Tribunal: TJDFT
Processo: 0703971-85.2021.8.07.0020
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-10-27
Data de publicação: 2021-11-17

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EXAME CLÍNICO PET - CT. AVALIAÇÃO DE SITUAÇÃO DE METÁSTASE. RECUSA DE COBERTURA BASEADA EM INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. NÃO CABIMENTO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Enunciado de Súmula n. 608 do STJ).

2. Considera-se que o rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo e, portanto, não esgota as terapias que devem ser cobertas pelas operadoras dos planos de saúde. Desta feita, o fato de o exame prescrito não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime o plano de saúde da responsabilidade de custeá-lo.

3. Ressalta-se que o posicionamento da 4a Turma do c. Superior Tribunal de Justiça pela inviabilidade do entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima não tem limitações definidas, não resultou de julgamento sob a sistemática dos recursos repetitivos. Trata-se de entendimento, por ora, isolado, sobretudo diante de outros julgados posteriores da 3a Turma do Tribunal da Cidadania reiterando o prévio posicionamento no sentido de que o rol da ANS seria exemplificativo, motivo pelo qual não há como afirmar, neste momento, que teria se operado overruling.

4. Constatada a especificidade da situação e a necessidade de realização do exame clínico (PET – CT) para avaliação de situação de metástase, prescrito para a autora, ora apelada, revela-se indevida a recusa da operadora de saúde em autorizar a realização do exame indicado pelo médico que a assiste.

5. A negativa de custeio de exame indispensável para a compreensão do quadro de saúde e a definição do tratamento adequado à autora pela operadora de plano de saúde sobeja o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade da paciente, sobretudo no que se refere à sua saúde e integridade física, o que autoriza sua reparação civil por danos morais. No tocante ao quantum indenizatório referente a essa reparação, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça é no sentido de considerar válida a adoção do critério bifásico para o seu arbitramento equitativo. Aplicando-se o referido critério à hipótese, sobretudo mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos do c. STJ, bem como desta e. Corte, tem-se que o valor arbitrado pela r. sentença revela-se adequado e moderado, não havendo se falar, pois, em sua minoração.

6. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EXAME CLÍNICO PET - CT. AVALIAÇÃO DE SITUAÇÃO DE METÁSTASE. RECUSA DE COBERTURA BASEADA EM INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. NÃO CABIMENTO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Enunciado de Súmula n. 608 do STJ).

2. Considera-se que o rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo e, portanto, não esgota as terapias que devem ser cobertas pelas operadoras dos planos de saúde. Desta feita, o fato de o exame prescrito não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime o plano de saúde da responsabilidade de custeá-lo.

3. Ressalta-se que o posicionamento da 4a Turma do c. Superior Tribunal de Justiça pela inviabilidade do entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima não tem limitações definidas, não resultou de julgamento sob a sistemática dos recursos repetitivos. Trata-se de entendimento, por ora, isolado, sobretudo diante de outros julgados posteriores da 3a Turma do Tribunal da Cidadania reiterando o prévio posicionamento no sentido de que o rol da ANS seria exemplificativo, motivo pelo qual não há como afirmar, neste momento, que teria se operado overruling.

4. Constatada a especificidade da situação e a necessidade de realização do exame clínico (PET – CT) para avaliação de situação de metástase, prescrito para a autora, ora apelada, revela-se indevida a recusa da operadora de saúde em autorizar a realização do exame indicado pelo médico que a assiste.

5. A negativa de custeio de exame indispensável para a compreensão do quadro de saúde e a definição do tratamento adequado à autora pela operadora de plano de saúde sobeja o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade da paciente, sobretudo no que se refere à sua saúde e integridade física, o que autoriza sua reparação civil por danos morais. No tocante ao quantum indenizatório referente a essa reparação, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça é no sentido de considerar válida a adoção do critério bifásico para o seu arbitramento equitativo. Aplicando-se o referido critério à hipótese, sobretudo mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos do c. STJ, bem como desta e. Corte, tem-se que o valor arbitrado pela r. sentença revela-se adequado e moderado, não havendo se falar, pois, em sua minoração.

6. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.