Tribunal: TJDFT
Processo: 0704283-43.2020.8.07.0005
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-02-03
Data de publicação: 2021-02-24

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILAR. COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS. ÔNUS DA PROVA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO.

1. Compete ao médico assistente e não ao plano de saúde estabelecer qual a técnica médica e os materiais cirúrgicos a serem utilizados no tratamento do paciente e incumbe à operadora do plano, apenas, estabelecer limitação à cobertura de procedimentos ou excluir o tratamento de determinadas moléstias, desde que observados os limites legalmente impostos ao setor.

2. Configura conduta abusiva a recusa de cobertura de materiais cirúrgicos indispensáveis à realização cirurgia buco-maxilar, através de técnica médica recomendada pelo médico assistente.

3. Incumbe à operadora do plano de saúde o ônus da prova quanto a eventual incongruência técnico-médica dos materiais exigidos pelo médico assistente da consumidora, nos termos do artigo 373, II, do Código de Processo Civil.

4. A recusa indevida de cobertura de materiais médicos que inviabiliza a realização de procedimento cirúrgico enseja a ocorrência de danos morais, in re ipsa, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça.

5. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILAR. COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS. ÔNUS DA PROVA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO.

1. Compete ao médico assistente e não ao plano de saúde estabelecer qual a técnica médica e os materiais cirúrgicos a serem utilizados no tratamento do paciente e incumbe à operadora do plano, apenas, estabelecer limitação à cobertura de procedimentos ou excluir o tratamento de determinadas moléstias, desde que observados os limites legalmente impostos ao setor.

2. Configura conduta abusiva a recusa de cobertura de materiais cirúrgicos indispensáveis à realização cirurgia buco-maxilar, através de técnica médica recomendada pelo médico assistente.

3. Incumbe à operadora do plano de saúde o ônus da prova quanto a eventual incongruência técnico-médica dos materiais exigidos pelo médico assistente da consumidora, nos termos do artigo 373, II, do Código de Processo Civil.

4. A recusa indevida de cobertura de materiais médicos que inviabiliza a realização de procedimento cirúrgico enseja a ocorrência de danos morais, in re ipsa, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça.

5. Recurso conhecido e desprovido.