Tribunal: TJDFT
Processo: 0709187-43.2019.8.07.0005
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2021-12-02

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0709187-43.2019.8.07.0005 RECORRENTE: C. A. B. REPRESENTANTE LEGAL: SORAIA ALVES MOREIRA RECORRIDAS: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES DE PSICOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. RECUSA INDEVIDA. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA PREVISTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. SESSÕES EXCEDENTES. POSSIBILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. TUTELA DE URGÊNCIA CUMPRIDA. MULTA COMINATÓRIA AFASTADA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1 – Nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 2 – O plano de saúde é contratado para o tratamento de doenças e não para a realização de determinados tratamentos, uma vez que estes haverão de ser indicados pelo médico especialista que vier a se encarregar do tratamento do paciente, levando-se em consideração os avanços contemporâneos da medicina. 3 – O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS possui caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não taxativa, em relação à cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Assim, como não houve comprovação, pela Ré, de que o tratamento vindicado pela parte Autora fosse expressamente excluído contratualmente (artigo 373, II, CPC), o só fato de tal tratamento não constar expressamente do rol da ANS não é suficiente para justificar a negativa de cobertura, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo. 4 – Não havendo em sua rede referenciada médicos, hospitais ou clínicas aptos a realizar o tratamento vindicado e contemplando o procedimento cobertura contratual, escorreita a condenação do Plano de Saúde ao custeio integral das despesas médicas. 5 – Consabido que a limitação da quantidade de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional destinadas ao tratamento do transtorno do espectro autista (CID F84.0) conforme estabelecido nas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da RN n. 428/2017 da ANS é reiteradamente considerada abusiva pela jurisprudência. Contudo, não se pode olvidar que a norma tem por finalidade prevenir eventuais abusos, preservando o equilíbrio atuarial do plano de saúde e o atendimento adequado e equânime da universalidade de beneficiários, sem privilégios de uns sobre outros e prejuízos à manutenção da higidez econômica e capacidade de atendimento e pagamento do plano de saúde. 6 – Visando evitar a interrupção de tratamento psicoterápico e multidisciplinar por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o que seria incompatível com a equidade e a boa-fé, bem como com a legislação que confere proteção específica à Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Leis 12.764/2012 e 13.146/2015), as sessões que forem excedentes a tais limites deverão ser suportadas tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica (arts. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998; 2o, VII e VIII, e 4o, VII, da Resolução CONSU no 8/1998 e 22, II, da RN ANS no 428/2017). 7 – “A estipulação de coparticipação nessas situações se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), visto que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes” REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/9/2017, DJe 2/10/2017). 8 – O inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente para ensejar reparação por danos morais, uma vez que não configura dano que ocasione ofensa aos direitos da personalidade. O desconforto e a angústia provocados pelo descumprimento contratual não se convertem, ipso facto, em dano moral que se recomponha em pecúnia. Não há violação aos direitos da personalidade e, por conseguinte, não enseja a compensação por danos morais, a negativa de cobertura de tratamento médico-hospitalar por parte da operadora de plano de saúde, baseada em interpretação das cláusulas contratuais. Isso porque eventuais dificuldades para a obtenção tratamento não se converte em dano moral, pois são intrínsecos às contingências da saúde, não havendo que se falar em ofensa a direitos da personalidade. 9 – Sabe-se que as astreintes destinam-se, sobretudo, a desestimular o descumprimento de comandos judiciais. Tendo natureza inibitória, não representam qualquer reparação, prestando-se a compelir ao cumprimento do provimento judicial, na forma determinada. Seu sentido é, portanto, conferir efetividade à tutela concedida. Considerando que a tutela de urgência foi substancialmente cumprida com o reembolso integral das despesas com o tratamento do Autor, entende-se pela inaplicabilidade da multa cominatória. Apelações Cíveis parcialmente providas. O recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 186 e 927, ambos do Código de Civil, e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, ao argumento de que faria jus à indenização por danos morais, ante à recusa injustificada das recorridas em autorizar o seu tratamento, o que teria ensejado situação de aflição psicológica, agravando o seu estado de saúde; e b) artigos 16, inciso VIII, da Lei 9.656/1998, e 47 do CDC, asseverando que deve ser afastado o regime de coparticipação nas sessões que excederem ao limite anual de internações psiquiátricas, diante da ausência de previsão contratual. Em contrarrazões, a primeira recorrida pugna que todas as publicações sejam feitas em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA, OAB/DF 45.892 (ID 31019421). II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Sem preparo porque o recorrente se encontra litigando sob o pálio da justiça gratuita. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto ao alegado malferimento aos artigos 186 e 927, ambos do CC, e 51, inciso IV, do CDC, uma vez que restou assentado no acórdão combatido que "Não se vê que a negativa à cobertura pelas Apelantes/Rés tenha sido inteiramente imotivada, de maneira a consubstanciar ato passível de causar dano moral" (ID 23772474). Rever tal conclusão demandaria necessariamente o revolvimento de cláusulas contratuais e da matéria fático-probatória acostada aos autos, vedado pelos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Ademais, o entendimento do órgão julgador se encontra em sintonia com o sufragado pelo STJ: “A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral" (AgInt no AREsp 1771663/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, DJe 15/10/2021). Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, o enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo na alínea ‘a’ do permissivo constitucional. Precedentes” (AgInt no AREsp 1856163/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 19/8/2021). O mesmo veto sumular impede a admissão ao apelo em relação à suposta ofensa aos artigos 16, inciso VIII, da Lei 9.656/1998, e 47 do CDC, porquanto o entendimento exposto no acórdão vergastado está em harmonia com o da Corte Superior, no sentido de que “A estipulação de coparticipação se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), visto que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes” (REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe 2/10/2017, e AgInt no REsp 1870789/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe 24/5/2021). Por fim, determino que todas as publicações, relativas à primeira recorrida, sejam realizadas em nome do causídico RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA, OAB/DF 45.892 (ID 31019421). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A027

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0709187-43.2019.8.07.0005 RECORRENTE: C. A. B. REPRESENTANTE LEGAL: SORAIA ALVES MOREIRA RECORRIDAS: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES DE PSICOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. RECUSA INDEVIDA. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA PREVISTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. SESSÕES EXCEDENTES. POSSIBILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. TUTELA DE URGÊNCIA CUMPRIDA. MULTA COMINATÓRIA AFASTADA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1 – Nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 2 – O plano de saúde é contratado para o tratamento de doenças e não para a realização de determinados tratamentos, uma vez que estes haverão de ser indicados pelo médico especialista que vier a se encarregar do tratamento do paciente, levando-se em consideração os avanços contemporâneos da medicina. 3 – O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS possui caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não taxativa, em relação à cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Assim, como não houve comprovação, pela Ré, de que o tratamento vindicado pela parte Autora fosse expressamente excluído contratualmente (artigo 373, II, CPC), o só fato de tal tratamento não constar expressamente do rol da ANS não é suficiente para justificar a negativa de cobertura, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo. 4 – Não havendo em sua rede referenciada médicos, hospitais ou clínicas aptos a realizar o tratamento vindicado e contemplando o procedimento cobertura contratual, escorreita a condenação do Plano de Saúde ao custeio integral das despesas médicas. 5 – Consabido que a limitação da quantidade de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional destinadas ao tratamento do transtorno do espectro autista (CID F84.0) conforme estabelecido nas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da RN n. 428/2017 da ANS é reiteradamente considerada abusiva pela jurisprudência. Contudo, não se pode olvidar que a norma tem por finalidade prevenir eventuais abusos, preservando o equilíbrio atuarial do plano de saúde e o atendimento adequado e equânime da universalidade de beneficiários, sem privilégios de uns sobre outros e prejuízos à manutenção da higidez econômica e capacidade de atendimento e pagamento do plano de saúde. 