Tribunal: TJDFT
Processo: 0710899-46.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-02-24
Data de publicação: 2021-03-09

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. DOENÇA DE CROHN. TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO STELARA – USTEQUINUMABE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. REGISTRO SANITÁRIO NA ANVISA SOB N. 1.1236.3394. INDICADO EM BULA. RECUSA JUSTA. NÃO COMPROVADA. RECURSOS CONHECIDOS. APELO DO RÉU NÃO PROVIDO. APELO DA PARTE AUTORA PROVIDO.
1. Aos contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão não se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor, a teor da Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. Não é possível compreender o direito à saúde como o direito subjetivo a toda e qualquer ação, tratamento, medicamento ou atendimento no sentido de se preservar a vida ou evitar e tratar doenças. Faz mais sentido compreender que, ao invés de um “direito à saúde” abstratamente considerado, o tema envolve, no plano empírico, um direito prestacional mais específico, que se relaciona ao aspecto preventivo, curativo e de incremento na melhora e bem-estar na qualidade da saúde do indivíduo, bem próximo até mesmo do que a própria Organização Mundial da Saúde (1947) concebe, ao entender a saúde como "um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade". Mas, a despeito disso, um direito sujeito à uma política pública de natureza prestacional que está sujeito a certas limitações, a exemplo da observância do conteúdo normativo elaborado pela agência reguladora na designação do rol de procedimentos e eventos.
3. A designação off-label constitui prescrição médica individual para hipótese não prevista no registro oficial dos órgãos de regulação e controle, podendo, ou não, vincular-se a pesquisa, mas cuja prescrição não necessariamente é determinada pela existência dessa.
4. As disposições e os regramentos elaborados pelas agências são, em regra, as diretrizes objetivas que pontuam segurança e eficácia de produtos, a partir de estudos que envolvem diversas etapas, mas não as esgotam, haja vista a incompletude, ao final, de encerrar o ciclo de estudos pós-comercialização.
5. O rol da ANS é um marco normativo que estipula, mas não esgota, as possibilidades de demarcação de medicamentos e tratamentos, ainda que existam, por outro lado, elementos que possam assim fazê-lo. Um critério que encerra certa estabilidade para a apreciação do tema demanda imersão mais detida em alguns elementos que definem, no âmbito das pesquisas realizadas com tratamentos e medicamentos, a maximização dos seus efeitos, em escala global, avaliando-se, no caso concreto, a eficiência, eficácia e efetividade de tratamento ou medicamento.
6. Quando se avalia, num caso concreto em que se demanda do Judiciário intervenção no contrato de prestação de serviço de saúde, seja por meio de um pleito que envolve o fornecimento de determinado medicamento, ou, ainda, de um tratamento no sentido mais amplo do termo, tenho que somente é possível ampliar hermeneuticamente o rol da Resolução Normativa 428/2017 - que é a regra – quando, diante do caso concreto, vislumbramos elementos suficientes a evidenciar a eficácia, a efetividade e a eficiência do medicamento/tratamento pleiteado) e, no âmbito do processo, conseguimos demarcá-los, sob pena de se incorrer em opacidade.
7. A prescrição médica, nesses casos, constitui um parâmetro indiciário, mas não integralmente munido de condições para que dele decorra o direito pleiteado, exigindo-se, dessa forma, prova, a partir de elementos concretos, cientificamente demonstrados, a evidenciar que, naquele pontual caso, diante da insuficiência de resposta do rol da ANS, o medicamento, ou tratamento, tem sido objeto de reflexão, no âmbito da comunidade científica, bem como foco de uma mínima pesquisa que indique, de maneira clara e específica, que: (a) o potencial abstrato do medicamento/tratamento em alcançar os objetivos para os quais foi elaborado a partir de pesquisas (eficácia); (b) no plano empírico, apresentou resultados e funciona (efetividade); (c) produz resultados com o dispêndio mínimo de recursos e esforços, equalizando, portanto, na métrica dos custos do plano de saúde, ônus e bônus (eficiência).
