Tribunal: TJDFT
Processo: 0734028-80.2020.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-01
Data de publicação: 2021-09-16

Ementa:
APELAÇÕES. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA COM GESTAÇÃO DE ALTO RISCO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO OBSTÉTRICO. RECUSA ILEGÍTIMA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM ARBITRADO. MINORAÇÃO INVIÁVEL. REEMBOLSO DOS VALORES DESPENDIDOS COM REMOÇÃO DA PACIENTE. PREVISÃO CONTRATUAL. VIABILIDADE. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO COM BASE NO PROVEITO ECONÔMICO. NÃO CABIMENTO. RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Trata-se de recursos de apelação interpostos pela parte autora, Fernanda Thially Bezerra Sabino Praça, e pela ré, Unimed Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda., contra sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Brasília que, nos autos de ação de conhecimento, extinguindo o feito com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para “i) CONFIRMAR os efeitos da tutela de urgência concedida anteriormente; ii) CONDENAR a requerida ARCAR com os custos relativos à internação, exames e procedimentos correspondentes, no âmbito do HOSPITAL BENEFICÊNCIA PORTUGUESA, em São Paulo/SP, em favor da requerente e da bebê outrora gestação, bem como os honorários do médico JOSÉ PEDRO DA SILVA e dos profissionais integrantes da sua equipe; e, iii) CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos morais à requerente, no valor que fixo em R$ 20 mil (vinte mil reais), acrescido de correção monetária e juros de mora, estes à taxa de 1% (um por cento) ao mês, ambos a contar da publicação desta Sentença (Enunciado no 362 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça). Pelo exposto, RESOLVO A LIDE com análise do mérito, na forma do art. 487, I, do CPC”. O pedido de condenação da parte ré ao reembolso de valores desembolsados pela autora a título de pagamento de UTI aérea foi julgado improcedente.
2. Anote-se que, nos termos do art. 12, inciso II, alíneas “a”, “b” e “c”, e inciso VI, da Lei n. 9.656/98, incumbe à operadora de plano de saúde a cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos.
3. Ainda do aludido dispositivo legal, constata-se que cabe à operadora de plano de saúde o custeio de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; bem como “o reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”.
4. Anote-se que essas disposições normativas foram albergadas pelo contrato de assistência à saúde firmado entre as partes, que prevê cobertura para procedimentos obstétricos e também para terapias, internações e tratamentos realizados em caráter de urgência ou de emergência, no esteio do que se infere do teor das cláusulas 11a e 16a do negócio jurídico.
5. Na espécie, observa-se que os relatórios médicos apresentados aos autos pela autora, então gestante, de lavra de 4 (quatro) diferentes profissionais, conveniados e não conveniados à operadora de plano de saúde ré, assentaram de forma uníssona que o nascituro seria portador de “Síndrome de Hipoplasia de Ventrículo Esquerdo”, uma anomalia de coração de “extrema gravidade e complexidade”. Esses relatórios também convergiram ao indicar, como única equipe médica especializada no país para tratamento da condição clínica manifestada pela criança, aquela liderada pelo cirurgião cardíaco José Pedro da Silva, atuante no Hospital Beneficência Portuguesa, em São Paulo-SP, unidade hospitalar esta não integrante da rede credenciada fornecida pela operadora de plano de saúde ré.
6. A prova documental apresentada aos autos esclarece que o recém-nascido haveria de ser “submetido a, no mínimo, três (03) procedimentos cirúrgicos de altíssima complexidade, sendo o primeiro deles poucas horas após o parto, sem os quais será impossível a sobrevivência do mesmo”.
7. Pontuados esses aspectos, deve ser registrado que a beneficiária, em 9/10/2020, ainda com 32 (trinta e duas) semanas de gestação àquela ocasião, encaminhou à operadora de plano de saúde, por meio telefônico e postal, notificações extrajudiciais, nas quais relatou o quadro de saúde manifestado pelo nascituro, bem assim a necessidade de cobertura para acompanhamento médico especializado imediatamente após o parto, pela equipe do médico José Pedro da Silva, do Hospital Beneficência Portuguesa, em São Paulo-SP.