6 – Visando evitar a interrupção de tratamento psicoterápico e multidisciplinar por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o que seria incompatível com a equidade e a boa-fé, bem como com a legislação que confere proteção específica à Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Leis 12.764/2012 e 13.146/2015), as sessões que forem excedentes a tais limites deverão ser suportadas tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica (arts. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998; 2o, VII e VIII, e 4o, VII, da Resolução CONSU no 8/1998 e 22, II, da RN ANS no 428/2017). 7 – “A estipulação de coparticipação nessas situações se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), visto que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes” REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/9/2017, DJe 2/10/2017). 8 – O inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente para ensejar reparação por danos morais, uma vez que não configura dano que ocasione ofensa aos direitos da personalidade. O desconforto e a angústia provocados pelo descumprimento contratual não se convertem, ipso facto, em dano moral que se recomponha em pecúnia. Não há violação aos direitos da personalidade e, por conseguinte, não enseja a compensação por danos morais, a negativa de cobertura de tratamento médico-hospitalar por parte da operadora de plano de saúde, baseada em interpretação das cláusulas contratuais. Isso porque eventuais dificuldades para a obtenção tratamento não se converte em dano moral, pois são intrínsecos às contingências da saúde, não havendo que se falar em ofensa a direitos da personalidade. 9 – Sabe-se que as astreintes destinam-se, sobretudo, a desestimular o descumprimento de comandos judiciais. Tendo natureza inibitória, não representam qualquer reparação, prestando-se a compelir ao cumprimento do provimento judicial, na forma determinada. Seu sentido é, portanto, conferir efetividade à tutela concedida. Considerando que a tutela de urgência foi substancialmente cumprida com o reembolso integral das despesas com o tratamento do Autor, entende-se pela inaplicabilidade da multa cominatória. Apelações Cíveis parcialmente providas. O recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 186 e 927, ambos do Código de Civil, e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, ao argumento de que faria jus à indenização por danos morais, ante à recusa injustificada das recorridas em autorizar o seu tratamento, o que teria ensejado situação de aflição psicológica, agravando o seu estado de saúde; e b) artigos 16, inciso VIII, da Lei 9.656/1998, e 47 do CDC, asseverando que deve ser afastado o regime de coparticipação nas sessões que excederem ao limite anual de internações psiquiátricas, diante da ausência de previsão contratual. Em contrarrazões, a primeira recorrida pugna que todas as publicações sejam feitas em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA, OAB/DF 45.892 (ID 31019421). II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Sem preparo porque o recorrente se encontra litigando sob o pálio da justiça gratuita. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto ao alegado malferimento aos artigos 186 e 927, ambos do CC, e 51, inciso IV, do CDC, uma vez que restou assentado no acórdão combatido que "Não se vê que a negativa à cobertura pelas Apelantes/Rés tenha sido inteiramente imotivada, de maneira a consubstanciar ato passível de causar dano moral" (ID 23772474). Rever tal conclusão demandaria necessariamente o revolvimento de cláusulas contratuais e da matéria fático-probatória acostada aos autos, vedado pelos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Ademais, o entendimento do órgão julgador se encontra em sintonia com o sufragado pelo STJ: “A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral" (AgInt no AREsp 1771663/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, DJe 15/10/2021). Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, o enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo na alínea ‘a’ do permissivo constitucional. Precedentes” (AgInt no AREsp 1856163/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 19/8/2021). O mesmo veto sumular impede a admissão ao apelo em relação à suposta ofensa aos artigos 16, inciso VIII, da Lei 9.656/1998, e 47 do CDC, porquanto o entendimento exposto no acórdão vergastado está em harmonia com o da Corte Superior, no sentido de que “A estipulação de coparticipação se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), visto que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes” (REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe 2/10/2017, e AgInt no REsp 1870789/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe 24/5/2021). Por fim, determino que todas as publicações, relativas à primeira recorrida, sejam realizadas em nome do causídico RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA, OAB/DF 45.892 (ID 31019421). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A027