Tribunal: TJDFT
Processo: 0719088-92.2020.8.07.0007
Órgão julgador: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-08-27
Data de publicação: 2021-09-14

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CORREÇÃO DE HIPERTROFIA MAMÁRIA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. ROL DA ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 103, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
2. Recurso interposto pelo réu/recorrente contra sentença que julgou procedentes os pedidos deduzidos na inicial para condená-lo a autorizar o procedimento cirúrgico pretendido para correção de hipertrofia mamária em ambas as mamas, indicado pelo médico, no prazo de 15 (quinze) dias corridos, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$5.000,00 (cinco mil reais) pelo descumprimento, sem prejuízo da conversão em perdas e danos. O Magistrado concluiu que a referida cirurgia não possui caráter de procedimento meramente estético, mas terapêutico e necessário à melhora do quadro de saúde da recorrida.
3. O recorrente alega, como razões de reforma da sentença, que procedimentos estéticos, inclusive de correção de hipertrofia mamária, não teriam amparo no contrato entabulado entre as partes e no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde – ANS. Sustenta que a plástica mamária determinada na sentença originária não resultará na manutenção da integridade da saúde da recorrida e que, em síntese, seria apenas um procedimento realizado para a melhoria do contorno corporal de caráter eminentemente estético. Defende que a restrição não seria abusiva, já que o Código de Defesa do Consumidor não proíbe cláusulas restritivas de direito, sendo exigido apenas que elas sejam redigidas de forma clara e com destaque. Por último, defende a taxatividade do rol de procedimentos básicos da ANS.
4. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial. Contrarrazões apresentadas ID. 25453706.
6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990) e Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça.
7. Trata-se de pedido de autorização de procedimento cirúrgico para correção de hipertrofia mamária de ambas as mamas. Da análise detida dos autos, em especial dos relatórios médicos constantes dos IDs. 25453201/2543202, concluo que a cirurgia solicitada não possui caráter estético, porquanto visa benefício funcional, proporcionando uma melhora significativa na qualidade de vida da recorrida, de modo a evitar dores cérvico-torácica causadas pela retificação da lordose cervical, hipercifose dorsal e hiperlordose lombar.
8. Entendo que é obrigatória a cobertura securitária da operadora do plano de saúde para realização de cirurgia para correção de hipertrofia mamária, quando vinculada a tratamento e lesão ortopédica na coluna cervical, o que não pode ser confundida com procedimento meramente estético.
9. O recorrente, na qualidade de Plano de Saúde, não pode estabelecer o tipo de tratamento utilizado para as doenças de seus assegurados, ainda mais quando o médico assistente constatou a necessidade da realização de cirurgia para redução mamária, a qual seria imprescindível para a melhora do quadro da paciente. Além disso, é de se ressaltar que o rol de eventos constantes da ANS é meramente exemplificativo, sendo possível que a operadora do plano de saúde seja compelida a custear e autorizar procedimento como o do caso em comento, motivo pelo qual a negativa da cobertura mostra-se abusiva. Destaco alguns precedentes desta 1a Turma Recursal: Acórdão 1349684, 07415051220208070016, Relator: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 18/6/2021, publicado no DJE: 9/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada, Acórdão 1324742, 07092806320208070007, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 5/3/2021, publicado no DJE: 12/4/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.
10. Ante o exposto, CONHECO e NEGO PROVIMENTO ao recurso. Sentença mantida pelos próprios fundamentos.
11. Condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, observada a disposição inserta no 55, da Lei no 9.099, de 26.09.1995.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CORREÇÃO DE HIPERTROFIA MAMÁRIA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. ROL DA ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 103, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
2. Recurso interposto pelo réu/recorrente contra sentença que julgou procedentes os pedidos deduzidos na inicial para condená-lo a autorizar o procedimento cirúrgico pretendido para correção de hipertrofia mamária em ambas as mamas, indicado pelo médico, no prazo de 15 (quinze) dias corridos, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$5.000,00 (cinco mil reais) pelo descumprimento, sem prejuízo da conversão em perdas e danos. O Magistrado concluiu que a referida cirurgia não possui caráter de procedimento meramente estético, mas terapêutico e necessário à melhora do quadro de saúde da recorrida.
3. O recorrente alega, como razões de reforma da sentença, que procedimentos estéticos, inclusive de correção de hipertrofia mamária, não teriam amparo no contrato entabulado entre as partes e no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde – ANS. Sustenta que a plástica mamária determinada na sentença originária não resultará na manutenção da integridade da saúde da recorrida e que, em síntese, seria apenas um procedimento realizado para a melhoria do contorno corporal de caráter eminentemente estético. Defende que a restrição não seria abusiva, já que o Código de Defesa do Consumidor não proíbe cláusulas restritivas de direito, sendo exigido apenas que elas sejam redigidas de forma clara e com destaque. Por último, defende a taxatividade do rol de procedimentos básicos da ANS.
4. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial. Contrarrazões apresentadas ID. 25453706.
6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990) e Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça.
7. Trata-se de pedido de autorização de procedimento cirúrgico para correção de hipertrofia mamária de ambas as mamas. Da análise detida dos autos, em especial dos relatórios médicos constantes dos IDs. 25453201/2543202, concluo que a cirurgia solicitada não possui caráter estético, porquanto visa benefício funcional, proporcionando uma melhora significativa na qualidade de vida da recorrida, de modo a evitar dores cérvico-torácica causadas pela retificação da lordose cervical, hipercifose dorsal e hiperlordose lombar.
8. Entendo que é obrigatória a cobertura securitária da operadora do plano de saúde para realização de cirurgia para correção de hipertrofia mamária, quando vinculada a tratamento e lesão ortopédica na coluna cervical, o que não pode ser confundida com procedimento meramente estético.
9. O recorrente, na qualidade de Plano de Saúde, não pode estabelecer o tipo de tratamento utilizado para as doenças de seus assegurados, ainda mais quando o médico assistente constatou a necessidade da realização de cirurgia para redução mamária, a qual seria imprescindível para a melhora do quadro da paciente. Além disso, é de se ressaltar que o rol de eventos constantes da ANS é meramente exemplificativo, sendo possível que a operadora do plano de saúde seja compelida a custear e autorizar procedimento como o do caso em comento, motivo pelo qual a negativa da cobertura mostra-se abusiva. Destaco alguns precedentes desta 1a Turma Recursal: Acórdão 1349684, 07415051220208070016, Relator: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 18/6/2021, publicado no DJE: 9/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada, Acórdão 1324742, 07092806320208070007, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 5/3/2021, publicado no DJE: 12/4/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.
10. Ante o exposto, CONHECO e NEGO PROVIMENTO ao recurso. Sentença mantida pelos próprios fundamentos.
11. Condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, observada a disposição inserta no 55, da Lei no 9.099, de 26.09.1995.