Tribunal: TJDFT
Processo: 0709466-64.2021.8.07.0003
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-10-07
Data de publicação: 2021-10-20

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. APLICABILIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ABIRATERONA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. OBSERVÂNCIA. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. DEMONSTRAÇÃO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA.
1. A relação jurídica entre as partes é consumerista (STJ, Súmula 608) e o Código de Defesa do Consumidor é aplicável de forma subsidiária, tal como preceitua a Lei no 9.656/1998, art. 35-G.
2. Nos termos dos arts. 141 e 492 do CPC e em observância aos princípios da adstrição e da congruência, o Magistrado não pode ultrapassar o marco imposto pelas partes e deve decidir a demanda nos limites em que foi proposta.
3. Ausente entidade de autogestão e identificado que o pedido autoral decorre da negativa da operadora do plano de saúde em fornecê-lo, a aplicação do CDC pode ocorrer ex officio, por decorrer de lei e entendimento sumulado, o que afasta a alegação de julgamento extra petita.
4. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam.
5. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico.
6. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional em relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente e à dignidade, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida.
7. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social.
8. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), segundo os critérios exigidos pela Diretriz de Utilização no. 64, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
9. Ante a comprovação efetiva da real necessidade e eficácia do tratamento com o medicamento indicado pelo médico especialista, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde da paciente e à função social do contrato.
10. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial.
11. Preliminar rejeitada. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. APLICABILIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ABIRATERONA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. OBSERVÂNCIA. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. DEMONSTRAÇÃO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA.
1. A relação jurídica entre as partes é consumerista (STJ, Súmula 608) e o Código de Defesa do Consumidor é aplicável de forma subsidiária, tal como preceitua a Lei no 9.656/1998, art. 35-G.
2. Nos termos dos arts. 141 e 492 do CPC e em observância aos princípios da adstrição e da congruência, o Magistrado não pode ultrapassar o marco imposto pelas partes e deve decidir a demanda nos limites em que foi proposta.
3. Ausente entidade de autogestão e identificado que o pedido autoral decorre da negativa da operadora do plano de saúde em fornecê-lo, a aplicação do CDC pode ocorrer ex officio, por decorrer de lei e entendimento sumulado, o que afasta a alegação de julgamento extra petita.
4. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam.
5. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico.
6. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional em relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente e à dignidade, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida.
7. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social.
8. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), segundo os critérios exigidos pela Diretriz de Utilização no. 64, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
9. Ante a comprovação efetiva da real necessidade e eficácia do tratamento com o medicamento indicado pelo médico especialista, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde da paciente e à função social do contrato.
10. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial.
11. Preliminar rejeitada. Recurso conhecido e parcialmente provido.