Tribunal: TJDFT
Processo: 0722995-93.2020.8.07.0001
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-22
Data de publicação: 2021-09-29

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA C/ REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. LEI N. 9.656/1998. INAPLICABILIDADE. CONTRATO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA NORMA LEGAL. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. CIRURGIA DE IMPLANTE DE PRÓTESE AÓRTICA TRANS-CATETER. RECUSA INJUSTIFICADA. RESSARCIMENTO. POSSIBILIDADE. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO. CABIMENTO. REFORMA DA SENTENÇA.

1. No julgamento da ADI no 1931, o Supremo Tribunal Federal firmou o entendimento de que, aos contratos firmados antes da vigência da Lei n. 9.656/98 e que não foram adaptados ao novo regramento legal, prevalecem as disposições contratuais, por força da autonomia da vontade.

2. Apesar disso, os abusos e excessos das cláusulas perpassam pelo crivo da legislação consumerista, nos termos do Enunciado n. 469 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, de modo que as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, parte vulnerável da relação contratual.

3. É firme a jurisprudência no sentido de que, havendo previsão de cobertura da doença do segurado, o plano de saúde não pode interferir na forma de tratamento indicada pelo médico que o assiste, sob pena de violar o princípio da boa-fé e destoar do próprio objetivo da contratação de um plano de saúde, que é o de assegurar adequada assistência a quem dele necessita. Existindo nos autos demonstração por parte dos médicos que acompanham o autor acerca da necessidade de cirurgia de implante de prótese aórtica trans-cateter, por representar a via alternativa grande risco de morte, não cabe ao plano de saúde vetar o procedimento proposto, tampouco o modo de fazê-lo.

4. A conduta abusiva da empresa de plano de saúde em cobrir a cirurgia prescrita pelo médico assistente enseja, para além do ressarcimento dos gastos efetuados pelo autor, a compensação por danos morais, tendo em vista o abalo psíquico profundo originado do agravamento da aflição já vivenciada pelo portador da moléstia.

5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida.

6. Recurso de apelação conhecido e provido.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA C/ REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. LEI N. 9.656/1998. INAPLICABILIDADE. CONTRATO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA NORMA LEGAL. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. CIRURGIA DE IMPLANTE DE PRÓTESE AÓRTICA TRANS-CATETER. RECUSA INJUSTIFICADA. RESSARCIMENTO. POSSIBILIDADE. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO. CABIMENTO. REFORMA DA SENTENÇA.

1. No julgamento da ADI no 1931, o Supremo Tribunal Federal firmou o entendimento de que, aos contratos firmados antes da vigência da Lei n. 9.656/98 e que não foram adaptados ao novo regramento legal, prevalecem as disposições contratuais, por força da autonomia da vontade.

2. Apesar disso, os abusos e excessos das cláusulas perpassam pelo crivo da legislação consumerista, nos termos do Enunciado n. 469 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, de modo que as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, parte vulnerável da relação contratual.

3. É firme a jurisprudência no sentido de que, havendo previsão de cobertura da doença do segurado, o plano de saúde não pode interferir na forma de tratamento indicada pelo médico que o assiste, sob pena de violar o princípio da boa-fé e destoar do próprio objetivo da contratação de um plano de saúde, que é o de assegurar adequada assistência a quem dele necessita. Existindo nos autos demonstração por parte dos médicos que acompanham o autor acerca da necessidade de cirurgia de implante de prótese aórtica trans-cateter, por representar a via alternativa grande risco de morte, não cabe ao plano de saúde vetar o procedimento proposto, tampouco o modo de fazê-lo.

4. A conduta abusiva da empresa de plano de saúde em cobrir a cirurgia prescrita pelo médico assistente enseja, para além do ressarcimento dos gastos efetuados pelo autor, a compensação por danos morais, tendo em vista o abalo psíquico profundo originado do agravamento da aflição já vivenciada pelo portador da moléstia.

5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida.

6. Recurso de apelação conhecido e provido.