Tribunal: TJDFT
Processo: 0705077-76.2020.8.07.0001
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-10-21
Data de publicação: 2021-11-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA E ADMINISTRADORA. MORA. CANCELAMENTO DO PLAO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE PRÉVIA NOTIFICAÇÃO. INOBSERVÂNCIA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. ATO ILÍCITO. DANO MATERIAL E DANO MORAL CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A administradora e a operadora do plano compartilham a responsabilidade por eventual descumprimento do contrato de prestação do serviço de saúde, na medida em que atuam em conjunto e com interesses convergentes no aliciamento clientes, coordenação dos pedidos de consulta, exames e até sua efetiva prestação através de rede credenciada ou referenciada. Ademais e por força dos princípios da boa-fé do contrato, seu caráter social, o dever de informação e da mútua assistência ou solidariedade, não poderia o beneficiário ficar à mercê das discussões de interesse exclusivo das prestadoras, acerca de quem caberia autorizar o exame, executar ou permitir o uso da rede credenciada ou referenciada, questiúnculas que devem ser resolvidas entre as próprias prestadoras do serviço. E certo que ambas aparecem no contrato como se atuassem em conjunto, para a prestação de serviço médico hospitalar, devendo-se interpretar suas cláusulas à luz do princípio da aparência e disposições da Lei no. 8.078/90 (par. único do art. 7o).
2. Sabe-se que o art. 13, § único, inciso II da Lei 9.656/98 prevê a possibilidade de rescisão ou suspensão contratual pelo “não-pagamento da mensalidade por período superior a 60 (sessenta dias), consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato”, mas o Superior Tribunal de Justiça entende que sua aplicação é reservada aos contratos de plano de saúde individuais ou familiares. Assim, as condições de resolução ou suspensão da cobertura nos planos de saúde coletivos por adesão ou empresariais devem estar previstas no ajuste, conforme determinado no art. 17, da Resolução n. 195 da ANS, alterada pela RN 455 da ANS.
3. Em que pese a modificação recente, em março de 2020, o contrato celebrado e os fatos são anteriores, de janeiro de 2020. Assim, aplica-se o teor original do artigo 17, da Resolução n. 195 da ANS, inclusive o seu parágrafo único, segundo o qual é possível a rescisão e suspensão dos serviços desde que observados: i) cláusula contratual expressa sobre a rescisão unilateral; ii) contrato em vigência por período de pelo menos doze meses; iii) prévia notificação da rescisão com antecedência mínima de 60 dias.
4. A suspensão automática do plano de saúde, em razão do inadimplemento, mostrou-se abusiva e afrontou o princípio da boa-fé objetiva e probidade contratual, seja porque o contrato exige a prévia notificação do beneficiário, seja porque o boleto foi recebido mesmo após o vencimento e mediante a cobrança dos acréscimos decorrentes da mora.
5. Portanto, ficou caracterizado o ato ilícito que enseja a reparação dos danos materiais decorrentes do não atendimento assim como a compensação moral.
6. O quantum da compensação pelo dano moral deve obedecer os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Considerando esses parâmetros, o valor fixado em sentença mostra-se adequado.
7. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA E ADMINISTRADORA. MORA. CANCELAMENTO DO PLAO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE PRÉVIA NOTIFICAÇÃO. INOBSERVÂNCIA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. ATO ILÍCITO. DANO MATERIAL E DANO MORAL CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A administradora e a operadora do plano compartilham a responsabilidade por eventual descumprimento do contrato de prestação do serviço de saúde, na medida em que atuam em conjunto e com interesses convergentes no aliciamento clientes, coordenação dos pedidos de consulta, exames e até sua efetiva prestação através de rede credenciada ou referenciada. Ademais e por força dos princípios da boa-fé do contrato, seu caráter social, o dever de informação e da mútua assistência ou solidariedade, não poderia o beneficiário ficar à mercê das discussões de interesse exclusivo das prestadoras, acerca de quem caberia autorizar o exame, executar ou permitir o uso da rede credenciada ou referenciada, questiúnculas que devem ser resolvidas entre as próprias prestadoras do serviço. E certo que ambas aparecem no contrato como se atuassem em conjunto, para a prestação de serviço médico hospitalar, devendo-se interpretar suas cláusulas à luz do princípio da aparência e disposições da Lei no. 8.078/90 (par. único do art. 7o).
2. Sabe-se que o art. 13, § único, inciso II da Lei 9.656/98 prevê a possibilidade de rescisão ou suspensão contratual pelo “não-pagamento da mensalidade por período superior a 60 (sessenta dias), consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato”, mas o Superior Tribunal de Justiça entende que sua aplicação é reservada aos contratos de plano de saúde individuais ou familiares. Assim, as condições de resolução ou suspensão da cobertura nos planos de saúde coletivos por adesão ou empresariais devem estar previstas no ajuste, conforme determinado no art. 17, da Resolução n. 195 da ANS, alterada pela RN 455 da ANS.
3. Em que pese a modificação recente, em março de 2020, o contrato celebrado e os fatos são anteriores, de janeiro de 2020. Assim, aplica-se o teor original do artigo 17, da Resolução n. 195 da ANS, inclusive o seu parágrafo único, segundo o qual é possível a rescisão e suspensão dos serviços desde que observados: i) cláusula contratual expressa sobre a rescisão unilateral; ii) contrato em vigência por período de pelo menos doze meses; iii) prévia notificação da rescisão com antecedência mínima de 60 dias.
4. A suspensão automática do plano de saúde, em razão do inadimplemento, mostrou-se abusiva e afrontou o princípio da boa-fé objetiva e probidade contratual, seja porque o contrato exige a prévia notificação do beneficiário, seja porque o boleto foi recebido mesmo após o vencimento e mediante a cobrança dos acréscimos decorrentes da mora.
5. Portanto, ficou caracterizado o ato ilícito que enseja a reparação dos danos materiais decorrentes do não atendimento assim como a compensação moral.
6. O quantum da compensação pelo dano moral deve obedecer os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Considerando esses parâmetros, o valor fixado em sentença mostra-se adequado.
7. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.