8. A aludida notificação eletrônica foi encaminhada à operadora de plano de saúde ainda em 9/10/2020, conforme protocolos de atendimento n. 33967920201009427806 e 33967920201009433351, emitidos em caráter de urgência, ante a proximidade do parto, previsto para ocorrer em 19/11/2020. Por sua vez, a notificação postal foi encaminhada pela beneficiária à Unimed Rio também em 9/10/2020, tendo sido recebida pela operadora de plano de saúde ainda em 14/10/2020, conforme comprovante de rastreamento de documento postal apresentado ao feito.
9. Assinaladas essas constatações, é imperioso concluir que a alegação recursal deduzida no apelo interposto pela operadora de plano de saúde, no sentido de que não teria recebido qualquer contato extrajudicial da parte beneficiária, não encontra respaldo no acervo probatório constante dos autos. Em reforço a essa constatação, observa-se, da troca de mensagens eletrônicas realizada no âmbito interno da própria Unimed Rio, que a operadora de plano de saúde, apenas em 26/10/2020, ou seja, mais de duas semanas após a primeira notificação eletrônica encaminhada pela beneficiária, tomou providências no sentido de buscar algum prestador de serviços credenciado com capacidade para realizar os tratamentos indicados à paciente e ao nascituro.
10. Ainda a respeito do conteúdo dessas mensagens eletrônicas, é possível observar que o Gerente de Gestão em Saúde da Unimed Rio, Adriano Blackman, em resposta, datada de 28/10/2020, a questionamento realizado pelo próprio setor jurídico dessa operadora de plano de saúde, informa a existência de suposta equipe médica e de hospital, integrantes da rede credenciada, com alegada aptidão para realizar os procedimentos indicados à beneficiária e ao nascituro, na cidade de Niterói, no Rio de Janeiro, perante o Hospital Jutta Batista. Ocorre que, quando constatada, pela operadora de plano de saúde, a existência de suposto prestador de serviços integrante de sua rede credenciada, ocorrida mais de duas semanas após a primeira notificação extrajudicial encaminhada pela paciente, a beneficiária já havia entrado em trabalho de parto, dando à luz à criança prematuramente, em 22/10/2020, perante o Hospital Santa Luzia, localizado nesta capital.
11. A criança, após o nascimento prematuro, diante de seu delicadíssimo estado de saúde, foi, então, transferida em 26/10/2020, por meio de UTI Aérea custeada às expensas da própria parte autora, para a cidade de São Paulo-SP, ao Hospital Beneficência Portuguesa, para realização dos procedimentos cirúrgicos necessários, mas lamentavelmente não resistiu, falecendo em 3/11/2020.
12. Assentadas essas premissas, ressoa claro que a operadora de plano de saúde, mesmo provocada extrajudicialmente pela contratante, ainda em 9/10/2020, a prestar informações quanto à possibilidade de cobertura do parto e das cirurgias pediátricas neonatais recomendadas ao nascituro, absteve-se de cumprir com sua obrigação contratual (cláusulas 11.8.1 e 16.3.1) e legal (art. 6o, inciso III, do CDC) de informar, tempestivamente, a existência de prestador de serviços apto para tanto, o que ocorreu apenas após sua citação no presente feito.
13. Ressalte-se, no aspecto, que a jurisprudência do c. STJ estabelece que, “no atendimento ao dever de informação, deve o consumidor ser clara, suficiente e expressamente esclarecido sobre os eventos e procedimentos não cobertos em cada segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar - com ou sem obstetrícia - e odontológico), como também sobre as opções de rede credenciada de atendimento” (REsp 1876630/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2021, DJe 11/03/2021).
14. Logo, é imperioso concluir que a operadora de plano de saúde não cumpriu com seu dever, previsto no art. 6o, inciso III, do CDC, de informar, tempestiva e adequadamente, a beneficiária, mesmo após provocação extrajudicial, acerca da existência de prestador de serviços apto para realizar os procedimentos cirúrgicos de alta complexidade indicados ao nascituro.
