Tribunal: TJDFT
Processo: 0701728-72.2019.8.07.0010
Órgão julgador: CESAR LOYOLA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-03-24
Data de publicação: 2021-04-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DO CÓDIGO CIVIL. TRATAMENTO PRESCRITO. RECUSA DE COBERTURA. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO NORMATIVA 428/2017 ANS. ROL BÁSICO DE COBERTURA. NÃO TAXATIVO. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL. CONFIGURADO. REDUÇÃO.
1. Apelação contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que julgou procedente os pedidos da inicial para impor à ré o custeio do transplante de medula óssea alogênico da autora, conforme a prescrição médica.
2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Inteligência da Súmula no 469 do STJ.
3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.
3. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo contrato.
4. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT.
5. A conclusão do plano de saúde de que o caso não se amolda aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) não pode ser justificativa para impedir a realização do tratamento médico recomendado.
6. A recusa indevida do Plano de Saúde em fornecer o tratamento prescrito pelo médico se revela abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade. A hipótese vai além do mero transtorno e aborrecimento, uma vez que a autora foi privada do necessário tratamento de saúde em razão da recusa do plano e precisou ajuizar ação para obter a autorização, o que lhe causou intenso sofrimento, angustia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar. Precedente do c. STJ.
7. Considerando as particularidades do caso concreto e a jurisprudência para casos similares, a indenização por danos morais deve ser reduzida para R$5.000,00 (cinco mil reais).
8. Apelação da ré conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DO CÓDIGO CIVIL. TRATAMENTO PRESCRITO. RECUSA DE COBERTURA. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO NORMATIVA 428/2017 ANS. ROL BÁSICO DE COBERTURA. NÃO TAXATIVO. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL. CONFIGURADO. REDUÇÃO.
1. Apelação contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que julgou procedente os pedidos da inicial para impor à ré o custeio do transplante de medula óssea alogênico da autora, conforme a prescrição médica.
2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Inteligência da Súmula no 469 do STJ.
3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.
3. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo contrato.
4. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT.
5. A conclusão do plano de saúde de que o caso não se amolda aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) não pode ser justificativa para impedir a realização do tratamento médico recomendado.
6. A recusa indevida do Plano de Saúde em fornecer o tratamento prescrito pelo médico se revela abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade. A hipótese vai além do mero transtorno e aborrecimento, uma vez que a autora foi privada do necessário tratamento de saúde em razão da recusa do plano e precisou ajuizar ação para obter a autorização, o que lhe causou intenso sofrimento, angustia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar. Precedente do c. STJ.
7. Considerando as particularidades do caso concreto e a jurisprudência para casos similares, a indenização por danos morais deve ser reduzida para R$5.000,00 (cinco mil reais).
8. Apelação da ré conhecida e parcialmente provida.