Tribunal: TJDFT
Processo: 0740662-47.2020.8.07.0016
Órgão julgador: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-08-27
Data de publicação: 2021-09-14

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME. EXAME PET-SCAN ONCOLÓGICO. COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NEGADO PROVIMENTO.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 103, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do Recurso.
2. A ré, ora recorrente interpôs recurso inominado em face da sentença proferida pelo 4o Juizado Especial Cível de Brasília que julgou procedente o pedido inicial: “JULGO PROCEDENTE o pedido autoral para CONFIRMAR a decisão proferida em sede de tutela antecipada e CONFIRMAR que a Fundação ré GEAP - AUTOGESTAO EM SAUDE é responsável, pelo custeio das despesas do exame PET-CT, indicado pelo médico assistente da autora - ANA VITÓRIA BARBOSA GOMES, conforme pedido ID 73654658.”.
3. Preliminarmente, alega a incompetência do Juizado Especial, frente a complexidade da causa e necessidade de dilação probatória para comprovação da real necessidade do procedimento e dos materiais utilizados.
4. Afirma respeitar o rol de procedimentos, nos termos da Lei 9.656./98, tidos como cobertura mínima assistencial obrigatória para o tratamento das doenças previstas na classificação da Organização Mundial de Saúde-OMS. Este rol é a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos Planos de Saúde, e tem caráter taxativo. A recorrente não negou cobertura à realização de tratamento da paciente/recorrida, mas tão somente se valeu dos normativos e imposições da própria agência reguladora. Afirma que o tipo de câncer do qual a parte/recorrida é portadora não está amparado no Pet-Scan Oncológico e, como não preencheu as diretrizes de utilização constantes na RN 428/2017/ANS, a recorrente não autorizou a cobertura do exame. Requer a reforma da sentença.
5. A recorrida, em contrarrazões, afirma que o exame foi solicitado por médico especialista e a Resolução citada pela recorrente é de 2017, ou seja, há 03 (três) anos sem atualização. Afirma que o rol apresentado é exemplificativo, conforme entendimento dos Tribunais Superiores. Requer a manutenção da sentença.
6. Não prospera a alegação de incompetência do Juizado Especial, sob o argumento de necessidade de perícia, vez que facultado ao julgador, como destinatário da prova (Código de Processo Civil, art. 370), o indeferimento da produção daquelas tidas como irrelevantes ao julgamento da lide, cabendo-lhe dirigir o processo com liberdade para determinar aquelas que precisam ser produzidas, para valorá-las, segundo o critério da persuasão racional, e para dar especial valor às regras de experiência comum ou técnica (art. 5o, da Lei no. 9.099/95). Nesse sentido, o feito foi suficientemente instruído com provas documentais que são suficientes para o exame do mérito. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA REJEITADA.
7. Conforme definido na Súmula 608, do Egrégio STJ, "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". A parte recorrente é entidade de autogestão, conforme definido no art. 1o, do seu estatuto social, assim: "Art. 1o A GEAP Autogestão em Saúde, nova denominação da GEAP Fundação de Seguridade Social, registrada sob CNPJ no 03.658.432/0001-82, é uma Fundação com personalidade jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, qualificada juridicamente como operadora de plano de saúde, na modalidade de autogestão multipatrocinada, com autonomia patrimonial, administrativa e financeira".
8. No caso dos autos, a parte recorrida teve negado pela recorrente autorização para realização de exame PET-CT, ao argumento de que o exame não estaria incluso no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, nos termos da legislação em vigor, a Resolução Normativa 167/2008 editada pela Agência Nacional de Saúde, em atendimento ao comando do artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/95, para definir o rol de procedimentos médicos a serem observados pelas operadoras de planos de saúde. Atualmente, vigora a RN 428/2017, vigente a partir de 02/01/2018 e, conforme as predecessoras, contempla a previsão de que "o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS (art. 28 ). Extrai-se desta política pública que os normativos possuem caráter exemplificativo para permitirem a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina.
