Tribunal: TJDFT
Processo: 0703334-16.2020.8.07.0006
Órgão julgador: EUSTÁQUIO DE CASTRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-03-04
Data de publicação: 2021-03-16

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RELATÓRIO MÉDICO. PRESCRIÇÃO PARA USO DE MEDICAMENTOS. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO. FÁRMACO DE PRIMEIRA LINHA. ROL ANS EXEMPLIFICATIVO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI é operadora de planos de saúde na modalidade de autogestão, sendo uma instituição sem fins lucrativos administradora da assistência à saúde de seus beneficiários, razão pela qual não se aplica ao caso vertente a legislação consumerista.
2. As operadoras dos planos de saúde não podem criar embaraços capazes de desvirtuar a finalidade do contrato de plano de saúde, tampouco determinar qual o tratamento necessário para o paciente, negando-se a custear o tratamento indicado pelo médico responsável, sob pena de estar descumprindo o próprio contrato.
3. É firme a Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que: O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018)
4. Não merece procedência a negativa de fornecimento de medicamento com base no argumento de que, conforme as diretrizes de uso constantes do rol de procedimentos divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, o fármaco deve ser utilizado como primeira linha de tratamento.
5. O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar é meramente exemplificativo, indicando somente a cobertura mínima, podendo o tratamento em questão, portanto, ser exigido pelo segurado.
6. Prevalece o Direito à Saúde e a Dignidade da Pessoa Humana quando demonstrado, no caso concreto, a necessidade de utilização premente do tratamento médico indicado.
7. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RELATÓRIO MÉDICO. PRESCRIÇÃO PARA USO DE MEDICAMENTOS. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO. FÁRMACO DE PRIMEIRA LINHA. ROL ANS EXEMPLIFICATIVO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI é operadora de planos de saúde na modalidade de autogestão, sendo uma instituição sem fins lucrativos administradora da assistência à saúde de seus beneficiários, razão pela qual não se aplica ao caso vertente a legislação consumerista.
2. As operadoras dos planos de saúde não podem criar embaraços capazes de desvirtuar a finalidade do contrato de plano de saúde, tampouco determinar qual o tratamento necessário para o paciente, negando-se a custear o tratamento indicado pelo médico responsável, sob pena de estar descumprindo o próprio contrato.
3. É firme a Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que: O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018)
4. Não merece procedência a negativa de fornecimento de medicamento com base no argumento de que, conforme as diretrizes de uso constantes do rol de procedimentos divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, o fármaco deve ser utilizado como primeira linha de tratamento.
5. O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar é meramente exemplificativo, indicando somente a cobertura mínima, podendo o tratamento em questão, portanto, ser exigido pelo segurado.
6. Prevalece o Direito à Saúde e a Dignidade da Pessoa Humana quando demonstrado, no caso concreto, a necessidade de utilização premente do tratamento médico indicado.
7. Apelação conhecida e parcialmente provida.