Tribunal: TJDFT
Processo: 0713943-67.2020.8.07.0003
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-12-01
Data de publicação: 2022-01-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. DETERMINAÇÃO DO MÉDICO RESPONSÁVEL. DEVER DE CUSTEIO. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. BOA-FÉ CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. ÔNUS DA PROVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
1. Na presente hipótese a questão devolvida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em analisar a possibilidade de fornecimento de tratamento domiciliar cuja cobertura foi negada pela operadora de planos de saúde, bem como a eventual ocorrência de danos morais em decorrência da referida negativa.
2. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contrato de planos de saúde (enunciado no 608 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça).
3. As operadoras dos planos de saúde não podem decidir a respeito do tipo de tratamento mais apropriado para o utente dos serviços contratados, pois a aludida atribuição é do médico.
4. A recusa na autorização de procedimento indicado por profissional médico é indevida, pois impede a prestação da devida assistência ao paciente acometido de doença coberta pelo plano de saúde, o que viola a função social do contrato.
5. É ônus do réu a comprovação da existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo da pretensão do autor, nos termos da regra prevista no art. 373, inc. II, do CPC. 5.1. Caso em que a sociedade empresária demandada, apesar de ter alegado a existência de cláusula contratual obstativa da cobertura ao tratamento domiciliar, não trouxe aos autos cópia do referido instrumento negocial. 5.2. Diante da ausência de prova em relação à presença da aludida previsão contratual, o que afastaria a ilicitude da conduta e o alegado dano moral, considera-se a recusa infundada, o que evidencia o dever de indenizar os danos morais sofridos pelo autor.
6. Diante da gravidade e da extensão do dano experimentado pelo autor, bem como das condições econômicas e financeiras das partes, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) afigura-se adequado para a finalidade de compensar os danos morais experimentados pelo demandante.
7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. DETERMINAÇÃO DO MÉDICO RESPONSÁVEL. DEVER DE CUSTEIO. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. BOA-FÉ CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. ÔNUS DA PROVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
1. Na presente hipótese a questão devolvida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em analisar a possibilidade de fornecimento de tratamento domiciliar cuja cobertura foi negada pela operadora de planos de saúde, bem como a eventual ocorrência de danos morais em decorrência da referida negativa.
2. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contrato de planos de saúde (enunciado no 608 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça).
3. As operadoras dos planos de saúde não podem decidir a respeito do tipo de tratamento mais apropriado para o utente dos serviços contratados, pois a aludida atribuição é do médico.
4. A recusa na autorização de procedimento indicado por profissional médico é indevida, pois impede a prestação da devida assistência ao paciente acometido de doença coberta pelo plano de saúde, o que viola a função social do contrato.
5. É ônus do réu a comprovação da existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo da pretensão do autor, nos termos da regra prevista no art. 373, inc. II, do CPC. 5.1. Caso em que a sociedade empresária demandada, apesar de ter alegado a existência de cláusula contratual obstativa da cobertura ao tratamento domiciliar, não trouxe aos autos cópia do referido instrumento negocial. 5.2. Diante da ausência de prova em relação à presença da aludida previsão contratual, o que afastaria a ilicitude da conduta e o alegado dano moral, considera-se a recusa infundada, o que evidencia o dever de indenizar os danos morais sofridos pelo autor.
6. Diante da gravidade e da extensão do dano experimentado pelo autor, bem como das condições econômicas e financeiras das partes, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) afigura-se adequado para a finalidade de compensar os danos morais experimentados pelo demandante.
7. Recurso conhecido e desprovido.