Tribunal: TJDFT
Processo: 0710449-06.2020.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-02-24
Data de publicação: 2021-03-12

Ementa:
CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM AÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS, COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. PEDIDO DE CUSTEIO DE MEDICAÇÃO NECESSÁRIA AO TRATAMENTO DE DOENÇA GRAVE. PACIENTE PORTADORA DE CÂNCER DE MAMA (CID 50). MEDICAMENTO VERZENIOS (ABEMACICLIBE). RECUSA INDEVIDA DA SEGURADORA. DEVER DE COBERTURA. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. VIOLAÇÃO AOS DIREITOS DA PERSONALIDADE. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. FIXAÇÃO POR EQUIDADE. ART. 85, §8o, CPC. POSSIBILIDADE.
1. Apelação contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para: a) determinar à parte ré que custeie o tratamento medicamentoso postulado pela autora Verzenios (Abemaciclibe); b) condenar a ré a ressarcir os gastos da autora com medicamentos (R$ 21.327,60). O pedido de reparação por danos morais foi julgado improcedente. 1.1. Em sua apelação, a ré requer a reforma da sentença. Sustenta a licitude da recusa em autorizar e fornecer o medicamento, pois não se encontra no rol taxativo da ANS. Nesse sentido, invoca o item 5 do contrato que exclui a cobertura do tratamento da autora, bem como os arts. 10, I, da Lei n. 6.656/98 e 20, § 1o, I, “c”, da Resolução Normativa 428/2017 da ANS, os quais legitimam a cláusula contratual acima mencionada. Defende que não foi solicitado o reembolso, bem como que em caso de condenação o valor deve respeitar os limites da apólice. 1.2. Em recurso adesivo, a autora requer a reforma da sentença. Afirma que a recorrida feriu as justas expectativas da recorrente de receber o melhor tratamento para a saúde quando estava sofrendo de tão grave doença, câncer de mama, por isso deve pagar indenização por danos morais.
2. A relação jurídica havida entre as partes está sujeita às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, bem como à disciplina da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. 2.1. Súmula 469 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.
3. Do fornecimento da medicação. 3.1. O direito à saúde, constitucionalmente assegurado (artigos 196 a 200 da CF/88), deve prevalecer sob cláusulas contratuais restritivas, visto que o objetivo desses tipos de contrato visa a proteção à integridade física e dar pronto e adequado atendimento em situação de perigo de saúde ao beneficiário. 3.2. A autora foi diagnosticada com Carcinoma infiltrante de mama, com receptores hormonais positivos e HER-2 negativo, com indicação para o tratamento dos medicamentos “Abemaciclibe e Fulvestranto”. 3.3. A escolha sobre o tratamento médico cabe ao profissional da medicina responsável pelo atendimento, e não ao plano de saúde. Esse é o entendimento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça: “3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo. (AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 27/02/2019). 3.4. Portanto, tratando-se de patologia coberta pelo contrato de plano de saúde, não cabe à operadora determinar qual o tratamento. De forma que, havendo cobertura para a doença, a mesma abrange o procedimento ou medicamento necessários para assegurar o tratamento. 3.5. Ademais, eventual cláusula contratual que obste o tratamento completo à doença do segurado, embasada apenas nas normas da ANS, é nula de pleno direito, por abuso de direito, haja vista a preponderância do direito à saúde. 3.6. Precedentes deste Tribunal.
4. Dos danos morais. O dano moral decorre de uma violação de direitos da personalidade, atingindo, em última análise, o sentimento de dignidade da vítima. No caso dos autos os reflexos da conduta foram além do mero transtorno e aborrecimento, uma vez que a autora foi privada do necessário tratamento de saúde em caráter urgente e com risco de morte em razão da recusa do plano, sendo necessário ajuizar ação para obter a necessária autorização, o que lhe causou intenso sofrimento, angustia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar.
