Tribunal: TJDFT
Processo: 0732408-85.2020.8.07.0016
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-05-14
Data de publicação: 2021-06-02

Ementa:
RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECUSA À COBERTURA. RESPONSABILIDADE CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão de ressarcimento de valor despendido para custeio de exame PET-CT e indenização por danos morais. Recurso da ré visando à reforma da sentença de procedência do pedido.
2 – Plano de saúde. Cobertura de procedimentos. Exame PET-CT. Ampliação do rol. Consoante o disposto no artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/98, a Agência Nacional de Saúde editou a Resolução Normativa 387/2015 para ampliar as coberturas obrigatórias das operadoras de planos de saúde. O rol de procedimentos obrigatórios previstos na citada resolução tem caráter exemplificativo (numerus apertus), de modo a permitir a inclusão de técnicas de tratamento inovadoras e que tragam resultados mais eficazes. Precedente: (Acórdão n.850189, 20120110758077APC). Cabe ao médico que acompanha o paciente a escolha do melhor tratamento aplicável ao caso específico, de modo a proporcionar a maior integridade física do paciente, bem como a rápida e eficaz recuperação.
3 – Custeio de tratamento. Recusa de cobertura. Inadimplemento de obrigação contratual. Na forma do Parecer Técnico No 37/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016, quando solicitado pelo médico assistente, respeitadas as segmentações contratadas e atendidas as condições previstas, o procedimento PET-SCAN ONCOLÓGICO deve ser coberto pelos planos. Precedente nesta Turma (07258446120188070016, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA). O laudo de ID. 24407206 demonstra a necessidade de realização do referido exame, a fim de se definir diagnóstico de doença metástica, procedimento que é fundamental para o tratamento oncológico da autora, portadora de neoplasia de bexiga e uretra. Assim, o plano é obrigado autorizar e a ressarcir as despesas tidas pela autora com os exames realizados.
4 – Danos materiais. Os danos materiais devem ressarcir o efetivo prejuízo experimentado pela segurada em razão da negativa pela ré. A nota fiscal de ID. 24407208, demonstra o pagamento pelas despesas de tratamento. Ainda que, de início, os familiares da autora tenham custeado, é cabível, em tese, o ressarcimento àqueles, das despesas cuja obrigação era do plano de saúde.
5 – Responsabilidade civil. Dano moral. A negativa injustificada da seguradora de saúde em autorizar exame necessário é causa suficiente para agravar a aflição e o sofrimento da segurada, idosa, que se encontra em tratamento de câncer. Assim, é devida a reparação por danos morais. Precedente (Acórdão 1066764, 07189847820178070016, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA).
6 – Valor da indenização. O valor fixado na sentença para a indenização (R$ 3.500,00) não é excessivo e cumpre com adequação as funções, preventiva e compensatória, da condenação. Sentença que se confirme pelos seus próprios fundamentos
7 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios, no percentual de 20% do valor da condenação, pelo recorrente vencido, em face do que dispõe o art. 55 da Lei n. 9.099/1995.

J

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECUSA À COBERTURA. RESPONSABILIDADE CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão de ressarcimento de valor despendido para custeio de exame PET-CT e indenização por danos morais. Recurso da ré visando à reforma da sentença de procedência do pedido.
2 – Plano de saúde. Cobertura de procedimentos. Exame PET-CT. Ampliação do rol. Consoante o disposto no artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/98, a Agência Nacional de Saúde editou a Resolução Normativa 387/2015 para ampliar as coberturas obrigatórias das operadoras de planos de saúde. O rol de procedimentos obrigatórios previstos na citada resolução tem caráter exemplificativo (numerus apertus), de modo a permitir a inclusão de técnicas de tratamento inovadoras e que tragam resultados mais eficazes. Precedente: (Acórdão n.850189, 20120110758077APC). Cabe ao médico que acompanha o paciente a escolha do melhor tratamento aplicável ao caso específico, de modo a proporcionar a maior integridade física do paciente, bem como a rápida e eficaz recuperação.
3 – Custeio de tratamento. Recusa de cobertura. Inadimplemento de obrigação contratual. Na forma do Parecer Técnico No 37/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016, quando solicitado pelo médico assistente, respeitadas as segmentações contratadas e atendidas as condições previstas, o procedimento PET-SCAN ONCOLÓGICO deve ser coberto pelos planos. Precedente nesta Turma (07258446120188070016, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA). O laudo de ID. 24407206 demonstra a necessidade de realização do referido exame, a fim de se definir diagnóstico de doença metástica, procedimento que é fundamental para o tratamento oncológico da autora, portadora de neoplasia de bexiga e uretra. Assim, o plano é obrigado autorizar e a ressarcir as despesas tidas pela autora com os exames realizados.
4 – Danos materiais. Os danos materiais devem ressarcir o efetivo prejuízo experimentado pela segurada em razão da negativa pela ré. A nota fiscal de ID. 24407208, demonstra o pagamento pelas despesas de tratamento. Ainda que, de início, os familiares da autora tenham custeado, é cabível, em tese, o ressarcimento àqueles, das despesas cuja obrigação era do plano de saúde.
5 – Responsabilidade civil. Dano moral. A negativa injustificada da seguradora de saúde em autorizar exame necessário é causa suficiente para agravar a aflição e o sofrimento da segurada, idosa, que se encontra em tratamento de câncer. Assim, é devida a reparação por danos morais. Precedente (Acórdão 1066764, 07189847820178070016, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA).
6 – Valor da indenização. O valor fixado na sentença para a indenização (R$ 3.500,00) não é excessivo e cumpre com adequação as funções, preventiva e compensatória, da condenação. Sentença que se confirme pelos seus próprios fundamentos
7 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios, no percentual de 20% do valor da condenação, pelo recorrente vencido, em face do que dispõe o art. 55 da Lei n. 9.099/1995.

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