Tribunal: TJDFT
Processo: 0700757-66.2019.8.07.0017
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-08
Data de publicação: 2021-09-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PRELIMINAR. INOVAÇÃO RECURSAL. PEDIDO NÃO CONHECIDO. PLANO SAÚDE. AUTOGESTÃO. TROCA VALVAR. MITRACLIP. ROL ANS. TAXATIVIDADE. EXCLUSÃO CONTRATUAL. NEGATIVA LEGÍTIMA. DANO MORAL. AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
1. O pedido de limitação do valor a ser custeado pelo plano de saúde não fora realizado na instância de origem, não podendo ser analisado no presente apelo por configurar inovação recursal e supressão de instância. Recurso não conhecido nesse ponto.
2. O contrato de plano de saúde não está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, por se tratar de plano de saúde de autogestão.
3. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
3.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que estabelece a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 2o). Precedente STJ.
4. No caso em análise, a troca valvar mitral com implante mitraclip não está previsto no rol da ANS, não sendo possível a intervenção judicial para obrigar o plano a custear o tratamento, sob pena de alteração do equilíbrio econômico do contrato entabulado e violação ao pacta sunt servanda.
5. Estando a negativa do plano de saúde baseada no contrato e legislação de referência, o dano moral pretendido revela-se indevido.
6. Suscitada preliminar de inovação recursal. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, provido. Sentença reformada.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PRELIMINAR. INOVAÇÃO RECURSAL. PEDIDO NÃO CONHECIDO. PLANO SAÚDE. AUTOGESTÃO. TROCA VALVAR. MITRACLIP. ROL ANS. TAXATIVIDADE. EXCLUSÃO CONTRATUAL. NEGATIVA LEGÍTIMA. DANO MORAL. AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
1. O pedido de limitação do valor a ser custeado pelo plano de saúde não fora realizado na instância de origem, não podendo ser analisado no presente apelo por configurar inovação recursal e supressão de instância. Recurso não conhecido nesse ponto.
2. O contrato de plano de saúde não está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, por se tratar de plano de saúde de autogestão.
3. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
3.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que estabelece a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 2o). Precedente STJ.
4. No caso em análise, a troca valvar mitral com implante mitraclip não está previsto no rol da ANS, não sendo possível a intervenção judicial para obrigar o plano a custear o tratamento, sob pena de alteração do equilíbrio econômico do contrato entabulado e violação ao pacta sunt servanda.
5. Estando a negativa do plano de saúde baseada no contrato e legislação de referência, o dano moral pretendido revela-se indevido.
6. Suscitada preliminar de inovação recursal. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, provido. Sentença reformada.