8. O inc. I, do § 1o, do art. 20 da Resolução Normativa n. 428/2017 da ANS trouxe a definição de tratamento experimental como (i) aquele que emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; (ii) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina – CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO; (iii) ou não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), ressalvado o disposto no art. 26.
9. É incontroverso entre as partes que o medicamento STELARA – USTEQUINUMABE que tem registro sanitário na Anvisa sob n. 1.1236.3394 e está indicado em bula especificamente para o tratamento de DOENÇA DE CROHN.
10. Em que pese a parte Ré afirmar que tendo “a Fundação comprovado que a negativa para fornecimento do medicamento foi escorreita, pautada nos ditames da ANS e da legislação aplicável às Operadoras de Plano de Saúde”, não exarou nos autos, de forma específica, a razão da negativa de autorização do tratamento requerido parte Autora. Portanto, conclui-se que a parte Ré não se desincumbiu de comprovar o porquê, se atendo a afirmar, genericamente, que “nessa situação específica, a solicitação não se enquadra na diretriz apresentada”.
11. Incumbia ao réu comprovar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da Autora, ônus do qual não se desincumbiu.
12. Nos termos do art. 85, § 2o do CPC, os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos: o grau de zelo do profissional; o lugar de prestação do serviço; a natureza e a importância da causa; o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.
13. No caso em apreço, não obstante o zelo e a diligência do advogado, a ação foi ajuizada em 14/04/2020, tramitando a menos de um ano e tratando-se de demanda sem muita complexidade, em que o trabalho desenvolvido pelo advogado se resumiu a três peças (inicial, réplica e requerimento de julgamento antecipado), portanto, não demandou grande esforço e tempo do advogado, a verba honorária deve ser fixada no patamar mínimo legal, em 10% (dez por cento) do valor do valor da causa.
14. Os honorários advocatícios fixados em 10% do valor da causa foram majorados para 12% nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
15. Apelos conhecidos. Recurso do Réu não provido. Recurso da parte Autora provido, para reformando a sentença recorrida, fixar os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) do valor do valor da causa, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. DOENÇA DE CROHN. TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO STELARA – USTEQUINUMABE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. REGISTRO SANITÁRIO NA ANVISA SOB N. 1.1236.3394. INDICADO EM BULA. RECUSA JUSTA. NÃO COMPROVADA. RECURSOS CONHECIDOS. APELO DO RÉU NÃO PROVIDO. APELO DA PARTE AUTORA PROVIDO.
1. Aos contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão não se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor, a teor da Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. Não é possível compreender o direito à saúde como o direito subjetivo a toda e qualquer ação, tratamento, medicamento ou atendimento no sentido de se preservar a vida ou evitar e tratar doenças. Faz mais sentido compreender que, ao invés de um “direito à saúde” abstratamente considerado, o tema envolve, no plano empírico, um direito prestacional mais específico, que se relaciona ao aspecto preventivo, curativo e de incremento na melhora e bem-estar na qualidade da saúde do indivíduo, bem próximo até mesmo do que a própria Organização Mundial da Saúde (1947) concebe, ao entender a saúde como "um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade". Mas, a despeito disso, um direito sujeito à uma política pública de natureza prestacional que está sujeito a certas limitações, a exemplo da observância do conteúdo normativo elaborado pela agência reguladora na designação do rol de procedimentos e eventos.
3. A designação off-label constitui prescrição médica individual para hipótese não prevista no registro oficial dos órgãos de regulação e controle, podendo, ou não, vincular-se a pesquisa, mas cuja prescrição não necessariamente é determinada pela existência dessa.
4. As disposições e os regramentos elaborados pelas agências são, em regra, as diretrizes objetivas que pontuam segurança e eficácia de produtos, a partir de estudos que envolvem diversas etapas, mas não as esgotam, haja vista a incompletude, ao final, de encerrar o ciclo de estudos pós-comercialização.
