Tribunal: TJDFT
Processo: 0712818-52.2020.8.07.0007
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-01
Data de publicação: 2021-09-17

Ementa:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. COBERTURA DEVIDA. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO.
1. Quanto às relações jurídicas envolvendo assistência privada à saúde, sedimentou-se o entendimento de que o rol de procedimentos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar é meramente exemplificativo e não taxativo. Assim, quando houver previsão contratual de cobertura da doença e prescrição médica acerca da melhor maneira para restabelecer a saúde do paciente, independente de incidir ou não as normas consumeristas, surge o dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário, sendo indissociável de sua obrigação contratual, não se admitindo a intervenção ou a eleição do melhor tratamento clínico pela seguradora. Esse entendimento “decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual.” (REsp 1639018/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018).
2. A utilização da órtese craniana, nos primeiros meses de vida do paciente, tem como objetivo evitar intervenções médicas e cirurgias futura, de forma que, "se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.” (REsp 1731762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 28/05/2018). Assim, o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98 não serve de amparo a negativa da cobertura de órtese substitutiva de cirurgia.
3. Os honorários de sucumbência devem ser fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido e, apenas não sendo possível mensurá-los, sobre o valor atualizado da causa.
4. Recurso de apelação conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. COBERTURA DEVIDA. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO.
1. Quanto às relações jurídicas envolvendo assistência privada à saúde, sedimentou-se o entendimento de que o rol de procedimentos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar é meramente exemplificativo e não taxativo. Assim, quando houver previsão contratual de cobertura da doença e prescrição médica acerca da melhor maneira para restabelecer a saúde do paciente, independente de incidir ou não as normas consumeristas, surge o dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário, sendo indissociável de sua obrigação contratual, não se admitindo a intervenção ou a eleição do melhor tratamento clínico pela seguradora. Esse entendimento “decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual.” (REsp 1639018/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018).
2. A utilização da órtese craniana, nos primeiros meses de vida do paciente, tem como objetivo evitar intervenções médicas e cirurgias futura, de forma que, "se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.” (REsp 1731762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 28/05/2018). Assim, o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98 não serve de amparo a negativa da cobertura de órtese substitutiva de cirurgia.
3. Os honorários de sucumbência devem ser fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido e, apenas não sendo possível mensurá-los, sobre o valor atualizado da causa.
4. Recurso de apelação conhecido e parcialmente provido.