Tribunal: TJDFT
Processo: 0738191-06.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ANGELO PASSARELI
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-01
Data de publicação: 2021-09-27

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. RECUSA NA COBERTURA DE EXAME PARA DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE MAMA. CONTRATO FIRMADO EM 1997. AUSÊNCIA DE PROVA DE MIGRAÇÃO PARA O REGIME INSTITUÍDO PELA LEI N. 9.656/1998. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DE CONSUMIDOR. EMPRESA DE AUTOGESTÃO. ANÁLISE À LUZ DO CÓDIGO CIVIL. PRINCÍPIO DA PROBIDADE E DA BOA-FÉ. COBERTURA CONTRATUAL DA ENFERMIDADE. PROVIMENTO JURISDICIONAL ANTERIOR TRANSITADO EM JULGADO QUE DETERMINOU A COBERTURA DO EXAME NA MAMA DIREITA. NECESSIDADE DE NOVOS EXAMES NA MAMA ESQUERDA. RECUSA ILEGAL. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. MAIORIA.
1. O contrato firmado entre as partes não se submete ao regramento da Lei n. 9.656/1998, porque firmado em 11/4/1997, não havendo nos autos notícia de migração da parte autora para o novo regramento.
2. Ademais, como se trata de plano de saúde de autogestão, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor na interpretação do direito alegado pela autora, conforme entendimento sufragado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula 608.
3. Não obstante, o art. 422 do Código Civil ampara a pretensão autoral, ao determinar a observância aos princípios da probidade e boa-fé aos contratantes. 3.1. Nessa perspectiva, a recusa da ré na autorização para o procedimento de mamotomia na mama esquerda para o correto diagnóstico de câncer de mama da autora, com base na Lista Geral de Auxílios, vai de encontro à cobertura contratual, que prevê o tratamento da referida doença, conforme item 0.060.18.0404 TUMORES MALIGNOS DA MAMA.
4. Ao suprimir o direito da autora em obter o correto diagnóstico, incorre a ré na violação ao princípio da boa-fé e, ainda, da probidade, na medida em que proferida sentença, em autos diversos, entre as mesmas partes, tendo por objeto o mesmo contrato e idêntico pedido, onde restou determinada a cobertura para o procedimento ora em discussão, quando recaia a suspeita do câncer na mama direita - Processo n. 0733907-23.2018.8.07.0001. É dizer: este tribunal, em assentada anterior, já declarara a abusividade da negativa da autorização para o mesmo procedimento, não sendo crível a reiteração da conduta da requerida, ignorando os efeitos prospectivos da coisa julgada.
5. Mostra-se ilegal e abusiva a conduta da ré e, no contexto dos autos, viola os direitos de personalidade da autora, ao impingir-lhe sofrimento e angústia numa situação de extrema vulnerabilidade dada a forte suspeita de câncer de mama, enfermidade que requer providências imediatas, ensejando a indenização por danos morais em valor que atenda ao caráter pedagógico da sanção.
6. Recurso da ré desprovido. Recurso da autora parcialmente provido.

Inteiro teor:
PLANO DE SAÚDE. RECUSA NA COBERTURA DE EXAME PARA DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE MAMA. CONTRATO FIRMADO EM 1997. AUSÊNCIA DE PROVA DE MIGRAÇÃO PARA O REGIME INSTITUÍDO PELA LEI N. 9.656/1998. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DE CONSUMIDOR. EMPRESA DE AUTOGESTÃO. ANÁLISE À LUZ DO CÓDIGO CIVIL. PRINCÍPIO DA PROBIDADE E DA BOA-FÉ. COBERTURA CONTRATUAL DA ENFERMIDADE. PROVIMENTO JURISDICIONAL ANTERIOR TRANSITADO EM JULGADO QUE DETERMINOU A COBERTURA DO EXAME NA MAMA DIREITA. NECESSIDADE DE NOVOS EXAMES NA MAMA ESQUERDA. RECUSA ILEGAL. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. MAIORIA.
1. O contrato firmado entre as partes não se submete ao regramento da Lei n. 9.656/1998, porque firmado em 11/4/1997, não havendo nos autos notícia de migração da parte autora para o novo regramento.
2. Ademais, como se trata de plano de saúde de autogestão, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor na interpretação do direito alegado pela autora, conforme entendimento sufragado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula 608.
3. Não obstante, o art. 422 do Código Civil ampara a pretensão autoral, ao determinar a observância aos princípios da probidade e boa-fé aos contratantes. 3.1. Nessa perspectiva, a recusa da ré na autorização para o procedimento de mamotomia na mama esquerda para o correto diagnóstico de câncer de mama da autora, com base na Lista Geral de Auxílios, vai de encontro à cobertura contratual, que prevê o tratamento da referida doença, conforme item 0.060.18.0404 TUMORES MALIGNOS DA MAMA.
4. Ao suprimir o direito da autora em obter o correto diagnóstico, incorre a ré na violação ao princípio da boa-fé e, ainda, da probidade, na medida em que proferida sentença, em autos diversos, entre as mesmas partes, tendo por objeto o mesmo contrato e idêntico pedido, onde restou determinada a cobertura para o procedimento ora em discussão, quando recaia a suspeita do câncer na mama direita - Processo n. 0733907-23.2018.8.07.0001. É dizer: este tribunal, em assentada anterior, já declarara a abusividade da negativa da autorização para o mesmo procedimento, não sendo crível a reiteração da conduta da requerida, ignorando os efeitos prospectivos da coisa julgada.
5. Mostra-se ilegal e abusiva a conduta da ré e, no contexto dos autos, viola os direitos de personalidade da autora, ao impingir-lhe sofrimento e angústia numa situação de extrema vulnerabilidade dada a forte suspeita de câncer de mama, enfermidade que requer providências imediatas, ensejando a indenização por danos morais em valor que atenda ao caráter pedagógico da sanção.
6. Recurso da ré desprovido. Recurso da autora parcialmente provido.