Tribunal: TJDFT
Processo: 0700781-81.2020.8.07.0010
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-01-29
Data de publicação: 2021-02-22

Ementa:
DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SESSÕES DE PSICOTERAPIA. NEGATIVA. NUMERO SUPERIOR AO PREVISTO NO ROL DA ANS. PREVISÃO CONTRATUAL. CLÁUSULA ABUSIVA. COPARTICIPAÇÃO. CUSTEIO EM PARTE PELO CONSUMIDOR.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso Próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória a obrigação de fazer, consistente na liberação de sessões de psicoterapia, sem limite e por tempo indeterminado. Recurso da ré visando à reforma da sentença, que julgou procedente, em parte, o pedido.
2 – Preliminar. Falta de interesse de agir. Asserção. O exame das condições da ação se dá com abstração dos fatos demonstrados no processo. Examinados as provas e argumentos, o provimento é de mérito (AgRg no AREsp 655283 / RJ 2015/0014428-8. Relator, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO). É o caso da alegação de ausência de indicação, por profissional habilitado, da necessidade do tratamento pleiteado pela autora, cuja análise adentra a questão de fundo. Preliminar que se rejeita.
3 – Plano de saúde. Interrupção de tratamento psicoterapêutico. Abusividade. Segundo entendimento do STJ: “Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).” (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018). Compete ao profissional que acompanha o paciente indicar o tratamento adequado para o restabelecimento da sua saúde, bem como o período de duração da intervenção médica, de modo que se mostra abusiva a limitação imposta para a cobertura solicitada.
4 – Coparticipação. Não obstante seja abusiva a conduta da operadora de interromper o tratamento, não é indevida a cobrança de coparticipação da usuária quando a quantidade requerida de sessões ultrapassar aquela prevista no rol da ANS. Isso porque a prestação de saúde não pode comprometer o equilíbrio econômico-financeiro do contrato (AgInt no REsp 1788114/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE). Assim, é escorreita a fixação do regime de coparticipação para as sessões que sobejarem o quantitativo previsto na norma de regência.
5 – Psicoterapia. Sessões custeadas integralmente pelo plano. Quantitativo. A autora sofre de transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave sem sintomas psicóticos (CID 10 F31.4), enxaqueca (CID 10 G43) e síndrome de Ehlers-Danlos (CID 10 Q79.6). No laudo médico, há recomendação de tratamento psiquiátrico e psicológico prolongados (ID 21544991, e ID. 21544688), os quais têm sido feitos por meio de sessões de psicoterapia. Segundo a diretriz da ANS, RN/ANS 428/2017, anexo II, item 106.d, pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor, CID F31, F33, deverão ter cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões com psicólogo por ano. Sentença que se confirma pelos seus próprios fundamentos.
6 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios, no percentual de 10% do valor da causa, na forma do art. 55 da Lei 9.099/1995. Inaplicáveis as disposições do CPC.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SESSÕES DE PSICOTERAPIA. NEGATIVA. NUMERO SUPERIOR AO PREVISTO NO ROL DA ANS. PREVISÃO CONTRATUAL. CLÁUSULA ABUSIVA. COPARTICIPAÇÃO. CUSTEIO EM PARTE PELO CONSUMIDOR.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso Próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória a obrigação de fazer, consistente na liberação de sessões de psicoterapia, sem limite e por tempo indeterminado. Recurso da ré visando à reforma da sentença, que julgou procedente, em parte, o pedido.
2 – Preliminar. Falta de interesse de agir. Asserção. O exame das condições da ação se dá com abstração dos fatos demonstrados no processo. Examinados as provas e argumentos, o provimento é de mérito (AgRg no AREsp 655283 / RJ 2015/0014428-8. Relator, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO). É o caso da alegação de ausência de indicação, por profissional habilitado, da necessidade do tratamento pleiteado pela autora, cuja análise adentra a questão de fundo. Preliminar que se rejeita.
3 – Plano de saúde. Interrupção de tratamento psicoterapêutico. Abusividade. Segundo entendimento do STJ: “Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).” (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018). Compete ao profissional que acompanha o paciente indicar o tratamento adequado para o restabelecimento da sua saúde, bem como o período de duração da intervenção médica, de modo que se mostra abusiva a limitação imposta para a cobertura solicitada.
4 – Coparticipação. Não obstante seja abusiva a conduta da operadora de interromper o tratamento, não é indevida a cobrança de coparticipação da usuária quando a quantidade requerida de sessões ultrapassar aquela prevista no rol da ANS. Isso porque a prestação de saúde não pode comprometer o equilíbrio econômico-financeiro do contrato (AgInt no REsp 1788114/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE). Assim, é escorreita a fixação do regime de coparticipação para as sessões que sobejarem o quantitativo previsto na norma de regência.
5 – Psicoterapia. Sessões custeadas integralmente pelo plano. Quantitativo. A autora sofre de transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo grave sem sintomas psicóticos (CID 10 F31.4), enxaqueca (CID 10 G43) e síndrome de Ehlers-Danlos (CID 10 Q79.6). No laudo médico, há recomendação de tratamento psiquiátrico e psicológico prolongados (ID 21544991, e ID. 21544688), os quais têm sido feitos por meio de sessões de psicoterapia. Segundo a diretriz da ANS, RN/ANS 428/2017, anexo II, item 106.d, pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor, CID F31, F33, deverão ter cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões com psicólogo por ano. Sentença que se confirma pelos seus próprios fundamentos.
6 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios, no percentual de 10% do valor da causa, na forma do art. 55 da Lei 9.099/1995. Inaplicáveis as disposições do CPC.