Tribunal: TJDFT
Processo: 0703255-46.2020.8.07.0003
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-07-21
Data de publicação: 2021-08-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. DOENÇA NEUROLÓGICA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LISTA DA REDE CREDENCIADA. PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS. AUSÊNCIA. DESPESAS MÉDICAS COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA.
1. Não é possível simetrizar o caso de escolha sabida por profissional de confiança ou notória especialidade no ramo, a despeito da rede credenciada/referenciada, para tratamento eletivo, com a situação de indisponibilidade/ inexistência de médico credenciado no local para doença de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, máxime em relação à situação de imediatismo que os serviços devem e necessitam ser prestados, condições que juntas colocam o consumidor em extrema vulnerabilidade.
2. Na hipótese, a seguradora não se desincumbiu de provar que a beneficiária optou livremente por profissional não credenciado, pois a operadora ficou inerte ao argumento de que os autores-apelantes buscaram terapeutas listados na rede credenciada, mas, à míngua de especialistas voltados ao tratamento de paraparesia e bexiga neurogênica, advindos de quadro clínico de mielomeningocele nível lombar baixo e hidrocefalia (CID Q05), resolveram arcar com médicos afora da lista de credenciamento da seguradora.
3. Inviável o deferimento do pedido de compensação por dano moral quando a recusa da operadora do plano de saúde está vinculada ao cumprimento de norma legal ou resolução normativa da ANS e cláusula contratual de cobertura do plano, bem assim quando recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato.
4. Apelação da ré conhecida e não provida. Apelação da autora conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. DOENÇA NEUROLÓGICA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LISTA DA REDE CREDENCIADA. PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS. AUSÊNCIA. DESPESAS MÉDICAS COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA.
1. Não é possível simetrizar o caso de escolha sabida por profissional de confiança ou notória especialidade no ramo, a despeito da rede credenciada/referenciada, para tratamento eletivo, com a situação de indisponibilidade/ inexistência de médico credenciado no local para doença de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, máxime em relação à situação de imediatismo que os serviços devem e necessitam ser prestados, condições que juntas colocam o consumidor em extrema vulnerabilidade.
2. Na hipótese, a seguradora não se desincumbiu de provar que a beneficiária optou livremente por profissional não credenciado, pois a operadora ficou inerte ao argumento de que os autores-apelantes buscaram terapeutas listados na rede credenciada, mas, à míngua de especialistas voltados ao tratamento de paraparesia e bexiga neurogênica, advindos de quadro clínico de mielomeningocele nível lombar baixo e hidrocefalia (CID Q05), resolveram arcar com médicos afora da lista de credenciamento da seguradora.
3. Inviável o deferimento do pedido de compensação por dano moral quando a recusa da operadora do plano de saúde está vinculada ao cumprimento de norma legal ou resolução normativa da ANS e cláusula contratual de cobertura do plano, bem assim quando recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato.
4. Apelação da ré conhecida e não provida. Apelação da autora conhecida e não provida.