Tribunal: TJDFT
Processo: 0739708-80.2019.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-04-22
Data de publicação: 2021-05-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE PROCEDIMENTO. CUSTEIO PELA AUTORA. RESSARCIMENTO DAS DESPESAS. ATO ILÍCITO COMPROVADO. ERRO GROSSEIRO NA AVALIAÇÃO DO CASO. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. PAGAMENTO DE ASTREINTES. CONDENAÇÃO INDEVIDA. TUTELA DE URGÊNCIA CUMPRIDA NO MESMO DIA EM QUE A EMPRESA TEVE CIÊNCIA DA DECISÃO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.
1. As provas constantes dos autos apontam falha grosseira por parte da ré/apelante na negativa da cobertura pleiteada por não observar de modo diligente a patologia sofrida pela autora e as regras regulatórias pertinentes, violando, ainda, o art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, pois se tratava de procedimento emergencial, conforme qualificado pelo médico assistente.
2. O ato ilícito praticado pela ré impõe o dever de ressarcir as despesas realizadas pela autora para realizar o procedimento, além de custear todos os procedimentos referentes à aplicação das injeções de Ranibizumabe.
3. A recusa de cobertura de plano de saúde passível de ser indenizado por danos morais é aquela que acarreta aflição psicológica ao segurado, de modo a exorbitar o campo da normalidade e do mero aborrecimento aceitável da vida cotidiana, situação que não se infere dos autos.
4. Se mostra indevida a condenação ao pagamento de astreintes, uma vez demonstrado nos autos que a obrigação imposta em tutela de urgência foi cumprida no mesmo dia em que o plano de saúde teve ciência da decisão.
5. Recurso parcialmente provido. Maioria.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE PROCEDIMENTO. CUSTEIO PELA AUTORA. RESSARCIMENTO DAS DESPESAS. ATO ILÍCITO COMPROVADO. ERRO GROSSEIRO NA AVALIAÇÃO DO CASO. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. PAGAMENTO DE ASTREINTES. CONDENAÇÃO INDEVIDA. TUTELA DE URGÊNCIA CUMPRIDA NO MESMO DIA EM QUE A EMPRESA TEVE CIÊNCIA DA DECISÃO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.
1. As provas constantes dos autos apontam falha grosseira por parte da ré/apelante na negativa da cobertura pleiteada por não observar de modo diligente a patologia sofrida pela autora e as regras regulatórias pertinentes, violando, ainda, o art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, pois se tratava de procedimento emergencial, conforme qualificado pelo médico assistente.
2. O ato ilícito praticado pela ré impõe o dever de ressarcir as despesas realizadas pela autora para realizar o procedimento, além de custear todos os procedimentos referentes à aplicação das injeções de Ranibizumabe.
3. A recusa de cobertura de plano de saúde passível de ser indenizado por danos morais é aquela que acarreta aflição psicológica ao segurado, de modo a exorbitar o campo da normalidade e do mero aborrecimento aceitável da vida cotidiana, situação que não se infere dos autos.
4. Se mostra indevida a condenação ao pagamento de astreintes, uma vez demonstrado nos autos que a obrigação imposta em tutela de urgência foi cumprida no mesmo dia em que o plano de saúde teve ciência da decisão.
5. Recurso parcialmente provido. Maioria.