Tribunal: TJDFT
Processo: 0720937-20.2020.8.07.0001
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-02-24
Data de publicação: 2021-03-04

Ementa:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DE “OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA”. URGÊNCIA ATESTADA POR RELATÓRIO MÉDICO. INCONSISTÊNCIA DA NEGATIVA À COBERTURA DO PROCEDIMENTO REALIZADO EM CLÍNICA CONVENIADA. OBRIGAÇÃO INDENIZATÓRIA CONFIGURADA. RECURSO IMPROVIDO.
I. Rejeitada a preliminar de ilegitimidade passiva, pois o Fundo de Assistência à Saúde dos Deputados Distritais e Servidores da CLDF (FASCAL) carece de personalidade jurídica, razão pela qual não há de se falar em retificação do polo passivo. Logo, as demandas acerca de falta de cobertura do plano de saúde devem ser ajuizadas em desfavor do Distrito Federal (Precedentes do TJDFT: 1a Turma Cível, Acórdão 1264994, DJE: 27/7/2020; 5a Turma Cível, Acórdão 1260538, DJE: 15/7/2020; 3a Turma Recursal, Acórdão 1134190, DJE: 8/11/2018).
II. Mérito:
A. A matéria devolvida à Turma Recursal cinge-se à legitimidade (ou não) da cobrança realizada pelo FASCAL, em decorrência de despesas derivadas de procedimento médico ao qual a requerente teria sido submetida (oxigenoterapia hiperbárica).
B. No caso concreto, as provas evidenciam que: (i) a requerente foi submetida a procedimento cirúrgico de “mastopexia com colocação de próteses mamárias por motivo funcional, devido a ptose mamária grau 3 e hipertrofia das mamas (CID:N62)”, o qual teria sido realizado com médico particular de sua confiança, custeado pela requerente, sem qualquer pedido de reembolso ao FASCAL; (ii) em consulta pós-operatória, teria sido constatado que “o procedimento apresentou cianose em aréolas indicando processo isquêmico agudo (CID:T81.7), com indicação de realização de oxigenoterapia hiperbárica com urgência para tratamento da isquemia, sob risco de avanço da área de isquemia e necrose de aréola” (ID. 21626879 e 21626880); (iii) o plano de saúde FASCAL autorizou a consulta e o procedimento (oxigenoterapia hiperbárica), com a ressalva de que posteriormente seria cobrado em folha de pagamento (ID. 21626886); (iv) a requerente teria efetuado o pagamento pelo tratamento hiperbárico, o qual teria sido realizado em clínica conveniada com o plano de saúde FASCAL; (v) a negativa de reembolso por parte do plano de saúde.
C. Conforme bem pontuado em sentença, o procedimento se encontra listado no Anexo I da RN no 387, de 2015, Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos referência, tal qual o plano de saúde aderido pela autora (ID. 21626887).
D. Nesse contexto, irretocável a condenação do recorrente ao ressarcimento do valor despendido, pela requerente, para realização do procedimento médico (oxigenoterapia hiperbárica).
III. Rejeitada a preliminar. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus próprios fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Sem custas processuais (isenção legal). Condenado o recorrente ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação (Lei 9.099/95, art. 55).

Inteiro teor:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DE “OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA”. URGÊNCIA ATESTADA POR RELATÓRIO MÉDICO. INCONSISTÊNCIA DA NEGATIVA À COBERTURA DO PROCEDIMENTO REALIZADO EM CLÍNICA CONVENIADA. OBRIGAÇÃO INDENIZATÓRIA CONFIGURADA. RECURSO IMPROVIDO.
I. Rejeitada a preliminar de ilegitimidade passiva, pois o Fundo de Assistência à Saúde dos Deputados Distritais e Servidores da CLDF (FASCAL) carece de personalidade jurídica, razão pela qual não há de se falar em retificação do polo passivo. Logo, as demandas acerca de falta de cobertura do plano de saúde devem ser ajuizadas em desfavor do Distrito Federal (Precedentes do TJDFT: 1a Turma Cível, Acórdão 1264994, DJE: 27/7/2020; 5a Turma Cível, Acórdão 1260538, DJE: 15/7/2020; 3a Turma Recursal, Acórdão 1134190, DJE: 8/11/2018).
II. Mérito:
A. A matéria devolvida à Turma Recursal cinge-se à legitimidade (ou não) da cobrança realizada pelo FASCAL, em decorrência de despesas derivadas de procedimento médico ao qual a requerente teria sido submetida (oxigenoterapia hiperbárica).
B. No caso concreto, as provas evidenciam que: (i) a requerente foi submetida a procedimento cirúrgico de “mastopexia com colocação de próteses mamárias por motivo funcional, devido a ptose mamária grau 3 e hipertrofia das mamas (CID:N62)”, o qual teria sido realizado com médico particular de sua confiança, custeado pela requerente, sem qualquer pedido de reembolso ao FASCAL; (ii) em consulta pós-operatória, teria sido constatado que “o procedimento apresentou cianose em aréolas indicando processo isquêmico agudo (CID:T81.7), com indicação de realização de oxigenoterapia hiperbárica com urgência para tratamento da isquemia, sob risco de avanço da área de isquemia e necrose de aréola” (ID. 21626879 e 21626880); (iii) o plano de saúde FASCAL autorizou a consulta e o procedimento (oxigenoterapia hiperbárica), com a ressalva de que posteriormente seria cobrado em folha de pagamento (ID. 21626886); (iv) a requerente teria efetuado o pagamento pelo tratamento hiperbárico, o qual teria sido realizado em clínica conveniada com o plano de saúde FASCAL; (v) a negativa de reembolso por parte do plano de saúde.
C. Conforme bem pontuado em sentença, o procedimento se encontra listado no Anexo I da RN no 387, de 2015, Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos referência, tal qual o plano de saúde aderido pela autora (ID. 21626887).
D. Nesse contexto, irretocável a condenação do recorrente ao ressarcimento do valor despendido, pela requerente, para realização do procedimento médico (oxigenoterapia hiperbárica).
III. Rejeitada a preliminar. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus próprios fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Sem custas processuais (isenção legal). Condenado o recorrente ao pagamento dos honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação (Lei 9.099/95, art. 55).