Tribunal: TJDFT
Processo: 0700863-37.2019.8.07.0014
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-08
Data de publicação: 2021-09-17

Ementa:
CIVIL, CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. NEOPLASIA MALÍGNA DE RETO EM ESTADO METÁSTICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. KEYTRUDA (PEMBROLIZUMABE). PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO DO TRATAMENTO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTO PROVIDO.

Sinopse fática: "Consta nos autos que a parte autora é portadora de neoplasia, razão pela qual foi prescrito medicamento para seu tratamento. Nesse sentido, os relatórios médicos e demais documentos juntados aos autos comprovam a necessidade de utilização do medicamento descrito, assim, o fato do referido medicamento não constar no rol de procedimentos de utilização da ANVISA para a patologia da parte autora não pode ser óbice ao seu fornecimento, desde que haja registro no referido órgão.

1. Ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, cumulada com pedido de indenização por danos morais, consistente na negativa de cobertura de custeio do tratamento com medicamento Keytruda (pembrolizumabe) à autora, portadora de doença maligna de reto, com progressão metastática. 1.1. Sentença de procedência que condenou a requerida ao custeio do tratamento e ao pagamento de R$ 6.000,00 a título de indenização por danos morais. 1.2. Apelo da ré na busca pela reforma da sentença para que seja declarada inexistente a obrigação de cobertura de medicamento fora do rol da ANS e seja afastada a condenação em danos morais, ou, subsidiariamente, seja minorado o valor indenizatório fixado.
2. Aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor (Enunciado no 608/STJ).
3. Do custeio do tratamento. 3.1. De acordo com o relatório do médico assistente, a autora, falecida no curso do processo, era portadora de carcinoma de reto com progressão de doença em região de clavícula, região cervical, hepática e outros linfonodos retroperitoniais, sendo prescrito tratamento com Pembrolizumab de 15/15 dias com o objetivo de controlar a agressividade da progressão da doença. 3.2. A ré negou a cobertura do tratamento com o medicamento, por se tratar de medicação não contemplada no rol da ANS, nos termos do art. 10 da Resolução Normativa no 395. 3.3. Ocorre que, a circunstância de determinado tratamento não constar no rol da ANS não significa que o procedimento não possa ser realizado as custas do plano de saúde, pois, conforme já restou decidido por este Tribunal de Justiça, a alegação de que o tratamento é expressamente excluído da cobertura, não configura fundamento idôneo para a negativa por plano de saúde, quando o referido medicamento ou tratamento é prescrito e justificado pelo profissional médico que acompanha o paciente, detentor da competência técnica para indicar o melhor tratamento. 3.4. Assim, se a doença está compreendida no contrato de planto de saúde, e a utilização do medicamento prescrito é o meio indicado pelo médico assistente para enfrentar a moléstia que acomete a apelada, vedar ou excluir a cobertura para tal medicamento configura prática reprovável, que deve ser coibida. 3.5. Portanto, deve ser mantida a sentença que condenou a ré ao custeio do tratamento.
4. Do dano moral. 4.1. O dano moral decorre de uma violação de direitos da personalidade, atingindo, em última análise, o sentimento de dignidade da vítima. Pode ser definido como a privação ou lesão de direito da personalidade, independentemente de repercussão patrimonial direta. 4.2. No caso, não se vislumbra a ocorrência de fato violador dos direitos da personalidade da autora, uma vez que a negativa de cobertura do medicamento baseou-se em interpretação divergente das cláusulas contratuais. 4.3. Dessa forma, ainda que se reconheça que a recusa em autorizar e custear o fornecimento do medicamento indicado à autora falecida tenha lhe provocado aborrecimentos, não há como reconhecer a ocorrência de violação aos direitos de sua personalidade, de maneira a motivar a fixação de indenização por dano moral. 4.4. Portanto, no presente caso, afasta-se a condenação a título de danos morais não pelo argumento de que a paciente passou por meros dissabores, mas porque não restou devidamente comprovada a conduta ilícita da ré, apta a ensejar tais danos.
5. Apelação parcialmente provida.

