Tribunal: TJDFT
Processo: 0704039-83.2021.8.07.0004
Órgão julgador: LEILA ARLANCH
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-22
Data de publicação: 2021-10-01

Ementa:
DIREITO CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. TRANSPLANTE DE FÍGADO. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO. INCOMPATÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ESCOLHIDO. PRECEDENTES. HODIERNOS. TJDFT. DANOS MORAIS DEVIDOS. QUANTUM. RAZOABILIDADE. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Trata-se de ação cominatória c/c indenizatória ajuizada por beneficiário (idoso) de plano de saúde de autogestão, em razão da negativa de autorização da operadora para a realização de transplante de fígado.
2. A saúde é direito fundamental e decorrente do princípio da dignidade da pessoa humana, estabelecida pela Constituição Federal. Havendo confronto entre a vida e as questões econômico-financeiras das pessoas jurídicas operadoras de planos de saúde, o primeiro deve prevalecer, sob risco de dano irreparável e irreversível ao bem jurídico tutelado e sagrado, que é a vida e a própria integridade física, que não podem ficar à mercê de medidas econômicas dos planos de saúde.
3. Não cabe às seguradoras de assistência à saúde eleger o tipo de procedimento mais adequado para o tratamento da paciente, quando a doença que a acomete está dentro do plano de cobertura contratual. Nessa situação, revela-se injusta e abusiva a recusa da operadora em autorizar e custear o transplante hepático, ante as comorbidades apresentadas por paciente idosa, portadora de Cirrose Hepática, e o risco de sua morte em caso de procedimento convencional, conforme justificativa médica, quando fundada no argumento da ausência de cobertura do procedimento em decorrência da modalidade de plano de saúde escolhido. Apenas o médico que acompanha a paciente é competente para estabelecer o tipo de procedimento ou tratamento mais adequado para o quadro clínico apresentado.
4. Caracterizada a ilicitude em negar a realização do transplante , em caráter de urgência, resta configurado o dano moral indenizável in re ipsa.
5. Na fixação do montante dos danos morais, o magistrado deve pautar-se em critérios de proporcionalidade e razoabilidade, atendidas as condições dos litigantes e do bem jurídico lesado, com atenção ao necessário caráter pedagógico.
6. Recurso da autora conhecido e provido e do réu improvido.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. TRANSPLANTE DE FÍGADO. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO. INCOMPATÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ESCOLHIDO. PRECEDENTES. HODIERNOS. TJDFT. DANOS MORAIS DEVIDOS. QUANTUM. RAZOABILIDADE. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Trata-se de ação cominatória c/c indenizatória ajuizada por beneficiário (idoso) de plano de saúde de autogestão, em razão da negativa de autorização da operadora para a realização de transplante de fígado.
2. A saúde é direito fundamental e decorrente do princípio da dignidade da pessoa humana, estabelecida pela Constituição Federal. Havendo confronto entre a vida e as questões econômico-financeiras das pessoas jurídicas operadoras de planos de saúde, o primeiro deve prevalecer, sob risco de dano irreparável e irreversível ao bem jurídico tutelado e sagrado, que é a vida e a própria integridade física, que não podem ficar à mercê de medidas econômicas dos planos de saúde.
3. Não cabe às seguradoras de assistência à saúde eleger o tipo de procedimento mais adequado para o tratamento da paciente, quando a doença que a acomete está dentro do plano de cobertura contratual. Nessa situação, revela-se injusta e abusiva a recusa da operadora em autorizar e custear o transplante hepático, ante as comorbidades apresentadas por paciente idosa, portadora de Cirrose Hepática, e o risco de sua morte em caso de procedimento convencional, conforme justificativa médica, quando fundada no argumento da ausência de cobertura do procedimento em decorrência da modalidade de plano de saúde escolhido. Apenas o médico que acompanha a paciente é competente para estabelecer o tipo de procedimento ou tratamento mais adequado para o quadro clínico apresentado.
4. Caracterizada a ilicitude em negar a realização do transplante , em caráter de urgência, resta configurado o dano moral indenizável in re ipsa.
5. Na fixação do montante dos danos morais, o magistrado deve pautar-se em critérios de proporcionalidade e razoabilidade, atendidas as condições dos litigantes e do bem jurídico lesado, com atenção ao necessário caráter pedagógico.
6. Recurso da autora conhecido e provido e do réu improvido.