15. Para além dessa constatação, é pertinente pontuar que a necessidade de custeio das aludidas intervenções cirúrgicas decorre da própria emergência do quadro clínico manifestado pela recém-nascida, o qual foi amplamente descrito em relatório médico lavrado após o parto, pelo Hospital Santa Luzia, no sentido de que a paciente apresentava, àquela ocasião, situação “instável hemodinâmicamente, com quedas de pressão arterial e diminuição da extração de oxigênio cerebral. (...) evoluindo com agravamento do quadro e necessita de transferência URGENTE para o Hospital BP para tratamento cirúrgico e melhor chance de sobrevida”. É certo, pois, que o aludido documento atesta o quadro gravíssimo manifestado pela recém-nascida, bem como a emergência da realização da cirurgia, frise-se, de altíssima complexidade e especialização, para correção da aludida cardiopatia por ela manifestada, o que denota o caráter obrigatório de cobertura pela operadora de plano de saúde, nos moldes do art. 35-C, inciso I, da Lei n. 9.656/98[1].
16. Não bastasse, também ressai da cláusula 16.3.1 do contrato firmado entre as partes que a “UNIMED-RIO assegurará o reembolso das despesas médicas e hospitalares efetuadas pelo beneficiário em casos de urgência e emergência, exclusivamente quando não for possível a utilização da assistência própria ou contratada pelo Sistema Nacional Unimed, observando-se para tal as coberturas asseguradas pelo plano contratado, o valor expresso na Tabela de Referência da Assistência Médica, Hospitalar e Obstétrica, as carências contratuais, as Coberturas Parciais Temporárias e o custo dos atendimentos”
17. Na hipótese, indene de dúvidas que a utilização de eventual rede conveniada, pela beneficiária, foi inviabilizada pela própria desídia da operadora de plano de saúde em apontar, tempestivamente, prestador de serviço apto para realizar as intervenções cirúrgicas das quais o nascituro necessitaria imediatamente após o parto.
18. Nesse esteio, seja pelo fato de se tratar de procedimento cirúrgico de emergência, seja pelo fato de a operadora de plano de saúde não ter apontado, tempestiva e adequadamente, a existência de prestador de serviços apto para realizar os procedimentos cirúrgicos indicados à gestante e ao nascituro, afigura-se cabível o custeio excepcional de tratamentos realizados pela beneficiária, perante hospital não integrante da rede credenciada, nos termos do art. 12, incisos II, alíneas “a”, “b” e “c”, e inciso VI, c/c art. 35-C, inciso I, ambos da Lei n. 9.656/98.
19. Assim, o fato de o estabelecimento hospitalar e de a equipe médica indicados para realização dos procedimentos cirúrgicos de altíssima complexidade indicados à gestante e ao nascituro não integrarem a rede credenciada da operadora de plano de saúde, por si só, não a libera da obrigação de custear tais terapêuticas.
20. Vale ressaltar que o c. Superior Tribunal de Justiça, quando do julgamento do Agravo Interno no AREsp n. 944.959/CE, de Relatoria do eminente Min. Marco Aurélio Bellizze, já admitiu, excepcionalmente, a possibilidade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de procedimentos médicos realizados por beneficiário em estabelecimento não integrante da rede credenciada, desde que evidenciada, dentre outras hipóteses, a urgência ou emergência da internação, como verificado na espécie.
21. Aliás, ainda que superada a questão relativa ao caráter emergencial da intervenção cirúrgica de que necessitava a recém-nascida, é certo que o c. Superior Tribunal de Justiça também já admitiu, no julgamento do REsp n. 1760955/SP, com Relatoria para acórdão da eminente Min. Nancy Andrighi, o custeio de procedimentos realizados por beneficiários em estabelecimentos não integrantes da rede credenciada, em interpretação sistemática do teor do art. 12, inciso IV, da Lei n. 9.656/98.
