Tribunal: TJDFT
Processo: 0702774-65.2020.8.07.0009
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-06-01
Data de publicação: 2021-06-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DA SAÚDE. ANS. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPÊUTICAS. MODELO PRECOCE DENVER. FONOAUDIOLOGIA. PSICOLOGIA COMPORTAMENTAL E PSICOPEDAGOGIA CLÍNICA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR E DOMICILIAR. NEGATIVA INDEVIDA. COBERTURA INTEGRAL. COPARTICIPAÇÃO. NÃO PREVISÃO CONTRATUAL. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS.
1. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
2. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação de que os tratamentos prescritos não estão listados no rol de procedimento e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja enumeração é de caráter meramente exemplificativo. Precedentes STJ e TJDFT.
3. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento do consumidor às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigos 18, §6o, III; 20, §2o; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor).
4. À luz do que preconizam os artigos 2o, inciso III e 3o, inciso III, ambos da Lei no 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Espectro Autista, o diagnóstico precoce e o atendimento multiprofissional configuram pressupostos indispensáveis ao acompanhamento das necessidades da saúde da pessoa com transtorno do espectro autista.
5. Deve ser autorizado o tratamento do menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, mediante as terapias do Modelo Precoce Denver, Fonoaudiologia, Psicologia Comportamental e Psicopedagogia Clínica em ambiente domiciliar, com a permanência dos profissionais envolvidos desde o início do tratamento.
6. Embora seja possível às operadoras de plano de saúde configurarem cláusula de copartipação, conforme previsão do artigo 12, I, "d" da Lei n. 9.656/98 e do artigo 21, inciso II, da Resolução Normativa no. 428/2017 da ANS, no caso dos autos, não há que se falar em coparticipação do menor no custeio de seu tratamento, diante da inexistência de previsão no contrato entabulado entre as partes, que preveja, de forma clara e expressa, tal encargo.
7. As operadoras de plano de saúde, na qualidade de fornecedoras dentro da cadeia de consumo, devem observar a devida cautela no desempenho de suas funções, o que inclui a prudência no cumprimento das cláusulas contratuais, especialmente quando puderem causar prejuízo ao consumidor menor impúbere, sob pena de responderem objetivamente pelos danos decorrentes.
8. O descaso e a abusividade experimentados pelo paciente menor, portador de transtorno de espectro autista, durante todo o tempo em que teve seu tratamento negado e/ou diferido, bem como o abalo emocional ao qual foi exposto em razão da negativa de cobertura das terapêuticas, configuram condutas abusivas que extrapolaram dissabores cotidianos e ocasionaram violação no direito de personalidade, que, por tais razões, devem ser compensados.
9. Apelação do autor conhecida e provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DA SAÚDE. ANS. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPÊUTICAS. MODELO PRECOCE DENVER. FONOAUDIOLOGIA. PSICOLOGIA COMPORTAMENTAL E PSICOPEDAGOGIA CLÍNICA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR E DOMICILIAR. NEGATIVA INDEVIDA. COBERTURA INTEGRAL. COPARTICIPAÇÃO. NÃO PREVISÃO CONTRATUAL. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS.
1. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
2. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação de que os tratamentos prescritos não estão listados no rol de procedimento e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja enumeração é de caráter meramente exemplificativo. Precedentes STJ e TJDFT.
3. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento do consumidor às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigos 18, §6o, III; 20, §2o; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor).
4. À luz do que preconizam os artigos 2o, inciso III e 3o, inciso III, ambos da Lei no 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Espectro Autista, o diagnóstico precoce e o atendimento multiprofissional configuram pressupostos indispensáveis ao acompanhamento das necessidades da saúde da pessoa com transtorno do espectro autista.
5. Deve ser autorizado o tratamento do menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, mediante as terapias do Modelo Precoce Denver, Fonoaudiologia, Psicologia Comportamental e Psicopedagogia Clínica em ambiente domiciliar, com a permanência dos profissionais envolvidos desde o início do tratamento.
6. Embora seja possível às operadoras de plano de saúde configurarem cláusula de copartipação, conforme previsão do artigo 12, I, "d" da Lei n. 9.656/98 e do artigo 21, inciso II, da Resolução Normativa no. 428/2017 da ANS, no caso dos autos, não há que se falar em coparticipação do menor no custeio de seu tratamento, diante da inexistência de previsão no contrato entabulado entre as partes, que preveja, de forma clara e expressa, tal encargo.
7. As operadoras de plano de saúde, na qualidade de fornecedoras dentro da cadeia de consumo, devem observar a devida cautela no desempenho de suas funções, o que inclui a prudência no cumprimento das cláusulas contratuais, especialmente quando puderem causar prejuízo ao consumidor menor impúbere, sob pena de responderem objetivamente pelos danos decorrentes.
8. O descaso e a abusividade experimentados pelo paciente menor, portador de transtorno de espectro autista, durante todo o tempo em que teve seu tratamento negado e/ou diferido, bem como o abalo emocional ao qual foi exposto em razão da negativa de cobertura das terapêuticas, configuram condutas abusivas que extrapolaram dissabores cotidianos e ocasionaram violação no direito de personalidade, que, por tais razões, devem ser compensados.
9. Apelação do autor conhecida e provida.