Tribunal: TJDFT
Processo: 0715350-57.2020.8.07.0020
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-08-19
Data de publicação: 2021-09-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BRADESCO SAÚDE. CDC. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. NEOPLASIA MALIGNA. CÂNCER DE MAMA. METÁSTASE ÓSSEA. RISCO À SAÚDE E À VIDA DA PACIENTE. MEDICAÇÃO SEM INCLUSÃO NO ROL DA ANS, POR OCASIÃO DA RECUSA. ROL EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA INJUSTIFICADA. POSTERIOR RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 465/2021, COM A INCLUSÃO DO MEDICAMENTO. FATO NOVO SUPERVENIENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.
1. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, uma vez que se enquadra no disposto nos artigos 2o e 3o, do Código de Defesa do Consumidor – CDC, e, embora relevante a observância do contrato para a segurança das relações jurídicas, o CDC dispõe, no art. 51, inciso IV, §1o, III, sobre a nulidade de pleno direito de cláusulas abusivas, consideradas aquelas que colocam o consumidor em extrema desvantagem ou que sejam incompatíveis com a boa-fé, onerando-o excessivamente, em face do objeto do contrato.
2. É ilegal a cláusula contratual que exclui da cobertura o fornecimento de medicamento recomendado por especialista, visando ao controle da doença e melhora dos sintomas da paciente, proporcionando-lhe maior sobrevida global.
3.O rol da ANS, de procedimentos obrigatórios, que regulamentou o art. 10 da Lei 9.656/98, não é taxativo, tendo a jurisprudência se firmado no sentido de que o fato de o procedimento não constar do seu rol “(...) não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo.” (REsp 1769557/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018).
4. Consoante entendimento do c. STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, devendo observar o pedido formulado pelo profissional, uma vez que não foi produzida qualquer prova a desconstituir a regularidade da solicitação médica.
5. Desse modo, a recusa injustificada da operadora de saúde em autorizar o custeio do tratamento necessário ao pronto restabelecimento da paciente é apta a caracterizar ofensa aos seus direitos de personalidade, uma vez que prolonga injustamente o sofrimento da segurada, pondo em risco a sua saúde e/ou sobrevivência, configurando o dano moral.
6. Conquanto o fármaco “VERZENIO” não constasse do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, por ocasião da recusa pelo plano de saúde, aquele passou a integrá-lo, desde fevereiro do ano em curso, conforme Resolução Normativa n. 465/2021. Apesar de fato novo superveniente, em nada altera a decisão que reconhece a obrigação da apelante de fornecer o medicamento à paciente, corroborando apenas para eliminar seu principal argumento de prover a referida medicação.
7. Para a fixação do valor do dano moral deve-se considerar as circunstâncias do caso e a situação do ofendido, a condição econômica das partes, o dano e sua extensão, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Quantum mantido.
8. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BRADESCO SAÚDE. CDC. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. NEOPLASIA MALIGNA. CÂNCER DE MAMA. METÁSTASE ÓSSEA. RISCO À SAÚDE E À VIDA DA PACIENTE. MEDICAÇÃO SEM INCLUSÃO NO ROL DA ANS, POR OCASIÃO DA RECUSA. ROL EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA INJUSTIFICADA. POSTERIOR RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 465/2021, COM A INCLUSÃO DO MEDICAMENTO. FATO NOVO SUPERVENIENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.
1. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, uma vez que se enquadra no disposto nos artigos 2o e 3o, do Código de Defesa do Consumidor – CDC, e, embora relevante a observância do contrato para a segurança das relações jurídicas, o CDC dispõe, no art. 51, inciso IV, §1o, III, sobre a nulidade de pleno direito de cláusulas abusivas, consideradas aquelas que colocam o consumidor em extrema desvantagem ou que sejam incompatíveis com a boa-fé, onerando-o excessivamente, em face do objeto do contrato.
2. É ilegal a cláusula contratual que exclui da cobertura o fornecimento de medicamento recomendado por especialista, visando ao controle da doença e melhora dos sintomas da paciente, proporcionando-lhe maior sobrevida global.
3.O rol da ANS, de procedimentos obrigatórios, que regulamentou o art. 10 da Lei 9.656/98, não é taxativo, tendo a jurisprudência se firmado no sentido de que o fato de o procedimento não constar do seu rol “(...) não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo.” (REsp 1769557/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018).
4. Consoante entendimento do c. STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, devendo observar o pedido formulado pelo profissional, uma vez que não foi produzida qualquer prova a desconstituir a regularidade da solicitação médica.
5. Desse modo, a recusa injustificada da operadora de saúde em autorizar o custeio do tratamento necessário ao pronto restabelecimento da paciente é apta a caracterizar ofensa aos seus direitos de personalidade, uma vez que prolonga injustamente o sofrimento da segurada, pondo em risco a sua saúde e/ou sobrevivência, configurando o dano moral.
6. Conquanto o fármaco “VERZENIO” não constasse do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, por ocasião da recusa pelo plano de saúde, aquele passou a integrá-lo, desde fevereiro do ano em curso, conforme Resolução Normativa n. 465/2021. Apesar de fato novo superveniente, em nada altera a decisão que reconhece a obrigação da apelante de fornecer o medicamento à paciente, corroborando apenas para eliminar seu principal argumento de prover a referida medicação.
7. Para a fixação do valor do dano moral deve-se considerar as circunstâncias do caso e a situação do ofendido, a condição econômica das partes, o dano e sua extensão, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Quantum mantido.
8. Recurso conhecido e desprovido.