9. A saúde é direito fundamental e decorrente do princípio da dignidade da pessoa humana, estabelecida pela Constituição Federal. Por outro lado, havendo confronto entre a vida e as questões econômico-financeiras das pessoas jurídicas operadoras de planos de saúde, a primeira deve prevalecer, sob risco de dano irreparável e irreversível ao bem jurídico tutelado e sagrado, que é a vida e a própria integridade física, que não podem ficar à mercê de medidas econômicas restritivas dos planos de saúde, criados justamente para garantir o pronto diagnóstico e tratamento de comorbidades, mediante remuneração.
10. A alegação de que inexiste cobertura por se tratar de procedimento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar não merece amparo, porquanto o Superior Tribunal de Justiça já assentou que "o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo". (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017).
11. Não cabe às seguradoras de assistência à saúde eleger o tipo de exame mais adequado para o tratamento do paciente. Revela-se injusta e abusiva a recusa da operadora em autorizar a realização de exame indicado por médico especializado, mesmo não estando ele elencado no rol de procedimentos da ANS. O rol de procedimentos indicado pela Agência Reguladora tem natureza meramente exemplificativa, ou seja, não significa dizer que, apenas pelo fato de o procedimento médico indicado não constar na lista, que a administradora do plano não tenha obrigação de custeá-lo. É dizer ainda: "(...) 3. A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato." (REsp 183.719/SP, 4a Turma, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJ-e 13.10.2008). Apenas o médico que acompanha o paciente é competente para estabelecer o tipo de procedimento ou tratamento mais adequado para o quadro clínico apresentado.
12. A autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, Art. 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana. Ademais, o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por ser exemplificativo, não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica. Comprovada a necessidade do procedimento, indicado como adequado pelo médico (ID 25170786), não prevalece a cláusula contratual de limitação de cobertura (ID 25170787), em virtude da gravidade das circunstâncias fáticas (Lei 8.078/90, Art. 51, § 1o c/c Lei 9.0995/95, Art. 5o).
13. A pessoa que paga plano de saúde por prazo indeterminado com a expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia se vê desamparada pelo plano.
14. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NEGADO PROVIMENTO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
15. Condeno o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do valor da causa, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME. EXAME PET-SCAN ONCOLÓGICO. COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NEGADO PROVIMENTO.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 103, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do Recurso.
2. A ré, ora recorrente interpôs recurso inominado em face da sentença proferida pelo 4o Juizado Especial Cível de Brasília que julgou procedente o pedido inicial: “JULGO PROCEDENTE o pedido autoral para CONFIRMAR a decisão proferida em sede de tutela antecipada e CONFIRMAR que a Fundação ré GEAP - AUTOGESTAO EM SAUDE é responsável, pelo custeio das despesas do exame PET-CT, indicado pelo médico assistente da autora - ANA VITÓRIA BARBOSA GOMES, conforme pedido ID 73654658.”.
3. Preliminarmente, alega a incompetência do Juizado Especial, frente a complexidade da causa e necessidade de dilação probatória para comprovação da real necessidade do procedimento e dos materiais utilizados.
4. Afirma respeitar o rol de procedimentos, nos termos da Lei 9.656./98, tidos como cobertura mínima assistencial obrigatória para o tratamento das doenças previstas na classificação da Organização Mundial de Saúde-OMS. Este rol é a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos Planos de Saúde, e tem caráter taxativo. A recorrente não negou cobertura à realização de tratamento da paciente/recorrida, mas tão somente se valeu dos normativos e imposições da própria agência reguladora. Afirma que o tipo de câncer do qual a parte/recorrida é portadora não está amparado no Pet-Scan Oncológico e, como não preencheu as diretrizes de utilização constantes na RN 428/2017/ANS, a recorrente não autorizou a cobertura do exame. Requer a reforma da sentença.
5. A recorrida, em contrarrazões, afirma que o exame foi solicitado por médico especialista e a Resolução citada pela recorrente é de 2017, ou seja, há 03 (três) anos sem atualização. Afirma que o rol apresentado é exemplificativo, conforme entendimento dos Tribunais Superiores. Requer a manutenção da sentença.
