Tribunal: TJDFT
Processo: 0712499-62.2021.8.07.0003
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-12-01
Data de publicação: 2021-12-15

Ementa:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA-EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. CARÊNCIA. 24 HORAS. LIMITAÇÃO TEMPORAL DE ATENDIMENTO. ILEGALIDADE. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. DIMENSÃO EXISTENCIAL DO CONTRATO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER E CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.
1. A alínea “c” do inciso V do artigo 12 e o artigo 35-C, ambos da Lei 9656, definiram que o prazo de carência para as hipóteses de emergência e urgência deve ser de no máximo 24 (vinte e quatro) horas, não estabelecida qualquer restrição quanto a tempo de atendimento ou aos procedimentos necessários para se tentar restabelecer a saúde do doente que se encontra em tal situação clínica. 1.1. O parágrafo único do artigo 35-C da Lei 9656 permitiu que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS regulamentasse tal dispositivo; contudo, regulamentar não pode significar limitar ou restringir a sua cobertura quando não previstas em lei, de modo que, qualquer ato normativo infralegal ou contratual que o fizer será manifestamente ilegal, pois configurará excesso do poder regulamentar. 1.2. O Superior Tribunal de Justiça, com vistas a criar ambiente de estabilidade e segurança jurídica nas relações envolvendo a saúde suplementar, editou os enunciados 302 e 597 de sua Súmula de Jurisprudência, os quais, já há certo tempo, definiram a questão quanto ao prazo de carência nas situações de urgência e de emergência, que pode ser de no máximo 24 (vinte e quatro) horas, e o tempo de internação, sobre o qual não pode haver limitação contratual. 1.3. Ilegalidade do artigo 3o da Resolução CONSU 13/1998.
2. No caso, tanto o contrato quanto a “Carteirinha” do plano de saúde estabeleciam que o prazo de carência para situações de urgência e de emergência seria de 24 (vinte e quatro) horas, sem que houvesse a indicação de qualquer ressalva. 2.1. Todas essas disposições legais, sumulares e contratuais conferem à autora-consumidora a legítima, fundada e legal expectativa de que, caso esteja em uma situação de urgência ou de emergência médica, ultrapassada a carência de 24 (vinte e quatro) horas, será assistida pelo plano de saúde sem qualquer limitação de tempo atendimento ou de procedimentos necessários à tentativa de se restabelecer sua saúde. 2.2. É dever dos fornecedores, nos contratos de adesão, observarem o princípio da transparência, de modo a não estabelecer cláusulas dúbias ou contraditórias com vistas a excluir ou restringir direitos dos consumidores.
3. “De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pelo Tribunal de origem no caso concreto.” (STJ, AgInt no REsp 1888232/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020).
4. A violação do contrato de plano de saúde por parte da ré-apelante ao negar, ilícita e ilegalmente, a internação hospitalar da autora, com mais de 80 anos de idade, em regime de urgência em UTI, suficientemente justificada pelo médico assistente, ante a presença de sangramento anal, descoramento da pele e perda das forças, não se reduziu a uma mera questão patrimonial decorrente do inadimplemento contratual, mas afetou, de maneira significativa e marcante, a dimensão existencial do beneficiário. Em outras palavras, o inadimplemento contratual operado pela ré-apelante extrapolou a mera dimensão patrimonial e aviltou, grave e inequivocamente, direitos da personalidade da autora, mormente os contidos no âmbito psicofísico, uma vez que rompeu a justa e legítima expectativa que ele depositava em seu plano de saúde, suficiente a criar angústia, desespero, ansiedade, desamparo e frustração, o qual deveria cobrir as situações graves como a por ela experimentada. Assim, diante desse cenário, a negativa apresentada pela ré-apelante não se trata, à toda evidência, de mero aborrecimento, de mera contrariedade, de mero dissabor da vida moderna, mas de frontal ataque a direitos da personalidade de uma pessoa, cuja integridade psicofísica foi terrivelmente agravada com a conduta ilegal e abusiva da ré. Em doenças graves e em situações de urgência e de emergência, a ampulheta corre contra o paciente, cada segundo, cada minuto perdido em virtude de ações ilegais e abusivas representam atroz sofrimento, insegurança, desamparo, haja vista que os bens jurídicos qualificados como inatos ao ser humano – vida e integridade psicofísica – estão sendo violados de maneira ilegítima. Todo esse cenário revela ocorrência de danos morais indenizáveis, porque houve severa violação à dimensão existencial do contrato entabulado entre as partes e, por conseguinte, a direitos da personalidade da autora.
5. Nas ações em se discute a cobertura assistencial dos planos de saúde cumulada com indenização por danos morais, na hipótese de procedência de ambos os pedidos, os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o valor da condenação ao pagamento de danos extrapatrimoniais e sobre o proveito econômico que seria auferido pelo beneficiário com relação à obrigação de fazer. Não sendo possível estimar o proveito econômico, como no caso dos autos em que o período de internação em UTI não poderia ser estimado, tampouco os procedimentos e medicamentos necessários para se tentar investigar e estabilizar o quadro clínico da autora, os honorários advocatícios devem ser arbitrados, no que toca à obrigação de fazer, de forma equitativa nos termos do § 8o do artigo 85 do Código de Processo Civil.
