Tribunal: TJDFT
Processo: 0730714-29.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ANGELO PASSARELI
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-08-18
Data de publicação: 2021-08-31

Ementa:
DIREITO CIVIL. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. CONFIRMAÇÃO DO VALOR ATRIBUÍDO NA PETIÇÃO INICIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE AO CASO EM CONCRETO. ARTIGO 2o, INCISO II, DA RN 162/07 DA ANS. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. FIXAÇÃO COM BASE NO PROVEITO ECONÔMICO OBTIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1 – A decisão sobre impugnação ao valor da causa não está contemplada do art. 1.015 do Código de Processo Civil e, assim, não desafia Agravo de Instrumento. Por esse motivo, nos termos do § 1o do art. 1.009 do mesmo Código, a discussão sobre o tema pode ser renovada nesta sede recursal, não havendo que se falar em preclusão em função da existência de decisão interlocutória sobre a matéria proferida em primeiro grau de Jurisdição e não recorrida.

2 – De acordo com o art. 292, VI, do CPC, o valor da causa será, na ação em que há cumulação de pedidos, a quantia correspondente à soma dos valores de todos eles. No caso, levando-se em consideração a soma do pedido de indenização por danos morais e do custo material do procedimento solicitado, correto o valor de atribuído à causa.

3 – A incidência de Cobertura Parcial Temporária só pode abranger cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade diretamente relacionados à doença ou lesão preexistente declarada pelo beneficiário ou seu representante legal (art. 2o, II, da Resolução Normativa no 162/07 da ANS), o que também se encontra reproduzido no contrato juntado aos autos pela própria Ré em suas razões recursais.

4 – Sendo incontroverso nos autos que o implante coclear bem como sua manutenção possuem previsão no Rol de procedimentos da ANS, bem como, que sua simples troca não constitui Procedimento de Alta Complexidade, sem necessidade de cirurgia, pois é ligado a ato cirúrgico pretérito.

5 – A exigência contratual de um período de carência não é ilegal, estando, até mesmo, regulamentada por lei. Ilegítima é a negativa de cobertura diante de um caso concreto em que não restaram caracterizados os procedimentos passíveis de limitação por cobertura parcial temporária.

6 – Não há violação aos direitos da personalidade e, por conseguinte, não enseja a compensação por danos morais, a negativa de cobertura de procedimento médico-hospitalar por parte da operadora de plano de saúde, baseada em interpretação das cláusulas contratuais.

Apelação Cível do Autor provida.

Apelação Cível da Ré parcialmente provida.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. CONFIRMAÇÃO DO VALOR ATRIBUÍDO NA PETIÇÃO INICIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE AO CASO EM CONCRETO. ARTIGO 2o, INCISO II, DA RN 162/07 DA ANS. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. FIXAÇÃO COM BASE NO PROVEITO ECONÔMICO OBTIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1 – A decisão sobre impugnação ao valor da causa não está contemplada do art. 1.015 do Código de Processo Civil e, assim, não desafia Agravo de Instrumento. Por esse motivo, nos termos do § 1o do art. 1.009 do mesmo Código, a discussão sobre o tema pode ser renovada nesta sede recursal, não havendo que se falar em preclusão em função da existência de decisão interlocutória sobre a matéria proferida em primeiro grau de Jurisdição e não recorrida.

2 – De acordo com o art. 292, VI, do CPC, o valor da causa será, na ação em que há cumulação de pedidos, a quantia correspondente à soma dos valores de todos eles. No caso, levando-se em consideração a soma do pedido de indenização por danos morais e do custo material do procedimento solicitado, correto o valor de atribuído à causa.

3 – A incidência de Cobertura Parcial Temporária só pode abranger cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade diretamente relacionados à doença ou lesão preexistente declarada pelo beneficiário ou seu representante legal (art. 2o, II, da Resolução Normativa no 162/07 da ANS), o que também se encontra reproduzido no contrato juntado aos autos pela própria Ré em suas razões recursais.

4 – Sendo incontroverso nos autos que o implante coclear bem como sua manutenção possuem previsão no Rol de procedimentos da ANS, bem como, que sua simples troca não constitui Procedimento de Alta Complexidade, sem necessidade de cirurgia, pois é ligado a ato cirúrgico pretérito.

5 – A exigência contratual de um período de carência não é ilegal, estando, até mesmo, regulamentada por lei. Ilegítima é a negativa de cobertura diante de um caso concreto em que não restaram caracterizados os procedimentos passíveis de limitação por cobertura parcial temporária.

6 – Não há violação aos direitos da personalidade e, por conseguinte, não enseja a compensação por danos morais, a negativa de cobertura de procedimento médico-hospitalar por parte da operadora de plano de saúde, baseada em interpretação das cláusulas contratuais.

Apelação Cível do Autor provida.

Apelação Cível da Ré parcialmente provida.