Tribunal: TJDFT
Processo: 0716196-74.2020.8.07.0020
Órgão julgador: JOSAPHÁ FRANCISCO DOS SANTOS
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-29
Data de publicação: 2021-10-14

Ementa:
APELAÇÃO. RECURSO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. USO DOMICILIAR. PARTICULARIDADES DO CASO CONCRETO. INDICAÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. OBJETO DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. RECURSO DA PARTE AUTORA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA.

1. O contrato de plano de assistência à saúde deve observar a sua finalidade precípua, que é assegurar o tratamento necessário para as doenças cobertas, sob pena de desvirtuar o objeto da própria avença. Não compete à operadora escolher ou limitar os tratamentos ofertados a cada enfermidade, pois, em regra, incumbe ao médico assistente do paciente a indicação do tratamento necessário.

2. O rol dos procedimentos e eventos de saúde previsto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, por meio da Resolução Normativa n. 428/2017, possui caráter eminentemente exemplificativo, por estabelecer a cobertura mínima exigida, sem se sobrepor, entretanto, à boa-fé contratual e ao objeto inerente ao contrato de plano de saúde. Precedentes STJ.

3. O fato de normas gerais e abstratas autorizarem o plano de saúde a excluir a cobertura de medicamento para uso domiciliar não se sobrepõe à boa-fé contratual e à cobertura expressamente prevista em caso de a paciente ser acometida por determinada patologia, em especial diante das particularidades do caso concreto e da prescrição médica para assegurar condições mínimas de saúde à contratante.

4. O inadimplemento contratual passível de ser indenizado é aquele que acarreta aflição psicológica de modo a exorbitar o campo da normalidade e, do mero aborrecimento aceitável na vida cotidiana, causando ofensa ou violação dos bens de ordem moral de uma pessoa, ou seja, quando se encontra demonstrada lesão aos direitos da personalidade do indivíduo. Não há que se falar em dano in res ipsa diante de toda e qualquer negativa de cobertura por plano de saúde, sobretudo quando a recusa se funda em dúvida justificável quanto à interpretação dos dispositivos normativos, esclarecida apenas em sede judicial.

5. Apelações desprovidas.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. RECURSO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. USO DOMICILIAR. PARTICULARIDADES DO CASO CONCRETO. INDICAÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. OBJETO DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. RECURSO DA PARTE AUTORA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA.

1. O contrato de plano de assistência à saúde deve observar a sua finalidade precípua, que é assegurar o tratamento necessário para as doenças cobertas, sob pena de desvirtuar o objeto da própria avença. Não compete à operadora escolher ou limitar os tratamentos ofertados a cada enfermidade, pois, em regra, incumbe ao médico assistente do paciente a indicação do tratamento necessário.

2. O rol dos procedimentos e eventos de saúde previsto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, por meio da Resolução Normativa n. 428/2017, possui caráter eminentemente exemplificativo, por estabelecer a cobertura mínima exigida, sem se sobrepor, entretanto, à boa-fé contratual e ao objeto inerente ao contrato de plano de saúde. Precedentes STJ.

3. O fato de normas gerais e abstratas autorizarem o plano de saúde a excluir a cobertura de medicamento para uso domiciliar não se sobrepõe à boa-fé contratual e à cobertura expressamente prevista em caso de a paciente ser acometida por determinada patologia, em especial diante das particularidades do caso concreto e da prescrição médica para assegurar condições mínimas de saúde à contratante.

4. O inadimplemento contratual passível de ser indenizado é aquele que acarreta aflição psicológica de modo a exorbitar o campo da normalidade e, do mero aborrecimento aceitável na vida cotidiana, causando ofensa ou violação dos bens de ordem moral de uma pessoa, ou seja, quando se encontra demonstrada lesão aos direitos da personalidade do indivíduo. Não há que se falar em dano in res ipsa diante de toda e qualquer negativa de cobertura por plano de saúde, sobretudo quando a recusa se funda em dúvida justificável quanto à interpretação dos dispositivos normativos, esclarecida apenas em sede judicial.

5. Apelações desprovidas.