Tribunal: TJDFT
Processo: 0717058-05.2020.8.07.0001
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-03-10
Data de publicação: 2021-03-17

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CARÊNCIA. CÂNCER NO CÉREBRO. EMERGÊNCIA. ÓBITO NO CURSO DO PROCESSO. RECUSA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO ÀS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS. SEGMENTO AMBULATORIAL E HOSPITALAR. ILICITUDE. ANTINOMIA. CRITÉRIO DA HIERARQUIA. DANO MORAL. REPARAÇÃO.
1. É possível a intervenção no conteúdo material do contrato de plano de assistência à saúde para atender aos princípios da boa-fé objetiva e da função social. Há incidência direta de disposições constitucionais na atividade de saúde suplementar para compatibilizar a liberdade de contratar da operadora com os direitos fundamentais à saúde e à vida do usuário.
2. É obrigatória a cobertura do atendimento de emergência, mesmo em caso de carência. Emergência é a situação que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.
3. As limitações impostas pelo regulamento do plano e pela Resolução n. 13/1998, do Conselho de Saúde Suplementar, não são capazes de esvaziar o conteúdo da Lei dos Planos de Saúde, cuja finalidade é garantir a cobertura para evitar o risco imediato de vida ou lesões irreparáveis. Utilização do critério da hierarquia para solucionar aparente antinomia entre normas.
4. Viola o artigo 35-C, da Lei dos Planos de Saúde, a cláusula contratual que, no seguimento hospitalar, limita o atendimento de emergência aos casos ambulatoriais e às primeiras 12 (doze) horas, sem garantir cobertura de internação.
5. A recusa injustificada de autorizar a internação em unidade de terapia intensiva é capaz de provocar dano moral, a depender do caso concreto.
6. A reparação do dano moral deverá observar as finalidades compensatória, punitiva e preventiva. O juiz deve utilizar, como critérios gerais, o prudente arbítrio, o bom senso, a proporcionalidade ou razoabilidade. Os critérios específicos devem ser: o grau de culpa do ofensor, a alteração anímica da vítima, a repercussão do ilícito no meio social, a situação econômico-financeira do ofensor, as condições pessoais da vítima.
7. Apelação desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CARÊNCIA. CÂNCER NO CÉREBRO. EMERGÊNCIA. ÓBITO NO CURSO DO PROCESSO. RECUSA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO ÀS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS. SEGMENTO AMBULATORIAL E HOSPITALAR. ILICITUDE. ANTINOMIA. CRITÉRIO DA HIERARQUIA. DANO MORAL. REPARAÇÃO.
1. É possível a intervenção no conteúdo material do contrato de plano de assistência à saúde para atender aos princípios da boa-fé objetiva e da função social. Há incidência direta de disposições constitucionais na atividade de saúde suplementar para compatibilizar a liberdade de contratar da operadora com os direitos fundamentais à saúde e à vida do usuário.
2. É obrigatória a cobertura do atendimento de emergência, mesmo em caso de carência. Emergência é a situação que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.
3. As limitações impostas pelo regulamento do plano e pela Resolução n. 13/1998, do Conselho de Saúde Suplementar, não são capazes de esvaziar o conteúdo da Lei dos Planos de Saúde, cuja finalidade é garantir a cobertura para evitar o risco imediato de vida ou lesões irreparáveis. Utilização do critério da hierarquia para solucionar aparente antinomia entre normas.
4. Viola o artigo 35-C, da Lei dos Planos de Saúde, a cláusula contratual que, no seguimento hospitalar, limita o atendimento de emergência aos casos ambulatoriais e às primeiras 12 (doze) horas, sem garantir cobertura de internação.
5. A recusa injustificada de autorizar a internação em unidade de terapia intensiva é capaz de provocar dano moral, a depender do caso concreto.
6. A reparação do dano moral deverá observar as finalidades compensatória, punitiva e preventiva. O juiz deve utilizar, como critérios gerais, o prudente arbítrio, o bom senso, a proporcionalidade ou razoabilidade. Os critérios específicos devem ser: o grau de culpa do ofensor, a alteração anímica da vítima, a repercussão do ilícito no meio social, a situação econômico-financeira do ofensor, as condições pessoais da vítima.
7. Apelação desprovida.