Tribunal: TJDFT
Processo: 0701285-75.2020.8.07.0014
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-22
Data de publicação: 2021-10-05

Ementa:
I - APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO DE CÂNCER. PLANO DE SAÚDE.
II - PRELIMINAR DE NULIDADE POR CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA TÉCNICA. DESNECESSIDADE. SUFICIÊNCIA DO CONJUNTO PROBATÓRIO. PRELIMINAR REJEITADA.
III - PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA COM DIAGNÓSTICO DE SINDROME MIELODISPLÁTICA (SMD). RELATÓRIOS SUBSCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. DOCUMENTOS QUE JUSTIFICAM A NECESSIDADE DO FÁRMACO PRESCRITO. EFICÁCIA APONTADA. QUADRO CLÍNICO INDICATIVO DE SE TRATAR DA ÚNICA ALTERNATIVA TERAPÊUTICA EFETIVA. CUSTEIO NEGADO. CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE. EFETIVIDADE CONTESTADA PELA OPERADORA. ESFORÇO ARGUMENTATIVO INCAPAZ DE FORMAR CONVENCIMENTO QUANTO A SE TRATAR DE PRESCRIÇÃO INADEQUADA DE MEDICAMENTO PELO MÉDICO ASSISTENTE. EFICÁCIA E EFETIVIDADE MOTIVADAMENTE INDICADAS EM RELATÓRIO MÉDICO. RECUSA TAMBÉM AMPARADA NO ENTENDIMENTO DE QUE TAXATIVO O ROL DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS DA ANS. ALEGAÇÃO MERAMENTE RETÓRICA. CONTRATO QUE DÁ COBERTURA A TRATAMENTO DE CÂNCER. OPERADORA E ADMINISTRADORA QUE AO TEMPO DA CONTRATAÇÃO DO SEGURO-SAÚDE TIVERAM CONHECIMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DA BENEFICIÁRIA/ADERENTE. INGRESSO ADMITIDO EM PLANO COLETIVO DE BENEFICIÁRIO EM TRATAMENTO DE SAÚDE QUE GUARDA ABSOLUTA PERTINÊNCIA COM OS SERVIÇOS E CUSTOS ASSISTENCIAIS COBERTOS PELO CONTRATO DE ADESÃO. LIMITES DA CONTRATAÇÃO NÃO EXTRAPOLADOS. RECUSA INDEVIDA. PRECEDENTES DO STJ E TJDFT.
IV - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CONDENAÇÃO EM OBRIGAÇÃO DE FAZER QUE DEVE SERVIR COMO BASE DE CÁLCULO DA VERBA HONORÁRIA. FORNECIMENTO DE REMÉDIO. EXPRESSÃO ECONÔMICA AFERIDA PELO TEMPO MÍNIMO DE USO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA.
V - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Cabe ao magistrado aferir as provas úteis e necessárias à formação de seu convencimento, indeferindo as que considerar inúteis ou desnecessárias à resolução do mérito da causa, de acordo com a dicção do art. 370 do CPC.1.1 Assim, não caracteriza cerceamento de defesa o indeferimento da postulada avaliação técnica pelo NATJUS, quando suficiente a prova reunida aos autos a certificar a imprescindibilidade da medicação pleiteada porque devidamente esclarecida a eficácia e efetividade do fármaco prescrito. 1.2 Mácula por cerceamento de defesa não caracterizada, porquanto não demonstrada a utilidade e necessidade de dilação da fase de instrução do feito. Preliminar de nulidade por cerceamento de defesa rejeitada.
2. A relação jurídica pactuada na contratação de prestação de assistência à saúde encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto subsumido o negócio firmado entre a beneficiária e a administradora/operadora do plano de saúde à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras de consumidor e de fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90).
3. Se bem que não seja ilimitada a obrigação de cobertura das pessoas jurídicas que comercializam planos de saúde, não podem as operadoras negar validação a procedimentos não especificamente listados, mas que guardem absoluta pertinência com os serviços ou custos assistenciais cobertos pelo contrato de assistência à saúde. 3.1 Atestando o conjunto probatório que, ao tempo das tratativas, tiveram as empresas administradora e operadora pleno conhecimento das doenças preexistentes de que padecia quem a elas apresentou proposta para aderir ao contrato de adesão que colocaram no mercado de consumo, inadmissível a negativa de custeio ao tratamento pleiteado para enfermidade com cobertura (câncer) e mediante justificação técnico-científica apresentada por médico especialista. Hipótese em que manifesto o interesse do plano de saúde de eleger o tipo de tratamento a ser adotado para a doença a que deu cobertura.
4. Resolução Normativa no 465/2021-ANS. Regramento que atualiza a Resolução Normativa n. 428/2017-ANS ampliando a lista de eventos e procedimento em saúde que desse normativo constava. Novo ato administrativo normativo que inclui o medicamento pleiteado pela autora com base em relatório médico com justificativa para a solicitação do medicamento, esclarecimentos quanto à conduta adotada e conclusão clara e objetiva.
5. A condenação relativa à obrigação de fazer imposta a plano de saúde, por indevida negativa de cobertura, deve compor a base de cálculo da verba honorária sucumbencial. Considerando o grau de zelo profissional, a natureza, a complexidade da causa, o trabalho realizado e o tempo exigido para o seu serviço, autoriza-se a manutenção da condenação ao pagamento de honorários advocatícios no patamar máximo.
6. Preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa rejeitada. Recurso conhecido e não provido. Sem majoração de honorários.

Inteiro teor:
I - APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO DE CÂNCER. PLANO DE SAÚDE.
II - PRELIMINAR DE NULIDADE POR CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA TÉCNICA. DESNECESSIDADE. SUFICIÊNCIA DO CONJUNTO PROBATÓRIO. PRELIMINAR REJEITADA.
III - PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA COM DIAGNÓSTICO DE SINDROME MIELODISPLÁTICA (SMD). RELATÓRIOS SUBSCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. DOCUMENTOS QUE JUSTIFICAM A NECESSIDADE DO FÁRMACO PRESCRITO. EFICÁCIA APONTADA. QUADRO CLÍNICO INDICATIVO DE SE TRATAR DA ÚNICA ALTERNATIVA TERAPÊUTICA EFETIVA. CUSTEIO NEGADO. CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE. EFETIVIDADE CONTESTADA PELA OPERADORA. ESFORÇO ARGUMENTATIVO INCAPAZ DE FORMAR CONVENCIMENTO QUANTO A SE TRATAR DE PRESCRIÇÃO INADEQUADA DE MEDICAMENTO PELO MÉDICO ASSISTENTE. EFICÁCIA E EFETIVIDADE MOTIVADAMENTE INDICADAS EM RELATÓRIO MÉDICO. RECUSA TAMBÉM AMPARADA NO ENTENDIMENTO DE QUE TAXATIVO O ROL DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS DA ANS. ALEGAÇÃO MERAMENTE RETÓRICA. CONTRATO QUE DÁ COBERTURA A TRATAMENTO DE CÂNCER. OPERADORA E ADMINISTRADORA QUE AO TEMPO DA CONTRATAÇÃO DO SEGURO-SAÚDE TIVERAM CONHECIMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DA BENEFICIÁRIA/ADERENTE. INGRESSO ADMITIDO EM PLANO COLETIVO DE BENEFICIÁRIO EM TRATAMENTO DE SAÚDE QUE GUARDA ABSOLUTA PERTINÊNCIA COM OS SERVIÇOS E CUSTOS ASSISTENCIAIS COBERTOS PELO CONTRATO DE ADESÃO. LIMITES DA CONTRATAÇÃO NÃO EXTRAPOLADOS. RECUSA INDEVIDA. PRECEDENTES DO STJ E TJDFT.
IV - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CONDENAÇÃO EM OBRIGAÇÃO DE FAZER QUE DEVE SERVIR COMO BASE DE CÁLCULO DA VERBA HONORÁRIA. FORNECIMENTO DE REMÉDIO. EXPRESSÃO ECONÔMICA AFERIDA PELO TEMPO MÍNIMO DE USO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA.
V - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Cabe ao magistrado aferir as provas úteis e necessárias à formação de seu convencimento, indeferindo as que considerar inúteis ou desnecessárias à resolução do mérito da causa, de acordo com a dicção do art. 370 do CPC.1.1 Assim, não caracteriza cerceamento de defesa o indeferimento da postulada avaliação técnica pelo NATJUS, quando suficiente a prova reunida aos autos a certificar a imprescindibilidade da medicação pleiteada porque devidamente esclarecida a eficácia e efetividade do fármaco prescrito. 1.2 Mácula por cerceamento de defesa não caracterizada, porquanto não demonstrada a utilidade e necessidade de dilação da fase de instrução do feito. Preliminar de nulidade por cerceamento de defesa rejeitada.
2. A relação jurídica pactuada na contratação de prestação de assistência à saúde encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto subsumido o negócio firmado entre a beneficiária e a administradora/operadora do plano de saúde à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras de consumidor e de fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90).
3. Se bem que não seja ilimitada a obrigação de cobertura das pessoas jurídicas que comercializam planos de saúde, não podem as operadoras negar validação a procedimentos não especificamente listados, mas que guardem absoluta pertinência com os serviços ou custos assistenciais cobertos pelo contrato de assistência à saúde. 3.1 Atestando o conjunto probatório que, ao tempo das tratativas, tiveram as empresas administradora e operadora pleno conhecimento das doenças preexistentes de que padecia quem a elas apresentou proposta para aderir ao contrato de adesão que colocaram no mercado de consumo, inadmissível a negativa de custeio ao tratamento pleiteado para enfermidade com cobertura (câncer) e mediante justificação técnico-científica apresentada por médico especialista. Hipótese em que manifesto o interesse do plano de saúde de eleger o tipo de tratamento a ser adotado para a doença a que deu cobertura.
4. Resolução Normativa no 465/2021-ANS. Regramento que atualiza a Resolução Normativa n. 428/2017-ANS ampliando a lista de eventos e procedimento em saúde que desse normativo constava. Novo ato administrativo normativo que inclui o medicamento pleiteado pela autora com base em relatório médico com justificativa para a solicitação do medicamento, esclarecimentos quanto à conduta adotada e conclusão clara e objetiva.
5. A condenação relativa à obrigação de fazer imposta a plano de saúde, por indevida negativa de cobertura, deve compor a base de cálculo da verba honorária sucumbencial. Considerando o grau de zelo profissional, a natureza, a complexidade da causa, o trabalho realizado e o tempo exigido para o seu serviço, autoriza-se a manutenção da condenação ao pagamento de honorários advocatícios no patamar máximo.
6. Preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa rejeitada. Recurso conhecido e não provido. Sem majoração de honorários.