Tribunal: TJDFT
Processo: 0730163-83.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ANA MARIA AMARANTE
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2021-10-19

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0730163-83.2019.8.07.0001 RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: MARIA APARECIDA EVANGELISTA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. BRADIOCARDIA SEVERA. INDICAÇÃO CIRÚRGICA. EMERGÊNCIA. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. REDE HOSPITALAR CREDENCIADA. DESPESAS MÉDICAS COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. ARBITRAMENTO. 1. No caso, a parte autora foi encaminhada à UTI de hospital credenciado da ré. Diante do diagnóstico de bradiocardia severa hemodinamicamente instável com piora do quadro neurológico e agudização de insuficiência renal crônica, além do histórico clínico e intolerância às drogas cronotrópicas negativas, o médico indicou a realização de cirurgia para estimulação cardíaca artificial de emergência, a fim de evitar riscos de infecção, deslocamento de eletrodo e perfuração cardíaca. 2. Há diferença de critérios para reembolso dos honorários médicos em intervenção cirúrgica a depender da circunstância excepcional tratada. 2.1. Não é possível simetrizar a escolha de profissional médico, pela beneficiária do plano de saúde, a despeito da rede credenciada, para tratamento eletivo, com a situação de indicação de médico não credenciado pelo próprio hospital conveniado, para tratamento de doença com cobertura obrigatória pelo plano de saúde, máxime em relação à situação de urgência ou emergência que o serviços devem e necessitam ser prestados. 2.2. Para a primeira circunstância, o reembolso parcial, nos limites normativos e contratuais, parece apropriado e justo; porém, para a segunda hipótese, assim como o caso em tela, cuja violação ao princípio da continuidade da assistência à saúde (art. 1o, I, e 17 da Lei no 9.656/98) é evidente, sobreleva a obrigação da operadora ao pagamento dos valores integrais dos honorários, descabendo impor os limites da tabela contratada. 3. A injusta negativa de reembolso de honorários médicos pelo plano de saúde por tratamento indispensável ao restabelecimento da saúde da beneficiária do plano de saúde ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral. 4. Apelação da ré conhecida e não provida. Apelação da autora conhecida e provida. A recorrente alega que o acórdão impugnado violou os seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, apontando que a turma julgadora, mesmo instada a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não sanou os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional; b) artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, sustentando que, nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, o reembolso deve se limitar aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde; c) artigos 186, 188, inciso I, e 927, todos do Código Civil, sustentando a inexistência de dano indenizável. Aduz que diante da aplicação do contrato firmado não há violação de direito. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o apelo especial não reúne condições de prosseguir quanto à indicada ofensa ao artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, porque, de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo juízo.” (AgInt no AREsp 1276595/RN, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJe 6/5/2020). O apelo especial também não reúne condições de prosseguir quanto à alegada violação ao artigo12, inciso VI, da Lei 9.656/98. Isso porque o entendimento sufragado pela turma julgadora se encontra em fina sintonia com a jurisprudência da Corte Superior: PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA EM VIRTUDE DA EXCLUSIVIDADE DA TÉCNICA UTILIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS (SÚMULA 7/STJ). AGRAVO NÃO PROVIDO. PROCESSUAL CIVIL. SEGUNDO AGRAVO INTERNO CONTRA A MESMA DECISÃO. PRINCÍPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE. SEGUNDO AGRAVO NÃO CONHECIDO. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que não há na rede credenciada da recorrente estrutura necessária ao tratamento da enfermidade que acomete o recorrido, razão pela qual se impõe o dever da operadora de arcar com os custos do tratamento realizado com o profissional médico contratado pelo paciente. A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ. 3. Também é entendimento desta Corte Superior que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. 4. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de ser o tratamento pleiteado prestado, com exclusividade, pelo serviço médico utilizado pelo paciente, ou seja, não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral. 5. A interposição de dois recursos pela mesma parte e contra a mesma decisão impede o conhecimento do segundo recurso, haja vista a preclusão consumativa e o princípio da unirrecorribilidade das decisões. 6. Primeiro agravo interno não provido. Segundo agravo interno não conhecido.(AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, DJe 1°/9/2021). (g.n.). Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, o enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional.” (AgInt nos EDcl no REsp 1912178/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 24/5/2021). Melhor sorte não colhe o apelo especial quanto à indicada ofensa aos artigos 186, 188, inciso I, e 927, todos do Código Civil, porquanto a convicção a que chegou o acórdão impugnado, quanto à ocorrência de danos morais indenizáveis, decorreu da análise do conjunto fático-probatório, e a apreciação da tese recursal demandaria o reexame do mencionado suporte, providência vedada à luz do enunciado 7 da Súmula do STJ. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargadora ANA MARIA DUARTE AMARANTE BRITO Primeira Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, no exercício da Presidência A010

