Tribunal: TJDFT
Processo: 0727983-15.2020.8.07.0016
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-03-24
Data de publicação: 2021-04-05

Ementa:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE: EMPRESA ADMINISTRADORA DE PLANOS DE SAÚDE E EMPRESA PRESTADORA DO SERVIÇO. LEGITIMIDADE E SOLIDARIEDADE. LIMITAÇÃO DA QUANTIDADE DE SESSÕES ANUAIS DE PSICOTERAPIA: ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS IMPROVIDOS.

I. RECURSO DE ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A.
A. Rejeitada a preliminar de ilegitimidade ativa. A beneficiária de plano de saúde tem legitimidade para pleitear a reparação por danos decorrentes do defeituoso serviço, independentemente de ter-se associado diretamente ou por intermédio de pessoa jurídica.
B. Mérito. Não prospera a tese recursal de inviabilidade de cumprimento da determinação judicial (a recorrente seria mera administradora de planos de saúde), porque ela atua na intermediação da contratação do plano coletivo por adesão. Logo, se insere na cadeia de fornecedores e responde solidariamente com a operadora do plano de saúde, por eventual falha na prestação do serviço de assistência à saúde (CDC, artigos 14, 18, 25, §1o, e 34). Precedente: TJDFT, 6a Turma Cível; acórdão 955713, DJE: 26.07.2016.
II. RECURSO DA AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
A. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do CDC (artigos 6o e 14 c/c entendimento sumular 608 do STJ).
B. No caso concreto, a requerente aduz que faz acompanhamento psiquiátrico (mensal) e psicológico (semanal), e que no dia 18.7.2020 teve seu “token” de atendimento negado, sem qualquer justificativa.
C. A primeira requerida, por outro lado, sustenta ser caso de exercício regular do direito, sob a alegação de que a requerente teria atingido o limite de sessões anuais (acompanhamento com psicólogo) previsto na Resolução Normativa 428/2017 e no rol de procedimentos da ANS.
D. A Resolução Normativa 428/2017, estabelece em seu Anexo II, item 106 a cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29); b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84); c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da alimentação (CID F50); d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F31, F33).
E. Conforme entendimento do STJ quanto à natureza exemplificativa do rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na Resolução ANS 428/2017), infere-se que a circunstância de nele se estabelecer um número mínimo de sessões de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Nessa toada, importante reafirmar, na espécie, o entendimento há muito pacificado nesta Corte de que “há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990)” (REsp 1.846.108 – SP).
F. Nesse quadro jurídico, a par da empresa não ter colacionado qualquer documento que comprovaria a alegação do exercício regular do direito atinente à limitação de cobertura (CPC, art. 373, II), a legislação aplicável à espécie estipula uma quantidade mínima de cobertura e não o máximo permitido, em que ganha destaque a boa-fé e a função social dos contratos de plano de saúde (CC, artigos 421 e 422). Precedente: TJDFT, 3a TR, acórdão 1271483, DJE: 19.08.2020. Portanto, irretocável a obrigação de fazer fixada na sentença.
G. E, no que concerne aos danos morais, aludido atuar do plano de saúde configura situação fática de grave desrespeito aos atributos da personalidade da requerente, especialmente em razão da urgente continuidade ao tratamento psicológico e psiquiátrico, abruptamente interrompido, o que lhe causou intenso abalo apto à respectiva compensação, e pela estimativa razoavelmente fixada na sentença (CF, art. 5o, V e X c/c CC, art. 186 e art. 944).
III. Recursos conhecidos e improvidos. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Condenado cada recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação (Lei 9.099/95, art. 55).

Inteiro teor:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE: EMPRESA ADMINISTRADORA DE PLANOS DE SAÚDE E EMPRESA PRESTADORA DO SERVIÇO. LEGITIMIDADE E SOLIDARIEDADE. LIMITAÇÃO DA QUANTIDADE DE SESSÕES ANUAIS DE PSICOTERAPIA: ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS IMPROVIDOS.

I. RECURSO DE ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A.
A. Rejeitada a preliminar de ilegitimidade ativa. A beneficiária de plano de saúde tem legitimidade para pleitear a reparação por danos decorrentes do defeituoso serviço, independentemente de ter-se associado diretamente ou por intermédio de pessoa jurídica.
B. Mérito. Não prospera a tese recursal de inviabilidade de cumprimento da determinação judicial (a recorrente seria mera administradora de planos de saúde), porque ela atua na intermediação da contratação do plano coletivo por adesão. Logo, se insere na cadeia de fornecedores e responde solidariamente com a operadora do plano de saúde, por eventual falha na prestação do serviço de assistência à saúde (CDC, artigos 14, 18, 25, §1o, e 34). Precedente: TJDFT, 6a Turma Cível; acórdão 955713, DJE: 26.07.2016.
II. RECURSO DA AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
A. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do CDC (artigos 6o e 14 c/c entendimento sumular 608 do STJ).
B. No caso concreto, a requerente aduz que faz acompanhamento psiquiátrico (mensal) e psicológico (semanal), e que no dia 18.7.2020 teve seu “token” de atendimento negado, sem qualquer justificativa.
C. A primeira requerida, por outro lado, sustenta ser caso de exercício regular do direito, sob a alegação de que a requerente teria atingido o limite de sessões anuais (acompanhamento com psicólogo) previsto na Resolução Normativa 428/2017 e no rol de procedimentos da ANS.
D. A Resolução Normativa 428/2017, estabelece em seu Anexo II, item 106 a cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29); b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84); c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da alimentação (CID F50); d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F31, F33).
E. Conforme entendimento do STJ quanto à natureza exemplificativa do rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na Resolução ANS 428/2017), infere-se que a circunstância de nele se estabelecer um número mínimo de sessões de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Nessa toada, importante reafirmar, na espécie, o entendimento há muito pacificado nesta Corte de que “há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990)” (REsp 1.846.108 – SP).
F. Nesse quadro jurídico, a par da empresa não ter colacionado qualquer documento que comprovaria a alegação do exercício regular do direito atinente à limitação de cobertura (CPC, art. 373, II), a legislação aplicável à espécie estipula uma quantidade mínima de cobertura e não o máximo permitido, em que ganha destaque a boa-fé e a função social dos contratos de plano de saúde (CC, artigos 421 e 422). Precedente: TJDFT, 3a TR, acórdão 1271483, DJE: 19.08.2020. Portanto, irretocável a obrigação de fazer fixada na sentença.
G. E, no que concerne aos danos morais, aludido atuar do plano de saúde configura situação fática de grave desrespeito aos atributos da personalidade da requerente, especialmente em razão da urgente continuidade ao tratamento psicológico e psiquiátrico, abruptamente interrompido, o que lhe causou intenso abalo apto à respectiva compensação, e pela estimativa razoavelmente fixada na sentença (CF, art. 5o, V e X c/c CC, art. 186 e art. 944).
III. Recursos conhecidos e improvidos. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Condenado cada recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação (Lei 9.099/95, art. 55).