Tribunal: TJDFT
Processo: 0762107-58.2019.8.07.0016
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-02-24
Data de publicação: 2021-03-03

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCESSO CIVIL. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA ABSOLUTA, EM RAZÃO DO VALOR DA CAUSA, REJEITADA. PEDIDO COMINATÓRIO. VALOR DA CAUSA FIXADO DE FORMA ESTIMATIVA. IRDR 2016.00.2.024562-9. PROVEITO ECONÔMICO (DANOS MORAIS) ABAIXO DO LIMITE DOS JUIZADOS. COMPETÊNCIA DOS JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. EXTINÇÃO PREMATURA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA CASSADA. PROCESSO EM CONDIÇÕES DE IMEDIATO JULGAMENTO. CAUSA MADURA. DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA GRAVE. PORTADORA DE CANCER DE MAMA COM METÁSTASE NOS ÓSSOS. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO. ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. NÃO TAXATIVO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL “IN RE IPSA” CONFIGURADO. JULGADO PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO.
1. Cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulado com reparação por danos morais, na qual a autora visa a condenação da parte ré na obrigação de: “fornecer a autora o medicamento ABEMACICLIBE 150mg, até resposta máxima ou progressão da doença” e a condenação da ré ao pagamento do valor de R$ 15.000,00 a título de indenização por danos morais.
2. A decisão ID 22390347 deferiu o pedido de antecipação de tutela, em 19/12/2019 (citação/intimação em 19/12/2019 - ID 2239035), nos seguintes termos:
“Nos termos do art. 300, caput, para concessão da tutela de urgência é necessário que a parte requerente apresente elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, sendo vedada tal providência quando houver perigo de irreversibilidade do provimento antecipado (art. 300, § 3o, do CPC).
Os documentos trazidos pela parte autora evidenciam a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano.
Conforme relatório médico (ID 51969420), a parte autora é portadora de neoplasia maligna de mama metastática para osso e necessita ser tratada com vários medicamentos, dentre eles o denominado "ABEMACICLIBE", cujo fornecimento foi negado pela requerida, sob o fundamento de que não estaria previsto no rol da ANS.
Contudo, conforme consulta realizada no site oficial da ANVISA e transcrita na inicial, o medicamento em questão foi registrado no referido órgão em 11/03/2019 e, ainda que assim não fosse, a Jurisprudência é pacífica no sentido de que referido rol não é exaustivo
Além disso, cuida-se de relação consumerista, em que a natureza do contrato de plano de saúde tem por destinação a cobertura oferecida e almejada pelo contratante, devendo ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, razões pelas quais, verifica-se, em sede de cognição sumária, a ilegalidade da negativa da ré em fornecer o medicamento em questão.
Ressalta-se que não sendo a doença da parte autora excluída da cobertura, não cabe ao plano de saúde a escolha pelo melhor tratamento, a qual recai sobre o médico assistente. Nesse sentido:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – CONTRATO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO E ANÁLISE DO EXOMA – COBERTURA – OBRIGATORIEDADE
1. O rol de procedimentos obrigatórios a serem cobertos pelas seguradoras de saúde previsto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é exemplificativo.
2. É dever da operadora de plano de saúde autorizar a realização do Sequenciamento Completo e Análise do Exoma, exame indicado pelo médico assistente que acompanha a paciente, pois não cabe ao plano de saúde estabelecer qual tipo de tratamento é adequado ou não, visto que essa decisão cabe exclusivamente ao médico com a concordância da paciente.
3. Deu-se provimento ao agravo de instrumento.
(Acórdão n.891558, 20150020178907AGI, Relator: SÉRGIO ROCHA, 4a Turma Cível, Data de Julgamento: 02/09/2015, Publicado no DJE: 21/09/2015. Pág.: 262)
Por outro lado, o perigo da demora é evidente, pois o consumo do medicamento é imprescindível para o controle da doença da autora, sem o qual corre risco de morte.
Além disso, não viabilizar ao paciente o acesso aos medicamentos necessários ao tratamento de sua patologia é retirar do contrato elemento essencial de sua natureza.
Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência requerida e DETERMINO à parte ré que forneça à autora, no prazo de até 5 (cinco) dias úteis o medicamento "ABEMACICLIBE 150mg" até resposta máxima ou progressão da doença, tal como requerido pelo médico assistente, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (Mil Reais), limitada, por ora, em R$ 10.000,00 (Dez Mil Reais).
Cite-se e intimem-se com as advertências da lei.”
3. A sentença atacada (ID 22390475) extinguiu o processo sem julgamento do mérito, nos termos do artigo 51, II da Lei 9.099/95, sob o fundamento de que:
“(...) o proveito econômico pretendido pela Autora é de R$ 205.813,68, somados a obrigação de fazer com o dano moral pretendido.
Esse valor excede o teto de quarenta salários-mínimos estabelecido para as causas de competência dos Juizados Especiais, conforme disposto no inciso I do artigo 3o da Lei 9.009/95. Sequer é possível, “in casu”, a renúncia ao valor excedente ao teto dos Juizados Especiais, pois não seria possível o pedido de fornecimento parcial do medicamento. (...)
Ante o exposto, EXTINGO O PROCESSO SEM JULGAMENTO DE MÉRITO, nos termos do artigo 51, II da Lei 9.099/95, sem custas e sem honorários (artigo 55, da Lei 9.099/95).”
4. Irresignada, a autora interpôs recurso inominado na qual requer seja declarada a competência do juizado especial cível, haja vista que se trata de pleito cominatório que se soma ao condenatório (danos morais). Sustenta que nos pedidos cominatórios o valor da causa é fixado de forma estimativa, razão pela qual é irrelevante para fins de definição da competência.
5. Em contrarrazões, a ré pugna pela manutenção da sentença que extinguiu o processo sem julgamento do mérito, pois o valor da causa é superior ao teto dos Juizados Especiais Cíveis.
6. No mérito, alega a inaplicabilidade do CDC e que o medicamento solicitado pelo médico “não está listado no Rol da ANS como sendo um medicamento de cobertura obrigatória”. Sustenta a legalidade na recusa em fornecer o medicamento, haja vista os termos preconizados no §4o do artigo 10 da Lei no 9.656/98[1] e no contrato firmado entre as partes[2].
7. Cita o acórdão do Resp. 1733013/PR[i], no qual a Quarta Turma do STJ firmou novo entendimento no sentido de que a negativa de cobertura amparada pela inexistência de determinado procedimento/medicamento no rol da ANS é legal e configura exercício regular do direito.
8. A sentença atacada extinguiu o processo sem julgamento do mérito, em razão do valor da causa. Ocorre que as ações que têm como objeto o fornecimento de serviços de saúde, inclusive o fornecimento de medicação, encartam pedido cominatório, e o valor da causa, fixado de forma estimativa, é irrelevante para fins de definição da competência (IRDR 2016.00.2.024562-9). Portanto, não se aplica à hipótese a limitação do valor da causa imposta pelo inciso I do artigo 3o da Lei 9.009/95, pois não se trata de ação em que se busca proveito econômico direto.
9. Em assim sendo, uma vez que apenas a entrega da prestação jurisdicional definitiva assegura à parte autora o efetivo reconhecimento do seu direito, dá-se provimento ao recurso da autora para cassar a sentença e, estando madura a causa, invade-se a seara do mérito (artigo 1.013, § 3o do CPC).
10. Na espécie, a autora, com 38 anos, foi diagnosticada com neoplastia maligna de mama metastática para ossos. No final do mês de outubro/2019, em decorrência da progressão da doença, foi solicitado pela oncologista clínica Dr.a Elisa C. Porto Mascarenhas, CRM/DF 17262 (IDs 22390335 e 22390336), autorização para tratamento os medicamentos FEMARA 2,5mg (fornecimento autorizado pela ré) e ABEMACICLIBE 150mg, ambos até resposta máxima ou progressão da doença. O laudo médico ID 22390336 informa que se trata de esquema padrão ouro no tratamento do câncer de mama metastático, bem como que não há medicação substituta equivalente que apresente a “robustez em ganho de sobrevida”
11. Restou demonstrada nos autos a necessidade do uso do medicamento ABEMACICLIBE (Verzenios®) pela autora, nos termos do relatório médico, subscrito por médica oncologista. Nada obstante, o plano de saúde negou o tratamento prescrito, sob o argumento de que o medicamento ABEMACICLIBE não se encontra previsto no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS.
12. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
13. O direito Constitucional à saúde (artigos 196 a 200 da CF/88), prevalece às cláusulas contratuais restritivas, visto que o objetivo desses tipos de contrato visa a proteção à integridade física, além do pronto e adequado atendimento em situação de perigo de saúde do beneficiário.
14. Ao plano de saúde é permitido o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado de cada uma delas. Isso porque, por lei, tal prerrogativa é conferida ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial e adequado à saúde do beneficiário, em ofensa ao princípio da dignidade humana.
15. Esse é o entendimento perfilhado pela 3a Turma do Superior Tribunal de Justiça: “[...].2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário” (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020). (Grifo)
16. Nesse diapasão, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos necessários ao reestabelecimento da saúde do segurado, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva.
17. Desse modo, eventual cláusula contratual que obste o tratamento completo à doença do segurado, embasada apenas nas normas da ANS, é nula de pleno direito, por abuso de direito, haja vista a preponderância do direito à saúde.
18. Isso porque, o rol de procedimentos médicos, fixado pela ANS, é meramente exemplificativo, não sendo impeditivo à adoção de tratamento ali não inserido quando existir justificativa razoável para tanto, como no caso em comento, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde, garantido constitucionalmente.
19. Destarte, a ausência de previsão específica no contrato não justifica a automática negativa de cobertura do medicamento com registro na ANVISA, ainda que a doença da paciente não constasse na bula do medicamento, o que sequer é o caso dos autos, posto que o remédio é indicado para o tratamento de câncer de mama (https://www.femama.org.br/site/br/noticia/anvisa-aprova-novo-tratamento-oral-para-cancer-de-mama-avancado-ou-metastatico).
20. Esse é o entendimento desse TJDFT:
APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CDC. NÃO INCIDÊNCIA. TRATAMENTO DE CÂNCER. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. ROL DA PROCEDIMENTOS DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. HONORÁRIOS. EQUIDADE. REDUÇÃO.
1. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (Súmula 608 - STJ).
2. Mostra-se indevida a recusa, pela operadora de plano de saúde, do fornecimento de medicação indicada pelo médico assistente, como a mais eficaz forma de tratamento de câncer, após análise detalhada do quadro clinico da paciente, sob alegação de que não consta no rol de procedimentos e eventos de saúde ditados pela ANS, porque a enumeração feita pelo referido órgão é de natureza meramente exemplificativa, assim como a negativa, no presente caso, colide com o princípio da dignidade humana, bem como com a boa-fé objetiva e a função social do contrato.
3. Nos termos dos artigos 10, VI c/c 12, I, c, da Lei 9.656/98, e artigos 20, §1o, VI c/c 21, XI da Resolução Normativa 428/2017 da ANS, o tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral está incluído no rol de cobertura mínima do plano-referência de assistência à saúde.
4. Nas hipóteses em que o valor da causa é irrisório, correta a fixação dos honorários de acordo com o que dispõe o art. 85, §8o, do CPC. Contudo, o valor fixado por equidade deve condizer com a atuação patronal exigida no caso em questão, bem como com a complexidade da causa.
5. Apelação conhecida e parcialmente provida.
(Acórdão 1220923, 07146828020198070001, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 4/12/2019, publicado no DJE: 16/12/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
21. Relativamente à possibilidade de caracterização de danos morais quando há indevida recusa de cobertura de seguro de saúde, o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento da ocorrência de dano moral “in re ipsa”, na medida em que a resistência da seguradora agrava a aflição e o sofrimento experimentado pelo segurado, já fragilizado pela doença do qual é portador. Precedente: (STJ - AgRg no AREsp 527.140/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 16/09/2014).
22. O dano extrapatrimonial em matéria de saúde tem como fundamento o estado psicológico do paciente já abalado por conta da doença grave, atrelada à expectativa, à angústia e à esperança com o tratamento indicado pelo médico assistente. No caso presente, tendo em vista o caráter de urgência e a imprescindibilidade na administração do medicamento necessário, a negativa de cobertura caracterizou-se como ilícito contratual.
