Tribunal: TJDFT
Processo: 0716538-14.2021.8.07.0000
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-22
Data de publicação: 2021-10-07

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MOTIVO REAL DA NEGATIVA COBERTURA NÃO DEFINIDO. REDE CREDENCIADA. AGRAVO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Segundo preceito do art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, é obrigatória a cobertura fora da rede credenciada somente nas hipóteses de urgência ou emergência e quando não for possível a utilização dos serviços próprios, credenciados, contratados ou referenciados.
2. Na questão, o autor/agravado alegou que o pedido foi negado porque o material não estaria coberto, a agravante justificou seu posicionamento ante a falta de credenciamento do profissional para o tipo de procedimento eleito. No entanto, como se extrai dos autos, o autor não anexou a prova à petição inicial, bem como a agravante não trouxe em seu recurso. Desta forma, o conhecimento da real motivação da negativa somente será possível após a instrução do processo.
3. As razões apontadas pela agravante não afastam o direito do beneficiário à cobertura contratual, tão somente restringem a prestação do serviço a profissional da rede credenciada pelo plano de saúde. Desta forma, cabe à recorrente apontar ao paciente os profissionais credenciados para o ato, de sorte a adequar o cumprimento da obrigação à prescrição contratual.
4. AGRAVO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MOTIVO REAL DA NEGATIVA COBERTURA NÃO DEFINIDO. REDE CREDENCIADA. AGRAVO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Segundo preceito do art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, é obrigatória a cobertura fora da rede credenciada somente nas hipóteses de urgência ou emergência e quando não for possível a utilização dos serviços próprios, credenciados, contratados ou referenciados.
2. Na questão, o autor/agravado alegou que o pedido foi negado porque o material não estaria coberto, a agravante justificou seu posicionamento ante a falta de credenciamento do profissional para o tipo de procedimento eleito. No entanto, como se extrai dos autos, o autor não anexou a prova à petição inicial, bem como a agravante não trouxe em seu recurso. Desta forma, o conhecimento da real motivação da negativa somente será possível após a instrução do processo.
3. As razões apontadas pela agravante não afastam o direito do beneficiário à cobertura contratual, tão somente restringem a prestação do serviço a profissional da rede credenciada pelo plano de saúde. Desta forma, cabe à recorrente apontar ao paciente os profissionais credenciados para o ato, de sorte a adequar o cumprimento da obrigação à prescrição contratual.
4. AGRAVO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.