Tribunal: TJDFT
Processo: 0705927-21.2020.8.07.0005
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-03-25
Data de publicação: 2021-04-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ÓRTESE CRANIANA. BRAQUEOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO CIRÚRGICO IMEDIATO. DESVINCULAÇÃO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL. PRODUTO FORNECIDO POR CLÍNICA EXCLUSIVA. MÉDICO ASSISTENTE. FUNCIONÁRIO. CONFLITO DE INTERESSES. REGULARIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS INEXISTENTES. SENTENÇA REFORMADA.
1. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré/Apelante atua como fornecedora do plano de saúde e o Autor/Apelado como destinatário final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 469 do c. STJ.
2. Embora o médico assistente justifique a necessidade do tratamento ortótico como forma de evitar cirurgia neurológica mais gravosa no futuro, a propositura da presente ação ocorreu quando o menor já estava em idade posterior à mais adequada para o início do tratamento, o que enseja a dúvida sobre a efetiva capacidade de o procedimento evitar ato cirúrgico posterior.
3. Em que pese a natureza meramente exemplificativa do Rol da ANS e o fato de que o médico assistente é quem pode prescrever o tratamento mais adequado para o seu paciente, existe um conflito de interesses na presente demanda, pois a solicitação médica advém de funcionário da clínica que detém exclusividade no fornecimento do produto indicado.
4. A exclusividade do fornecedor, o vínculo do médico assistente com a empresa beneficiada pela ordem judicial e a ausência de convênio dessa com qualquer plano de saúde são peculiaridades relevantes da lide, capazes de afastar o dever de cobertura do tratamento ortótico pelo seguro contratado pelo consumidor.
5. Uma vez que a Lei no 9.656/98 expressamente estabelece, no art. 10, inciso VII, que o plano-referência de assistência à saúde exclui o fornecimento de próteses e órteses não ligadas a ato cirúrgico e que o próprio contrato firmado pelas partes exclui a cobertura do procedimento, é legítima a negativa de custeio do plano de saúde.
6. Diante da legítima recusa da Ré em custear a órtese descrita na inicial, por óbvio, inexiste qualquer dano material ou moral ao Autor, tampouco ato ilícito cometido pelo plano de saúde, razão pela qual inexiste o direito à reparação de qualquer tipo.
7. Apelação conhecida e provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ÓRTESE CRANIANA. BRAQUEOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO CIRÚRGICO IMEDIATO. DESVINCULAÇÃO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL. PRODUTO FORNECIDO POR CLÍNICA EXCLUSIVA. MÉDICO ASSISTENTE. FUNCIONÁRIO. CONFLITO DE INTERESSES. REGULARIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS INEXISTENTES. SENTENÇA REFORMADA.
1. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré/Apelante atua como fornecedora do plano de saúde e o Autor/Apelado como destinatário final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 469 do c. STJ.
2. Embora o médico assistente justifique a necessidade do tratamento ortótico como forma de evitar cirurgia neurológica mais gravosa no futuro, a propositura da presente ação ocorreu quando o menor já estava em idade posterior à mais adequada para o início do tratamento, o que enseja a dúvida sobre a efetiva capacidade de o procedimento evitar ato cirúrgico posterior.
3. Em que pese a natureza meramente exemplificativa do Rol da ANS e o fato de que o médico assistente é quem pode prescrever o tratamento mais adequado para o seu paciente, existe um conflito de interesses na presente demanda, pois a solicitação médica advém de funcionário da clínica que detém exclusividade no fornecimento do produto indicado.
4. A exclusividade do fornecedor, o vínculo do médico assistente com a empresa beneficiada pela ordem judicial e a ausência de convênio dessa com qualquer plano de saúde são peculiaridades relevantes da lide, capazes de afastar o dever de cobertura do tratamento ortótico pelo seguro contratado pelo consumidor.
5. Uma vez que a Lei no 9.656/98 expressamente estabelece, no art. 10, inciso VII, que o plano-referência de assistência à saúde exclui o fornecimento de próteses e órteses não ligadas a ato cirúrgico e que o próprio contrato firmado pelas partes exclui a cobertura do procedimento, é legítima a negativa de custeio do plano de saúde.
6. Diante da legítima recusa da Ré em custear a órtese descrita na inicial, por óbvio, inexiste qualquer dano material ou moral ao Autor, tampouco ato ilícito cometido pelo plano de saúde, razão pela qual inexiste o direito à reparação de qualquer tipo.
7. Apelação conhecida e provida.