Tribunal: TJDFT
Processo: 0712290-02.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ANGELO PASSARELI
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-12-01
Data de publicação: 2021-12-14

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ROL NÃO TAXATIVO. RECUSA INJUSTIFICÁVEL. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1 – O julgamento conforme o estado do processo não acarretou prejuízo à Apelante, uma vez que o Julgador sentenciante agiu em conformidade com a disciplina contida nos artigos 355, inciso I, e 370, ambos do Código de Processo Civil. Sendo a documentação constante dos autos suficientes para o deslinde do litígio, é desnecessária a determinação da expedição de ofício à ANS para a averiguação da desnecessidade de autorização e custeio do medicamento requerido pelo Autor.

2 – Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro saúde administrados por entidades de autogestão (Enunciado no 608/STJ).

3 - O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS possui caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não taxativa, em relação à cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde, o que não afasta a obrigação dos planos contratados de custearem o tratamento indicado pelo médico assistente aos seus beneficiários

4 - Descabida a recusa do plano de saúde em custear tratamento com medicamento indicado para o controle da enfermidade (câncer), uma vez que o contrato de assistência à saúde firmado entre as partes não contempla a exclusão do tratamento da patologia, sobressaindo, desde logo, que o custeio do tratamento da doença integra a avença celebrada entre as partes. Ademais, o cidadão contrata plano de saúde para tratamento de doenças e não para a realização de determinados procedimentos médicos, os quais haverão de ser indicados pelo médico especialista à luz das necessidades do paciente e dos avanços contemporâneos da medicina. Logo, as operadoras de planos de saúde, entidades de autogestão ou não, podem até excluir determinadas doenças da cobertura do plano, mas não podem excluir tratamentos recomendados pelo médico, sendo abusiva a cláusula contratual que implique indevida exclusão de tratamento prescrito ao Segurado para o combate/controle de enfermidade que alcança cobertura contratual.

5 – O inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente à caracterização do dano moral, traduzindo-se em dissabor inapto a acarretar a reparação na forma pleiteada. Baseando-se a negativa de cobertura do procedimento médico em interpretação divergente das cláusulas contratuais e das normas que regem a matéria, tem-se que o fato consiste em mero aborrecimento, inerente a este tipo de situação, inapto a violar direitos da personalidade. Embora se reconheça que a recusa em autorizar e custear o tratamento/medicamento indicado ao Autor tenha lhe provocado chateação e percalços, não há como reconhecer a ocorrência de violação aos direitos da personalidade, de maneira a motivar a fixação de indenização por dano moral.

Preliminar rejeitada.

Apelação Cível parcialmente provida.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ROL NÃO TAXATIVO. RECUSA INJUSTIFICÁVEL. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1 – O julgamento conforme o estado do processo não acarretou prejuízo à Apelante, uma vez que o Julgador sentenciante agiu em conformidade com a disciplina contida nos artigos 355, inciso I, e 370, ambos do Código de Processo Civil. Sendo a documentação constante dos autos suficientes para o deslinde do litígio, é desnecessária a determinação da expedição de ofício à ANS para a averiguação da desnecessidade de autorização e custeio do medicamento requerido pelo Autor.

2 – Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro saúde administrados por entidades de autogestão (Enunciado no 608/STJ).

3 - O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS possui caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não taxativa, em relação à cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde, o que não afasta a obrigação dos planos contratados de custearem o tratamento indicado pelo médico assistente aos seus beneficiários

4 - Descabida a recusa do plano de saúde em custear tratamento com medicamento indicado para o controle da enfermidade (câncer), uma vez que o contrato de assistência à saúde firmado entre as partes não contempla a exclusão do tratamento da patologia, sobressaindo, desde logo, que o custeio do tratamento da doença integra a avença celebrada entre as partes. Ademais, o cidadão contrata plano de saúde para tratamento de doenças e não para a realização de determinados procedimentos médicos, os quais haverão de ser indicados pelo médico especialista à luz das necessidades do paciente e dos avanços contemporâneos da medicina. Logo, as operadoras de planos de saúde, entidades de autogestão ou não, podem até excluir determinadas doenças da cobertura do plano, mas não podem excluir tratamentos recomendados pelo médico, sendo abusiva a cláusula contratual que implique indevida exclusão de tratamento prescrito ao Segurado para o combate/controle de enfermidade que alcança cobertura contratual.

5 – O inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente à caracterização do dano moral, traduzindo-se em dissabor inapto a acarretar a reparação na forma pleiteada. Baseando-se a negativa de cobertura do procedimento médico em interpretação divergente das cláusulas contratuais e das normas que regem a matéria, tem-se que o fato consiste em mero aborrecimento, inerente a este tipo de situação, inapto a violar direitos da personalidade. Embora se reconheça que a recusa em autorizar e custear o tratamento/medicamento indicado ao Autor tenha lhe provocado chateação e percalços, não há como reconhecer a ocorrência de violação aos direitos da personalidade, de maneira a motivar a fixação de indenização por dano moral.

Preliminar rejeitada.

Apelação Cível parcialmente provida.