Tribunal: TJDFT
Processo: 0712033-77.2021.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-06-30
Data de publicação: 2021-07-12

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. LIMINAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO CIRÚRGICA. TRATAMENTO. MEDICAMENTOS. TORACOSTOMIA. NEOPLASIA MALIGNA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. URGÊNCIA. RISCO DE MORTE. RECURSO IMPROVIDO.
1. Agravo de instrumento com pedido liminar interposto contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à empresa requerida que autorize a cirurgia prescrita (toracostomia) à paciente, bem como realize os tratamentos, exames, e utilizem os materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária.
2. O quadro clínico da agravada demanda intervenção médica de urgência e, neste contexto, aplicam-se à hipótese os artigos 12 e 35-C da Lei no 9.656/1998: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: [...] c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;” “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;”
3. O Superior Tribunal de Justiça tem orientado que o plano de saúde não pode restringir o tratamento médico às primeiras 12 horas do atendimento: “(...) 1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes. [...] 3. Não prospera a pretensão da recorrente no sentido de limitar a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: ‘É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado’.” (Quarta Turma, AgInt no AREsp 1122995/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 14/11/2017).
4. Recurso improvido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. LIMINAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO CIRÚRGICA. TRATAMENTO. MEDICAMENTOS. TORACOSTOMIA. NEOPLASIA MALIGNA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. URGÊNCIA. RISCO DE MORTE. RECURSO IMPROVIDO.
1. Agravo de instrumento com pedido liminar interposto contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à empresa requerida que autorize a cirurgia prescrita (toracostomia) à paciente, bem como realize os tratamentos, exames, e utilizem os materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária.
2. O quadro clínico da agravada demanda intervenção médica de urgência e, neste contexto, aplicam-se à hipótese os artigos 12 e 35-C da Lei no 9.656/1998: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: [...] c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;” “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;”
3. O Superior Tribunal de Justiça tem orientado que o plano de saúde não pode restringir o tratamento médico às primeiras 12 horas do atendimento: “(...) 1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes. [...] 3. Não prospera a pretensão da recorrente no sentido de limitar a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: ‘É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado’.” (Quarta Turma, AgInt no AREsp 1122995/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 14/11/2017).
4. Recurso improvido.