Tribunal: TJDFT
Processo: 0708921-97.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-22
Data de publicação: 2021-10-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. LEI No 9.656/1998. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 428/2017. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO “AVASTIM” E “XELODA” (CAPECITABINA). INDICAÇÃO FEITA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. RECURSO DESPROVIDO.
1. Na presente hipótese a autora ajuizou ação com o intuito de obter o custeio de medicamento de uso domiciliar para o tratamento de oncológico.
2. A informação a respeito do rol de procedimentos editados pela ANS pode ser encontrada facilmente mediante consulta na rede mundial de computadores. Além disso, é ônus da ré provar o fato impeditivo, modificativo ou extintivo da pretensão do autor. 2.1. Por se tratar de matéria que pode ser provada por meio de documentos, e, no caso de ser a prova carreada aos autos suficiente, inexiste ofensa aos princípios do contraditório e da ampla defesa.
3. O Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos planos de saúde geridos por entidades de autogestão.
4. As operadoras dos planos de saúde não podem decidir a respeito do tipo de tratamento mais apropriado para o utente dos serviços contratados, pois a aludida atribuição compete ao médico, profissional de saúde apto a determinar qual a melhor terapêutica a ser dispensada no caso concreto, além de medicamentos e outros serviços correlatos.
5. A recusa na autorização de custeio de medicamento indicado por profissional médico é indevida, pois impede a prestação da devida assistência ao paciente acometido de doença coberta pelo plano de saúde, o que viola a função social do contrato.
6. A Lei no 9.656/1998, diploma legal que regula a atividade desenvolvida pelos planos e seguros privados de assistência à saúde, autoriza a exclusão da cobertura contratual do fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, salvo nos casos de fármacos antineoplásicos de uso oral.
7. A ausência de expressa previsão contratual, ou mesmo o princípio do mutualismo, não consubstanciam fundamentos suficientes para afastar a obrigatoriedade do custeio do medicamento pretendido pelo ora recorrido, para tratamento de moléstia prevista no rol de procedimentos e eventos de saúde - DUT ROL ANS 428/2018, aplicando-se ao caso ainda o primado da boa-fé objetiva, diante da legítima expectativa nutrida pela paciente.
8. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada.
9. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. LEI No 9.656/1998. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 428/2017. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO “AVASTIM” E “XELODA” (CAPECITABINA). INDICAÇÃO FEITA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. RECURSO DESPROVIDO.
1. Na presente hipótese a autora ajuizou ação com o intuito de obter o custeio de medicamento de uso domiciliar para o tratamento de oncológico.
2. A informação a respeito do rol de procedimentos editados pela ANS pode ser encontrada facilmente mediante consulta na rede mundial de computadores. Além disso, é ônus da ré provar o fato impeditivo, modificativo ou extintivo da pretensão do autor. 2.1. Por se tratar de matéria que pode ser provada por meio de documentos, e, no caso de ser a prova carreada aos autos suficiente, inexiste ofensa aos princípios do contraditório e da ampla defesa.
3. O Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos planos de saúde geridos por entidades de autogestão.
4. As operadoras dos planos de saúde não podem decidir a respeito do tipo de tratamento mais apropriado para o utente dos serviços contratados, pois a aludida atribuição compete ao médico, profissional de saúde apto a determinar qual a melhor terapêutica a ser dispensada no caso concreto, além de medicamentos e outros serviços correlatos.
5. A recusa na autorização de custeio de medicamento indicado por profissional médico é indevida, pois impede a prestação da devida assistência ao paciente acometido de doença coberta pelo plano de saúde, o que viola a função social do contrato.
6. A Lei no 9.656/1998, diploma legal que regula a atividade desenvolvida pelos planos e seguros privados de assistência à saúde, autoriza a exclusão da cobertura contratual do fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, salvo nos casos de fármacos antineoplásicos de uso oral.
7. A ausência de expressa previsão contratual, ou mesmo o princípio do mutualismo, não consubstanciam fundamentos suficientes para afastar a obrigatoriedade do custeio do medicamento pretendido pelo ora recorrido, para tratamento de moléstia prevista no rol de procedimentos e eventos de saúde - DUT ROL ANS 428/2018, aplicando-se ao caso ainda o primado da boa-fé objetiva, diante da legítima expectativa nutrida pela paciente.
8. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada.
9. Recurso conhecido e desprovido.