Tribunal: TJDFT
Processo: 0706440-41.2020.8.07.0020
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-07-01
Data de publicação: 2021-07-15

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ATRASO NO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR. TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO DE COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO. ATENDIMENTOS EXCEDENTES. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE.
1 Segundo o Enunciado de Súmula 608, do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. Uma vez que existe cobertura contratual para a enfermidade que acomete a segurada, cabe ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado. Precedentes.
3. O rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Assim, ainda que exista cláusula contratual restritiva quanto ao número de sessões terapêuticas, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
4. Impossibilita-se a coparticipação da autora no custeio das sessões excedentes, se inexiste previsão contratual nesse sentido.
5. Apelo não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ATRASO NO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR. TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO DE COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO. ATENDIMENTOS EXCEDENTES. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE.
1 Segundo o Enunciado de Súmula 608, do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. Uma vez que existe cobertura contratual para a enfermidade que acomete a segurada, cabe ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado. Precedentes.
3. O rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Assim, ainda que exista cláusula contratual restritiva quanto ao número de sessões terapêuticas, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
4. Impossibilita-se a coparticipação da autora no custeio das sessões excedentes, se inexiste previsão contratual nesse sentido.
5. Apelo não provido.