Tribunal: TJDFT
Processo: 0706182-88.2020.8.07.0001
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-29
Data de publicação: 2021-10-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. HEMODIÁLISE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE ATENDIMENTO. LIMITE TEMPORAL. ABUSIVIDADE. FRAUDE. NÃO COMPROVADA.
1. A legitimidade, enquanto condição da ação, deve ser analisada à luz da teoria da asserção, ou seja, com base nas alegações constantes da inicial, e não com o direito provado.
2. Afirma-se a manutenção da relação jurídica entre as partes se não comprovada a rescisão do contrato coletivo de plano de saúde, tampouco a participação da beneficiária na suposta fraude.
3. A hemodiálise constitui procedimento de cobertura obrigatório pelos planos e seguros privados de saúde, nos termos do art. 18, VIII, e art. 19, X, a, da Resolução Normativa n o 465 da ANS.
4. Em sendo um tratamento sequencial, a operadora deve assegurar a sua continuidade, conforme prescrição médica, a teor do caput do art. 16 do mesmo ato normativo.
5. Negou-se provimento ao recurso.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. HEMODIÁLISE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE ATENDIMENTO. LIMITE TEMPORAL. ABUSIVIDADE. FRAUDE. NÃO COMPROVADA.
1. A legitimidade, enquanto condição da ação, deve ser analisada à luz da teoria da asserção, ou seja, com base nas alegações constantes da inicial, e não com o direito provado.
2. Afirma-se a manutenção da relação jurídica entre as partes se não comprovada a rescisão do contrato coletivo de plano de saúde, tampouco a participação da beneficiária na suposta fraude.
3. A hemodiálise constitui procedimento de cobertura obrigatório pelos planos e seguros privados de saúde, nos termos do art. 18, VIII, e art. 19, X, a, da Resolução Normativa n o 465 da ANS.
4. Em sendo um tratamento sequencial, a operadora deve assegurar a sua continuidade, conforme prescrição médica, a teor do caput do art. 16 do mesmo ato normativo.
5. Negou-se provimento ao recurso.