5. O rol da ANS é um marco normativo que estipula, mas não esgota, as possibilidades de demarcação de medicamentos e tratamentos, ainda que existam, por outro lado, elementos que possam assim fazê-lo. Um critério que encerra certa estabilidade para a apreciação do tema demanda imersão mais detida em alguns elementos que definem, no âmbito das pesquisas realizadas com tratamentos e medicamentos, a maximização dos seus efeitos, em escala global, avaliando-se, no caso concreto, a eficiência, eficácia e efetividade de tratamento ou medicamento.
6. Quando se avalia, num caso concreto em que se demanda do Judiciário intervenção no contrato de prestação de serviço de saúde, seja por meio de um pleito que envolve o fornecimento de determinado medicamento, ou, ainda, de um tratamento no sentido mais amplo do termo, tenho que somente é possível ampliar hermeneuticamente o rol da Resolução Normativa 428/2017 - que é a regra – quando, diante do caso concreto, vislumbramos elementos suficientes a evidenciar a eficácia, a efetividade e a eficiência do medicamento/tratamento pleiteado) e, no âmbito do processo, conseguimos demarcá-los, sob pena de se incorrer em opacidade.
7. A prescrição médica, nesses casos, constitui um parâmetro indiciário, mas não integralmente munido de condições para que dele decorra o direito pleiteado, exigindo-se, dessa forma, prova, a partir de elementos concretos, cientificamente demonstrados, a evidenciar que, naquele pontual caso, diante da insuficiência de resposta do rol da ANS, o medicamento, ou tratamento, tem sido objeto de reflexão, no âmbito da comunidade científica, bem como foco de uma mínima pesquisa que indique, de maneira clara e específica, que: (a) o potencial abstrato do medicamento/tratamento em alcançar os objetivos para os quais foi elaborado a partir de pesquisas (eficácia); (b) no plano empírico, apresentou resultados e funciona (efetividade); (c) produz resultados com o dispêndio mínimo de recursos e esforços, equalizando, portanto, na métrica dos custos do plano de saúde, ônus e bônus (eficiência).
8. O inc. I, do § 1o, do art. 20 da Resolução Normativa n. 428/2017 da ANS trouxe a definição de tratamento experimental como (i) aquele que emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; (ii) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina – CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO; (iii) ou não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), ressalvado o disposto no art. 26.
9. É incontroverso entre as partes que o medicamento STELARA – USTEQUINUMABE que tem registro sanitário na Anvisa sob n. 1.1236.3394 e está indicado em bula especificamente para o tratamento de DOENÇA DE CROHN.
10. Em que pese a parte Ré afirmar que tendo “a Fundação comprovado que a negativa para fornecimento do medicamento foi escorreita, pautada nos ditames da ANS e da legislação aplicável às Operadoras de Plano de Saúde”, não exarou nos autos, de forma específica, a razão da negativa de autorização do tratamento requerido parte Autora. Portanto, conclui-se que a parte Ré não se desincumbiu de comprovar o porquê, se atendo a afirmar, genericamente, que “nessa situação específica, a solicitação não se enquadra na diretriz apresentada”.
11. Incumbia ao réu comprovar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da Autora, ônus do qual não se desincumbiu.
12. Nos termos do art. 85, § 2o do CPC, os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos: o grau de zelo do profissional; o lugar de prestação do serviço; a natureza e a importância da causa; o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.
13. No caso em apreço, não obstante o zelo e a diligência do advogado, a ação foi ajuizada em 14/04/2020, tramitando a menos de um ano e tratando-se de demanda sem muita complexidade, em que o trabalho desenvolvido pelo advogado se resumiu a três peças (inicial, réplica e requerimento de julgamento antecipado), portanto, não demandou grande esforço e tempo do advogado, a verba honorária deve ser fixada no patamar mínimo legal, em 10% (dez por cento) do valor do valor da causa.
14. Os honorários advocatícios fixados em 10% do valor da causa foram majorados para 12% nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
15. Apelos conhecidos. Recurso do Réu não provido. Recurso da parte Autora provido, para reformando a sentença recorrida, fixar os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) do valor do valor da causa, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC.