Tribunal: TJDFT
Processo: 0706271-32.2021.8.07.0016
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-09-15
Data de publicação: 2021-09-23

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE SAÚDE. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS NÃO LIMITATIVO. REEMBOLSO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Narra a autora ser beneficiária do plano de saúde coletivo SLAM, portadora da carteira de saúde no 0000078631; início da vigência em 01/11/2019; com validade do plano até 31/10/2024; e vinculada ao seu empregador CODEPLAN (ID 28217830 - Pág. 1). Informa que, nos anos de 2017/2018, submeteu-se a procedimento, por vídeo laparoscopia, para tratamento da junção uretero-pélvica (JUP). Em meados do ano 2019, houve recidiva da doença, sendo orientada a passar por nova cirurgia, com utilização de robótica, para desobstrução do rim esquerdo, nos termos do relatório médico (ID 28017838). Informa que o requerido não autorizou o procedimento de nome “Pieloplastia Laparoscópica Unilateral” e, posteriormente, recusou o ressarcimento dos gastos, sob a alegação que a técnica não está especificada no rol vigente da ANS.
2. Interpôs a ré recurso inominado contra sentença que julgou procedentes os pedidos da exordial para condená-la a obrigação de pagar à autora o valor de R$ 36.800,00 (trinta e seis mil e oitocentos reais), a título de dano material, referente a gasto efetuado com cirurgia de emergência por meio robótico em clínica não conveniada ao plano de saúde.
3. Sustenta o recorrente, em síntese, que o procedimento solicitado pela autora não é de cobertura obrigatório pela ANS, conforme Resolução Normativa 428/17. Aduz que não restou comprovado o agravamento da doença, o estado de emergência à época da cirurgia, realizada em 12/11/2020 (ID 28217845), e obrigatoriedade do procedimento ser realizado por robótica. Ressalta que não obstou qualquer autorização para o tratamento convencional.
4. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
5. Nesse trilhar, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva.
6. Ao contrário do que aduz a recorrente, o rol de procedimentos médicos, fixado pela ANS, é meramente exemplificativo, não sendo impeditivo à adoção de tratamento ali não inserido.
7. Não é dado à seguradora/operadora escolher a terapia adequada para o beneficiário, mas à equipe médica, cujo conhecimento técnico, aliado ao exame das condições específicas do paciente, possibilita a prescrição da melhor orientação terapêutica ao caso. Assim sendo, se mostra abusiva a limitação contratual imposta à cobertura solicitada.
8. A esse respeito, já consignou o c. STJ que: "A existência de cobertura contratual para a doença apresentada pelo usuário conduz, necessariamente, ao custeio do tratamento proposto pelos médicos especialistas, revelando-se abusiva qualquer cláusula limitativa do meio adequado ao restabelecimento da saúde e do bem-estar do consumidor. Precedentes" (REsp 1442236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016).
9. Ademais, o Parecer Técnico no 38/2018, da ANS, dispõe que “o procedimento PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA consta listado no Anexo I da RN no 428, de 2017, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referência, conforme indicação do médico assistente. Assim, respeitadas as segmentações contratadas, o referido procedimento deve ser coberto pelos “planos novos” e pelos “planos antigos” adaptados.”[1].
10. No tocante a alegação de ausência do estado de urgência, a despeito de constar no prontuário médico (ID 28217837 - Pág. 1) o caráter eletivo do procedimento, o relatório (ID 28217838 - Pág. 1) indica o agravamento da doença e a necessidade inadiável de tratamento.
11. Pelo exposto, escorreita a sentença que condenou a parte ré ao pagamento do valor comprovadamente desembolsado pela autora para custear o procedimento “Pieloplastia Laparoscópica Unilateral”, por inexistir motivo que a desobrigue de permitir o tratamento postulado pela segurada e indicado pelo médico (ID 28217833 - Pág. 1).
