Tribunal: TJDFT
Processo: 0707832-16.2020.8.07.0020
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-04-14
Data de publicação: 2021-04-22

Ementa:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE IMPLANTE DE LENTE FÁCICA, DADA A CONTRAINDICAÇÃO MÉDICA À CIRURGIA REFRATIVA A “LASER”. RECUSA DE COBERTURA COM BASE NA DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS NA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL NÃO EXAURIENTE. INCÓLUME O DIREITO DA PARTE CONSUMIDORA À INDENIZAÇÃO DOS VALORES DESPENDIDOS AO PROCEDIMENTO MÉDICO. RECURSO IMPROVIDO.

I. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do CDC (artigos 6o e 14), em conjugação ao entendimento sumular 608 do STJ.
II. O rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o adequado tratamento (Precedentes das turmas recursais do TJDFT: 2a TR, acórdão n.991640, DJE: 03.3.2017; 3a TR, acórdão n.993266, DJE: 15.02.2017).
III. Demonstrada, no caso concreto, a imprescindibilidade de implante de “lentes fácicas”, diante da fundamentada contraindicação à cirurgia refrativa a laser (“alta ametropia”), exsurge a abusividade da recusa à cobertura. Precedente da 1a Turma Recursal do TJDFT: acórdão 1036193, DJe 28.8.2017.
IV. Nesse sentido, já se manifestou esta 3a Turma Recursal do TJDFT (mutatis mutandis): [...] a negativa de custeio de procedimento com técnica cirúrgica mais precisa e colocação de lentes específicas, quando prevista a cobertura para a doença apresentada pelo segurado, sem a apresentação pelo plano de saúde de
justificativa de que o método coberto por ele teria a mesma eficácia que o método indicado pelo médico assistente, enseja o direito do segurado ao reembolso da quantia paga pelo respectivo tratamento [...] (acórdão 1283998, DJe 17.09.2020).
V. A autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, art. 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana. Irretocável, pois, a sentença condenatória da parte recorrente ao ressarcimento dos valores comprovadamente despendidos com a realização da cirurgia que melhor preservaria a saúde da paciente.
VI. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus próprios fundamentos. Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação (Lei 9.099/95, artigos 46 e 55).

Inteiro teor:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE IMPLANTE DE LENTE FÁCICA, DADA A CONTRAINDICAÇÃO MÉDICA À CIRURGIA REFRATIVA A “LASER”. RECUSA DE COBERTURA COM BASE NA DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS NA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL NÃO EXAURIENTE. INCÓLUME O DIREITO DA PARTE CONSUMIDORA À INDENIZAÇÃO DOS VALORES DESPENDIDOS AO PROCEDIMENTO MÉDICO. RECURSO IMPROVIDO.

I. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do CDC (artigos 6o e 14), em conjugação ao entendimento sumular 608 do STJ.
II. O rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o adequado tratamento (Precedentes das turmas recursais do TJDFT: 2a TR, acórdão n.991640, DJE: 03.3.2017; 3a TR, acórdão n.993266, DJE: 15.02.2017).
III. Demonstrada, no caso concreto, a imprescindibilidade de implante de “lentes fácicas”, diante da fundamentada contraindicação à cirurgia refrativa a laser (“alta ametropia”), exsurge a abusividade da recusa à cobertura. Precedente da 1a Turma Recursal do TJDFT: acórdão 1036193, DJe 28.8.2017.
IV. Nesse sentido, já se manifestou esta 3a Turma Recursal do TJDFT (mutatis mutandis): [...] a negativa de custeio de procedimento com técnica cirúrgica mais precisa e colocação de lentes específicas, quando prevista a cobertura para a doença apresentada pelo segurado, sem a apresentação pelo plano de saúde de
justificativa de que o método coberto por ele teria a mesma eficácia que o método indicado pelo médico assistente, enseja o direito do segurado ao reembolso da quantia paga pelo respectivo tratamento [...] (acórdão 1283998, DJe 17.09.2020).
V. A autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, art. 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana. Irretocável, pois, a sentença condenatória da parte recorrente ao ressarcimento dos valores comprovadamente despendidos com a realização da cirurgia que melhor preservaria a saúde da paciente.
VI. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus próprios fundamentos. Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação (Lei 9.099/95, artigos 46 e 55).