Tribunal: TJDFT
Processo: 0707969-21.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-12-09
Data de publicação: 2022-01-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TUMOR NO OVÁRIO. SUBMISSÃO A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. SERVIÇO PRESTADO POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADA. CUSTEIO. REEMBOLSO. REQUISITOS. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADAS. RECURSO DESPROVIDO.
1. Na presente hipótese a autora pretende obter reembolso dos gastos efetuados com a cirurgia para remoção do tumor no ovário realizada por profissional não credenciada à rede de médicos da operadora, em virtude da alegada urgência e demora do plano de saúde em autorizar a realização da aludida cirurgia. 1.1. Almeja também que a sociedade anônima apelada seja condenada ao pagamento de indenização à recorrente por danos morais.
2. A relação jurídica negocial em exame é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, como preveem os artigos 2o e 3o, do Código de Defesa do Consumidor.
3. O art. 12, inc. VI, da Lei no 9.656/1998 prevê o reembolso pela operadora do plano de saúde ao beneficiário que, diante de urgência ou emergência, custear serviços de saúde se “não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras”.
4. Nos termos da Lei no 9.656/1998 e, do contrato celebrado entre as partes, são requisitos para a concessão do reembolso a urgência ou emergência do procedimento, bem como a impossibilidade de prestação do serviço pela rede credenciada.
5. Nos casos de atendimentos eletivos exige-se que a operadora do plano de saúde não tenha disponibilizado o serviço nos termos exigidos pela ANS.
6. No caso em deslinde as provas carreadas aos autos não são suficientes para atestar a urgência ou emergência do procedimento. 6.1. Além disso a ré comprovou haver autorizado a realização da cirurgia assim que recebeu o pedido de autorização formulado pela recorrente.
7. Em que pese a aplicação do Código de Defesa do Consumidor para regular a relação jurídica negocial entre as partes, não foram demonstrados, no caso em deslinde, os fatos que justifiquem a inversão do ônus da prova prevista no art. 6o, inc. VIII[1] do Código de Defesa do Consumidor.
8. É do demandante o ônus de comprovar o fato constitutivo de sua pretensão, nos termos do art. 373, inc. I, do CPC.
9. Recurso conhecido e desprovido.

[1] Art. 6o São direitos básicos do consumidor:
(Omissis)
VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TUMOR NO OVÁRIO. SUBMISSÃO A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. SERVIÇO PRESTADO POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADA. CUSTEIO. REEMBOLSO. REQUISITOS. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADAS. RECURSO DESPROVIDO.
1. Na presente hipótese a autora pretende obter reembolso dos gastos efetuados com a cirurgia para remoção do tumor no ovário realizada por profissional não credenciada à rede de médicos da operadora, em virtude da alegada urgência e demora do plano de saúde em autorizar a realização da aludida cirurgia. 1.1. Almeja também que a sociedade anônima apelada seja condenada ao pagamento de indenização à recorrente por danos morais.
2. A relação jurídica negocial em exame é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, como preveem os artigos 2o e 3o, do Código de Defesa do Consumidor.
3. O art. 12, inc. VI, da Lei no 9.656/1998 prevê o reembolso pela operadora do plano de saúde ao beneficiário que, diante de urgência ou emergência, custear serviços de saúde se “não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras”.
4. Nos termos da Lei no 9.656/1998 e, do contrato celebrado entre as partes, são requisitos para a concessão do reembolso a urgência ou emergência do procedimento, bem como a impossibilidade de prestação do serviço pela rede credenciada.
5. Nos casos de atendimentos eletivos exige-se que a operadora do plano de saúde não tenha disponibilizado o serviço nos termos exigidos pela ANS.
6. No caso em deslinde as provas carreadas aos autos não são suficientes para atestar a urgência ou emergência do procedimento. 6.1. Além disso a ré comprovou haver autorizado a realização da cirurgia assim que recebeu o pedido de autorização formulado pela recorrente.
7. Em que pese a aplicação do Código de Defesa do Consumidor para regular a relação jurídica negocial entre as partes, não foram demonstrados, no caso em deslinde, os fatos que justifiquem a inversão do ônus da prova prevista no art. 6o, inc. VIII[1] do Código de Defesa do Consumidor.
8. É do demandante o ônus de comprovar o fato constitutivo de sua pretensão, nos termos do art. 373, inc. I, do CPC.
9. Recurso conhecido e desprovido.

[1] Art. 6o São direitos básicos do consumidor:
(Omissis)
VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências.