Tribunal: TJDFT
Processo: 0705246-24.2020.8.07.0014
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-05-26
Data de publicação: 2021-06-04

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 DO STJ. SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO REPARADOR NÃO ESTÉTICO. ABDOME EM AVENTAL. HÉRNIA VENTRAL RECIDIVADA. FLACIDEZ DA PAREDE TORÁCICA COM DIÁSTASE DOS MÚSCULOS RETOABDOMINAIS. LAUDO MÉDICO. TRATAMENTO INTEGRAL. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. BOA-FÉ CONTRATUAL (LEI No 9.656/98 E CÓDIGO CIVIL). RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Recurso inominado interposto pela autora contra sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais consistentes na reparação material e moral decorrentes da recusa do plano de saúde em cobrir os custos com parte dos tratamentos cirúrgicos indicados para o restabelecimento de sua saúde.
2. Nas razões do recurso, relata que foi diagnosticada com volumosa hérnia ventral encarcerada recidivada na região do abdome, grande flacidez da parede abdominal com diástase dos músculos reto-abdominais e abdome em avental devido ao excesso de pele. Afirma que, em razão da extensão dos danos, o tratamento indicado para o seu quadro clínico foi o cirúrgico. Assevera que não se trata de cirurgia estética, mas sim reparadora.
3. Aduz que, a pedido do plano de saúde, foi submetida a perícia médica, mas a cobertura de parte dos procedimentos foi negada. Informa que pretendia pagar o valor complementar referente ao procedimento não autorizado, mas foi-lhe cobrado, a mais, a quantia de R$16.612,14, à título de taxa extra devida ao hospital e, R$3.500,00 referente aos honorários do anestesista. Narra que tais valores superaram o do orçado na clínica particular que a médica que a assiste opera.
4. Diante disso, afirma que se submeteu ao tratamento cirúrgico mais indicado para o seu caso e pagou R$14.800,00 por todas as despesas do procedimento (despesas médicas, anestesia e hospitalares). Requer a reforma da sentença para que seja determinando o ressarcimento dos valores pagos pela cirurgia e a reparação pelos danos morais pela recusa que entende indevida.
5. Em contrarrazões, a ré sustenta ausência de conduta ilícita ou ocorrência de danos, haja vista que seus contratos são vinculados ao disposto na Lei no 9.656/98 e ao rol de Procedimentos e Eventos em saúde da ANS. Reconhece que o procedimento de Dermolipectomia é autorizado. Contudo, alega que, de acordo com a DUT da RN 428/2017, tal procedimento só é autorizado para tratamento de abdome em avental decorrente de grande perda ponderal resultante de tratamento para obesidade mórbida e não em razão de estado gravídico, como no caso da autora. No tocante ao procedimento indicado para tratamento da Diástase dos músculos reto-abdominais, sustenta que a negativa ocorreu em razão da ausência de justificativa técnica da necessidade de sua realização, pelo que, entende se tratar de tratamento estético.
6. No caso concreto, em razão do insucesso de procedimento anterior a que a autora foi submetida para tratamento da hérnia abdominal, foi indicado o tratamento cirúrgico para tratamento de condições clínicas associadas, cuja autorização de custeio foi negada pelo plano de saúde (ID 22167595, página 2).
7. Evidente, portanto, que o tratamento cirúrgico indicado tem fins reparadores e funcionais, conforme o relatório de ID 24154439, página 13, no qual o médico assistente atesta que não se trata de cirurgia estética, bem como que os procedimentos indicados são os mais adequados para o necessário restabelecimento da saúde da autora, in verbis: “Paciente foi submetida em 10/07/2020 à hernioplastia abdominal com dermolipectomia. Devido ao volume da hérnia, presença de grande diástase e flacidez da parede abdominal foi optado por abordagem da parede abdominal por via de abdominoplastia. Na abdominoplastia todo retalho abdominal é descolado e toda parede abdominal é exposta favorecendo um melhor tratamento de qualquer hérnia abdominal. Apesar de benefícios estéticos secundários à retirada de pele em excesso no abdome o caráter da cirurgia é estritamente reparador, promovendo a reconstrução da parede abdominal anterior e suporte com tela de polipropileno”.
8. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente. Demais disso, embora não se aplique o CDC aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão (Enunciado de súmula no 608 do STJ), mister a observância do princípio da boa-fé (art. 422 do Código Civil) e os limites da função social do contrato (art. 421 do Código Civil).
9. Releva assinalar que o art. 423 do Código Civil estabelece que "quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente". Assim, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
10. Nesse quadro, não é possível aos planos de saúde, ainda que de autogestão, a imposição de limitação à cobertura que não esteja expressa e claramente descrita no instrumento contratual, especialmente por meio de resoluções da ANS sem força normativa de lei.
11. É assente na jurisprudência do c. STJ que é devido, pelo plano de saúde, o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais como nas hipóteses de inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada[1].
12. A Lei no 9.656/98 remete a um rol exemplificativo de procedimentos que devem ser observados pelas operadoras de planos de saúde que, em caso de justificativa razoável, devem cobrir outros procedimentos, sob pena de violação ao preceito constitucional do direito fundamental à saúde.
13. Precedente do TJDFT: “1 - O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS possui caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não taxativa, em relação à cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde, o que não afasta a obrigação dos planos contratados de custearem o tratamento indicado pelo médico assistente aos seus beneficiários. 2 - Não deve a Operadora de plano de saúde impedir o Autor de receber o tratamento terapêutico indicado por seu médico. O plano de saúde é contratado para o tratamento de doenças e não para a realização de determinados procedimentos médicos, uma vez que estes haverão de ser indicados pelo médico especialista que vier a se encarregar do tratamento do paciente, levando-se em consideração os avanços contemporâneos da medicina.” (Acórdão 1326794, 07219132720208070001, Relator: ANGELO PASSARELI, 5a Turma Cível, data de julgamento: 24/3/2021, publicado no PJe: 29/3/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
14. No mesmo sentido, a Terceira Turma do STJ, reafirmou a jurisprudência da “Turma no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos”, in verbis – “Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito. 4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato”. (AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020)
15. Com efeito, há situações em que o procedimento cirúrgico (abdominoplastia) não se limita a obtenção de benefício estético, mas sim a reparar/reconstruir parte do organismo humano a reestabelecer ou, ainda, prevenir males a saúde. Nesse descortino, na hipótese, não basta ao plano de saúde se limitar ao custeio do procedimento de Herniorrafia Recidivante para tratamento da hérnia abdominal. Isso porque, em razão da ausência de êxito em procedimento anterior, bem como em razão do volume da hérnia associado a outras condições clínicas (diástase e flacidez da parede abdominal), o médico assistente indicou a realização do procedimento cirúrgico via abdominoplastia, que na hipótese, não se qualifica como procedimento unicamente estético, mas de procedimento eminentemente funcional e reparador[2].
16. Logo, a despeito do rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela Resolução Normativa no 428 da ANS não apontar o procedimento não autorizado, o fato de ser meramente exemplificativo, e não taxativo, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. Outrossim, no caso, não se trata de abdominoplastia com fins estéticos, mas sim de tratamento para diástase dos músculos retos-abdominais, abdome em avental e hérnia ventral encarcerada, os quais tem cobertura obrigatória no rol de procedimentos da ANS.
17. Não há como acolher a alegação da ré de que o procedimento de Dermolipectomia é autorizado para tratamento de abdome em avental, mas não no caso da autora porquanto decorrente de estado gravídico, pois, ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007).
18. Cumpre ressaltar que as complicações decorrentes do abdome em avental podem ocorrem tanto em pacientes que fizeram tratamento para obesidade mórbida como em outros que apresentem a mesma condição em razão de outros fatores. Logo não há razão plausível para crer que a menção “(em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago)” constante no DUT 18, do anexo II, da RN no 428 de 2017 - Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, seja taxativa.
19. Destarte, não é crível a recusa do plano de saúde de cobertura do tratamento da autora, ao argumento de que o procedimento só é autorizado para casos de abdome em avental decorrente do tratamento de obesidade mórbida.
20. Para além disso, não se pode admitir a negativa de cobertura de procedimento específico em razão de ausência de cobertura obrigatória, pois, após o diagnóstico médico, a eleição do procedimento cirúrgico compete ao médico assistente o qual está habilitado a indicar o melhor tratamento para o caso da autora e não ao plano ou empresa de seguro de saúde. Nesse sentido: (AgInt no AREsp 1400756/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 31/08/2020, DJe 04/09/2020)
21. A esse respeito, já consignou o c. STJ que: "A existência de cobertura contratual para a doença apresentada pelo usuário conduz, necessariamente, ao custeio do tratamento proposto pelos médicos especialistas, revelando-se abusiva qualquer cláusula limitativa do meio adequado ao restabelecimento da saúde e do bem-estar do consumidor. Precedentes. (REsp 1442236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016)".
22. Assim, patente o direito da autora no que se refere à cobertura dos procedimentos cirúrgicos não estéticos, expressamente indicados em relatório médico (Dermolipectomia para correção de abdome em avental, herniorrafia recidivante e tratamento cirúrgico da diástase de músculos reto-abdominais – ID 24154439, página 4), necessários ao integral restabelecimento da sua saúde, além de diminuir o sofrimento psíquico emocional da paciente.
23. É garantido o “reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o da Lei 9.656/98, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada” (art. 12, inciso VI, Lei 9.656/98). (Grifo)
24. A autora demonstrou que a realização do procedimento em estabelecimento credenciado pelo plano de saúde para a realização da cirurgia não foi possível, porquanto, para viabilizar o pagamento particular dos honorários da médica, seria obrigada a pagar uma “taxa extra” (ID 24154439, página 14, R$16.612,14, mais R$ 3.500,00 referente aos honorários do anestesista) em valor superior ao cobrado na clínica em que se submeteu ao procedimento (ID 24154439, página 1, R$ 14.800,00), informação essa que não foi contestada pela ré.
25. A autora apresentou Notas Fiscais de ID 24154439, páginas 9 e 10, no valor de R$3.200,00 (despesas hospitalares taxas e diária) e R$2.100,00 (serviço de anestesia) e comprovantes de pagamentos de ID 24154439, páginas 11 e 12, no valor de R$4.500,00 e R$5.000,00, efetuados por meio de cartão de crédito, à título de “equipe cirúrgica” (art. 373, I do CPC), também não contestados pela ré. Nesse contexto, a reforma da sentença para condenar a ré no pagamento do valor de R$14.800,00, referente ao reembolso das despesas adimplidas no procedimento cirúrgico.
26. O dano extrapatrimonial em matéria de saúde tem como fundamento o estado psicológico do paciente já abalado por conta do diagnóstico, atrelada à expectativa, à angústia e à esperança com o tratamento indicado pelo médico assistente. No caso presente, tendo em vista a imprescindibilidade do tratamento cirúrgico indicado, a negativa de cobertura caracterizou-se como ilícito contratual.
27. Na seara da fixação do valor da indenização devida, mister levar em consideração a gravidade do dano, a repercussão na vida privada da vítima, e o porte econômico da lesante. Também não se pode deixar de lado a função pedagógica-reparadora do dano moral, consubstanciada em impingir à recorrida uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Lado outro, a reparação não pode se tornar uma forma de enriquecimento sem causa. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte ré no pagamento da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de reparação por dano moral.
28. Recurso conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada para condenar a ré na obrigação de promover o reembolso das despesas do procedimento cirúrgico, no valor de R$14.800,00, corrigido monetariamente, desde o desembolso, acrescido de juros de mora, desde a citação; bem como no pagamento da quantia de R$3.000,00, à título de danos morais, a ser corrigida monetariamente desde o arbitramento (Súmula 362 do STJ), e acrescida de juros de mora de 1% ao mês, desde a citação.
