Tribunal: TJDFT
Processo: 0725803-40.2021.8.07.0000
Órgão julgador: SIMONE LUCINDO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-10-13
Data de publicação: 2021-10-26

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA DE RIM. METÁSTASE. TRATAMENTO COM PEMBROLIZUMABE E AXITINIBE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CUSTEIO PELA SEGURADORA DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. LEGALIDADE DA RECUSA DE COBERTURA. ANEXO II. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR. PREVISÃO DOS MEDICAMENTOS CABOZANTINIBE, PAZOPANIBE E MALATO DE SUNITINIBE. RESTRIÇÃO DO CUSTEIO. PROBABILIDADE DO DIREITO AFASTADA. DECISÃO REFORMADA.
1. A Lei no 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde - veda expressamente práticas abusivas perpetradas pelos Planos de Saúde, instituindo plano-referência, o qual possui, como exigência mínima, “a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente”.
2. A Agência Nacional de Saúde Suplementar editou, recentemente, a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que expressamente estabelece a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial obrigatória a ser garantida pelos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1.999, de modo que as operadoras devem oferecer, imprescindivelmente, os procedimentos listados no referido Rol, podendo, no entanto, mediante expressa previsão contratual, oferecer cobertura maior.
3. Em que pese caiba ao profissional médico, que possui os conhecimentos e a experiência necessária para exercer o papel de assistente na indicação do melhor tratamento a ser seguido, não basta a prescrição de determinada terapêutica ou medicamento para se impor a sua cobertura, mas a previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou no contrato, sob pena de inviabilizar economicamente os planos de saúde.
4. In casu, a recusa da operadora em custear tratamento para neoplasia de rim em metástase com os medicamentos pembrolizumabe e axitinibe revela-se legítima, uma vez que não constam no Rol da Agência Nacional de Saúde Complementar como cobertura obrigatória, o qual, rememore-se, possui natureza taxativa, tampouco do contrato de seguro saúde entabulado entre as partes.
5. Agravo de instrumento conhecido e provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA DE RIM. METÁSTASE. TRATAMENTO COM PEMBROLIZUMABE E AXITINIBE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CUSTEIO PELA SEGURADORA DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. LEGALIDADE DA RECUSA DE COBERTURA. ANEXO II. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR. PREVISÃO DOS MEDICAMENTOS CABOZANTINIBE, PAZOPANIBE E MALATO DE SUNITINIBE. RESTRIÇÃO DO CUSTEIO. PROBABILIDADE DO DIREITO AFASTADA. DECISÃO REFORMADA.
1. A Lei no 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde - veda expressamente práticas abusivas perpetradas pelos Planos de Saúde, instituindo plano-referência, o qual possui, como exigência mínima, “a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente”.
2. A Agência Nacional de Saúde Suplementar editou, recentemente, a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que expressamente estabelece a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial obrigatória a ser garantida pelos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1.999, de modo que as operadoras devem oferecer, imprescindivelmente, os procedimentos listados no referido Rol, podendo, no entanto, mediante expressa previsão contratual, oferecer cobertura maior.
3. Em que pese caiba ao profissional médico, que possui os conhecimentos e a experiência necessária para exercer o papel de assistente na indicação do melhor tratamento a ser seguido, não basta a prescrição de determinada terapêutica ou medicamento para se impor a sua cobertura, mas a previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou no contrato, sob pena de inviabilizar economicamente os planos de saúde.
4. In casu, a recusa da operadora em custear tratamento para neoplasia de rim em metástase com os medicamentos pembrolizumabe e axitinibe revela-se legítima, uma vez que não constam no Rol da Agência Nacional de Saúde Complementar como cobertura obrigatória, o qual, rememore-se, possui natureza taxativa, tampouco do contrato de seguro saúde entabulado entre as partes.
5. Agravo de instrumento conhecido e provido.