Tribunal: TJDFT
Processo: 0708534-59.2020.8.07.0020
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-04-28
Data de publicação: 2021-05-10

Ementa:
AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE GESTANTE E PORTADORA DE DIABETES. BOMBA DE INSULINA E INSUMOS. RECUSA DO TRATAMENTO. ATO ILÍCITO. DANO MORAL.

I – A relação jurídica decorrente de contrato de plano de saúde firmado com entidade de autogestão é regida pelo Código Civil e pela Lei 9.656/98, Súmula 608 do e. STJ.

II – O Rol de Coberturas e Procedimentos previstos pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde.

III - A recusa do tratamento prescrito à autora como necessário ao seu quadro clínico foi ilícita, ante a violação aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva e por restringir o direito fundamental à saúde da paciente, que é inerente à natureza do contrato. O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário ao quadro clínico da paciente.

IV – A negativa de cobertura da bomba de insulina e insumos necessários não violou os direitos de personalidade da autora. Mantido o julgamento de improcedência do pedido indenizatório por danos morais.

V - Mantida a exclusão da multa cominatória pela r. sentença, pois evidenciada a ausência de inércia ou recalcitrância da ré no cumprimento da determinação judicial.
VI – Apelação da ré e da autora desprovidas.

Inteiro teor:
AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE GESTANTE E PORTADORA DE DIABETES. BOMBA DE INSULINA E INSUMOS. RECUSA DO TRATAMENTO. ATO ILÍCITO. DANO MORAL.

I – A relação jurídica decorrente de contrato de plano de saúde firmado com entidade de autogestão é regida pelo Código Civil e pela Lei 9.656/98, Súmula 608 do e. STJ.

II – O Rol de Coberturas e Procedimentos previstos pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde.

III - A recusa do tratamento prescrito à autora como necessário ao seu quadro clínico foi ilícita, ante a violação aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva e por restringir o direito fundamental à saúde da paciente, que é inerente à natureza do contrato. O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário ao quadro clínico da paciente.

IV – A negativa de cobertura da bomba de insulina e insumos necessários não violou os direitos de personalidade da autora. Mantido o julgamento de improcedência do pedido indenizatório por danos morais.

V - Mantida a exclusão da multa cominatória pela r. sentença, pois evidenciada a ausência de inércia ou recalcitrância da ré no cumprimento da determinação judicial.
VI – Apelação da ré e da autora desprovidas.