Tribunal: TJDFT
Processo: 0709030-58.2019.8.07.0009
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-23
Data de publicação: 2021-10-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. PROCEDIMENTO DE IMPLANTE DE BOMBA INTRA-TECAL. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM MAJORADO.
1. A Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que as disposições contidas na Lei 8.078/90 não se aplicam às relações constituídas com as operadoras de autogestão. Tal posicionamento, todavia, não conflita com a compreensão exposta em diversos julgamentos proferidos por esta Corte, no sentido de que a não garantia de cobertura de procedimento ou tratamento indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde do segurado/beneficiário, quando indispensável à manutenção de sua saúde e vida, vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC. Precedentes.
2. É indevida a recusa de cobertura do procedimento de implante de bomba intra-tecal, sob o fundamento de que não há justificativa técnica, uma vez que o laudo médico explica detalhadamente a inequívoca necessidade do procedimento, bem como os riscos envolvidos.
3. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
4. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.
5. A recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em fornecer o procedimento necessário ao tratamento da parte autora é passível de gerar danos morais.
6. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. Valor majorado.
7. Apelo da parte ré não provido. Apelo da parte autora parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. PROCEDIMENTO DE IMPLANTE DE BOMBA INTRA-TECAL. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM MAJORADO.
1. A Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que as disposições contidas na Lei 8.078/90 não se aplicam às relações constituídas com as operadoras de autogestão. Tal posicionamento, todavia, não conflita com a compreensão exposta em diversos julgamentos proferidos por esta Corte, no sentido de que a não garantia de cobertura de procedimento ou tratamento indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde do segurado/beneficiário, quando indispensável à manutenção de sua saúde e vida, vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC. Precedentes.
2. É indevida a recusa de cobertura do procedimento de implante de bomba intra-tecal, sob o fundamento de que não há justificativa técnica, uma vez que o laudo médico explica detalhadamente a inequívoca necessidade do procedimento, bem como os riscos envolvidos.
3. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
4. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.
5. A recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em fornecer o procedimento necessário ao tratamento da parte autora é passível de gerar danos morais.
6. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. Valor majorado.
7. Apelo da parte ré não provido. Apelo da parte autora parcialmente provido.