23. Na seara da fixação do valor da indenização devida, mister levar em consideração a gravidade do dano, a repercussão na vida privada da vítima, e o porte econômico da lesante. Também não se pode deixar de lado a função pedagógica-reparadora do dano moral, consubstanciada em impingir à recorrida uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Lado outro, a reparação não pode se tornar uma forma de enriquecimento sem causa.
24. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de reparação por dano moral.
25. Pelas razões expostas, a condenação da ré (i) na obrigação de fornecer o medicamento ABEMACICLIBE 150mg, nos termos da prescrição médica, até resposta máxima ou progressão da doença, bem como (ii) no pagamento da quantia de R$ 8.000,00, à título de indenização por danos morais, é medida que se impõe.
26. Recurso conhecido. Preliminar rejeitada. Provido. Sentença cassada. Aplicada a teoria da causa madura (art. 1.013, §3o do CPC) para julgar parcialmente procedentes os pedidos constantes na inicial para condenar a CAIXA DE PREVIDENCIA E ASSISTENCIA DOS SERVIDORES DA FUNDACAO NACIONAL DE SAUDE (i) na obrigação de fornecer à autora, no prazo de até 2 dias úteis, o medicamento "ABEMACICLIBE 150mg" até resposta máxima ou progressão da doença, tal como requerido pelo médico assistente, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais); bem como (ii) no pagamento da quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais), à título de indenização por danos morais, sobre a qual incidirão correção monetária pelo INPC, a contar da presente data (súmula 362 do STJ), e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação (artigos 405 do Código Civil e 240 do CPC).
27. Sem custas adicionais e sem condenação em honorários advocatícios à ausência de recorrente integralmente vencido (Lei n. 9099/95, Art. 55).
28. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

[1] “§ 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS.”
[2] CAPÍTULO VI EXCLUSÕES DE COBERTURA Art. 10 – Estão excluídos de cobertura pelo Plano todos os eventos e despesas não previstas na Resolução CONSU 10/98 e Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas atualizações, instituído pela legislação vigente que regulamenta os planos de assistência à saúde, bem como os seguintes procedimentos: (...) 23. procedimentos diagnósticos e terapêuticos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época do evento e suas atualizações;

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCESSO CIVIL. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA ABSOLUTA, EM RAZÃO DO VALOR DA CAUSA, REJEITADA. PEDIDO COMINATÓRIO. VALOR DA CAUSA FIXADO DE FORMA ESTIMATIVA. IRDR 2016.00.2.024562-9. PROVEITO ECONÔMICO (DANOS MORAIS) ABAIXO DO LIMITE DOS JUIZADOS. COMPETÊNCIA DOS JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. EXTINÇÃO PREMATURA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA CASSADA. PROCESSO EM CONDIÇÕES DE IMEDIATO JULGAMENTO. CAUSA MADURA. DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA GRAVE. PORTADORA DE CANCER DE MAMA COM METÁSTASE NOS ÓSSOS. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO. ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. NÃO TAXATIVO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL “IN RE IPSA” CONFIGURADO. JULGADO PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO.
1. Cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulado com reparação por danos morais, na qual a autora visa a condenação da parte ré na obrigação de: “fornecer a autora o medicamento ABEMACICLIBE 150mg, até resposta máxima ou progressão da doença” e a condenação da ré ao pagamento do valor de R$ 15.000,00 a título de indenização por danos morais.
2. A decisão ID 22390347 deferiu o pedido de antecipação de tutela, em 19/12/2019 (citação/intimação em 19/12/2019 - ID 2239035), nos seguintes termos:
“Nos termos do art. 300, caput, para concessão da tutela de urgência é necessário que a parte requerente apresente elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, sendo vedada tal providência quando houver perigo de irreversibilidade do provimento antecipado (art. 300, § 3o, do CPC).
Os documentos trazidos pela parte autora evidenciam a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano.
Conforme relatório médico (ID 51969420), a parte autora é portadora de neoplasia maligna de mama metastática para osso e necessita ser tratada com vários medicamentos, dentre eles o denominado "ABEMACICLIBE", cujo fornecimento foi negado pela requerida, sob o fundamento de que não estaria previsto no rol da ANS.
