Tribunal: TJDFT
Processo: 0703303-68.2021.8.07.0003
Órgão julgador: SANDOVAL OLIVEIRA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-07-28
Data de publicação: 2021-08-09

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. SENTENÇA CONFIRMATÓRIA DE TUTELA ANTECIPADA. RECURSO. RECEBIMENTO APENAS NO EFEITO DEVOLUTIVO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. NECESSIDADE COMPROVADA. RECUSA ABUSIVA. INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. LIMITAÇÃO QUANTITATIVA ANUAL. ABUSIVIDADE. COPARTICIPAÇÃO. INOVAÇÃO RECURSAL. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. RAZOABILIDADE. REDUÇÃO. ASTREINTES. POSSIBILIDADE DE FIXAÇÃO. PREQUESTIONAMENTO.
1. Apelação contra sentença que, nos autos da ação de conhecimento (obrigação de fazer c/c dano moral), julgou procedentes os pedidos para, confirmando a tutela de urgência, condenar a requerida a custear o tratamento fisioterápico intensivo com tratamento neuromotor com método THERASUIT, tratamento com terapia ocupacional com profissional especializado em atendimento neuropediátrico com formação de Bobath e tratamento com fonoaudiólogo especializado em atendimento neuropediátrico, na forma prescrita pela médica assistente, pelo tempo que for necessário ao reestabelecimento da saúde da autora e enquanto vigente o contrato, sem limite de sessões, sob pena de multa a ser fixada em eventual fase de cumprimento de sentença. Condenou, ainda, a ré ao pagamento de compensação por dano moral.
2. Se a matéria se enquadra na hipótese mencionada no inciso V do § 1o do artigo 1.012 do CPC — confirmação de tutela provisória, o recurso não tem o condão de suspender os efeitos da sentença, impondo o seu recebimento apenas no efeito devolutivo, em especial por não se vislumbrar na hipótese a probabilidade do direito em favor da recorrente.
3. É descabida a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente quando absolutamente necessário e indicado como recurso terapêutico ao quadro clínico observado.
4. Somente ao especialista é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente. A seguradora não está habilitada e tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para melhora do beneficiário.
5. O rol de procedimentos elaborados pela Agência Nacional de Saúde tem por escopo resguardar os segurados, garantindo um mínimo de cobertura devida pelos planos privados de assistência à saúde. Por tal motivo, o aludido rol é compreendido como enumeração meramente exemplificativa, que não deve ser utilizado como instrumento para recusa de tratamento, sob pena de violação ao princípio da dignidade da pessoa humana - fundamento do Estado Democrático de Direito e parâmetro para harmonização da ordem jurídica.
6. É abusiva a cláusula contratual que impõe a interrupção do necessário tratamento diante do esgotamento do número de sessões anuais assegurados como atendimento mínimo previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, por ser incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o consumidor em situação de desvantagem exagerada, prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV), em especial quando o estado clínico do paciente exige a submissão da terapêutica multidisciplinar de forma continuada. Precedentes.
7. Não se conhece de pleito subsidiário, consistente na aplicação do sistema de coparticipação a fim de que a autora arque com metade dos valores decorrentes das sessões que forem realizadas em quantitativo superior ao limite anual, por se tratar de inovação recursal, o que viola o duplo grau de jurisdição. Ademais, não há previsão contratual nesse sentido.
8. Considera-se ilícito contratual capaz de gerar indenização por danos morais a negativa do plano de saúde em custear tratamento prescrito por médico, quando necessário à melhoria da qualidade de vida do paciente.
9. Revelando-se desproporcional a fixação do valor da indenização por dano moral, há de ser adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
10. Possível a fixação de astreinte caso a parte ré não cumpra com a imposição judicial.
11. No que tange ao prequestionamento, tem-se que o enfrentamento da controvérsia posta em julgamento já se mostra suficiente para os fins pretendidos.
12. Recurso parcialmente conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. SENTENÇA CONFIRMATÓRIA DE TUTELA ANTECIPADA. RECURSO. RECEBIMENTO APENAS NO EFEITO DEVOLUTIVO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. NECESSIDADE COMPROVADA. RECUSA ABUSIVA. INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. LIMITAÇÃO QUANTITATIVA ANUAL. ABUSIVIDADE. COPARTICIPAÇÃO. INOVAÇÃO RECURSAL. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. RAZOABILIDADE. REDUÇÃO. ASTREINTES. POSSIBILIDADE DE FIXAÇÃO. PREQUESTIONAMENTO.
1. Apelação contra sentença que, nos autos da ação de conhecimento (obrigação de fazer c/c dano moral), julgou procedentes os pedidos para, confirmando a tutela de urgência, condenar a requerida a custear o tratamento fisioterápico intensivo com tratamento neuromotor com método THERASUIT, tratamento com terapia ocupacional com profissional especializado em atendimento neuropediátrico com formação de Bobath e tratamento com fonoaudiólogo especializado em atendimento neuropediátrico, na forma prescrita pela médica assistente, pelo tempo que for necessário ao reestabelecimento da saúde da autora e enquanto vigente o contrato, sem limite de sessões, sob pena de multa a ser fixada em eventual fase de cumprimento de sentença. Condenou, ainda, a ré ao pagamento de compensação por dano moral.
2. Se a matéria se enquadra na hipótese mencionada no inciso V do § 1o do artigo 1.012 do CPC — confirmação de tutela provisória, o recurso não tem o condão de suspender os efeitos da sentença, impondo o seu recebimento apenas no efeito devolutivo, em especial por não se vislumbrar na hipótese a probabilidade do direito em favor da recorrente.
3. É descabida a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente quando absolutamente necessário e indicado como recurso terapêutico ao quadro clínico observado.
4. Somente ao especialista é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente. A seguradora não está habilitada e tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para melhora do beneficiário.
5. O rol de procedimentos elaborados pela Agência Nacional de Saúde tem por escopo resguardar os segurados, garantindo um mínimo de cobertura devida pelos planos privados de assistência à saúde. Por tal motivo, o aludido rol é compreendido como enumeração meramente exemplificativa, que não deve ser utilizado como instrumento para recusa de tratamento, sob pena de violação ao princípio da dignidade da pessoa humana - fundamento do Estado Democrático de Direito e parâmetro para harmonização da ordem jurídica.
6. É abusiva a cláusula contratual que impõe a interrupção do necessário tratamento diante do esgotamento do número de sessões anuais assegurados como atendimento mínimo previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, por ser incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o consumidor em situação de desvantagem exagerada, prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV), em especial quando o estado clínico do paciente exige a submissão da terapêutica multidisciplinar de forma continuada. Precedentes.
7. Não se conhece de pleito subsidiário, consistente na aplicação do sistema de coparticipação a fim de que a autora arque com metade dos valores decorrentes das sessões que forem realizadas em quantitativo superior ao limite anual, por se tratar de inovação recursal, o que viola o duplo grau de jurisdição. Ademais, não há previsão contratual nesse sentido.
8. Considera-se ilícito contratual capaz de gerar indenização por danos morais a negativa do plano de saúde em custear tratamento prescrito por médico, quando necessário à melhoria da qualidade de vida do paciente.
9. Revelando-se desproporcional a fixação do valor da indenização por dano moral, há de ser adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
10. Possível a fixação de astreinte caso a parte ré não cumpra com a imposição judicial.
11. No que tange ao prequestionamento, tem-se que o enfrentamento da controvérsia posta em julgamento já se mostra suficiente para os fins pretendidos.
12. Recurso parcialmente conhecido e parcialmente provido.