Tribunal: TJDFT
Processo: 0716230-83.2019.8.07.0020
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2021-03-09

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0716230-83.2019.8.07.0020 RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: JULIE CHRISTINE TENDE FRANCO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. TRATAMENTO DE SAÚDE. PERSONAL CARE. PREVISÃO CONTRATUAL. AUSÊNCIA. TERAPIAS COBERTAS. ATENDIMENTO. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. LIVRE ESCOLHA. DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. REEMBOLSO PARCIAL. TRATAMENTO ELETIVO OU EMERGENCIAL. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). COPARTICIPAÇÃO. ATO ILÍCITO. OCORRÊNCIA. DANOS MORAIS. 1. A relação contratual firmada entre as partes submete-se aos ditames do Código de Defesa do inclusive consolidado pelo disposto no Enunciado no 469 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, prestigiando-se a interpretação das cláusulas de forma mais favorável ao consumidor e em sintonia com o postulado da dignidade da pessoa humana. 2. O tratamento denominado Personal Care pode ser entendido como a simples atuação coordenada de atendimentos nas áreas de psicoterapia, psiquiatria e nutrição, procedimentos previstos no rol obrigatório expedido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. 3. Prevista contratualmente a possibilidade de reembolso parcial das despesas decorrentes de tratamento realizado fora da rede conveniada pelo sistema de livre escolha, esse deve ser limitado aos atendimentos de fato prestados ao contratante durante a abordagem terapêutica denominada Personal Care, observados os procedimentos administrativos previstos no contrato de plano de saúde e na tabela de coberturas. 4. É devido o reembolso parcial das despesas referentes a cada tipo de atendimento de saúde prestado por clínica não credenciada escolhida livremente pelo consumidor, desde que haja previsão contratual e que sejam observadas as disposições referentes à forma, valor e prazo de reembolso. 5. A indicação de realização de tratamento na modalidade Personal Care expedida em caráter de urgência por profissional que integra a Clínica responsável pelo desenvolvimento do referido método terapêutico não é suficiente, por si só, para fundamentar o ressarcimento integral das despesas referentes ao tratamento. Precedentes. 6. As operadoras de planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados. Assim, o tratamento de estimulação magnética transcraniana (EMT) deve ser custeado pelo plano de saúde ao usuário, quando inexistente na rede credenciada. 7. A coparticipação do consumidor a partir do 31o dia de internação psiquiátrica não se aplica ao tratamento de estimulação magnética transcraniana, por se tratar de procedimento diferenciado e por ausência de previsão contratual. 8. A negativa ilegítima de atendimento e cobertura do plano de saúde causa dano moral indenizável. 9. Recurso conhecido e parcialmente provido. A recorrente alega violação aos artigos 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor e 10, §4o, da Lei 9.656/1998, sustentando que o rol de procedimentos da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, tal como decidiu o acórdão recorrido. Afirma, assim, inexistir abusividade ou conduta que autorize a sua condenação referente ao pedido indenizatório. Embora não tenha fundamentado o recurso na alínea “c” do permissivo constitucional, colaciona julgado do STJ em abono à sua tese. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse recursal. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso merece seguir. A matéria está devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho jurídico infraconstitucional e encontra controvérsia no âmbito do STJ, o que reforça a conveniência da submissão do recurso à apreciação daquela Corte Superior. A propósito, em recente julgado, o STJ assentou, verbis: "não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes (REsp n. 1.733.013/PR)." (EDcl no AgInt no AREsp 1544942/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJe 12/2/2021). III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A029

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0716230-83.2019.8.07.0020 RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: JULIE CHRISTINE TENDE FRANCO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. TRATAMENTO DE SAÚDE. PERSONAL CARE. PREVISÃO CONTRATUAL. AUSÊNCIA. TERAPIAS COBERTAS. ATENDIMENTO. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. LIVRE ESCOLHA. DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. REEMBOLSO PARCIAL. TRATAMENTO ELETIVO OU EMERGENCIAL. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). COPARTICIPAÇÃO. ATO ILÍCITO. OCORRÊNCIA. DANOS MORAIS. 1. A relação contratual firmada entre as partes submete-se aos ditames do Código de Defesa do inclusive consolidado pelo disposto no Enunciado no 469 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, prestigiando-se a interpretação das cláusulas de forma mais favorável ao consumidor e em sintonia com o postulado da dignidade da pessoa humana. 2. O tratamento denominado Personal Care pode ser entendido como a simples atuação coordenada de atendimentos nas áreas de psicoterapia, psiquiatria e nutrição, procedimentos previstos no rol obrigatório expedido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. 3. Prevista contratualmente a possibilidade de reembolso parcial das despesas decorrentes de tratamento realizado fora da rede conveniada pelo sistema de livre escolha, esse deve ser limitado aos atendimentos de fato prestados ao contratante durante a abordagem terapêutica denominada Personal Care, observados os procedimentos administrativos previstos no contrato de plano de saúde e na tabela de coberturas. 4. É devido o reembolso parcial das despesas referentes a cada tipo de atendimento de saúde prestado por clínica não credenciada escolhida livremente pelo consumidor, desde que haja previsão contratual e que sejam observadas as disposições referentes à forma, valor e prazo de reembolso. 5. A indicação de realização de tratamento na modalidade Personal Care expedida em caráter de urgência por profissional que integra a Clínica responsável pelo desenvolvimento do referido método terapêutico não é suficiente, por si só, para fundamentar o ressarcimento integral das despesas referentes ao tratamento. Precedentes. 6. As operadoras de planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados. Assim, o tratamento de estimulação magnética transcraniana (EMT) deve ser custeado pelo plano de saúde ao usuário, quando inexistente na rede credenciada. 7. A coparticipação do consumidor a partir do 31o dia de internação psiquiátrica não se aplica ao tratamento de estimulação magnética transcraniana, por se tratar de procedimento diferenciado e por ausência de previsão contratual. 8. A negativa ilegítima de atendimento e cobertura do plano de saúde causa dano moral indenizável. 9. Recurso conhecido e parcialmente provido. A recorrente alega violação aos artigos 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor e 10, §4o, da Lei 9.656/1998, sustentando que o rol de procedimentos da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, tal como decidiu o acórdão recorrido. Afirma, assim, inexistir abusividade ou conduta que autorize a sua condenação referente ao pedido indenizatório. Embora não tenha fundamentado o recurso na alínea “c” do permissivo constitucional, colaciona julgado do STJ em abono à sua tese. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse recursal. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso merece seguir. A matéria está devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho jurídico infraconstitucional e encontra controvérsia no âmbito do STJ, o que reforça a conveniência da submissão do recurso à apreciação daquela Corte Superior. A propósito, em recente julgado, o STJ assentou, verbis: "não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes (REsp n. 1.733.013/PR)." (EDcl no AgInt no AREsp 1544942/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJe 12/2/2021). III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A029