Tribunal: TJDFT
Processo: 0730316-82.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ANGELO PASSARELI
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-07-28
Data de publicação: 2021-08-10

Ementa:
DIREITO CIVIL. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA RESTRITIVA TIDA COMO ABUSIVA. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1 - O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Súmula 608).
2 - É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, nos termos do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98.
3 - Em se tratando de atendimento de emergência, não se aplica o prazo geral de carência de 180 (cento e oitenta) dias estabelecido na alínea ‘b’ do inciso V do artigo 12 da Lei n° 9.656/98, possuindo este diploma legal dispositivo específico para os casos de emergência, insculpido na alínea ‘c’ do mesmo dispositivo legal.
4 - Não há violação aos direitos da personalidade e, por conseguinte, não enseja a compensação por danos morais, a negativa de cobertura de procedimento médico-hospitalar por parte da operadora de plano de saúde, baseada em interpretação das cláusulas contratuais.
Apelação Cível da Ré parcialmente provida.
Apelação Cível do Espólio prejudicada.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA RESTRITIVA TIDA COMO ABUSIVA. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1 - O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Súmula 608).
2 - É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, nos termos do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98.
3 - Em se tratando de atendimento de emergência, não se aplica o prazo geral de carência de 180 (cento e oitenta) dias estabelecido na alínea ‘b’ do inciso V do artigo 12 da Lei n° 9.656/98, possuindo este diploma legal dispositivo específico para os casos de emergência, insculpido na alínea ‘c’ do mesmo dispositivo legal.
4 - Não há violação aos direitos da personalidade e, por conseguinte, não enseja a compensação por danos morais, a negativa de cobertura de procedimento médico-hospitalar por parte da operadora de plano de saúde, baseada em interpretação das cláusulas contratuais.
Apelação Cível da Ré parcialmente provida.
Apelação Cível do Espólio prejudicada.