Tribunal: TJDFT
Processo: 0735233-47.2020.8.07.0001
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-10-27
Data de publicação: 2021-11-10

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO E TRATAMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. INTERNAÇÃO. LIMITAÇÃO. ILEGALIDADE. DANOS MATERIAIS. COMPROVADOS.

1. A defesa do consumidor é um direito fundamental constitucional. Além das regras constitucionais explícitas, existem regras constitucionais implícitas relativas à defesa do consumidor, dentre elas o direito à vida.

2. O objeto da prestação dos serviços por parte das operadoras de planos privados de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à vida e à saúde, os quais demandam tratamento preferencial.

3. Constatada a emergência/urgência no atendimento do paciente, o período de carência a ser considerado é de, no máximo, vinte e quatro horas a contar da vigência do contrato, nos termos do art. 12, inc. V, alínea c, da Lei n. 9.656/1998.

4. As limitações impostas pelo regulamento do plano e pela Resolução n. 13/1998 do Conselho de Saúde Suplementar, não são capazes de esvaziar o conteúdo da Lei n. 9.656/1998, cuja finalidade é garantir a cobertura para evitar o risco imediato de vida ou lesões irreparáveis. Utilização do critério da hierarquia para solucionar aparente antinomia entre normas.

5. Viola o art. 35-C da Lei n. 9.656/1998, a cláusula contratual que, no seguimento hospitalar, limita o atendimento de emergência aos casos ambulatoriais e às primeiras doze horas, sem garantir cobertura de internação.

6. A recusa injustificada de autorizar a internação em unidade de terapia intensiva é capaz de provocar dano material e moral, a depender do caso concreto.

7. Apelação desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO E TRATAMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. INTERNAÇÃO. LIMITAÇÃO. ILEGALIDADE. DANOS MATERIAIS. COMPROVADOS.

1. A defesa do consumidor é um direito fundamental constitucional. Além das regras constitucionais explícitas, existem regras constitucionais implícitas relativas à defesa do consumidor, dentre elas o direito à vida.

2. O objeto da prestação dos serviços por parte das operadoras de planos privados de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à vida e à saúde, os quais demandam tratamento preferencial.

3. Constatada a emergência/urgência no atendimento do paciente, o período de carência a ser considerado é de, no máximo, vinte e quatro horas a contar da vigência do contrato, nos termos do art. 12, inc. V, alínea c, da Lei n. 9.656/1998.

4. As limitações impostas pelo regulamento do plano e pela Resolução n. 13/1998 do Conselho de Saúde Suplementar, não são capazes de esvaziar o conteúdo da Lei n. 9.656/1998, cuja finalidade é garantir a cobertura para evitar o risco imediato de vida ou lesões irreparáveis. Utilização do critério da hierarquia para solucionar aparente antinomia entre normas.

5. Viola o art. 35-C da Lei n. 9.656/1998, a cláusula contratual que, no seguimento hospitalar, limita o atendimento de emergência aos casos ambulatoriais e às primeiras doze horas, sem garantir cobertura de internação.

6. A recusa injustificada de autorizar a internação em unidade de terapia intensiva é capaz de provocar dano material e moral, a depender do caso concreto.

7. Apelação desprovida.