22. Nesse passo, afigura-se escorreita a r. sentença, ao reputar ilegítima a omissão de custeio, levada a efeito pela operadora de plano de saúde, dos tratamentos e procedimentos cirúrgicos indicados ao nascituro, seja por violar os termos da Lei n. 9.656/98, seja por não observar os termos do próprio contrato de assistência à saúde firmado entre as partes.
23. Especificamente em relação à reparação civil por danos morais, tem-se que a negativa da operadora de plano de saúde em efetuar o custeio de tratamento médico indicado à beneficiária de plano de saúde, após ter sido devidamente notificada extrajudicialmente para tanto, além de violar os termos do contrato e da legislação de regência, aviltou os direitos de personalidade da consumidora, notadamente no que se refere à sua dignidade e integridades física e psíquica. Nesse aspecto, ressalte-se que, mesmo após a tomada de providenciais judiciais para cumprimento do quanto contratado entre as partes, o nascituro, infelizmente, não sobreviveu após o parto.
24. No tocante ao quantum indenizatório referente a essa reparação, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, bem como desta e. Corte, é no sentido de considerar válida a adoção do critério bifásico para o seu arbitramento equitativo. Aplicando-se o referido critério à hipótese, sobretudo mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos deste e. Tribunal, tem-se que o valor arbitrado pela r. sentença revela-se adequado e moderado, não havendo falar, pois, em sua minoração.
25. O procedimento de remoção em caráter emergencial da paciente é de custeio obrigatório pela operadora de plano de saúde, conforme previsão expressa da cláusula 11.6.1 do contrato firmado entre as partes e, ainda, do art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/98. A par desses termos, a r. sentença merece reforma quanto ao aspecto, para condenar a ré ao reembolso do valor desembolsado pela beneficiária para transferência de emergência da recém-nascida, via UTI aérea, para hospital localizado na cidade de São Paulo-SP.
26. Observada condenação na espécie, não há falar em fixação dos honorários sucumbenciais com esteio no proveito econômico, em atenção à ordem prevista no art. 85, § 2o, do CPC.
27. Recurso da ré conhecido e desprovido. Recurso da autora conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÕES. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA COM GESTAÇÃO DE ALTO RISCO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO OBSTÉTRICO. RECUSA ILEGÍTIMA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM ARBITRADO. MINORAÇÃO INVIÁVEL. REEMBOLSO DOS VALORES DESPENDIDOS COM REMOÇÃO DA PACIENTE. PREVISÃO CONTRATUAL. VIABILIDADE. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO COM BASE NO PROVEITO ECONÔMICO. NÃO CABIMENTO. RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Trata-se de recursos de apelação interpostos pela parte autora, Fernanda Thially Bezerra Sabino Praça, e pela ré, Unimed Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda., contra sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Brasília que, nos autos de ação de conhecimento, extinguindo o feito com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para “i) CONFIRMAR os efeitos da tutela de urgência concedida anteriormente; ii) CONDENAR a requerida ARCAR com os custos relativos à internação, exames e procedimentos correspondentes, no âmbito do HOSPITAL BENEFICÊNCIA PORTUGUESA, em São Paulo/SP, em favor da requerente e da bebê outrora gestação, bem como os honorários do médico JOSÉ PEDRO DA SILVA e dos profissionais integrantes da sua equipe; e, iii) CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos morais à requerente, no valor que fixo em R$ 20 mil (vinte mil reais), acrescido de correção monetária e juros de mora, estes à taxa de 1% (um por cento) ao mês, ambos a contar da publicação desta Sentença (Enunciado no 362 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça). Pelo exposto, RESOLVO A LIDE com análise do mérito, na forma do art. 487, I, do CPC”. O pedido de condenação da parte ré ao reembolso de valores desembolsados pela autora a título de pagamento de UTI aérea foi julgado improcedente.
2. Anote-se que, nos termos do art. 12, inciso II, alíneas “a”, “b” e “c”, e inciso VI, da Lei n. 9.656/98, incumbe à operadora de plano de saúde a cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos.
