Tribunal: TJDFT
Processo: 0701685-94.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-15
Data de publicação: 2021-09-27

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. EFEITO SUSPENSIVO. PETIÇÃO AUTÔNOMA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. PACIENTE PORTADOR DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. NEGATIVA JUSTIFICADA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE.

1. O requerimento para a concessão de efeito suspensivo deve ser realizado por meio de petição autônoma, dirigida ao Tribunal, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ou ao relator, se já distribuída, assim como determina o Código de Processo Civil, no §3o do seu artigo 1.012.

2. A relação jurídica estabelecida entre as partes se caracteriza como de consumo, submetendo-se, destarte, às normas do Código de Defesa do Consumidor, em consonância com a Súmula no 469 do colendo Superior Tribunal de Justiça.

3. Havendo previsão expressa de exclusão de cobertura de órtese craniana não ligada a procedimento cirúrgico, não há abusividade na conduta do plano de saúde em recusar o tratamento ao paciente. Tal exclusão contratual encontra respaldo na Lei 9656/98, artigo 10, VII.

4. Restando comprovado que a clínica particular que comercializa a órtese é fornecedora exclusiva no Brasil, que não tem convênio com nenhum plano ou seguro de saúde, que fornece a órtese de forma casada com o tratamento integral, sem permissão de intervenção de outros profissionais, bem como que o relatório médico recomendando de forma absoluta o uso da órtese pelo paciente foi confeccionado por profissional da própria clínica, tais fatos acarretam, no mínimo, dúvida de que o tratamento com a órtese craniana fornecida exclusivamente por essa clínica seja a única alternativa possível para a assimetria craniana do autor, e que o plano estaria obrigado a custear o tratamento.

5. É necessário examinar o pedido de cobertura de tratamento pelo plano de saúde com parcimônia, a fim de assegurar a saúde do beneficiário, sem perder de vista o equilíbrio do contrato, sabendo-se, inclusive, que o plano de saúde é resultante da contribuição de milhares de pessoas, e que eventual prejuízo sofrido pelo plano pode refletir negativamente sobre todos os beneficiários.

6. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. EFEITO SUSPENSIVO. PETIÇÃO AUTÔNOMA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. PACIENTE PORTADOR DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. NEGATIVA JUSTIFICADA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE.

1. O requerimento para a concessão de efeito suspensivo deve ser realizado por meio de petição autônoma, dirigida ao Tribunal, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ou ao relator, se já distribuída, assim como determina o Código de Processo Civil, no §3o do seu artigo 1.012.

2. A relação jurídica estabelecida entre as partes se caracteriza como de consumo, submetendo-se, destarte, às normas do Código de Defesa do Consumidor, em consonância com a Súmula no 469 do colendo Superior Tribunal de Justiça.

3. Havendo previsão expressa de exclusão de cobertura de órtese craniana não ligada a procedimento cirúrgico, não há abusividade na conduta do plano de saúde em recusar o tratamento ao paciente. Tal exclusão contratual encontra respaldo na Lei 9656/98, artigo 10, VII.

4. Restando comprovado que a clínica particular que comercializa a órtese é fornecedora exclusiva no Brasil, que não tem convênio com nenhum plano ou seguro de saúde, que fornece a órtese de forma casada com o tratamento integral, sem permissão de intervenção de outros profissionais, bem como que o relatório médico recomendando de forma absoluta o uso da órtese pelo paciente foi confeccionado por profissional da própria clínica, tais fatos acarretam, no mínimo, dúvida de que o tratamento com a órtese craniana fornecida exclusivamente por essa clínica seja a única alternativa possível para a assimetria craniana do autor, e que o plano estaria obrigado a custear o tratamento.

5. É necessário examinar o pedido de cobertura de tratamento pelo plano de saúde com parcimônia, a fim de assegurar a saúde do beneficiário, sem perder de vista o equilíbrio do contrato, sabendo-se, inclusive, que o plano de saúde é resultante da contribuição de milhares de pessoas, e que eventual prejuízo sofrido pelo plano pode refletir negativamente sobre todos os beneficiários.

6. Recurso conhecido e provido.