Tribunal: TJDFT
Processo: 0730492-16.2020.8.07.0016
Órgão julgador: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-05-19
Data de publicação: 2021-05-25

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE ATIVA E FALTA DE INTERESSE DE AGIR. AFASTADAS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA. MÉDICO CREDENCIADO EM VIAGEM AO EXTERIOR SEM PREVISÃO DE RETORNO. URGÊNCIA. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PARTICULAR COM MÉDICO NÃO CREDENCIADO. RESSARCIMENTO DE DESPESAS. DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. A lide versa sobre reparação de danos morais e materiais de beneficiária de plano de saúde que, após começar a sentir fortes dores no joelho esquerdo em razão de uma fratura no platô tibial e em um pós-operatório com evolução em afundamento ósseo do platô tibial lateral e desvio angular, quadro de dores crônicas persistentes, deformação óssea e extrema dificuldade de locomoção, necessitou, em caráter de urgência, submeter-se a uma cirurgia de correção (artroplastia total) para alinhamento do joelho. Embora autorizado pelo plano de saúde, foi necessário realizar o procedimento por médico particular, uma vez que o único profissional credenciado para realização da cirurgia estava fora do país e sem previsão de retorno.

2. A sentença proferida pelo 6o Juizado Especial Cível de Brasília julgou procedente em parte os pedidos iniciais para condenar a ré a pagar à autora o valor de R$ 33.200,00, acrescido de correção monetária pelo INPC a contar do desembolso, e de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação.

3. A ré interpôs recurso com preliminares de ilegitimidade ativa e falta de interesse de agir. No mérito requereu reforma da sentença para improcedência dos pedidos iniciais. Alega ausência de responsabilidade contratual de reembolso de procedimento realizado por médico não credenciado e culpa exclusiva da autora.

4. Ilegitimidade ativa. A autora é beneficiária do plano de saúde da ré el busca ressarcimento de danos decorrentes da não disponibilização de médico credenciado para realização de cirurgia de urgência. Deste modo, é parte legítima para figurar no polo ativo da demanda. Preliminar afastada.

5. Falta de interesse de agir. O pedido inicial versa sobre ressarcimento de despesa decorrente da indisponibilidade do único médico credenciado para realização do procedimento, o que, dada a urgência do caso, demandou realização de cirurgia de forma particular. Preliminar afastada.

6. A alegação de ausência de previsão contratual para reembolso não prospera. A lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei 9.656/98) é clara ao prever o reembolso de despesas custeadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada (art. 12, VI).

7. No caso, a contratação de procedimento particular decorreu da não disponibilização de profissional credenciado para a realização da cirurgia, já que o médico credenciado pela ré estava fora do país e sem previsão de retorno, o que exigiu a realização da cirurgia de forma particular.

8. Os relatórios médicos descrevem o problema de saúde da autora e indicam a situação de urgência (Id 23009308), exigindo, portanto, tratamento imediato pelos riscos de lesão irreparável, nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/1998.

9. Considerando que a autora solicitou o reembolso pela via administrativa o qual foi negado ao argumento de que teria sido realizado por médico não credenciado, deverá a ré deverá o plano de saúde custear as despesas devidamente comprovadas nos autos, cujo desembolso somente decorreu da inércia da ré em providenciar profissional credenciado em tempo hábil para a realização do procedimento.

10. Recurso CONHECIDO. PRELIMINARES AFASTADAS. NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Custas recolhidas. Sem condenação em honorários advocatícios, ante a ausência de contrarrazões. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE ATIVA E FALTA DE INTERESSE DE AGIR. AFASTADAS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA. MÉDICO CREDENCIADO EM VIAGEM AO EXTERIOR SEM PREVISÃO DE RETORNO. URGÊNCIA. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PARTICULAR COM MÉDICO NÃO CREDENCIADO. RESSARCIMENTO DE DESPESAS. DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. A lide versa sobre reparação de danos morais e materiais de beneficiária de plano de saúde que, após começar a sentir fortes dores no joelho esquerdo em razão de uma fratura no platô tibial e em um pós-operatório com evolução em afundamento ósseo do platô tibial lateral e desvio angular, quadro de dores crônicas persistentes, deformação óssea e extrema dificuldade de locomoção, necessitou, em caráter de urgência, submeter-se a uma cirurgia de correção (artroplastia total) para alinhamento do joelho. Embora autorizado pelo plano de saúde, foi necessário realizar o procedimento por médico particular, uma vez que o único profissional credenciado para realização da cirurgia estava fora do país e sem previsão de retorno.

2. A sentença proferida pelo 6o Juizado Especial Cível de Brasília julgou procedente em parte os pedidos iniciais para condenar a ré a pagar à autora o valor de R$ 33.200,00, acrescido de correção monetária pelo INPC a contar do desembolso, e de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação.

3. A ré interpôs recurso com preliminares de ilegitimidade ativa e falta de interesse de agir. No mérito requereu reforma da sentença para improcedência dos pedidos iniciais. Alega ausência de responsabilidade contratual de reembolso de procedimento realizado por médico não credenciado e culpa exclusiva da autora.

4. Ilegitimidade ativa. A autora é beneficiária do plano de saúde da ré el busca ressarcimento de danos decorrentes da não disponibilização de médico credenciado para realização de cirurgia de urgência. Deste modo, é parte legítima para figurar no polo ativo da demanda. Preliminar afastada.

5. Falta de interesse de agir. O pedido inicial versa sobre ressarcimento de despesa decorrente da indisponibilidade do único médico credenciado para realização do procedimento, o que, dada a urgência do caso, demandou realização de cirurgia de forma particular. Preliminar afastada.

6. A alegação de ausência de previsão contratual para reembolso não prospera. A lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei 9.656/98) é clara ao prever o reembolso de despesas custeadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada (art. 12, VI).

7. No caso, a contratação de procedimento particular decorreu da não disponibilização de profissional credenciado para a realização da cirurgia, já que o médico credenciado pela ré estava fora do país e sem previsão de retorno, o que exigiu a realização da cirurgia de forma particular.

8. Os relatórios médicos descrevem o problema de saúde da autora e indicam a situação de urgência (Id 23009308), exigindo, portanto, tratamento imediato pelos riscos de lesão irreparável, nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/1998.

9. Considerando que a autora solicitou o reembolso pela via administrativa o qual foi negado ao argumento de que teria sido realizado por médico não credenciado, deverá a ré deverá o plano de saúde custear as despesas devidamente comprovadas nos autos, cujo desembolso somente decorreu da inércia da ré em providenciar profissional credenciado em tempo hábil para a realização do procedimento.

10. Recurso CONHECIDO. PRELIMINARES AFASTADAS. NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Custas recolhidas. Sem condenação em honorários advocatícios, ante a ausência de contrarrazões. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.