6. Não prospera a alegação de incompetência do Juizado Especial, sob o argumento de necessidade de perícia, vez que facultado ao julgador, como destinatário da prova (Código de Processo Civil, art. 370), o indeferimento da produção daquelas tidas como irrelevantes ao julgamento da lide, cabendo-lhe dirigir o processo com liberdade para determinar aquelas que precisam ser produzidas, para valorá-las, segundo o critério da persuasão racional, e para dar especial valor às regras de experiência comum ou técnica (art. 5o, da Lei no. 9.099/95). Nesse sentido, o feito foi suficientemente instruído com provas documentais que são suficientes para o exame do mérito. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA REJEITADA.
7. Conforme definido na Súmula 608, do Egrégio STJ, "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". A parte recorrente é entidade de autogestão, conforme definido no art. 1o, do seu estatuto social, assim: "Art. 1o A GEAP Autogestão em Saúde, nova denominação da GEAP Fundação de Seguridade Social, registrada sob CNPJ no 03.658.432/0001-82, é uma Fundação com personalidade jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, qualificada juridicamente como operadora de plano de saúde, na modalidade de autogestão multipatrocinada, com autonomia patrimonial, administrativa e financeira".
8. No caso dos autos, a parte recorrida teve negado pela recorrente autorização para realização de exame PET-CT, ao argumento de que o exame não estaria incluso no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, nos termos da legislação em vigor, a Resolução Normativa 167/2008 editada pela Agência Nacional de Saúde, em atendimento ao comando do artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/95, para definir o rol de procedimentos médicos a serem observados pelas operadoras de planos de saúde. Atualmente, vigora a RN 428/2017, vigente a partir de 02/01/2018 e, conforme as predecessoras, contempla a previsão de que "o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS (art. 28 ). Extrai-se desta política pública que os normativos possuem caráter exemplificativo para permitirem a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina.
9. A saúde é direito fundamental e decorrente do princípio da dignidade da pessoa humana, estabelecida pela Constituição Federal. Por outro lado, havendo confronto entre a vida e as questões econômico-financeiras das pessoas jurídicas operadoras de planos de saúde, a primeira deve prevalecer, sob risco de dano irreparável e irreversível ao bem jurídico tutelado e sagrado, que é a vida e a própria integridade física, que não podem ficar à mercê de medidas econômicas restritivas dos planos de saúde, criados justamente para garantir o pronto diagnóstico e tratamento de comorbidades, mediante remuneração.
10. A alegação de que inexiste cobertura por se tratar de procedimento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar não merece amparo, porquanto o Superior Tribunal de Justiça já assentou que "o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo". (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017).
11. Não cabe às seguradoras de assistência à saúde eleger o tipo de exame mais adequado para o tratamento do paciente. Revela-se injusta e abusiva a recusa da operadora em autorizar a realização de exame indicado por médico especializado, mesmo não estando ele elencado no rol de procedimentos da ANS. O rol de procedimentos indicado pela Agência Reguladora tem natureza meramente exemplificativa, ou seja, não significa dizer que, apenas pelo fato de o procedimento médico indicado não constar na lista, que a administradora do plano não tenha obrigação de custeá-lo. É dizer ainda: "(...) 3. A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato." (REsp 183.719/SP, 4a Turma, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJ-e 13.10.2008). Apenas o médico que acompanha o paciente é competente para estabelecer o tipo de procedimento ou tratamento mais adequado para o quadro clínico apresentado.
12. A autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, Art. 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana. Ademais, o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por ser exemplificativo, não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica. Comprovada a necessidade do procedimento, indicado como adequado pelo médico (ID 25170786), não prevalece a cláusula contratual de limitação de cobertura (ID 25170787), em virtude da gravidade das circunstâncias fáticas (Lei 8.078/90, Art. 51, § 1o c/c Lei 9.0995/95, Art. 5o).
13. A pessoa que paga plano de saúde por prazo indeterminado com a expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia se vê desamparada pelo plano.
14. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NEGADO PROVIMENTO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
15. Condeno o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do valor da causa, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.