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0730163-83.2019.8.07.0001 RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: MARIA APARECIDA EVANGELISTA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. BRADIOCARDIA SEVERA. INDICAÇÃO CIRÚRGICA. EMERGÊNCIA. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. REDE HOSPITALAR CREDENCIADA. DESPESAS MÉDICAS COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. ARBITRAMENTO. 1. No caso, a parte autora foi encaminhada à UTI de hospital credenciado da ré. Diante do diagnóstico de bradiocardia severa hemodinamicamente instável com piora do quadro neurológico e agudização de insuficiência renal crônica, além do histórico clínico e intolerância às drogas cronotrópicas negativas, o médico indicou a realização de cirurgia para estimulação cardíaca artificial de emergência, a fim de evitar riscos de infecção, deslocamento de eletrodo e perfuração cardíaca. 2. Há diferença de critérios para reembolso dos honorários médicos em intervenção cirúrgica a depender da circunstância excepcional tratada. 2.1. Não é possível simetrizar a escolha de profissional médico, pela beneficiária do plano de saúde, a despeito da rede credenciada, para tratamento eletivo, com a situação de indicação de médico não credenciado pelo próprio hospital conveniado, para tratamento de doença com cobertura obrigatória pelo plano de saúde, máxime em relação à situação de urgência ou emergência que o serviços devem e necessitam ser prestados. 2.2. Para a primeira circunstância, o reembolso parcial, nos limites normativos e contratuais, parece apropriado e justo; porém, para a segunda hipótese, assim como o caso em tela, cuja violação ao princípio da continuidade da assistência à saúde (art. 1o, I, e 17 da Lei no 9.656/98) é evidente, sobreleva a obrigação da operadora ao pagamento dos valores integrais dos honorários, descabendo impor os limites da tabela contratada. 3. A injusta negativa de reembolso de honorários médicos pelo plano de saúde por tratamento indispensável ao restabelecimento da saúde da beneficiária do plano de saúde ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral. 4. Apelação da ré conhecida e não provida. Apelação da autora conhecida e provida. A recorrente alega que o acórdão impugnado violou os seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, apontando que a turma julgadora, mesmo instada a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não sanou os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional; b) artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, sustentando que, nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, o reembolso deve se limitar aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde; c) artigos 186, 188, inciso I, e 927, todos do Código Civil, sustentando a inexistência de dano indenizável. Aduz que diante da aplicação do contrato firmado não há violação de direito. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o apelo especial não reúne condições de prosseguir quanto à indicada ofensa ao artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, porque, de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo juízo.” (AgInt no AREsp 1276595/RN, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJe 6/5/2020). O apelo especial também não reúne condições de prosseguir quanto à alegada violação ao artigo12, inciso VI, da Lei 9.656/98. Isso porque o entendimento sufragado pela turma julgadora se encontra em fina sintonia com a jurisprudência da Corte Superior: PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA EM VIRTUDE DA EXCLUSIVIDADE DA TÉCNICA UTILIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS (SÚMULA 7/STJ). AGRAVO NÃO PROVIDO. PROCESSUAL CIVIL. SEGUNDO AGRAVO INTERNO CONTRA A MESMA DECISÃO. PRINCÍPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE. SEGUNDO AGRAVO NÃO CONHECIDO. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que não há na rede credenciada da recorrente estrutura necessária ao tratamento da enfermidade que acomete o recorrido, razão pela qual se impõe o dever da operadora de arcar com os custos do tratamento realizado com o profissional médico contratado pelo paciente. A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ. 3. Também é entendimento desta Corte Superior que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. 4. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de ser o tratamento pleiteado prestado, com exclusividade, pelo serviço médico utilizado pelo paciente, ou seja, não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral. 5. A interposição de dois recursos pela mesma parte e contra a mesma decisão impede o conhecimento do segundo recurso, haja vista a preclusão consumativa e o princípio da unirrecorribilidade das decisões. 6. Primeiro agravo interno não provido. Segundo agravo interno não conhecido.(AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, DJe 1°/9/2021). (g.n.). Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, o enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional.” (AgInt nos EDcl no REsp 1912178/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 24/5/2021). Melhor sorte não colhe o apelo especial quanto à indicada ofensa aos artigos 186, 188, inciso I, e 927, todos do Código Civil, porquanto a convicção a que chegou o acórdão impugnado, quanto à ocorrência de danos morais indenizáveis, decorreu da análise do conjunto fático-probatório, e a apreciação da tese recursal demandaria o reexame do mencionado suporte, providência vedada à luz do enunciado 7 da Súmula do STJ. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargadora ANA MARIA DUARTE AMARANTE BRITO Primeira Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, no exercício da Presidência A010