Tribunal: TJDFT
Processo: 0700420-70.2020.8.07.0008
Órgão julgador: ANA MARIA AMARANTE
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2021-10-28

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0700420-70.2020.8.07.0008 RECORRENTE: J. M. O. S. REPRESENTANTE LEGAL: J. A. O. RECORRIDA: U. P. C. T. M. DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RESOLUÇÃO 428/2017 DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. NÚMERO DE SESSÕES ANUAIS. LIMITAÇÃO. COPARTICIPAÇÃO. ABUSIVIDADE. COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE CONFIGURAÇÃO. NEGATIVA FUNDADA EM DISPOSIÇÃO CONVENCIONAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. A relação contratual entre o segurado e o plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado no 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. A Resolução 428/2017, da ANS, constitui referência básica para a cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a sua abrangência pode ser ampliada a fim de que as necessidades do paciente segurado sejam atendidas. É abusiva a recusa de custeio de parte de tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente como a mais eficaz para o caso de Transtorno de Espectro Autista, após análise do quadro clínico do paciente, haja vista que o contrato celebrado entre as partes não exclui o tratamento de tal patologia, não cabendo à operadora do plano de saúde escolher o procedimento clínico mais adequado. Ante a constatação de recomendações médicas para o atendimento multiprofissional a criança com autismo, e, em atenção aos preceitos estabelecidos nos os artigos 2o, inciso III e 3o, inciso III, ambos da Lei no 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Espectro Autista, deve a operadora do plano de saúde custear integralmente os procedimentos indicados. O rol apresentado pela Resolução Normativa no 428/2017, da ANS, é de natureza exemplificativa e não pode impedir a realização do tratamento adequado e prescrito, sob pena de ofensa ao objeto do contrato, que é a assistência integral à saúde do contratante. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que “há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente” (REsp 1.642.255/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018). O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que não é abusiva cláusula que imponha coparticipação, desde que expressamente pactuada, o que não é o caso dos autos. Não havendo comprovação de conduta ilícita perpetrada, descabe o dever de indenizar a título de danos morais. O recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos artigos 12 e 927, parágrafo único, ambos do Código Civil, sustentando que restou provado nos autos que a recorrida não só descumpriu sua obrigação, mas também gerou severos transtornos ao paciente, por conta da indevida negativa, provocando aborrecimentos que ultrapassaram qualquer mero dissabor, devendo, por essa razão, ser condenada a reparar pelos danos morais causados. Em sede de contrarrazões, a recorrida pede que as publicações sejam realizadas, exclusivamente, em nome do advogado MÁRCIO AMÉRICO MARTINS DA SILVA, OAB/DF 7.934 (ID. 30200332 - Pág. 36). II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Sem preparo ante a gratuidade de justiça concedida. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 12 e 927, parágrafo único, ambos do Código Civil, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, assentou in verbis: In casu, embora não se duvide dos percalços enfrentados pelo requerente em sua pretensão de obter a cobertura pelo plano do tratamento multidisciplinar que lhe foi recomendado, divisa-se que a recusa do plano de saúde réu não foi imotivada, porquanto amparada em cláusula contratual que estipula a exclusão de cobertura de procedimentos que não constem do rol da ANS e que estipula limite mínimo de sessões para cobertura de terapias. Significa dizer, desse modo, que a restrição de cobertura advinda de dúvida jurídica razoável na interpretação de disposição convencional, ainda que ulteriormente reconhecida a abusividade da limitação imposta no caso concreto, não tem o condão de, por si só, ofender os direitos da personalidade do beneficiário do plano (ID. 26733819 - Págs. 11 e 12). Infirmar fundamento dessa natureza, como pretende o recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. Por fim, determino que as publicações relativas à recorrida sejam realizadas, exclusivamente, em nome do advogado MÁRCIO AMÉRICO MARTINS DA SILVA, OAB/DF 7.934 (ID. 30200332 - Pág. 36). III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargadora ANA MARIA DUARTE AMARANTE BRITO Primeira Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, no exercício da Presidência A016