3. Ainda do aludido dispositivo legal, constata-se que cabe à operadora de plano de saúde o custeio de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; bem como “o reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”.
4. Anote-se que essas disposições normativas foram albergadas pelo contrato de assistência à saúde firmado entre as partes, que prevê cobertura para procedimentos obstétricos e também para terapias, internações e tratamentos realizados em caráter de urgência ou de emergência, no esteio do que se infere do teor das cláusulas 11a e 16a do negócio jurídico.
5. Na espécie, observa-se que os relatórios médicos apresentados aos autos pela autora, então gestante, de lavra de 4 (quatro) diferentes profissionais, conveniados e não conveniados à operadora de plano de saúde ré, assentaram de forma uníssona que o nascituro seria portador de “Síndrome de Hipoplasia de Ventrículo Esquerdo”, uma anomalia de coração de “extrema gravidade e complexidade”. Esses relatórios também convergiram ao indicar, como única equipe médica especializada no país para tratamento da condição clínica manifestada pela criança, aquela liderada pelo cirurgião cardíaco José Pedro da Silva, atuante no Hospital Beneficência Portuguesa, em São Paulo-SP, unidade hospitalar esta não integrante da rede credenciada fornecida pela operadora de plano de saúde ré.
6. A prova documental apresentada aos autos esclarece que o recém-nascido haveria de ser “submetido a, no mínimo, três (03) procedimentos cirúrgicos de altíssima complexidade, sendo o primeiro deles poucas horas após o parto, sem os quais será impossível a sobrevivência do mesmo”.
7. Pontuados esses aspectos, deve ser registrado que a beneficiária, em 9/10/2020, ainda com 32 (trinta e duas) semanas de gestação àquela ocasião, encaminhou à operadora de plano de saúde, por meio telefônico e postal, notificações extrajudiciais, nas quais relatou o quadro de saúde manifestado pelo nascituro, bem assim a necessidade de cobertura para acompanhamento médico especializado imediatamente após o parto, pela equipe do médico José Pedro da Silva, do Hospital Beneficência Portuguesa, em São Paulo-SP.
8. A aludida notificação eletrônica foi encaminhada à operadora de plano de saúde ainda em 9/10/2020, conforme protocolos de atendimento n. 33967920201009427806 e 33967920201009433351, emitidos em caráter de urgência, ante a proximidade do parto, previsto para ocorrer em 19/11/2020. Por sua vez, a notificação postal foi encaminhada pela beneficiária à Unimed Rio também em 9/10/2020, tendo sido recebida pela operadora de plano de saúde ainda em 14/10/2020, conforme comprovante de rastreamento de documento postal apresentado ao feito.
9. Assinaladas essas constatações, é imperioso concluir que a alegação recursal deduzida no apelo interposto pela operadora de plano de saúde, no sentido de que não teria recebido qualquer contato extrajudicial da parte beneficiária, não encontra respaldo no acervo probatório constante dos autos. Em reforço a essa constatação, observa-se, da troca de mensagens eletrônicas realizada no âmbito interno da própria Unimed Rio, que a operadora de plano de saúde, apenas em 26/10/2020, ou seja, mais de duas semanas após a primeira notificação eletrônica encaminhada pela beneficiária, tomou providências no sentido de buscar algum prestador de serviços credenciado com capacidade para realizar os tratamentos indicados à paciente e ao nascituro.
10. Ainda a respeito do conteúdo dessas mensagens eletrônicas, é possível observar que o Gerente de Gestão em Saúde da Unimed Rio, Adriano Blackman, em resposta, datada de 28/10/2020, a questionamento realizado pelo próprio setor jurídico dessa operadora de plano de saúde, informa a existência de suposta equipe médica e de hospital, integrantes da rede credenciada, com alegada aptidão para realizar os procedimentos indicados à beneficiária e ao nascituro, na cidade de Niterói, no Rio de Janeiro, perante o Hospital Jutta Batista. Ocorre que, quando constatada, pela operadora de plano de saúde, a existência de suposto prestador de serviços integrante de sua rede credenciada, ocorrida mais de duas semanas após a primeira notificação extrajudicial encaminhada pela paciente, a beneficiária já havia entrado em trabalho de parto, dando à luz à criança prematuramente, em 22/10/2020, perante o Hospital Santa Luzia, localizado nesta capital.
