatória, mas sim, com a imposição da contratação do procedimento, com o pagamento pelos consumidores diretamente ao nosocômio, dada a falha na prestação de serviço do plano de saúde pela não autorização, a tempo, de procedimento médico indispensável para realização da cirurgia da qual necessitava o paciente.

4. A recusa indevida à cobertura para internação e tratamento pleiteada pela segurada, enseja a ocorrência de danos morais, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição.

5. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.

6. Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca. (Súmula 326 do Superior Tribunal de Justiça).

7. Recurso do réu conhecido e desprovido.

8. Recurso dos autores conhecido e provido.