Tribunal: TJDFT
Processo: 0703630-47.2020.8.07.0003
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-12-09
Data de publicação: 2022-01-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA OU DENVER DE INTERVENÇÃO PRECOCE. PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. DESNECESSIDADE. LAUDO PERICIAL QUE COMPROVA OS BENEFÍCIOS REAIS PARA A CRIANÇA. TERAPIA EXPERIMENTAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Consta dos autos o Despacho n. 279/2019/COMEC/GEAS/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, exarado pela ANS no processo administrativo n. 33910.018330/2019-66, que serviu ao propósito de instruir ação civil pública ajuizada pelo Ministério Público Federal sobre a questão ora examinada. Referido documento destaca que, segundo o manual Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro do autismo. A par dos métodos tradicionais (terapêuticas cognitivo-comportamentais), outras tecnologias de cuidado têm sido indicadas, como o modelo Denver de Intervenção precoce (ESDM), pleiteado pela parte autora.
2. Dentre as diferentes abordagens existentes, o órgão regulador ressalta que cabe ao profissional de saúde a prerrogativa de escolher o método mais adequado em cada caso concreto. Ademais, destaca a ANS que o rol de procedimentos e eventos em saúde não descreve a técnica ou o método a ser aplicado, porque não se trata, propriamente, de procedimento ou evento em saúde, mas, sim, de uma abordagem que pode ser desenvolvida dentro da área de especialidade de algum dos segmentos que constam da cobertura mínima e obrigatória do plano referência.
3. Assim, independentemente de previsão específica no rol, o método Denver é utilizado por diversos profissionais de saúde, em áreas que são de cobertura assistencial obrigatória, como a psicologia e a fonoaudiologia.
4. No caso, além da indicação pela médica assistente da criança, os benefícios reais e os bons resultados foram comprovados pela prova pericial.
5. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente.
6. A Resolução/ANS n. 469, de 09/07/2021, alterou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para incluir número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional para os portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID F84).
7. O laudo pericial afasta o caráter experimental do tratamento proposto, já que o médico psiquiatra afirma que o método Denver/ABA de abordagem do Autismo tem uma larga produção científica e diversos estudos que comprovam a sua eficácia e benefício.
8. A recusa de cobertura do custeio de tratamento prescrito para o paciente, sem fundamento legal ou contratual válido, caracteriza falha na prestação do serviço, e gera aflição e angústia na alma, frustrando a expectativa legítima do consumidor, de ver-se amparado em momento de fragilidade de sua saúde, além de grande temor de avanço do quadro, mormente quando se trata de criança portadora do transtorno do espectro autista, cuja intervenção precoce pode trazer imensuráveis benefícios ao seu desenvolvimento social e pessoal, segundo os diversos relatórios médicos acostados aos autos, bem como laudo pericial, o que configura o dano moral.
9. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA OU DENVER DE INTERVENÇÃO PRECOCE. PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. DESNECESSIDADE. LAUDO PERICIAL QUE COMPROVA OS BENEFÍCIOS REAIS PARA A CRIANÇA. TERAPIA EXPERIMENTAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Consta dos autos o Despacho n. 279/2019/COMEC/GEAS/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, exarado pela ANS no processo administrativo n. 33910.018330/2019-66, que serviu ao propósito de instruir ação civil pública ajuizada pelo Ministério Público Federal sobre a questão ora examinada. Referido documento destaca que, segundo o manual Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro do autismo. A par dos métodos tradicionais (terapêuticas cognitivo-comportamentais), outras tecnologias de cuidado têm sido indicadas, como o modelo Denver de Intervenção precoce (ESDM), pleiteado pela parte autora.
2. Dentre as diferentes abordagens existentes, o órgão regulador ressalta que cabe ao profissional de saúde a prerrogativa de escolher o método mais adequado em cada caso concreto. Ademais, destaca a ANS que o rol de procedimentos e eventos em saúde não descreve a técnica ou o método a ser aplicado, porque não se trata, propriamente, de procedimento ou evento em saúde, mas, sim, de uma abordagem que pode ser desenvolvida dentro da área de especialidade de algum dos segmentos que constam da cobertura mínima e obrigatória do plano referência.
3. Assim, independentemente de previsão específica no rol, o método Denver é utilizado por diversos profissionais de saúde, em áreas que são de cobertura assistencial obrigatória, como a psicologia e a fonoaudiologia.
4. No caso, além da indicação pela médica assistente da criança, os benefícios reais e os bons resultados foram comprovados pela prova pericial.
5. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente.
6. A Resolução/ANS n. 469, de 09/07/2021, alterou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para incluir número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional para os portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID F84).
7. O laudo pericial afasta o caráter experimental do tratamento proposto, já que o médico psiquiatra afirma que o método Denver/ABA de abordagem do Autismo tem uma larga produção científica e diversos estudos que comprovam a sua eficácia e benefício.
8. A recusa de cobertura do custeio de tratamento prescrito para o paciente, sem fundamento legal ou contratual válido, caracteriza falha na prestação do serviço, e gera aflição e angústia na alma, frustrando a expectativa legítima do consumidor, de ver-se amparado em momento de fragilidade de sua saúde, além de grande temor de avanço do quadro, mormente quando se trata de criança portadora do transtorno do espectro autista, cuja intervenção precoce pode trazer imensuráveis benefícios ao seu desenvolvimento social e pessoal, segundo os diversos relatórios médicos acostados aos autos, bem como laudo pericial, o que configura o dano moral.
9. Recurso conhecido e desprovido.