29. Sem condenação ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido (art. 55, Lei no 9.099/95).
30. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

[1] (AgInt nos EDcl no AREsp 1430915/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/09/2019, DJe 02/10/2019)
[2] (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 DO STJ. SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO REPARADOR NÃO ESTÉTICO. ABDOME EM AVENTAL. HÉRNIA VENTRAL RECIDIVADA. FLACIDEZ DA PAREDE TORÁCICA COM DIÁSTASE DOS MÚSCULOS RETOABDOMINAIS. LAUDO MÉDICO. TRATAMENTO INTEGRAL. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. BOA-FÉ CONTRATUAL (LEI No 9.656/98 E CÓDIGO CIVIL). RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Recurso inominado interposto pela autora contra sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais consistentes na reparação material e moral decorrentes da recusa do plano de saúde em cobrir os custos com parte dos tratamentos cirúrgicos indicados para o restabelecimento de sua saúde.
2. Nas razões do recurso, relata que foi diagnosticada com volumosa hérnia ventral encarcerada recidivada na região do abdome, grande flacidez da parede abdominal com diástase dos músculos reto-abdominais e abdome em avental devido ao excesso de pele. Afirma que, em razão da extensão dos danos, o tratamento indicado para o seu quadro clínico foi o cirúrgico. Assevera que não se trata de cirurgia estética, mas sim reparadora.
3. Aduz que, a pedido do plano de saúde, foi submetida a perícia médica, mas a cobertura de parte dos procedimentos foi negada. Informa que pretendia pagar o valor complementar referente ao procedimento não autorizado, mas foi-lhe cobrado, a mais, a quantia de R$16.612,14, à título de taxa extra devida ao hospital e, R$3.500,00 referente aos honorários do anestesista. Narra que tais valores superaram o do orçado na clínica particular que a médica que a assiste opera.
4. Diante disso, afirma que se submeteu ao tratamento cirúrgico mais indicado para o seu caso e pagou R$14.800,00 por todas as despesas do procedimento (despesas médicas, anestesia e hospitalares). Requer a reforma da sentença para que seja determinando o ressarcimento dos valores pagos pela cirurgia e a reparação pelos danos morais pela recusa que entende indevida.
5. Em contrarrazões, a ré sustenta ausência de conduta ilícita ou ocorrência de danos, haja vista que seus contratos são vinculados ao disposto na Lei no 9.656/98 e ao rol de Procedimentos e Eventos em saúde da ANS. Reconhece que o procedimento de Dermolipectomia é autorizado. Contudo, alega que, de acordo com a DUT da RN 428/2017, tal procedimento só é autorizado para tratamento de abdome em avental decorrente de grande perda ponderal resultante de tratamento para obesidade mórbida e não em razão de estado gravídico, como no caso da autora. No tocante ao procedimento indicado para tratamento da Diástase dos músculos reto-abdominais, sustenta que a negativa ocorreu em razão da ausência de justificativa técnica da necessidade de sua realização, pelo que, entende se tratar de tratamento estético.
6. No caso concreto, em razão do insucesso de procedimento anterior a que a autora foi submetida para tratamento da hérnia abdominal, foi indicado o tratamento cirúrgico para tratamento de condições clínicas associadas, cuja autorização de custeio foi negada pelo plano de saúde (ID 22167595, página 2).
7. Evidente, portanto, que o tratamento cirúrgico indicado tem fins reparadores e funcionais, conforme o relatório de ID 24154439, página 13, no qual o médico assistente atesta que não se trata de cirurgia estética, bem como que os procedimentos indicados são os mais adequados para o necessário restabelecimento da saúde da autora, in verbis: “Paciente foi submetida em 10/07/2020 à hernioplastia abdominal com dermolipectomia. Devido ao volume da hérnia, presença de grande diástase e flacidez da parede abdominal foi optado por abordagem da parede abdominal por via de abdominoplastia. Na abdominoplastia todo retalho abdominal é descolado e toda parede abdominal é exposta favorecendo um melhor tratamento de qualquer hérnia abdominal. Apesar de benefícios estéticos secundários à retirada de pele em excesso no abdome o caráter da cirurgia é estritamente reparador, promovendo a reconstrução da parede abdominal anterior e suporte com tela de polipropileno”.
8. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente. Demais disso, embora não se aplique o CDC aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão (Enunciado de súmula no 608 do STJ), mister a observância do princípio da boa-fé (art. 422 do Código Civil) e os limites da função social do contrato (art. 421 do Código Civil).
9. Releva assinalar que o art. 423 do Código Civil estabelece que "quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente". Assim, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
10. Nesse quadro, não é possível aos planos de saúde, ainda que de autogestão, a imposição de limitação à cobertura que não esteja expressa e claramente descrita no instrumento contratual, especialmente por meio de resoluções da ANS sem força normativa de lei.
11. É assente na jurisprudência do c. STJ que é devido, pelo plano de saúde, o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais como nas hipóteses de inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada[1].
12. A Lei no 9.656/98 remete a um rol exemplificativo de procedimentos que devem ser observados pelas operadoras de planos de saúde que, em caso de justificativa razoável, devem cobrir outros procedimentos, sob pena de violação ao preceito constitucional do direito fundamental à saúde.
13. Precedente do TJDFT: “1 - O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS possui caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não taxativa, em relação à cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde, o que não afasta a obrigação dos planos contratados de custearem o tratamento indicado pelo médico assistente aos seus beneficiários. 2 - Não deve a Operadora de plano de saúde impedir o Autor de receber o tratamento terapêutico indicado por seu médico. O plano de saúde é contratado para o tratamento de doenças e não para a realização de determinados procedimentos médicos, uma vez que estes haverão de ser indicados pelo médico especialista que vier a se encarregar do tratamento do paciente, levando-se em consideração os avanços contemporâneos da medicina.” (Acórdão 1326794, 07219132720208070001, Relator: ANGELO PASSARELI, 5a Turma Cível, data de julgamento: 24/3/2021, publicado no PJe: 29/3/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
14. No mesmo sentido, a Terceira Turma do STJ, reafirmou a jurisprudência da “Turma no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos”, in verbis – “Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito. 4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato”. (AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020)
15. Com efeito, há situações em que o procedimento cirúrgico (abdominoplastia) não se limita a obtenção de benefício estético, mas sim a reparar/reconstruir parte do organismo humano a reestabelecer ou, ainda, prevenir males a saúde. Nesse descortino, na hipótese, não basta ao plano de saúde se limitar ao custeio do procedimento de Herniorrafia Recidivante para tratamento da hérnia abdominal. Isso porque, em razão da ausência de êxito em procedimento anterior, bem como em razão do volume da hérnia associado a outras condições clínicas (diástase e flacidez da parede abdominal), o médico assistente indicou a realização do procedimento cirúrgico via abdominoplastia, que na hipótese, não se qualifica como procedimento unicamente estético, mas de procedimento eminentemente funcional e reparador[2].
16. Logo, a despeito do rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela Resolução Normativa no 428 da ANS não apontar o procedimento não autorizado, o fato de ser meramente exemplificativo, e não taxativo, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. Outrossim, no caso, não se trata de abdominoplastia com fins estéticos, mas sim de tratamento para diástase dos músculos retos-abdominais, abdome em avental e hérnia ventral encarcerada, os quais tem cobertura obrigatória no rol de procedimentos da ANS.
17. Não há como acolher a alegação da ré de que o procedimento de Dermolipectomia é autorizado para tratamento de abdome em avental, mas não no caso da autora porquanto decorrente de estado gravídico, pois, ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007).
18. Cumpre ressaltar que as complicações decorrentes do abdome em avental podem ocorrem tanto em pacientes que fizeram tratamento para obesidade mórbida como em outros que apresentem a mesma condição em razão de outros fatores. Logo não há razão plausível para crer que a menção “(em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago)” constante no DUT 18, do anexo II, da RN no 428 de 2017 - Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, seja taxativa.
19. Destarte, não é crível a recusa do plano de saúde de cobertura do tratamento da autora, ao argumento de que o procedimento só é autorizado para casos de abdome em avental decorrente do tratamento de obesidade mórbida.