11. A criança, após o nascimento prematuro, diante de seu delicadíssimo estado de saúde, foi, então, transferida em 26/10/2020, por meio de UTI Aérea custeada às expensas da própria parte autora, para a cidade de São Paulo-SP, ao Hospital Beneficência Portuguesa, para realização dos procedimentos cirúrgicos necessários, mas lamentavelmente não resistiu, falecendo em 3/11/2020.
12. Assentadas essas premissas, ressoa claro que a operadora de plano de saúde, mesmo provocada extrajudicialmente pela contratante, ainda em 9/10/2020, a prestar informações quanto à possibilidade de cobertura do parto e das cirurgias pediátricas neonatais recomendadas ao nascituro, absteve-se de cumprir com sua obrigação contratual (cláusulas 11.8.1 e 16.3.1) e legal (art. 6o, inciso III, do CDC) de informar, tempestivamente, a existência de prestador de serviços apto para tanto, o que ocorreu apenas após sua citação no presente feito.
13. Ressalte-se, no aspecto, que a jurisprudência do c. STJ estabelece que, “no atendimento ao dever de informação, deve o consumidor ser clara, suficiente e expressamente esclarecido sobre os eventos e procedimentos não cobertos em cada segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar - com ou sem obstetrícia - e odontológico), como também sobre as opções de rede credenciada de atendimento” (REsp 1876630/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2021, DJe 11/03/2021).
14. Logo, é imperioso concluir que a operadora de plano de saúde não cumpriu com seu dever, previsto no art. 6o, inciso III, do CDC, de informar, tempestiva e adequadamente, a beneficiária, mesmo após provocação extrajudicial, acerca da existência de prestador de serviços apto para realizar os procedimentos cirúrgicos de alta complexidade indicados ao nascituro.
15. Para além dessa constatação, é pertinente pontuar que a necessidade de custeio das aludidas intervenções cirúrgicas decorre da própria emergência do quadro clínico manifestado pela recém-nascida, o qual foi amplamente descrito em relatório médico lavrado após o parto, pelo Hospital Santa Luzia, no sentido de que a paciente apresentava, àquela ocasião, situação “instável hemodinâmicamente, com quedas de pressão arterial e diminuição da extração de oxigênio cerebral. (...) evoluindo com agravamento do quadro e necessita de transferência URGENTE para o Hospital BP para tratamento cirúrgico e melhor chance de sobrevida”. É certo, pois, que o aludido documento atesta o quadro gravíssimo manifestado pela recém-nascida, bem como a emergência da realização da cirurgia, frise-se, de altíssima complexidade e especialização, para correção da aludida cardiopatia por ela manifestada, o que denota o caráter obrigatório de cobertura pela operadora de plano de saúde, nos moldes do art. 35-C, inciso I, da Lei n. 9.656/98[1].
16. Não bastasse, também ressai da cláusula 16.3.1 do contrato firmado entre as partes que a “UNIMED-RIO assegurará o reembolso das despesas médicas e hospitalares efetuadas pelo beneficiário em casos de urgência e emergência, exclusivamente quando não for possível a utilização da assistência própria ou contratada pelo Sistema Nacional Unimed, observando-se para tal as coberturas asseguradas pelo plano contratado, o valor expresso na Tabela de Referência da Assistência Médica, Hospitalar e Obstétrica, as carências contratuais, as Coberturas Parciais Temporárias e o custo dos atendimentos”
17. Na hipótese, indene de dúvidas que a utilização de eventual rede conveniada, pela beneficiária, foi inviabilizada pela própria desídia da operadora de plano de saúde em apontar, tempestivamente, prestador de serviço apto para realizar as intervenções cirúrgicas das quais o nascituro necessitaria imediatamente após o parto.
