Tribunal: TJDFT
Processo: 0724776-53.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-10-07
Data de publicação: 2021-10-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. PROCEDIMENTO DE IMPLANTE DE VALVA AÓRTICA POR CATETER (TAVI). RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ARBITRAMENTO CONSOANTE O DISPOSTO NO ART. 85, §§ 2o E 6o, DO CPC.
1. A Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que as disposições contidas na Lei no 8.078/90 não se aplicam às relações constituídas com as operadoras de autogestão. Tal posicionamento, todavia, não conflita com a compreensão exposta em diversos julgamentos proferidos por esta Corte, no sentido de que a não garantia de cobertura de procedimento ou tratamento indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde do segurado/beneficiário, quando indispensável à manutenção de sua saúde e vida, vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC. Precedentes.
2. É indevida a recusa de cobertura do procedimento de implante de valva aórtica por cateter (TAVI), sob o argumento de que tal procedimento não consta no rol da ANS. Isto porque o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.
3. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.
4. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
5. Sabe-se que os honorários advocatícios são balizados pelo CPC, no art. 85, § 2o, que define os critérios de valoração do seu quantum, em termos de percentual, variando entre dez (10) a vinte (20) por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa.
6. Sendo o proveito econômico estimável, os honorários devem ser fixados consoante o preceituado no art. 85, §§ 2o e 6o, do CPC, entre os patamares de dez por cento (10%) a vinte por cento (20%) do valor do proveito econômico, e não por apreciação equitativa, como feito pelo ilustre magistrado sentenciante.
7. Recurso da parte ré não provido. Apelação adesiva da parte autora provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. PROCEDIMENTO DE IMPLANTE DE VALVA AÓRTICA POR CATETER (TAVI). RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ARBITRAMENTO CONSOANTE O DISPOSTO NO ART. 85, §§ 2o E 6o, DO CPC.
1. A Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que as disposições contidas na Lei no 8.078/90 não se aplicam às relações constituídas com as operadoras de autogestão. Tal posicionamento, todavia, não conflita com a compreensão exposta em diversos julgamentos proferidos por esta Corte, no sentido de que a não garantia de cobertura de procedimento ou tratamento indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde do segurado/beneficiário, quando indispensável à manutenção de sua saúde e vida, vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC. Precedentes.
2. É indevida a recusa de cobertura do procedimento de implante de valva aórtica por cateter (TAVI), sob o argumento de que tal procedimento não consta no rol da ANS. Isto porque o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.
3. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.
4. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
5. Sabe-se que os honorários advocatícios são balizados pelo CPC, no art. 85, § 2o, que define os critérios de valoração do seu quantum, em termos de percentual, variando entre dez (10) a vinte (20) por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa.
6. Sendo o proveito econômico estimável, os honorários devem ser fixados consoante o preceituado no art. 85, §§ 2o e 6o, do CPC, entre os patamares de dez por cento (10%) a vinte por cento (20%) do valor do proveito econômico, e não por apreciação equitativa, como feito pelo ilustre magistrado sentenciante.
7. Recurso da parte ré não provido. Apelação adesiva da parte autora provida.