20. Para além disso, não se pode admitir a negativa de cobertura de procedimento específico em razão de ausência de cobertura obrigatória, pois, após o diagnóstico médico, a eleição do procedimento cirúrgico compete ao médico assistente o qual está habilitado a indicar o melhor tratamento para o caso da autora e não ao plano ou empresa de seguro de saúde. Nesse sentido: (AgInt no AREsp 1400756/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 31/08/2020, DJe 04/09/2020)
21. A esse respeito, já consignou o c. STJ que: "A existência de cobertura contratual para a doença apresentada pelo usuário conduz, necessariamente, ao custeio do tratamento proposto pelos médicos especialistas, revelando-se abusiva qualquer cláusula limitativa do meio adequado ao restabelecimento da saúde e do bem-estar do consumidor. Precedentes. (REsp 1442236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016)".
22. Assim, patente o direito da autora no que se refere à cobertura dos procedimentos cirúrgicos não estéticos, expressamente indicados em relatório médico (Dermolipectomia para correção de abdome em avental, herniorrafia recidivante e tratamento cirúrgico da diástase de músculos reto-abdominais – ID 24154439, página 4), necessários ao integral restabelecimento da sua saúde, além de diminuir o sofrimento psíquico emocional da paciente.
23. É garantido o “reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o da Lei 9.656/98, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada” (art. 12, inciso VI, Lei 9.656/98). (Grifo)
24. A autora demonstrou que a realização do procedimento em estabelecimento credenciado pelo plano de saúde para a realização da cirurgia não foi possível, porquanto, para viabilizar o pagamento particular dos honorários da médica, seria obrigada a pagar uma “taxa extra” (ID 24154439, página 14, R$16.612,14, mais R$ 3.500,00 referente aos honorários do anestesista) em valor superior ao cobrado na clínica em que se submeteu ao procedimento (ID 24154439, página 1, R$ 14.800,00), informação essa que não foi contestada pela ré.
25. A autora apresentou Notas Fiscais de ID 24154439, páginas 9 e 10, no valor de R$3.200,00 (despesas hospitalares taxas e diária) e R$2.100,00 (serviço de anestesia) e comprovantes de pagamentos de ID 24154439, páginas 11 e 12, no valor de R$4.500,00 e R$5.000,00, efetuados por meio de cartão de crédito, à título de “equipe cirúrgica” (art. 373, I do CPC), também não contestados pela ré. Nesse contexto, a reforma da sentença para condenar a ré no pagamento do valor de R$14.800,00, referente ao reembolso das despesas adimplidas no procedimento cirúrgico.
26. O dano extrapatrimonial em matéria de saúde tem como fundamento o estado psicológico do paciente já abalado por conta do diagnóstico, atrelada à expectativa, à angústia e à esperança com o tratamento indicado pelo médico assistente. No caso presente, tendo em vista a imprescindibilidade do tratamento cirúrgico indicado, a negativa de cobertura caracterizou-se como ilícito contratual.
27. Na seara da fixação do valor da indenização devida, mister levar em consideração a gravidade do dano, a repercussão na vida privada da vítima, e o porte econômico da lesante. Também não se pode deixar de lado a função pedagógica-reparadora do dano moral, consubstanciada em impingir à recorrida uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Lado outro, a reparação não pode se tornar uma forma de enriquecimento sem causa. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte ré no pagamento da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de reparação por dano moral.
28. Recurso conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada para condenar a ré na obrigação de promover o reembolso das despesas do procedimento cirúrgico, no valor de R$14.800,00, corrigido monetariamente, desde o desembolso, acrescido de juros de mora, desde a citação; bem como no pagamento da quantia de R$3.000,00, à título de danos morais, a ser corrigida monetariamente desde o arbitramento (Súmula 362 do STJ), e acrescida de juros de mora de 1% ao mês, desde a citação.
29. Sem condenação ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido (art. 55, Lei no 9.099/95).
30. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

[1] (AgInt nos EDcl no AREsp 1430915/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/09/2019, DJe 02/10/2019)
[2] (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)