5. Improvido o recurso da ré BRADESCO SAÚDE S/A e provido o apelo adesivo da autora.

Inteiro teor:
CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM AÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS, COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. PEDIDO DE CUSTEIO DE MEDICAÇÃO NECESSÁRIA AO TRATAMENTO DE DOENÇA GRAVE. PACIENTE PORTADORA DE CÂNCER DE MAMA (CID 50). MEDICAMENTO VERZENIOS (ABEMACICLIBE). RECUSA INDEVIDA DA SEGURADORA. DEVER DE COBERTURA. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. VIOLAÇÃO AOS DIREITOS DA PERSONALIDADE. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. FIXAÇÃO POR EQUIDADE. ART. 85, §8o, CPC. POSSIBILIDADE.
1. Apelação contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para: a) determinar à parte ré que custeie o tratamento medicamentoso postulado pela autora Verzenios (Abemaciclibe); b) condenar a ré a ressarcir os gastos da autora com medicamentos (R$ 21.327,60). O pedido de reparação por danos morais foi julgado improcedente. 1.1. Em sua apelação, a ré requer a reforma da sentença. Sustenta a licitude da recusa em autorizar e fornecer o medicamento, pois não se encontra no rol taxativo da ANS. Nesse sentido, invoca o item 5 do contrato que exclui a cobertura do tratamento da autora, bem como os arts. 10, I, da Lei n. 6.656/98 e 20, § 1o, I, “c”, da Resolução Normativa 428/2017 da ANS, os quais legitimam a cláusula contratual acima mencionada. Defende que não foi solicitado o reembolso, bem como que em caso de condenação o valor deve respeitar os limites da apólice. 1.2. Em recurso adesivo, a autora requer a reforma da sentença. Afirma que a recorrida feriu as justas expectativas da recorrente de receber o melhor tratamento para a saúde quando estava sofrendo de tão grave doença, câncer de mama, por isso deve pagar indenização por danos morais.
2. A relação jurídica havida entre as partes está sujeita às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, bem como à disciplina da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. 2.1. Súmula 469 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.
3. Do fornecimento da medicação. 3.1. O direito à saúde, constitucionalmente assegurado (artigos 196 a 200 da CF/88), deve prevalecer sob cláusulas contratuais restritivas, visto que o objetivo desses tipos de contrato visa a proteção à integridade física e dar pronto e adequado atendimento em situação de perigo de saúde ao beneficiário. 3.2. A autora foi diagnosticada com Carcinoma infiltrante de mama, com receptores hormonais positivos e HER-2 negativo, com indicação para o tratamento dos medicamentos “Abemaciclibe e Fulvestranto”. 3.3. A escolha sobre o tratamento médico cabe ao profissional da medicina responsável pelo atendimento, e não ao plano de saúde. Esse é o entendimento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça: “3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo. (AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 27/02/2019). 3.4. Portanto, tratando-se de patologia coberta pelo contrato de plano de saúde, não cabe à operadora determinar qual o tratamento. De forma que, havendo cobertura para a doença, a mesma abrange o procedimento ou medicamento necessários para assegurar o tratamento. 3.5. Ademais, eventual cláusula contratual que obste o tratamento completo à doença do segurado, embasada apenas nas normas da ANS, é nula de pleno direito, por abuso de direito, haja vista a preponderância do direito à saúde. 3.6. Precedentes deste Tribunal.
4. Dos danos morais. O dano moral decorre de uma violação de direitos da personalidade, atingindo, em última análise, o sentimento de dignidade da vítima. No caso dos autos os reflexos da conduta foram além do mero transtorno e aborrecimento, uma vez que a autora foi privada do necessário tratamento de saúde em caráter urgente e com risco de morte em razão da recusa do plano, sendo necessário ajuizar ação para obter a necessária autorização, o que lhe causou intenso sofrimento, angustia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar.
5. Improvido o recurso da ré BRADESCO SAÚDE S/A e provido o apelo adesivo da autora.