18. Nesse esteio, seja pelo fato de se tratar de procedimento cirúrgico de emergência, seja pelo fato de a operadora de plano de saúde não ter apontado, tempestiva e adequadamente, a existência de prestador de serviços apto para realizar os procedimentos cirúrgicos indicados à gestante e ao nascituro, afigura-se cabível o custeio excepcional de tratamentos realizados pela beneficiária, perante hospital não integrante da rede credenciada, nos termos do art. 12, incisos II, alíneas “a”, “b” e “c”, e inciso VI, c/c art. 35-C, inciso I, ambos da Lei n. 9.656/98.
19. Assim, o fato de o estabelecimento hospitalar e de a equipe médica indicados para realização dos procedimentos cirúrgicos de altíssima complexidade indicados à gestante e ao nascituro não integrarem a rede credenciada da operadora de plano de saúde, por si só, não a libera da obrigação de custear tais terapêuticas.
20. Vale ressaltar que o c. Superior Tribunal de Justiça, quando do julgamento do Agravo Interno no AREsp n. 944.959/CE, de Relatoria do eminente Min. Marco Aurélio Bellizze, já admitiu, excepcionalmente, a possibilidade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de procedimentos médicos realizados por beneficiário em estabelecimento não integrante da rede credenciada, desde que evidenciada, dentre outras hipóteses, a urgência ou emergência da internação, como verificado na espécie.
21. Aliás, ainda que superada a questão relativa ao caráter emergencial da intervenção cirúrgica de que necessitava a recém-nascida, é certo que o c. Superior Tribunal de Justiça também já admitiu, no julgamento do REsp n. 1760955/SP, com Relatoria para acórdão da eminente Min. Nancy Andrighi, o custeio de procedimentos realizados por beneficiários em estabelecimentos não integrantes da rede credenciada, em interpretação sistemática do teor do art. 12, inciso IV, da Lei n. 9.656/98.
22. Nesse passo, afigura-se escorreita a r. sentença, ao reputar ilegítima a omissão de custeio, levada a efeito pela operadora de plano de saúde, dos tratamentos e procedimentos cirúrgicos indicados ao nascituro, seja por violar os termos da Lei n. 9.656/98, seja por não observar os termos do próprio contrato de assistência à saúde firmado entre as partes.
23. Especificamente em relação à reparação civil por danos morais, tem-se que a negativa da operadora de plano de saúde em efetuar o custeio de tratamento médico indicado à beneficiária de plano de saúde, após ter sido devidamente notificada extrajudicialmente para tanto, além de violar os termos do contrato e da legislação de regência, aviltou os direitos de personalidade da consumidora, notadamente no que se refere à sua dignidade e integridades física e psíquica. Nesse aspecto, ressalte-se que, mesmo após a tomada de providenciais judiciais para cumprimento do quanto contratado entre as partes, o nascituro, infelizmente, não sobreviveu após o parto.
24. No tocante ao quantum indenizatório referente a essa reparação, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, bem como desta e. Corte, é no sentido de considerar válida a adoção do critério bifásico para o seu arbitramento equitativo. Aplicando-se o referido critério à hipótese, sobretudo mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos deste e. Tribunal, tem-se que o valor arbitrado pela r. sentença revela-se adequado e moderado, não havendo falar, pois, em sua minoração.
25. O procedimento de remoção em caráter emergencial da paciente é de custeio obrigatório pela operadora de plano de saúde, conforme previsão expressa da cláusula 11.6.1 do contrato firmado entre as partes e, ainda, do art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/98. A par desses termos, a r. sentença merece reforma quanto ao aspecto, para condenar a ré ao reembolso do valor desembolsado pela beneficiária para transferência de emergência da recém-nascida, via UTI aérea, para hospital localizado na cidade de São Paulo-SP.
26. Observada condenação na espécie, não há falar em fixação dos honorários sucumbenciais com esteio no proveito econômico, em atenção à ordem prevista no art. 85, § 2o, do CPC.
27. Recurso da ré conhecido e desprovido. Recurso da autora conhecido e parcialmente provido.