12. Recurso conhecido e improvido.
13. Condenada a parte recorrente no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2018/parecer_38-2018_pieloplastia-laparoscpica_verso-final_28122017.pdf/view

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE SAÚDE. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS NÃO LIMITATIVO. REEMBOLSO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Narra a autora ser beneficiária do plano de saúde coletivo SLAM, portadora da carteira de saúde no 0000078631; início da vigência em 01/11/2019; com validade do plano até 31/10/2024; e vinculada ao seu empregador CODEPLAN (ID 28217830 - Pág. 1). Informa que, nos anos de 2017/2018, submeteu-se a procedimento, por vídeo laparoscopia, para tratamento da junção uretero-pélvica (JUP). Em meados do ano 2019, houve recidiva da doença, sendo orientada a passar por nova cirurgia, com utilização de robótica, para desobstrução do rim esquerdo, nos termos do relatório médico (ID 28017838). Informa que o requerido não autorizou o procedimento de nome “Pieloplastia Laparoscópica Unilateral” e, posteriormente, recusou o ressarcimento dos gastos, sob a alegação que a técnica não está especificada no rol vigente da ANS.
2. Interpôs a ré recurso inominado contra sentença que julgou procedentes os pedidos da exordial para condená-la a obrigação de pagar à autora o valor de R$ 36.800,00 (trinta e seis mil e oitocentos reais), a título de dano material, referente a gasto efetuado com cirurgia de emergência por meio robótico em clínica não conveniada ao plano de saúde.
3. Sustenta o recorrente, em síntese, que o procedimento solicitado pela autora não é de cobertura obrigatório pela ANS, conforme Resolução Normativa 428/17. Aduz que não restou comprovado o agravamento da doença, o estado de emergência à época da cirurgia, realizada em 12/11/2020 (ID 28217845), e obrigatoriedade do procedimento ser realizado por robótica. Ressalta que não obstou qualquer autorização para o tratamento convencional.
4. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
5. Nesse trilhar, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva.
6. Ao contrário do que aduz a recorrente, o rol de procedimentos médicos, fixado pela ANS, é meramente exemplificativo, não sendo impeditivo à adoção de tratamento ali não inserido.
7. Não é dado à seguradora/operadora escolher a terapia adequada para o beneficiário, mas à equipe médica, cujo conhecimento técnico, aliado ao exame das condições específicas do paciente, possibilita a prescrição da melhor orientação terapêutica ao caso. Assim sendo, se mostra abusiva a limitação contratual imposta à cobertura solicitada.
8. A esse respeito, já consignou o c. STJ que: "A existência de cobertura contratual para a doença apresentada pelo usuário conduz, necessariamente, ao custeio do tratamento proposto pelos médicos especialistas, revelando-se abusiva qualquer cláusula limitativa do meio adequado ao restabelecimento da saúde e do bem-estar do consumidor. Precedentes" (REsp 1442236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016).
9. Ademais, o Parecer Técnico no 38/2018, da ANS, dispõe que “o procedimento PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA consta listado no Anexo I da RN no 428, de 2017, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referência, conforme indicação do médico assistente. Assim, respeitadas as segmentações contratadas, o referido procedimento deve ser coberto pelos “planos novos” e pelos “planos antigos” adaptados.”[1].
10. No tocante a alegação de ausência do estado de urgência, a despeito de constar no prontuário médico (ID 28217837 - Pág. 1) o caráter eletivo do procedimento, o relatório (ID 28217838 - Pág. 1) indica o agravamento da doença e a necessidade inadiável de tratamento.
11. Pelo exposto, escorreita a sentença que condenou a parte ré ao pagamento do valor comprovadamente desembolsado pela autora para custear o procedimento “Pieloplastia Laparoscópica Unilateral”, por inexistir motivo que a desobrigue de permitir o tratamento postulado pela segurada e indicado pelo médico (ID 28217833 - Pág. 1).
12. Recurso conhecido e improvido.
13. Condenada a parte recorrente no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2018/parecer_38-2018_pieloplastia-laparoscpica_verso-final_28122017.pdf/view