Contudo, conforme consulta realizada no site oficial da ANVISA e transcrita na inicial, o medicamento em questão foi registrado no referido órgão em 11/03/2019 e, ainda que assim não fosse, a Jurisprudência é pacífica no sentido de que referido rol não é exaustivo
Além disso, cuida-se de relação consumerista, em que a natureza do contrato de plano de saúde tem por destinação a cobertura oferecida e almejada pelo contratante, devendo ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, razões pelas quais, verifica-se, em sede de cognição sumária, a ilegalidade da negativa da ré em fornecer o medicamento em questão.
Ressalta-se que não sendo a doença da parte autora excluída da cobertura, não cabe ao plano de saúde a escolha pelo melhor tratamento, a qual recai sobre o médico assistente. Nesse sentido:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – CONTRATO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO E ANÁLISE DO EXOMA – COBERTURA – OBRIGATORIEDADE
1. O rol de procedimentos obrigatórios a serem cobertos pelas seguradoras de saúde previsto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é exemplificativo.
2. É dever da operadora de plano de saúde autorizar a realização do Sequenciamento Completo e Análise do Exoma, exame indicado pelo médico assistente que acompanha a paciente, pois não cabe ao plano de saúde estabelecer qual tipo de tratamento é adequado ou não, visto que essa decisão cabe exclusivamente ao médico com a concordância da paciente.
3. Deu-se provimento ao agravo de instrumento.
(Acórdão n.891558, 20150020178907AGI, Relator: SÉRGIO ROCHA, 4a Turma Cível, Data de Julgamento: 02/09/2015, Publicado no DJE: 21/09/2015. Pág.: 262)
Por outro lado, o perigo da demora é evidente, pois o consumo do medicamento é imprescindível para o controle da doença da autora, sem o qual corre risco de morte.
Além disso, não viabilizar ao paciente o acesso aos medicamentos necessários ao tratamento de sua patologia é retirar do contrato elemento essencial de sua natureza.
Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência requerida e DETERMINO à parte ré que forneça à autora, no prazo de até 5 (cinco) dias úteis o medicamento "ABEMACICLIBE 150mg" até resposta máxima ou progressão da doença, tal como requerido pelo médico assistente, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (Mil Reais), limitada, por ora, em R$ 10.000,00 (Dez Mil Reais).
Cite-se e intimem-se com as advertências da lei.”
3. A sentença atacada (ID 22390475) extinguiu o processo sem julgamento do mérito, nos termos do artigo 51, II da Lei 9.099/95, sob o fundamento de que:
“(...) o proveito econômico pretendido pela Autora é de R$ 205.813,68, somados a obrigação de fazer com o dano moral pretendido.
Esse valor excede o teto de quarenta salários-mínimos estabelecido para as causas de competência dos Juizados Especiais, conforme disposto no inciso I do artigo 3o da Lei 9.009/95. Sequer é possível, “in casu”, a renúncia ao valor excedente ao teto dos Juizados Especiais, pois não seria possível o pedido de fornecimento parcial do medicamento. (...)
Ante o exposto, EXTINGO O PROCESSO SEM JULGAMENTO DE MÉRITO, nos termos do artigo 51, II da Lei 9.099/95, sem custas e sem honorários (artigo 55, da Lei 9.099/95).”
4. Irresignada, a autora interpôs recurso inominado na qual requer seja declarada a competência do juizado especial cível, haja vista que se trata de pleito cominatório que se soma ao condenatório (danos morais). Sustenta que nos pedidos cominatórios o valor da causa é fixado de forma estimativa, razão pela qual é irrelevante para fins de definição da competência.
5. Em contrarrazões, a ré pugna pela manutenção da sentença que extinguiu o processo sem julgamento do mérito, pois o valor da causa é superior ao teto dos Juizados Especiais Cíveis.
6. No mérito, alega a inaplicabilidade do CDC e que o medicamento solicitado pelo médico “não está listado no Rol da ANS como sendo um medicamento de cobertura obrigatória”. Sustenta a legalidade na recusa em fornecer o medicamento, haja vista os termos preconizados no §4o do artigo 10 da Lei no 9.656/98[1] e no contrato firmado entre as partes[2].
