Tribunal: TJDFT
Processo: 0722533-39.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-07-07
Data de publicação: 2021-07-19

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CARCINOMA NEUROENDÓCRINO. ORIGEM PULMONAR. MEDICAMENTOS. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA. FUNDAMENTAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E ROL DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO.

1. A relação estabelecida entre a paciente e o plano de saúde está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento sedimentado do STJ fixado na Súmula 608, segundo a qual aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

2. Em razão da indicação médica expressa, é obrigação do plano de saúde custear o tratamento da paciente, com o fornecimento de medicamentos, ainda que tais fármacos não estejam mencionados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, haja vista que tal rol não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos, servindo de referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.

3. O inadimplemento contratual, por si só, não configura ato ilícito de ordem moral. No caso em análise, a negativa à autorização do fornecimento dos medicamentos Nivolumabe e Ipilimumabe ocorreu em virtude de interpretação limitada às normas de procedimento editadas pela ANS. Não obstante o reconhecimento do dever do plano de saúde de cobrir com as despesas do tratamento médico indicado à segurada, não é plausível reconhecer que a recusa da operadora de saúde, alegada com base em ato normativo da ANS, caracterize ilícito gerador de dano moral.

4. Apelações conhecidas e improvidas.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CARCINOMA NEUROENDÓCRINO. ORIGEM PULMONAR. MEDICAMENTOS. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA. FUNDAMENTAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E ROL DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO.

1. A relação estabelecida entre a paciente e o plano de saúde está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento sedimentado do STJ fixado na Súmula 608, segundo a qual aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

2. Em razão da indicação médica expressa, é obrigação do plano de saúde custear o tratamento da paciente, com o fornecimento de medicamentos, ainda que tais fármacos não estejam mencionados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, haja vista que tal rol não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos, servindo de referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.

3. O inadimplemento contratual, por si só, não configura ato ilícito de ordem moral. No caso em análise, a negativa à autorização do fornecimento dos medicamentos Nivolumabe e Ipilimumabe ocorreu em virtude de interpretação limitada às normas de procedimento editadas pela ANS. Não obstante o reconhecimento do dever do plano de saúde de cobrir com as despesas do tratamento médico indicado à segurada, não é plausível reconhecer que a recusa da operadora de saúde, alegada com base em ato normativo da ANS, caracterize ilícito gerador de dano moral.

4. Apelações conhecidas e improvidas.