Tribunal: TJDFT
Processo: 0700863-37.2019.8.07.0014
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2021-11-17

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0700863-37.2019.8.07.0014 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDA: MARIA MARTA DA SILVA PENA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: CIVIL, CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. NEOPLASIA MALÍGNA DE RETO EM ESTADO METÁSTICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. KEYTRUDA (PEMBROLIZUMABE). PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO DO TRATAMENTO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTO PROVIDO. Sinopse fática: "Consta nos autos que a parte autora é portadora de neoplasia, razão pela qual foi prescrito medicamento para seu tratamento. Nesse sentido, os relatórios médicos e demais documentos juntados aos autos comprovam a necessidade de utilização do medicamento descrito, assim, o fato do referido medicamento não constar no rol de procedimentos de utilização da ANVISA para a patologia da parte autora não pode ser óbice ao seu fornecimento, desde que haja registro no referido órgão. 1. Ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, cumulada com pedido de indenização por danos morais, consistente na negativa de cobertura de custeio do tratamento com medicamento Keytruda (pembrolizumabe) à autora, portadora de doença maligna de reto, com progressão metastática. 1.1. Sentença de procedência que condenou a requerida ao custeio do tratamento e ao pagamento de R$ 6.000,00 a título de indenização por danos morais. 1.2. Apelo da ré na busca pela reforma da sentença para que seja declarada inexistente a obrigação de cobertura de medicamento fora do rol da ANS e seja afastada a condenação em danos morais, ou, subsidiariamente, seja minorado o valor indenizatório fixado. 2. Aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor (Enunciado no 608/STJ). 3. Do custeio do tratamento. 3.1. De acordo com o relatório do médico assistente, a autora, falecida no curso do processo, era portadora de carcinoma de reto com progressão de doença em região de clavícula, região cervical, hepática e outros linfonodos retroperitoniais, sendo prescrito tratamento com Pembrolizumab de 15/15 dias com o objetivo de controlar a agressividade da progressão da doença. 3.2. A ré negou a cobertura do tratamento com o medicamento, por se tratar de medicação não contemplada no rol da ANS, nos termos do art. 10 da Resolução Normativa no 395. 3.3. Ocorre que, a circunstância de determinado tratamento não constar no rol da ANS não significa que o procedimento não possa ser realizado as custas do plano de saúde, pois, conforme já restou decidido por este Tribunal de Justiça, a alegação de que o tratamento é expressamente excluído da cobertura, não configura fundamento idôneo para a negativa por plano de saúde, quando o referido medicamento ou tratamento é prescrito e justificado pelo profissional médico que acompanha o paciente, detentor da competência técnica para indicar o melhor tratamento. 3.4. Assim, se a doença está compreendida no contrato de planto de saúde, e a utilização do medicamento prescrito é o meio indicado pelo médico assistente para enfrentar a moléstia que acomete a apelada, vedar ou excluir a cobertura para tal medicamento configura prática reprovável, que deve ser coibida. 3.5. Portanto, deve ser mantida a sentença que condenou a ré ao custeio do tratamento. 4. Do dano moral. 4.1. O dano moral decorre de uma violação de direitos da personalidade, atingindo, em última análise, o sentimento de dignidade da vítima. Pode ser definido como a privação ou lesão de direito da personalidade, independentemente de repercussão patrimonial direta. 4.2. No caso, não se vislumbra a ocorrência de fato violador dos direitos da personalidade da autora, uma vez que a negativa de cobertura do medicamento baseou-se em interpretação divergente das cláusulas contratuais. 4.3. Dessa forma, ainda que se reconheça que a recusa em autorizar e custear o fornecimento do medicamento indicado à autora falecida tenha lhe provocado aborrecimentos, não há como reconhecer a ocorrência de violação aos direitos de sua personalidade, de maneira a motivar a fixação de indenização por dano moral. 4.4. Portanto, no presente caso, afasta-se a condenação a título de danos morais não pelo argumento de que a paciente passou por meros dissabores, mas porque não restou devidamente comprovada a conduta ilícita da ré, apta a ensejar tais danos. 5. Apelação parcialmente provida. A recorrente alega que o acórdão impugnado ensejou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 4o, incisos III e XXXVII, da Lei 9.961/2000; 10, §4o, e 12, ambos da Lei 9.656/98, defendendo que o rol de procedimentos e eventos em saúde constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, ou seja, o rol é taxativo, não podendo as operadoras de saúde contratar com os seus beneficiários, excluindo quaisquer coberturas previstas no citado rol. Assevera que ao contratar coberturas adicionais ao rol, o usuário pagará mensalidades diferenciadas daquelas disponibilizadas pelo mercado, cujos cálculos são elaborados pelas empresas com base na ciência atuarial, que norteia os valores finais desse tipo de produto e segmento, visando o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial com julgado da Corte Superior; b) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, ao determinar à recorrente o custeio do procedimento que não consta do rol. Afirma que a limitação contratual invocada quando da solicitação do recorrido tem fundamento em normas federais e regulamentares específicos, inexistindo nulidade. Acrescenta inexistir boa-fé do beneficiário quando solicita procedimento que não está incluído na cobertura do contrato. Requer que todas as intimações/publicações sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAÚJO, OAB/DF 20.334 e EDUARDO DA SILVA CAVALCANTI, OAB/DF 24.923. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido quanto à apontada afronta aos artigos 4o, incisos III e XXXVII, da Lei 9.961/2000; 10, §4o, e 12, ambos da Lei 9.656/98; 421 e 422, ambos do CC, bem como quanto ao apontado dissenso pretoriano. Com efeito, as teses sustentadas pela recorrente, demais de prequestionadas, encerram discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Indefiro o pedido de publicação exclusiva, diante do convênio firmado pela recorrente com este TJDFT, para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A023