7. Cita o acórdão do Resp. 1733013/PR[i], no qual a Quarta Turma do STJ firmou novo entendimento no sentido de que a negativa de cobertura amparada pela inexistência de determinado procedimento/medicamento no rol da ANS é legal e configura exercício regular do direito.
8. A sentença atacada extinguiu o processo sem julgamento do mérito, em razão do valor da causa. Ocorre que as ações que têm como objeto o fornecimento de serviços de saúde, inclusive o fornecimento de medicação, encartam pedido cominatório, e o valor da causa, fixado de forma estimativa, é irrelevante para fins de definição da competência (IRDR 2016.00.2.024562-9). Portanto, não se aplica à hipótese a limitação do valor da causa imposta pelo inciso I do artigo 3o da Lei 9.009/95, pois não se trata de ação em que se busca proveito econômico direto.
9. Em assim sendo, uma vez que apenas a entrega da prestação jurisdicional definitiva assegura à parte autora o efetivo reconhecimento do seu direito, dá-se provimento ao recurso da autora para cassar a sentença e, estando madura a causa, invade-se a seara do mérito (artigo 1.013, § 3o do CPC).
10. Na espécie, a autora, com 38 anos, foi diagnosticada com neoplastia maligna de mama metastática para ossos. No final do mês de outubro/2019, em decorrência da progressão da doença, foi solicitado pela oncologista clínica Dr.a Elisa C. Porto Mascarenhas, CRM/DF 17262 (IDs 22390335 e 22390336), autorização para tratamento os medicamentos FEMARA 2,5mg (fornecimento autorizado pela ré) e ABEMACICLIBE 150mg, ambos até resposta máxima ou progressão da doença. O laudo médico ID 22390336 informa que se trata de esquema padrão ouro no tratamento do câncer de mama metastático, bem como que não há medicação substituta equivalente que apresente a “robustez em ganho de sobrevida”
11. Restou demonstrada nos autos a necessidade do uso do medicamento ABEMACICLIBE (Verzenios®) pela autora, nos termos do relatório médico, subscrito por médica oncologista. Nada obstante, o plano de saúde negou o tratamento prescrito, sob o argumento de que o medicamento ABEMACICLIBE não se encontra previsto no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS.
12. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
13. O direito Constitucional à saúde (artigos 196 a 200 da CF/88), prevalece às cláusulas contratuais restritivas, visto que o objetivo desses tipos de contrato visa a proteção à integridade física, além do pronto e adequado atendimento em situação de perigo de saúde do beneficiário.
14. Ao plano de saúde é permitido o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado de cada uma delas. Isso porque, por lei, tal prerrogativa é conferida ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial e adequado à saúde do beneficiário, em ofensa ao princípio da dignidade humana.
15. Esse é o entendimento perfilhado pela 3a Turma do Superior Tribunal de Justiça: “[...].2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário” (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020). (Grifo)
16. Nesse diapasão, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos necessários ao reestabelecimento da saúde do segurado, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva.
17. Desse modo, eventual cláusula contratual que obste o tratamento completo à doença do segurado, embasada apenas nas normas da ANS, é nula de pleno direito, por abuso de direito, haja vista a preponderância do direito à saúde.
18. Isso porque, o rol de procedimentos médicos, fixado pela ANS, é meramente exemplificativo, não sendo impeditivo à adoção de tratamento ali não inserido quando existir justificativa razoável para tanto, como no caso em comento, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde, garantido constitucionalmente.
19. Destarte, a ausência de previsão específica no contrato não justifica a automática negativa de cobertura do medicamento com registro na ANVISA, ainda que a doença da paciente não constasse na bula do medicamento, o que sequer é o caso dos autos, posto que o remédio é indicado para o tratamento de câncer de mama (https://www.femama.org.br/site/br/noticia/anvisa-aprova-novo-tratamento-oral-para-cancer-de-mama-avancado-ou-metastatico).
20. Esse é o entendimento desse TJDFT:
APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CDC. NÃO INCIDÊNCIA. TRATAMENTO DE CÂNCER. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. ROL DA PROCEDIMENTOS DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. HONORÁRIOS. EQUIDADE. REDUÇÃO.
1. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (Súmula 608 - STJ).
