Tribunal: TJDFT
Processo: 0725360-57.2019.8.07.0001
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-22
Data de publicação: 2021-10-15

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA. TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. COPARTICIPAÇÃO. MATÉRIA NÃO APRECIADA. SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A ausência do tratamento recomendado ao paciente no rol de procedimentos da ANS não afasta o dever de cobertura, por ser meramente exemplificativo.
2. Se a patologia da qual o autor foi diagnosticado é coberta pelo plano de saúde, deve haver profissionais na rede credenciada para o atendimento aos tratamentos solicitados pelo médico especialista.
3. Como a operadora alegou não possuir profissionais credenciados para a realização do tratamento prescrito pelo médico especialista, deve reembolsar integralmente o valor do tratamento, independentemente de limite ou teto.
4. Matérias suscitadas na apelação e que não foram apreciadas na sentença não podem ser analisadas no acórdão, sob pena de supressão de instância.
5. Apelação do Autor conhecida e provida.Apelação da Ré conhecida, mas não provida. Maioria.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA. TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. COPARTICIPAÇÃO. MATÉRIA NÃO APRECIADA. SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A ausência do tratamento recomendado ao paciente no rol de procedimentos da ANS não afasta o dever de cobertura, por ser meramente exemplificativo.
2. Se a patologia da qual o autor foi diagnosticado é coberta pelo plano de saúde, deve haver profissionais na rede credenciada para o atendimento aos tratamentos solicitados pelo médico especialista.
3. Como a operadora alegou não possuir profissionais credenciados para a realização do tratamento prescrito pelo médico especialista, deve reembolsar integralmente o valor do tratamento, independentemente de limite ou teto.
4. Matérias suscitadas na apelação e que não foram apreciadas na sentença não podem ser analisadas no acórdão, sob pena de supressão de instância.
5. Apelação do Autor conhecida e provida.Apelação da Ré conhecida, mas não provida. Maioria.