Inteiro teor:
CIVIL, CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. NEOPLASIA MALÍGNA DE RETO EM ESTADO METÁSTICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. KEYTRUDA (PEMBROLIZUMABE). PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO DO TRATAMENTO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTO PROVIDO.

Sinopse fática: "Consta nos autos que a parte autora é portadora de neoplasia, razão pela qual foi prescrito medicamento para seu tratamento. Nesse sentido, os relatórios médicos e demais documentos juntados aos autos comprovam a necessidade de utilização do medicamento descrito, assim, o fato do referido medicamento não constar no rol de procedimentos de utilização da ANVISA para a patologia da parte autora não pode ser óbice ao seu fornecimento, desde que haja registro no referido órgão.

1. Ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, cumulada com pedido de indenização por danos morais, consistente na negativa de cobertura de custeio do tratamento com medicamento Keytruda (pembrolizumabe) à autora, portadora de doença maligna de reto, com progressão metastática. 1.1. Sentença de procedência que condenou a requerida ao custeio do tratamento e ao pagamento de R$ 6.000,00 a título de indenização por danos morais. 1.2. Apelo da ré na busca pela reforma da sentença para que seja declarada inexistente a obrigação de cobertura de medicamento fora do rol da ANS e seja afastada a condenação em danos morais, ou, subsidiariamente, seja minorado o valor indenizatório fixado.
2. Aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor (Enunciado no 608/STJ).
3. Do custeio do tratamento. 3.1. De acordo com o relatório do médico assistente, a autora, falecida no curso do processo, era portadora de carcinoma de reto com progressão de doença em região de clavícula, região cervical, hepática e outros linfonodos retroperitoniais, sendo prescrito tratamento com Pembrolizumab de 15/15 dias com o objetivo de controlar a agressividade da progressão da doença. 3.2. A ré negou a cobertura do tratamento com o medicamento, por se tratar de medicação não contemplada no rol da ANS, nos termos do art. 10 da Resolução Normativa no 395. 3.3. Ocorre que, a circunstância de determinado tratamento não constar no rol da ANS não significa que o procedimento não possa ser realizado as custas do plano de saúde, pois, conforme já restou decidido por este Tribunal de Justiça, a alegação de que o tratamento é expressamente excluído da cobertura, não configura fundamento idôneo para a negativa por plano de saúde, quando o referido medicamento ou tratamento é prescrito e justificado pelo profissional médico que acompanha o paciente, detentor da competência técnica para indicar o melhor tratamento. 3.4. Assim, se a doença está compreendida no contrato de planto de saúde, e a utilização do medicamento prescrito é o meio indicado pelo médico assistente para enfrentar a moléstia que acomete a apelada, vedar ou excluir a cobertura para tal medicamento configura prática reprovável, que deve ser coibida. 3.5. Portanto, deve ser mantida a sentença que condenou a ré ao custeio do tratamento.
4. Do dano moral. 4.1. O dano moral decorre de uma violação de direitos da personalidade, atingindo, em última análise, o sentimento de dignidade da vítima. Pode ser definido como a privação ou lesão de direito da personalidade, independentemente de repercussão patrimonial direta. 4.2. No caso, não se vislumbra a ocorrência de fato violador dos direitos da personalidade da autora, uma vez que a negativa de cobertura do medicamento baseou-se em interpretação divergente das cláusulas contratuais. 4.3. Dessa forma, ainda que se reconheça que a recusa em autorizar e custear o fornecimento do medicamento indicado à autora falecida tenha lhe provocado aborrecimentos, não há como reconhecer a ocorrência de violação aos direitos de sua personalidade, de maneira a motivar a fixação de indenização por dano moral. 4.4. Portanto, no presente caso, afasta-se a condenação a título de danos morais não pelo argumento de que a paciente passou por meros dissabores, mas porque não restou devidamente comprovada a conduta ilícita da ré, apta a ensejar tais danos.
5. Apelação parcialmente provida.