Tribunal: TJDFT
Processo: 0701302-93.2020.8.07.0020
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2021-09-15

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0701302-93.2020.8.07.0020 RECORRENTE: JANAINA DOS SANTOS E SILVA LIMA, M. B. S. D. L. REPRESENTANTE LEGAL: JANAINA DOS SANTOS E SILVA LIMA RECORRIDO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. EFEITO SUSPENSIVO. REQUISITOS NÃO PREENCHIMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRATAMENTO. EQUOTERAPIA. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. OBSERVÂNCIA. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. NÃO DEMONSTRAÇÃO. DANOS MORAIS. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. 1. Inadmissível o recebimento da apelação no efeito suspensivo ante a inexistência de comprovação da probabilidade de provimento do recurso e do risco de dano, conforme exige o art. 1.012, §§ 1o e 4o do CPC. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula no 608). 3. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam. 4. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico. 5. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional com relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente e à dignidade, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida. 6. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social. 7. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (Overruling) proferido no REsp no 1.733.013/PR. 8. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 9. Ausente a excepcionalidade que justifica a obrigação de oferecer tratamento de saúde não previsto no rol da ANS, a operadora de plano de saúde não está obrigada a arcar com terapia sem previsão contratual, a exemplo da equoterapia, sobretudo quando não demonstrada a sua real necessidade e indispensabilidade no caso concreto. 10. A negativa de cobertura amparada em Resolução Normativa e no contrato, quando inexistem provas efetivas de que a ausência de tratamento causaria risco notório à integridade física/psíquica da paciente, não constitui ato ilícito da operadora de saúde. 11. Os planos de saúde não são planos de solidariedade, ao contrário do sistema previdenciário público; nem têm, por princípio, a integralidade, como ocorre no Sistema Único de Saúde (SUS). 12. Pedido de efeito suspensivo indeferido. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, provido. As recorrentes alegam que o acórdão impugnado violou os artigos 35-F da Lei 9.656/1998; 51, incisos IV e XV, e § 1o, incisos I, II e III, do Código de Defesa do Consumidor; 421, 422 e 423, estes do Código Civil, sustentando o reconhecimento da obrigação da recorrida de fornecer o tratamento prescrito. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O apelo especial não merece trânsito, porquanto, “Consoante a jurisprudência do STJ, "o recorrente, na petição de interposição, deve evidenciar de forma explícita e específica em qual ou quais dos permissivos constitucionais está fundado o recurso especial, com a expressa indicação da alínea do dispositivo autorizador" (AgInt na TutPrv no REsp 1.880.265/RJ, Rel. Ministro Og Fernandes, Segunda Turma, DJe 30/11/2020). Assim, incide, por analogia, o óbice da Súmula 284/STF na espécie, porquanto não houve a correta indicação do permissivo constitucional autorizador do apelo nobre.” (AgInt no AREsp 1733552/SP, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, DJe 1°/7/2021). Ainda que fosse possível superar tal óbice, o apelo não comportaria seguimento, porquanto a convicção a que chegou o acórdão impugnado decorreu da análise do conjunto fático-probatório e do contrato firmado. Desse modo, a apreciação da tese recursal demandaria o reexame dos mencionados suportes, providência vedada à luz dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A010

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0701302-93.2020.8.07.0020 RECORRENTE: JANAINA DOS SANTOS E SILVA LIMA, M. B. S. D. L. REPRESENTANTE LEGAL: JANAINA DOS SANTOS E SILVA LIMA RECORRIDO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. EFEITO SUSPENSIVO. REQUISITOS NÃO PREENCHIMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRATAMENTO. EQUOTERAPIA. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. OBSERVÂNCIA. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. NÃO DEMONSTRAÇÃO. DANOS MORAIS. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. 1. Inadmissível o recebimento da apelação no efeito suspensivo ante a inexistência de comprovação da probabilidade de provimento do recurso e do risco de dano, conforme exige o art. 1.012, §§ 1o e 4o do CPC. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula no 608). 3. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam. 4. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico. 5. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional com relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente e à dignidade, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida. 6. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social. 7. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (Overruling) proferido no REsp no 1.733.013/PR. 8. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 9. Ausente a excepcionalidade que justifica a obrigação de oferecer tratamento de saúde não previsto no rol da ANS, a operadora de plano de saúde não está obrigada a arcar com terapia sem previsão contratual, a exemplo da equoterapia, sobretudo quando não demonstrada a sua real necessidade e indispensabilidade no caso concreto. 10. A negativa de cobertura amparada em Resolução Normativa e no contrato, quando inexistem provas efetivas de que a ausência de tratamento causaria risco notório à integridade física/psíquica da paciente, não constitui ato ilícito da operadora de saúde. 11. Os planos de saúde não são planos de solidariedade, ao contrário do sistema previdenciário público; nem têm, por princípio, a integralidade, como ocorre no Sistema Único de Saúde (SUS). 12. Pedido de efeito suspensivo indeferido. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, provido. As recorrentes alegam que o acórdão impugnado violou os artigos 35-F da Lei 9.656/1998; 51, incisos IV e XV, e § 1o, incisos I, II e III, do Código de Defesa do Consumidor; 421, 422 e 423, estes do Código Civil, sustentando o reconhecimento da obrigação da recorrida de fornecer o tratamento prescrito. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O apelo especial não merece trânsito, porquanto, “Consoante a jurisprudência do STJ, "o recorrente, na petição de interposição, deve evidenciar de forma explícita e específica em qual ou quais dos permissivos constitucionais está fundado o recurso especial, com a expressa indicação da alínea do dispositivo autorizador" (AgInt na TutPrv no REsp 1.880.265/RJ, Rel. Ministro Og Fernandes, Segunda Turma, DJe 30/11/2020). Assim, incide, por analogia, o óbice da Súmula 284/STF na espécie, porquanto não houve a correta indicação do permissivo constitucional autorizador do apelo nobre.” (AgInt no AREsp 1733552/SP, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, DJe 1°/7/2021). Ainda que fosse possível superar tal óbice, o apelo não comportaria seguimento, porquanto a convicção a que chegou o acórdão impugnado decorreu da análise do conjunto fático-probatório e do contrato firmado. Desse modo, a apreciação da tese recursal demandaria o reexame dos mencionados suportes, providência vedada à luz dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A010