Tribunal: TJDFT
Processo: 0738698-82.2021.8.07.0016
Órgão julgador: GILMAR TADEU SORIANO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-12-07
Data de publicação: 2021-12-14

Ementa:
CIVIL. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – PACIENTE COM SUPER BACTÉRIA – PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO VIA VENOSA – AMBIENTE DOMICILIAR. SOLICITAÇÃO – URGÊNCIA. PRAZO DE 5 DIAS ÚTEIS PARA ANÁLISE PELO PLANO – EXCESSIVO. PAGAMENTO PELO BENEFICIÁRIO – REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NO MÉRITO, IMPROVIDO.
1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça se consolidou no sentido de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas” (AgRg no AREsp 300.648/RS, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/04/2013, DJe 07/05/2013). E ainda de que “é abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de serem ministrados em ambiente ambulatorial ou domiciliar” (AgRg no AREsp 292.901/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 21/03/2013, DJe 04/04/2013).
2. A corroborar tal entendimento, é o posicionamento deste Tribunal de Justiça sobre o mesmo tema, como ilustram os acórdãos no 1158750, 07055164920188070004, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 13/3/2019, publicado no DJE: 1/4/2019; e acórdão no 1189339, 07062796920178070009, Relator: NÍDIA CORRÊA LIMA, 8a Turma Cível, data de julgamento: 24/7/2019, publicado no DJE: 6/8/2019.
3. No caso em análise, relata a autora que, após fortes sintomas de infecção urinária e realização de exame, tomou conhecimento de que foi contaminada com a super bactéria Klebsiella Pneumoniae Cabapenemase (KPC) tratável com o antibiótico Cefatzidima/Avibactam. A procura por hospitais que aceitassem o plano de saúde e possuíssem o medicamento restou infrutífera. À vista disso, a autora solicitou ao plano de saúde a medicação com a respectiva aplicação via venosa, mas informaram que a análise seria feita em até 5 dias úteis. No entanto, diante da urgência, efetuou o pagamento e foi medicada. Solicitado o reembolso administrativamente, foi negado pela ré.
4. Presente o interesse de agir diante da utilidade que o provimento jurisdicional pode trazer à demandante em face da negativa de reembolso do valor despendido em razão do medicamento e serviços inerentes. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR REJEITADA.
5. Acertada a sentença, que julgou procedente o pedido e condenou a ré ao pagamento de R$ 14.972,62. Isso porque restou provada a necessidade e a urgência do medicamento, consoante relatório médico no ID Num. 30497132, não sendo razoável o prazo de cinco dias úteis para análise pelo plano de saúde. Ademais, a tese defensiva se funda no argumento de que não há previsão de fornecimento de medicamento de uso domiciliar, além de não constar o remédio no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, o que, à evidência, não pode prosperar, tendo em vista o teor dos precedentes já mencionados. Além disso, o rol da ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, devendo o reembolso ser na sua integralidade, conforme precedentes supracitados.
6. Portanto, a confirmação da sentença é medida que se impõe.
7. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NO MÉRITO, IMPROVIDO.
8. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do art. 46 da Lei n° 9.099/95.
9. Diante da sucumbência, nos termos do art. 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

Inteiro teor:
CIVIL. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – PACIENTE COM SUPER BACTÉRIA – PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO VIA VENOSA – AMBIENTE DOMICILIAR. SOLICITAÇÃO – URGÊNCIA. PRAZO DE 5 DIAS ÚTEIS PARA ANÁLISE PELO PLANO – EXCESSIVO. PAGAMENTO PELO BENEFICIÁRIO – REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NO MÉRITO, IMPROVIDO.
1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça se consolidou no sentido de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas” (AgRg no AREsp 300.648/RS, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/04/2013, DJe 07/05/2013). E ainda de que “é abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de serem ministrados em ambiente ambulatorial ou domiciliar” (AgRg no AREsp 292.901/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 21/03/2013, DJe 04/04/2013).
2. A corroborar tal entendimento, é o posicionamento deste Tribunal de Justiça sobre o mesmo tema, como ilustram os acórdãos no 1158750, 07055164920188070004, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 13/3/2019, publicado no DJE: 1/4/2019; e acórdão no 1189339, 07062796920178070009, Relator: NÍDIA CORRÊA LIMA, 8a Turma Cível, data de julgamento: 24/7/2019, publicado no DJE: 6/8/2019.
3. No caso em análise, relata a autora que, após fortes sintomas de infecção urinária e realização de exame, tomou conhecimento de que foi contaminada com a super bactéria Klebsiella Pneumoniae Cabapenemase (KPC) tratável com o antibiótico Cefatzidima/Avibactam. A procura por hospitais que aceitassem o plano de saúde e possuíssem o medicamento restou infrutífera. À vista disso, a autora solicitou ao plano de saúde a medicação com a respectiva aplicação via venosa, mas informaram que a análise seria feita em até 5 dias úteis. No entanto, diante da urgência, efetuou o pagamento e foi medicada. Solicitado o reembolso administrativamente, foi negado pela ré.
4. Presente o interesse de agir diante da utilidade que o provimento jurisdicional pode trazer à demandante em face da negativa de reembolso do valor despendido em razão do medicamento e serviços inerentes. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR REJEITADA.
5. Acertada a sentença, que julgou procedente o pedido e condenou a ré ao pagamento de R$ 14.972,62. Isso porque restou provada a necessidade e a urgência do medicamento, consoante relatório médico no ID Num. 30497132, não sendo razoável o prazo de cinco dias úteis para análise pelo plano de saúde. Ademais, a tese defensiva se funda no argumento de que não há previsão de fornecimento de medicamento de uso domiciliar, além de não constar o remédio no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, o que, à evidência, não pode prosperar, tendo em vista o teor dos precedentes já mencionados. Além disso, o rol da ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, devendo o reembolso ser na sua integralidade, conforme precedentes supracitados.
6. Portanto, a confirmação da sentença é medida que se impõe.
7. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NO MÉRITO, IMPROVIDO.
8. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do art. 46 da Lei n° 9.099/95.
9. Diante da sucumbência, nos termos do art. 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação.