Tribunal: TJDFT
Processo: 0719085-24.2021.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-11-18
Data de publicação: 2022-02-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO A EXAME. SEQUENCIAMENTO GENÉTICO – NGS. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. LAUDOS MÉDICOS. SEGURADA PORTADORA DE LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, a teor da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça.
2. Comprovada a prescrição do exame pelo profissional da área médica que assiste a paciente, bem como a necessidade da sua realização para o adequado controle e combate à neoplasia maligna que a acomete, a fim de buscar o integral restabelecimento da sua saúde, mostra-se abusiva a negativa de autorização.
3. Consoante entendimento do c. STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, devendo observar o pedido formulado pelo profissional, até porque não foi produzida qualquer prova a desconstituir a regularidade da solicitação médica.
4. As resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos obrigatórios, sendo, portanto, exemplificativo, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente.
5. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO A EXAME. SEQUENCIAMENTO GENÉTICO – NGS. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. LAUDOS MÉDICOS. SEGURADA PORTADORA DE LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, a teor da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça.
2. Comprovada a prescrição do exame pelo profissional da área médica que assiste a paciente, bem como a necessidade da sua realização para o adequado controle e combate à neoplasia maligna que a acomete, a fim de buscar o integral restabelecimento da sua saúde, mostra-se abusiva a negativa de autorização.
3. Consoante entendimento do c. STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, devendo observar o pedido formulado pelo profissional, até porque não foi produzida qualquer prova a desconstituir a regularidade da solicitação médica.
4. As resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos obrigatórios, sendo, portanto, exemplificativo, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente.
5. Recurso conhecido e desprovido.