Tribunal: TJDFT
Processo: 0714123-44.2020.8.07.0016
Órgão julgador: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-06-18
Data de publicação: 2021-07-07

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTO-GESTÃO. PRELIMINAR. INCOMPETÊNCIA REJEITADA. SÚMULA 608 STJ. COBERTURA DA DOENÇA. MATERIAL INDICADO PELO MÉDICO. DEVER DE CUSTEAR. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto contra sentença que condenou a parte ré à restituição de valores desembolsados pela autora em virtude de procedimento cirúrgico realizado por seu pai, pois o plano de saúde se negou a autorizar o procedimento prescrito pelo médico assistente.

2. Preliminar de incompetência. Não se há de falar em necessidade de prova pericial e complexidade da causa, tendo em vista que as provas documentais produzidas nos autos se revelam suficientes para elucidar a demanda em questão. Preliminar de incompetência dos Juizados Especiais rejeitada.

3. O entendimento consolidado no STJ, sumulado no enunciado de n. 608, é de que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde na forma de autogestão. No entanto, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem com as obrigações contratuais.

4. Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não o tratamento médico, exames, internação hospital ou o material indicado pela equipe médica responsável e passíveis de utilização para o alcance da cura do segurado.

5. No presente caso, o recorrente não apresentou qualquer prova quanto à desnecessidade ou ineficácia do material (fibra laser de diodo) solicitado pelo médico assistente do paciente. Lado outro, a recorrida trouxe aos autos relatório médico demonstrando a imprescindibilidade do material solicitado para o sucesso da cirurgia e salvaguarda da vida do paciente (ID 23082725 - Pág. 8).

6. Com efeito, se o contrato abrange a doença que acomete o segurado, não se pode consentir na restrição dos materiais cirúrgicos considerados adequados pelo médico assistente, sob pena de restar inutilizada a própria cobertura contratual. Precedente: (AgInt no AREsp 901638/DF, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado 28/06/2016).

7. Quanto à alegação do recorrente de que houve uso pelo médico do material liberado, verifica-se que há relatório médico informando que o material não foi utilizado e que foi pago pelo paciente. Além disso, a própria autora na inicial afirma que o pai, pouco antes da cirurgia, foi ao pronto socorro e passou por vários procedimentos de ressecção endoscópica da próstata e outros exames, o que condiz com os procedimentos custeados em coparticipação.

8. Ademais, o recorrente não comprovou que possuía em sua rede credenciada médico especialista na cirurgia realizada pelo autor, não logrando êxito em comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, nos termos do art. 373, II, do CPC. Portanto, considerando que a escolha do profissional habilitado não ocorreu mediante livre escolha, o valor da condenação a título de danos materiais não merece reforma.

9. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida, por seus próprios fundamentos. Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, a teor do art. 55 da Lei 9.099/95.

10. A ementa servirá de acordão, conforme art. 46 da referida lei.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTO-GESTÃO. PRELIMINAR. INCOMPETÊNCIA REJEITADA. SÚMULA 608 STJ. COBERTURA DA DOENÇA. MATERIAL INDICADO PELO MÉDICO. DEVER DE CUSTEAR. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto contra sentença que condenou a parte ré à restituição de valores desembolsados pela autora em virtude de procedimento cirúrgico realizado por seu pai, pois o plano de saúde se negou a autorizar o procedimento prescrito pelo médico assistente.

2. Preliminar de incompetência. Não se há de falar em necessidade de prova pericial e complexidade da causa, tendo em vista que as provas documentais produzidas nos autos se revelam suficientes para elucidar a demanda em questão. Preliminar de incompetência dos Juizados Especiais rejeitada.

3. O entendimento consolidado no STJ, sumulado no enunciado de n. 608, é de que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde na forma de autogestão. No entanto, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem com as obrigações contratuais.

4. Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não o tratamento médico, exames, internação hospital ou o material indicado pela equipe médica responsável e passíveis de utilização para o alcance da cura do segurado.

5. No presente caso, o recorrente não apresentou qualquer prova quanto à desnecessidade ou ineficácia do material (fibra laser de diodo) solicitado pelo médico assistente do paciente. Lado outro, a recorrida trouxe aos autos relatório médico demonstrando a imprescindibilidade do material solicitado para o sucesso da cirurgia e salvaguarda da vida do paciente (ID 23082725 - Pág. 8).

6. Com efeito, se o contrato abrange a doença que acomete o segurado, não se pode consentir na restrição dos materiais cirúrgicos considerados adequados pelo médico assistente, sob pena de restar inutilizada a própria cobertura contratual. Precedente: (AgInt no AREsp 901638/DF, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado 28/06/2016).

7. Quanto à alegação do recorrente de que houve uso pelo médico do material liberado, verifica-se que há relatório médico informando que o material não foi utilizado e que foi pago pelo paciente. Além disso, a própria autora na inicial afirma que o pai, pouco antes da cirurgia, foi ao pronto socorro e passou por vários procedimentos de ressecção endoscópica da próstata e outros exames, o que condiz com os procedimentos custeados em coparticipação.

8. Ademais, o recorrente não comprovou que possuía em sua rede credenciada médico especialista na cirurgia realizada pelo autor, não logrando êxito em comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, nos termos do art. 373, II, do CPC. Portanto, considerando que a escolha do profissional habilitado não ocorreu mediante livre escolha, o valor da condenação a título de danos materiais não merece reforma.

9. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida, por seus próprios fundamentos. Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, a teor do art. 55 da Lei 9.099/95.

10. A ementa servirá de acordão, conforme art. 46 da referida lei.