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0700420-70.2020.8.07.0008 RECORRENTE: J. M. O. S. REPRESENTANTE LEGAL: J. A. O. RECORRIDA: U. P. C. T. M. DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RESOLUÇÃO 428/2017 DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. NÚMERO DE SESSÕES ANUAIS. LIMITAÇÃO. COPARTICIPAÇÃO. ABUSIVIDADE. COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE CONFIGURAÇÃO. NEGATIVA FUNDADA EM DISPOSIÇÃO CONVENCIONAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. A relação contratual entre o segurado e o plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado no 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. A Resolução 428/2017, da ANS, constitui referência básica para a cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a sua abrangência pode ser ampliada a fim de que as necessidades do paciente segurado sejam atendidas. É abusiva a recusa de custeio de parte de tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente como a mais eficaz para o caso de Transtorno de Espectro Autista, após análise do quadro clínico do paciente, haja vista que o contrato celebrado entre as partes não exclui o tratamento de tal patologia, não cabendo à operadora do plano de saúde escolher o procedimento clínico mais adequado. Ante a constatação de recomendações médicas para o atendimento multiprofissional a criança com autismo, e, em atenção aos preceitos estabelecidos nos os artigos 2o, inciso III e 3o, inciso III, ambos da Lei no 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Espectro Autista, deve a operadora do plano de saúde custear integralmente os procedimentos indicados. O rol apresentado pela Resolução Normativa no 428/2017, da ANS, é de natureza exemplificativa e não pode impedir a realização do tratamento adequado e prescrito, sob pena de ofensa ao objeto do contrato, que é a assistência integral à saúde do contratante. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que “há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente” (REsp 1.642.255/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018). O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que não é abusiva cláusula que imponha coparticipação, desde que expressamente pactuada, o que não é o caso dos autos. Não havendo comprovação de conduta ilícita perpetrada, descabe o dever de indenizar a título de danos morais. O recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos artigos 12 e 927, parágrafo único, ambos do Código Civil, sustentando que restou provado nos autos que a recorrida não só descumpriu sua obrigação, mas também gerou severos transtornos ao paciente, por conta da indevida negativa, provocando aborrecimentos que ultrapassaram qualquer mero dissabor, devendo, por essa razão, ser condenada a reparar pelos danos morais causados. Em sede de contrarrazões, a recorrida pede que as publicações sejam realizadas, exclusivamente, em nome do advogado MÁRCIO AMÉRICO MARTINS DA SILVA, OAB/DF 7.934 (ID. 30200332 - Pág. 36). II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Sem preparo ante a gratuidade de justiça concedida. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 12 e 927, parágrafo único, ambos do Código Civil, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, assentou in verbis: In casu, embora não se duvide dos percalços enfrentados pelo requerente em sua pretensão de obter a cobertura pelo plano do tratamento multidisciplinar que lhe foi recomendado, divisa-se que a recusa do plano de saúde réu não foi imotivada, porquanto amparada em cláusula contratual que estipula a exclusão de cobertura de procedimentos que não constem do rol da ANS e que estipula limite mínimo de sessões para cobertura de terapias. Significa dizer, desse modo, que a restrição de cobertura advinda de dúvida jurídica razoável na interpretação de disposição convencional, ainda que ulteriormente reconhecida a abusividade da limitação imposta no caso concreto, não tem o condão de, por si só, ofender os direitos da personalidade do beneficiário do plano (ID. 26733819 - Págs. 11 e 12). Infirmar fundamento dessa natureza, como pretende o recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. Por fim, determino que as publicações relativas à recorrida sejam realizadas, exclusivamente, em nome do advogado MÁRCIO AMÉRICO MARTINS DA SILVA, OAB/DF 7.934 (ID. 30200332 - Pág. 36). III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargadora ANA MARIA DUARTE AMARANTE BRITO Primeira Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, no exercício da Presidência A016