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0700863-37.2019.8.07.0014 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDA: MARIA MARTA DA SILVA PENA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: CIVIL, CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. NEOPLASIA MALÍGNA DE RETO EM ESTADO METÁSTICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. KEYTRUDA (PEMBROLIZUMABE). PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO DO TRATAMENTO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTO PROVIDO. Sinopse fática: "Consta nos autos que a parte autora é portadora de neoplasia, razão pela qual foi prescrito medicamento para seu tratamento. Nesse sentido, os relatórios médicos e demais documentos juntados aos autos comprovam a necessidade de utilização do medicamento descrito, assim, o fato do referido medicamento não constar no rol de procedimentos de utilização da ANVISA para a patologia da parte autora não pode ser óbice ao seu fornecimento, desde que haja registro no referido órgão. 1. Ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, cumulada com pedido de indenização por danos morais, consistente na negativa de cobertura de custeio do tratamento com medicamento Keytruda (pembrolizumabe) à autora, portadora de doença maligna de reto, com progressão metastática. 1.1. Sentença de procedência que condenou a requerida ao custeio do tratamento e ao pagamento de R$ 6.000,00 a título de indenização por danos morais. 1.2. Apelo da ré na busca pela reforma da sentença para que seja declarada inexistente a obrigação de cobertura de medicamento fora do rol da ANS e seja afastada a condenação em danos morais, ou, subsidiariamente, seja minorado o valor indenizatório fixado. 2. Aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor (Enunciado no 608/STJ). 3. Do custeio do tratamento. 3.1. De acordo com o relatório do médico assistente, a autora, falecida no curso do processo, era portadora de carcinoma de reto com progressão de doença em região de clavícula, região cervical, hepática e outros linfonodos retroperitoniais, sendo prescrito tratamento com Pembrolizumab de 15/15 dias com o objetivo de controlar a agressividade da progressão da doença. 3.2. A ré negou a cobertura do tratamento com o medicamento, por se tratar de medicação não contemplada no rol da ANS, nos termos do art. 10 da Resolução Normativa no 395. 3.3. Ocorre que, a circunstância de determinado tratamento não constar no rol da ANS não significa que o procedimento não possa ser realizado as custas do plano de saúde, pois, conforme já restou decidido por este Tribunal de Justiça, a alegação de que o tratamento é expressamente excluído da cobertura, não configura fundamento idôneo para a negativa por plano de saúde, quando o referido medicamento ou tratamento é prescrito e justificado pelo profissional médico que acompanha o paciente, detentor da competência técnica para indicar o melhor tratamento. 3.4. Assim, se a doença está compreendida no contrato de planto de saúde, e a utilização do medicamento prescrito é o meio indicado pelo médico assistente para enfrentar a moléstia que acomete a apelada, vedar ou excluir a cobertura para tal medicamento configura prática reprovável, que deve ser coibida. 3.5. Portanto, deve ser mantida a sentença que condenou a ré ao custeio do tratamento. 4. Do dano moral. 4.1. O dano moral decorre de uma violação de direitos da personalidade, atingindo, em última análise, o sentimento de dignidade da vítima. Pode ser definido como a privação ou lesão de direito da personalidade, independentemente de repercussão patrimonial direta. 4.2. No caso, não se vislumbra a ocorrência de fato violador dos direitos da personalidade da autora, uma vez que a negativa de cobertura do medicamento baseou-se em interpretação divergente das cláusulas contratuais. 4.3. Dessa forma, ainda que se reconheça que a recusa em autorizar e custear o fornecimento do medicamento indicado à autora falecida tenha lhe provocado aborrecimentos, não há como reconhecer a ocorrência de violação aos direitos de sua personalidade, de maneira a motivar a fixação de indenização por dano moral. 4.4. Portanto, no presente caso, afasta-se a condenação a título de danos morais não pelo argumento de que a paciente passou por meros dissabores, mas porque não restou devidamente comprovada a conduta ilícita da ré, apta a ensejar tais danos. 5. Apelação parcialmente provida. A recorrente alega que o acórdão impugnado ensejou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 4o, incisos III e XXXVII, da Lei 9.961/2000; 10, §4o, e 12, ambos da Lei 9.656/98, defendendo que o rol de procedimentos e eventos em saúde constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, ou seja, o rol é taxativo, não podendo as operadoras de saúde contratar com os seus beneficiários, excluindo quaisquer coberturas previstas no citado rol. Assevera que ao contratar coberturas adicionais ao rol, o usuário pagará mensalidades diferenciadas daquelas disponibilizadas pelo mercado, cujos cálculos são elaborados pelas empresas com base na ciência atuarial, que norteia os valores finais desse tipo de produto e segmento, visando o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial com julgado da Corte Superior; b) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, ao determinar à recorrente o custeio do procedimento que não consta do rol. Afirma que a limitação contratual invocada quando da solicitação do recorrido tem fundamento em normas federais e regulamentares específicos, inexistindo nulidade. Acrescenta inexistir boa-fé do beneficiário quando solicita procedimento que não está incluído na cobertura do contrato. Requer que todas as intimações/publicações sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAÚJO, OAB/DF 20.334 e EDUARDO DA SILVA CAVALCANTI, OAB/DF 24.923. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido quanto à apontada afronta aos artigos 4o, incisos III e XXXVII, da Lei 9.961/2000; 10, §4o, e 12, ambos da Lei 9.656/98; 421 e 422, ambos do CC, bem como quanto ao apontado dissenso pretoriano. Com efeito, as teses sustentadas pela recorrente, demais de prequestionadas, encerram discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Indefiro o pedido de publicação exclusiva, diante do convênio firmado pela recorrente com este TJDFT, para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A023