Tribunal: TJDFT
Processo: 0708702-84.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-07-14
Data de publicação: 2021-07-29

Ementa:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. OSIMERTINIBE. CÂNCER DE PULMÃO. ROL ANS. NEGATIVA FORNECIMENTO. INTERFERÊNCIA INDEVIDA. ATO ILÍCITO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FIXAÇÃO.
1. O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que as normas do Código de Defesa do Consumidor são inaplicáveis aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, como é o caso dos autos, devendo a relação entre as partes ser submetida aos termos da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, além da aplicação das normas do Código Civil, notadamente as previstas nos artigos 421 e 422.
2. Conforme entendimento já consagrado nesta e. Corte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica.
3. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem caráter exemplificativo, estabelecendo a cobertura básica obrigatoriamente imposta as operadoras de planos de saúde. O que não isenta os planos de saúde de ofertarem a cobertura devida em relação àquela moléstia prevista, mormente diante das peculiaridades constadas no tratamento do beneficiário.
4. Tendo em vista que o beneficiário comprovou sua doença e a necessidade do tratamento médico pleiteado, não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o medicamento sob o argumento de estar o medicamento quimioterápico pleiteado fora das Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS.
5. O dano decorrente da recusa injustificada do plano de saúde em assistir o beneficiário opera-se in re ipsa e, portanto, independe da comprovação do dano.
6. Para a fixação do quantum considera-se a natureza jurídica da empresa ré, que é associação com personalidade jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, qualificada juridicamente como operadora de plano de saúde na modalidade autogestão.
6.1. A fixação nos danos morais em R$ 6.000,00 (seis mil reais) apresenta-se razoável e proporcional às peculiaridades do caso.
7. Apelo conhecido e não provido. Honorários recursais fixados.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. OSIMERTINIBE. CÂNCER DE PULMÃO. ROL ANS. NEGATIVA FORNECIMENTO. INTERFERÊNCIA INDEVIDA. ATO ILÍCITO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FIXAÇÃO.
1. O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que as normas do Código de Defesa do Consumidor são inaplicáveis aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, como é o caso dos autos, devendo a relação entre as partes ser submetida aos termos da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, além da aplicação das normas do Código Civil, notadamente as previstas nos artigos 421 e 422.
2. Conforme entendimento já consagrado nesta e. Corte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica.
3. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem caráter exemplificativo, estabelecendo a cobertura básica obrigatoriamente imposta as operadoras de planos de saúde. O que não isenta os planos de saúde de ofertarem a cobertura devida em relação àquela moléstia prevista, mormente diante das peculiaridades constadas no tratamento do beneficiário.
4. Tendo em vista que o beneficiário comprovou sua doença e a necessidade do tratamento médico pleiteado, não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o medicamento sob o argumento de estar o medicamento quimioterápico pleiteado fora das Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS.
5. O dano decorrente da recusa injustificada do plano de saúde em assistir o beneficiário opera-se in re ipsa e, portanto, independe da comprovação do dano.
6. Para a fixação do quantum considera-se a natureza jurídica da empresa ré, que é associação com personalidade jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, qualificada juridicamente como operadora de plano de saúde na modalidade autogestão.
6.1. A fixação nos danos morais em R$ 6.000,00 (seis mil reais) apresenta-se razoável e proporcional às peculiaridades do caso.
7. Apelo conhecido e não provido. Honorários recursais fixados.