Tribunal: TJDFT
Processo: 0703478-48.2020.8.07.0019
Órgão julgador: ALMIR ANDRADE DE FREITAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-03-08
Data de publicação: 2021-03-17

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL. EXAME COM PREVISÃO NO ROL DA ANS PARA OUTROS SEGMENTOS. PROCEDIMENTO QUE EXCEDE O ÂMBITO DA COBERTURA CONTRATADA. RECUSA LEGÍTIMA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que a condenou a custear o exame de polissonografia solicitado por médico da parte recorrida. Em suas razões, sustenta que o plano de saúde da parte recorrida é do segmento ambulatorial, que, pela Resolução Normativa n. 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, não compreende a cobertura do exame solicitado. Argumenta que o contrato de plano de saúde é aleatório, comprometendo-se a arcar com custos pré-determinados. Não se encontrando o procedimento pretendido entre estes, seu custeio resulta na quebra do equilíbrio econômico-financeiro do contrato e da base objetiva do negócio jurídico. Com esses argumentos, pugna pela reforma da sentença para que os pedidos iniciais sejam julgados improcedentes.
II. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a Lei no 9.656/98 regulam os planos de saúde, sendo-lhes aplicados, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor, consoante o Enunciado 608 da súmula da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
III. A lei 9.656/98 faculta a oferta de planos de saúde nas segmentações ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, odontológica e referência (artigo 12 e artigo 19, § 3°, IV). A segmentação define a abrangência da cobertura que se pode exigir do contratado. Assim, em se tratando de um plano odontológico, não se pode exigir a realização de uma cirurgia cardiológica, assim como não se pode requerer uma internação em um plano ambulatorial.
IV. As coberturas compreendidas no plano ambulatorial, modalidade contratada pela parte recorrida (ID 22281098), estão descritas no artigo 12 da Lei 9.656/98 e especificadas no Anexo I da Resolução ANS 428/2018.
V. Embora a jurisprudência seja firme no sentido de que o rol estabelecido em norma do órgão regulador representa o mínimo a ser prestado em cada segmentação, entende-se que em relação aos procedimentos especificados também pode demonstrar a não obrigatoriedade de cobertura para determinado segmento.
VI. Assim, ante a descoberta de novos meios de diagnósticos e tratamentos, alguns procedimentos podem não estar previstos na Resolução Normativa que estabelece o “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde”, o que não exclui a obrigatoriedade de cobertura se a natureza do procedimento for compatível com aquela própria do segmento contratado.
VII. No entanto, o exame de polissonografia é expressamente previsto nesse rol e é considerado de cobertura obrigatória para os planos hospitalares e referência, não o sendo para o plano ambulatorial (ID 22281223, P. 2 e http://www.ans.gov.br/images/ANEXO/RN/Anexo_I_Rol_2018_-_RETIFICADO.pdf - . 50). Assim, o exame pretendido pela parte recorrida não está no âmbito de abrangência da cobertura contratada.
VIII. Ressalta-se que a consulta ao sítio da ANS acostada pela parte recorrida não corresponde ao seu plano, que é ambulatorial, ao passo que informou na consulta a modalidade “ambulatorial + hospitalar” (ID 22281094). ‘A contrario sensu’ é o que se extrai de precedente do Superior Tribunal de Justiça, ao afirmar que “É dever da operadora fornecer a cobertura do procedimento expressamente previsto no rol de evento da ANS para a segmentação efetivamente contratada pelo beneficiário” (REsp 1802488/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 13/12/2019). Assim, se o procedimento está expressamente previsto apenas para as demais segmentações, excluindo-se a ambulatorial, que é a contratada pela parte recorrida, não está a parte recorrente jungida a autorizar o exame pretendido, porque escapa ao âmbito do risco contratado.
IX. Frisa-se que não está a parte recorrente a interferir na terapêutica adotada pelo médico assistente, uma vez que o procedimento pretendido não corresponde a tratamento, mas a exame com finalidade de obter diagnóstico. Também não restou demonstrada situação de urgência/emergência (artigo 35-C da Lei 9.656/98), nem que o exame seja indispensável para a saúde da parte recorrida ante a inexistência de outro meio diagnóstico.
X. Recurso conhecido e provido para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Custas recolhidas. Sem condenação em honorários advocatícios (artigo 55 da Lei 9.099/95).

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL. EXAME COM PREVISÃO NO ROL DA ANS PARA OUTROS SEGMENTOS. PROCEDIMENTO QUE EXCEDE O ÂMBITO DA COBERTURA CONTRATADA. RECUSA LEGÍTIMA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que a condenou a custear o exame de polissonografia solicitado por médico da parte recorrida. Em suas razões, sustenta que o plano de saúde da parte recorrida é do segmento ambulatorial, que, pela Resolução Normativa n. 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, não compreende a cobertura do exame solicitado. Argumenta que o contrato de plano de saúde é aleatório, comprometendo-se a arcar com custos pré-determinados. Não se encontrando o procedimento pretendido entre estes, seu custeio resulta na quebra do equilíbrio econômico-financeiro do contrato e da base objetiva do negócio jurídico. Com esses argumentos, pugna pela reforma da sentença para que os pedidos iniciais sejam julgados improcedentes.
II. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a Lei no 9.656/98 regulam os planos de saúde, sendo-lhes aplicados, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor, consoante o Enunciado 608 da súmula da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
III. A lei 9.656/98 faculta a oferta de planos de saúde nas segmentações ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, odontológica e referência (artigo 12 e artigo 19, § 3°, IV). A segmentação define a abrangência da cobertura que se pode exigir do contratado. Assim, em se tratando de um plano odontológico, não se pode exigir a realização de uma cirurgia cardiológica, assim como não se pode requerer uma internação em um plano ambulatorial.
IV. As coberturas compreendidas no plano ambulatorial, modalidade contratada pela parte recorrida (ID 22281098), estão descritas no artigo 12 da Lei 9.656/98 e especificadas no Anexo I da Resolução ANS 428/2018.
V. Embora a jurisprudência seja firme no sentido de que o rol estabelecido em norma do órgão regulador representa o mínimo a ser prestado em cada segmentação, entende-se que em relação aos procedimentos especificados também pode demonstrar a não obrigatoriedade de cobertura para determinado segmento.
VI. Assim, ante a descoberta de novos meios de diagnósticos e tratamentos, alguns procedimentos podem não estar previstos na Resolução Normativa que estabelece o “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde”, o que não exclui a obrigatoriedade de cobertura se a natureza do procedimento for compatível com aquela própria do segmento contratado.
VII. No entanto, o exame de polissonografia é expressamente previsto nesse rol e é considerado de cobertura obrigatória para os planos hospitalares e referência, não o sendo para o plano ambulatorial (ID 22281223, P. 2 e http://www.ans.gov.br/images/ANEXO/RN/Anexo_I_Rol_2018_-_RETIFICADO.pdf - . 50). Assim, o exame pretendido pela parte recorrida não está no âmbito de abrangência da cobertura contratada.
VIII. Ressalta-se que a consulta ao sítio da ANS acostada pela parte recorrida não corresponde ao seu plano, que é ambulatorial, ao passo que informou na consulta a modalidade “ambulatorial + hospitalar” (ID 22281094). ‘A contrario sensu’ é o que se extrai de precedente do Superior Tribunal de Justiça, ao afirmar que “É dever da operadora fornecer a cobertura do procedimento expressamente previsto no rol de evento da ANS para a segmentação efetivamente contratada pelo beneficiário” (REsp 1802488/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 13/12/2019). Assim, se o procedimento está expressamente previsto apenas para as demais segmentações, excluindo-se a ambulatorial, que é a contratada pela parte recorrida, não está a parte recorrente jungida a autorizar o exame pretendido, porque escapa ao âmbito do risco contratado.
IX. Frisa-se que não está a parte recorrente a interferir na terapêutica adotada pelo médico assistente, uma vez que o procedimento pretendido não corresponde a tratamento, mas a exame com finalidade de obter diagnóstico. Também não restou demonstrada situação de urgência/emergência (artigo 35-C da Lei 9.656/98), nem que o exame seja indispensável para a saúde da parte recorrida ante a inexistência de outro meio diagnóstico.
X. Recurso conhecido e provido para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Custas recolhidas. Sem condenação em honorários advocatícios (artigo 55 da Lei 9.099/95).