Tribunal: TJDFT
Processo: 0700836-77.2021.8.07.0016
Órgão julgador: ARNALDO CORRÊA SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-08-02
Data de publicação: 2021-08-16

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. RELAÇÃO DE CONSUMO. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. DESPESAS MÉDICAS. AUSÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE LIBERALIDADE NA ESCOLHA DO CONSUMIDOR. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Ação de conhecimento, na qual a parte ré interpôs recurso inominado contra a sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condená-la ao pagamento de R$ 3.648,48 a título de indenização material.

2. A parte autora argumenta na inicial que se submeteu a procedimentos médicos realizados por profissionais que não compõem a rede referenciada do plano de saúde réu e que lhe custaram R$ 25.000,00, mas que o plano de saúde réu só lhe reembolsou R$ 21.351,52. Requer o pagamento da diferença.

3. Nas suas razões recursais, o recorrente defende que não é dever da operadora de plano de saúde quitar os honorários médicos em sua integralidade quando realizados fora de sua rede referenciada, que seu contrato com a autora é de seguro de saúde e que o mesmo teve seu limite para reembolso obedecido. Contrarrazões apresentadas.

4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990)

5. Pelo que se tem nos autos, a autora somente realizou os procedimentos médicos com profissionais fora da rede credenciada do réu pelo fato de que não existiam profissionais para tal. Inclusive, a parte ré sequer relaciona os possíveis profissionais que a autora poderia ter procurado, e sustenta sua tese no fato de que não há obrigação de quitação integral quando os profissionais médicos estão fora de sua rede.

6. A jurisprudência que a parte recorrente colaciona em suas razões não merece prosperar, pois se tratam do fato em que o consumidor, por mera liberalidade, optou por realizar os procedimentos médicos com profissionais fora da rede credenciada, o que não é o caso em questão, que não haviam profissionais credenciados habilitados para o procedimento realizado pela parte autora.

7. Assim, diante da ausência de médicos da rede credenciada aptos à realização do procedimento exigido pela autora, o reembolso pelo seguro de saúde deve ser integral, sob pena do recorrente réu se beneficiar de sua própria negligência em não credenciar médicos daquela área da saúde específica.

8. Precedentes: Acórdãos n.o 1123225 e n.o1059410.

9. Recurso da parte ré conhecido, e não provido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.

10. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios em favor do patrono da parte recorrida, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei n.o 9.099/95).

11. Acórdão elaborado de conformidade com o disposto nos artigos 46 da Lei 9.099/1995.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. RELAÇÃO DE CONSUMO. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. DESPESAS MÉDICAS. AUSÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE LIBERALIDADE NA ESCOLHA DO CONSUMIDOR. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Ação de conhecimento, na qual a parte ré interpôs recurso inominado contra a sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condená-la ao pagamento de R$ 3.648,48 a título de indenização material.

2. A parte autora argumenta na inicial que se submeteu a procedimentos médicos realizados por profissionais que não compõem a rede referenciada do plano de saúde réu e que lhe custaram R$ 25.000,00, mas que o plano de saúde réu só lhe reembolsou R$ 21.351,52. Requer o pagamento da diferença.

3. Nas suas razões recursais, o recorrente defende que não é dever da operadora de plano de saúde quitar os honorários médicos em sua integralidade quando realizados fora de sua rede referenciada, que seu contrato com a autora é de seguro de saúde e que o mesmo teve seu limite para reembolso obedecido. Contrarrazões apresentadas.

4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990)

5. Pelo que se tem nos autos, a autora somente realizou os procedimentos médicos com profissionais fora da rede credenciada do réu pelo fato de que não existiam profissionais para tal. Inclusive, a parte ré sequer relaciona os possíveis profissionais que a autora poderia ter procurado, e sustenta sua tese no fato de que não há obrigação de quitação integral quando os profissionais médicos estão fora de sua rede.

6. A jurisprudência que a parte recorrente colaciona em suas razões não merece prosperar, pois se tratam do fato em que o consumidor, por mera liberalidade, optou por realizar os procedimentos médicos com profissionais fora da rede credenciada, o que não é o caso em questão, que não haviam profissionais credenciados habilitados para o procedimento realizado pela parte autora.

7. Assim, diante da ausência de médicos da rede credenciada aptos à realização do procedimento exigido pela autora, o reembolso pelo seguro de saúde deve ser integral, sob pena do recorrente réu se beneficiar de sua própria negligência em não credenciar médicos daquela área da saúde específica.

8. Precedentes: Acórdãos n.o 1123225 e n.o1059410.

9. Recurso da parte ré conhecido, e não provido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.

10. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios em favor do patrono da parte recorrida, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei n.o 9.099/95).

11. Acórdão elaborado de conformidade com o disposto nos artigos 46 da Lei 9.099/1995.