2. Mostra-se indevida a recusa, pela operadora de plano de saúde, do fornecimento de medicação indicada pelo médico assistente, como a mais eficaz forma de tratamento de câncer, após análise detalhada do quadro clinico da paciente, sob alegação de que não consta no rol de procedimentos e eventos de saúde ditados pela ANS, porque a enumeração feita pelo referido órgão é de natureza meramente exemplificativa, assim como a negativa, no presente caso, colide com o princípio da dignidade humana, bem como com a boa-fé objetiva e a função social do contrato.
3. Nos termos dos artigos 10, VI c/c 12, I, c, da Lei 9.656/98, e artigos 20, §1o, VI c/c 21, XI da Resolução Normativa 428/2017 da ANS, o tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral está incluído no rol de cobertura mínima do plano-referência de assistência à saúde.
4. Nas hipóteses em que o valor da causa é irrisório, correta a fixação dos honorários de acordo com o que dispõe o art. 85, §8o, do CPC. Contudo, o valor fixado por equidade deve condizer com a atuação patronal exigida no caso em questão, bem como com a complexidade da causa.
5. Apelação conhecida e parcialmente provida.
(Acórdão 1220923, 07146828020198070001, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 4/12/2019, publicado no DJE: 16/12/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
21. Relativamente à possibilidade de caracterização de danos morais quando há indevida recusa de cobertura de seguro de saúde, o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento da ocorrência de dano moral “in re ipsa”, na medida em que a resistência da seguradora agrava a aflição e o sofrimento experimentado pelo segurado, já fragilizado pela doença do qual é portador. Precedente: (STJ - AgRg no AREsp 527.140/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 16/09/2014).
22. O dano extrapatrimonial em matéria de saúde tem como fundamento o estado psicológico do paciente já abalado por conta da doença grave, atrelada à expectativa, à angústia e à esperança com o tratamento indicado pelo médico assistente. No caso presente, tendo em vista o caráter de urgência e a imprescindibilidade na administração do medicamento necessário, a negativa de cobertura caracterizou-se como ilícito contratual.
23. Na seara da fixação do valor da indenização devida, mister levar em consideração a gravidade do dano, a repercussão na vida privada da vítima, e o porte econômico da lesante. Também não se pode deixar de lado a função pedagógica-reparadora do dano moral, consubstanciada em impingir à recorrida uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Lado outro, a reparação não pode se tornar uma forma de enriquecimento sem causa.
24. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de reparação por dano moral.
25. Pelas razões expostas, a condenação da ré (i) na obrigação de fornecer o medicamento ABEMACICLIBE 150mg, nos termos da prescrição médica, até resposta máxima ou progressão da doença, bem como (ii) no pagamento da quantia de R$ 8.000,00, à título de indenização por danos morais, é medida que se impõe.
26. Recurso conhecido. Preliminar rejeitada. Provido. Sentença cassada. Aplicada a teoria da causa madura (art. 1.013, §3o do CPC) para julgar parcialmente procedentes os pedidos constantes na inicial para condenar a CAIXA DE PREVIDENCIA E ASSISTENCIA DOS SERVIDORES DA FUNDACAO NACIONAL DE SAUDE (i) na obrigação de fornecer à autora, no prazo de até 2 dias úteis, o medicamento "ABEMACICLIBE 150mg" até resposta máxima ou progressão da doença, tal como requerido pelo médico assistente, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais); bem como (ii) no pagamento da quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais), à título de indenização por danos morais, sobre a qual incidirão correção monetária pelo INPC, a contar da presente data (súmula 362 do STJ), e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação (artigos 405 do Código Civil e 240 do CPC).
27. Sem custas adicionais e sem condenação em honorários advocatícios à ausência de recorrente integralmente vencido (Lei n. 9099/95, Art. 55).
28. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

[1] “§ 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS.”
[2] CAPÍTULO VI EXCLUSÕES DE COBERTURA Art. 10 – Estão excluídos de cobertura pelo Plano todos os eventos e despesas não previstas na Resolução CONSU 10/98 e Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e suas atualizações, instituído pela legislação vigente que regulamenta os planos de assistência à saúde, bem como os seguintes procedimentos: (...) 23. procedimentos diagnósticos e terapêuticos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época do evento e suas atualizações;