Tribunal: TJDFT
Processo: 0705722-68.2020.8.07.0012
Órgão julgador: LEILA ARLANCH
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-06-23
Data de publicação: 2021-07-02

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEOPLASIA GÁSTRICA AVANÇADA. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. MAJORAÇÃO. DANOS. MORAIS. SENTENÇA REFORMADA.
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer, ajuizada por beneficiário de plano de saúde, na qual requer que a operadora autorize tratamento com o OPDIVO (NIVOLUMABE) 240 mg de 14 em 14 dias associado ao seu esquema quimioterápico FOLFOX por tempo indeterminado; e a condenação ao pagamento por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
2. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente, estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado. Desse modo, é abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico necessário para o tratamento de doença prevista no plano contratado. Precedentes: Acórdão 1199066, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 28/8/2019, publicado no DJE: 18/9/2019, Acórdão n.1102573, 00085249520168070020, Relator: GISLENE PINHEIRO 7a Turma Cível, Data de Julgamento: 13/06/2018, Publicado no PJe: 14/06/2018.
3. É pacífica a jurisprudência do STJ no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019).
4. A Resolução Normativa n. 167/2008 editada pela Agência Nacional de Saúde, em atendimento ao comando do artigo 10, § 4o, da Lei n. 9.656/95, é ato normativo que define o rol não vinculativo de diretrizes de utilização a serem observados pelas operadoras de planos de saúde.
5. Atualmente, vigora a RN n. 428/2017, vigente a partir de 2/1/2018 e, conforme as predecessoras, contempla a previsão de que “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS” (art. 28), extrai-se desta política pública que os Anexos possuem caráter exemplificativo para permitirem a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina.
6. Caracterizada a ilicitude em negar o fornecimento de medicação prescrita pelo médico, em caráter de urgência, resta configurado o dano moral indenizável in re ipsa.
7. Na fixação do montante dos danos morais, o magistrado deve pautar-se em critérios de proporcionalidade e razoabilidade, atendidas as condições dos litigantes e do bem jurídico lesado, com atenção ao necessário caráter pedagógico.
8. Recurso autoral parcialmente provido e do réu improvido.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEOPLASIA GÁSTRICA AVANÇADA. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. MAJORAÇÃO. DANOS. MORAIS. SENTENÇA REFORMADA.
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer, ajuizada por beneficiário de plano de saúde, na qual requer que a operadora autorize tratamento com o OPDIVO (NIVOLUMABE) 240 mg de 14 em 14 dias associado ao seu esquema quimioterápico FOLFOX por tempo indeterminado; e a condenação ao pagamento por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
2. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente, estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado. Desse modo, é abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico necessário para o tratamento de doença prevista no plano contratado. Precedentes: Acórdão 1199066, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 28/8/2019, publicado no DJE: 18/9/2019, Acórdão n.1102573, 00085249520168070020, Relator: GISLENE PINHEIRO 7a Turma Cível, Data de Julgamento: 13/06/2018, Publicado no PJe: 14/06/2018.
3. É pacífica a jurisprudência do STJ no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019).
4. A Resolução Normativa n. 167/2008 editada pela Agência Nacional de Saúde, em atendimento ao comando do artigo 10, § 4o, da Lei n. 9.656/95, é ato normativo que define o rol não vinculativo de diretrizes de utilização a serem observados pelas operadoras de planos de saúde.
5. Atualmente, vigora a RN n. 428/2017, vigente a partir de 2/1/2018 e, conforme as predecessoras, contempla a previsão de que “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS” (art. 28), extrai-se desta política pública que os Anexos possuem caráter exemplificativo para permitirem a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina.
6. Caracterizada a ilicitude em negar o fornecimento de medicação prescrita pelo médico, em caráter de urgência, resta configurado o dano moral indenizável in re ipsa.
7. Na fixação do montante dos danos morais, o magistrado deve pautar-se em critérios de proporcionalidade e razoabilidade, atendidas as condições dos litigantes e do bem jurídico lesado, com atenção ao necessário caráter pedagógico.
8. Recurso autoral parcialmente provido e do réu improvido.