6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA-EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. CARÊNCIA. 24 HORAS. LIMITAÇÃO TEMPORAL DE ATENDIMENTO. ILEGALIDADE. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. DIMENSÃO EXISTENCIAL DO CONTRATO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER E CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.
1. A alínea “c” do inciso V do artigo 12 e o artigo 35-C, ambos da Lei 9656, definiram que o prazo de carência para as hipóteses de emergência e urgência deve ser de no máximo 24 (vinte e quatro) horas, não estabelecida qualquer restrição quanto a tempo de atendimento ou aos procedimentos necessários para se tentar restabelecer a saúde do doente que se encontra em tal situação clínica. 1.1. O parágrafo único do artigo 35-C da Lei 9656 permitiu que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS regulamentasse tal dispositivo; contudo, regulamentar não pode significar limitar ou restringir a sua cobertura quando não previstas em lei, de modo que, qualquer ato normativo infralegal ou contratual que o fizer será manifestamente ilegal, pois configurará excesso do poder regulamentar. 1.2. O Superior Tribunal de Justiça, com vistas a criar ambiente de estabilidade e segurança jurídica nas relações envolvendo a saúde suplementar, editou os enunciados 302 e 597 de sua Súmula de Jurisprudência, os quais, já há certo tempo, definiram a questão quanto ao prazo de carência nas situações de urgência e de emergência, que pode ser de no máximo 24 (vinte e quatro) horas, e o tempo de internação, sobre o qual não pode haver limitação contratual. 1.3. Ilegalidade do artigo 3o da Resolução CONSU 13/1998.
2. No caso, tanto o contrato quanto a “Carteirinha” do plano de saúde estabeleciam que o prazo de carência para situações de urgência e de emergência seria de 24 (vinte e quatro) horas, sem que houvesse a indicação de qualquer ressalva. 2.1. Todas essas disposições legais, sumulares e contratuais conferem à autora-consumidora a legítima, fundada e legal expectativa de que, caso esteja em uma situação de urgência ou de emergência médica, ultrapassada a carência de 24 (vinte e quatro) horas, será assistida pelo plano de saúde sem qualquer limitação de tempo atendimento ou de procedimentos necessários à tentativa de se restabelecer sua saúde. 2.2. É dever dos fornecedores, nos contratos de adesão, observarem o princípio da transparência, de modo a não estabelecer cláusulas dúbias ou contraditórias com vistas a excluir ou restringir direitos dos consumidores.
3. “De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pelo Tribunal de origem no caso concreto.” (STJ, AgInt no REsp 1888232/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020).
4. A violação do contrato de plano de saúde por parte da ré-apelante ao negar, ilícita e ilegalmente, a internação hospitalar da autora, com mais de 80 anos de idade, em regime de urgência em UTI, suficientemente justificada pelo médico assistente, ante a presença de sangramento anal, descoramento da pele e perda das forças, não se reduziu a uma mera questão patrimonial decorrente do inadimplemento contratual, mas afetou, de maneira significativa e marcante, a dimensão existencial do beneficiário. Em outras palavras, o inadimplemento contratual operado pela ré-apelante extrapolou a mera dimensão patrimonial e aviltou, grave e inequivocamente, direitos da personalidade da autora, mormente os contidos no âmbito psicofísico, uma vez que rompeu a justa e legítima expectativa que ele depositava em seu plano de saúde, suficiente a criar angústia, desespero, ansiedade, desamparo e frustração, o qual deveria cobrir as situações graves como a por ela experimentada. Assim, diante desse cenário, a negativa apresentada pela ré-apelante não se trata, à toda evidência, de mero aborrecimento, de mera contrariedade, de mero dissabor da vida moderna, mas de frontal ataque a direitos da personalidade de uma pessoa, cuja integridade psicofísica foi terrivelmente agravada com a conduta ilegal e abusiva da ré. Em doenças graves e em situações de urgência e de emergência, a ampulheta corre contra o paciente, cada segundo, cada minuto perdido em virtude de ações ilegais e abusivas representam atroz sofrimento, insegurança, desamparo, haja vista que os bens jurídicos qualificados como inatos ao ser humano – vida e integridade psicofísica – estão sendo violados de maneira ilegítima. Todo esse cenário revela ocorrência de danos morais indenizáveis, porque houve severa violação à dimensão existencial do contrato entabulado entre as partes e, por conseguinte, a direitos da personalidade da autora.
5. Nas ações em se discute a cobertura assistencial dos planos de saúde cumulada com indenização por danos morais, na hipótese de procedência de ambos os pedidos, os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o valor da condenação ao pagamento de danos extrapatrimoniais e sobre o proveito econômico que seria auferido pelo beneficiário com relação à obrigação de fazer. Não sendo possível estimar o proveito econômico, como no caso dos autos em que o período de internação em UTI não poderia ser estimado, tampouco os procedimentos e medicamentos necessários para se tentar investigar e estabilizar o quadro clínico da autora, os honorários advocatícios devem ser arbitrados, no que toca à obrigação de fazer, de forma equitativa nos termos do § 8o do artigo 85 do Código de Processo Civil.
6. Recurso conhecido e desprovido.