Tribunal: TJDFT
Processo: 0731250-58.2021.8.07.0016
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-10-15
Data de publicação: 2021-11-09

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PERDA AUDITIVA. NECESSIDADE DE PRÓTESE. RECUSA À COBERTURA. ÓRTESES NÃO LIGADAS A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COBERTO A SER REALIZADO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. POSSIBILIDADE. PRECEDENTE STJ. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto contra sentença que julgou totalmente procedente o pedido para a) condenar a Ré a pagar à Autora a importância de R$ 20.000,00, a título de danos materiais e b) condenar a Ré a pagar à Autora a importância de R$ 3.000,00, a título de danos morais. Foram apresentadas contrarrazões.
2. O entendimento do STJ, sumulado no enunciado de n. 608, é de que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde na forma de autogestão. No entanto, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem com as obrigações contratuais.
3. Sobressai dos autos que a autora apresenta perda auditiva neurossensorial bilateral, simétrica, moderada, com dificuldades de detecção sonora e comunicação social, tendo sido indicado pelo médico que a acompanha a utilização de prótese auditiva bilateral para restabelecimento das atividades sociais, conforme relatório médico de ID 28899170, a qual não foi autorizada pelo plano de saúde, sob o argumento de exclusão legal e contratual de órteses e próteses não vinculadas a ato cirúrgico.
4. Com efeito, em recente entendimento o C. STJ fixou que “Estabelece o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É viável a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art.10, II e VII, da Lei no 9.656/1998)" (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018)" (AgInt no REsp 1848717/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020).”
5. Assim, conforme tal precedente é lícita a exclusão da cobertura da prótese auditiva, impondo-se a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial. Neste sentido, confira-se a ementa do recente julgado do C. STJ: GRAVO INTERNO. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. ÓRTESES NÃO LIGADAS A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COBERTO A SER REALIZADO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTES DAS DUAS TURMAS DE DIREITO PRIVADO 1. Estabelece o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É viável a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei no 9.656/1998)" (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018)" (AgInt no REsp 1848717/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020). 2. É "lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021)" (REsp 1692938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/04/2021, DJe 04/05/2021). 3. Agravo interno não provido.
6. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Sentença reformada para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial. Sem custas e honorários ante a ausência de recorrente vencido.
7. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PERDA AUDITIVA. NECESSIDADE DE PRÓTESE. RECUSA À COBERTURA. ÓRTESES NÃO LIGADAS A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COBERTO A SER REALIZADO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. POSSIBILIDADE. PRECEDENTE STJ. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto contra sentença que julgou totalmente procedente o pedido para a) condenar a Ré a pagar à Autora a importância de R$ 20.000,00, a título de danos materiais e b) condenar a Ré a pagar à Autora a importância de R$ 3.000,00, a título de danos morais. Foram apresentadas contrarrazões.
2. O entendimento do STJ, sumulado no enunciado de n. 608, é de que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde na forma de autogestão. No entanto, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem com as obrigações contratuais.
3. Sobressai dos autos que a autora apresenta perda auditiva neurossensorial bilateral, simétrica, moderada, com dificuldades de detecção sonora e comunicação social, tendo sido indicado pelo médico que a acompanha a utilização de prótese auditiva bilateral para restabelecimento das atividades sociais, conforme relatório médico de ID 28899170, a qual não foi autorizada pelo plano de saúde, sob o argumento de exclusão legal e contratual de órteses e próteses não vinculadas a ato cirúrgico.
4. Com efeito, em recente entendimento o C. STJ fixou que “Estabelece o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É viável a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art.10, II e VII, da Lei no 9.656/1998)" (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018)" (AgInt no REsp 1848717/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020).”
5. Assim, conforme tal precedente é lícita a exclusão da cobertura da prótese auditiva, impondo-se a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial. Neste sentido, confira-se a ementa do recente julgado do C. STJ: GRAVO INTERNO. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. ÓRTESES NÃO LIGADAS A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COBERTO A SER REALIZADO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTES DAS DUAS TURMAS DE DIREITO PRIVADO 1. Estabelece o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É viável a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei no 9.656/1998)" (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018)" (AgInt no REsp 1848717/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020). 2. É "lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021)" (REsp 1692938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/04/2021, DJe 04/05/2021). 3. Agravo interno não provido.
6. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Sentença reformada para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial. Sem custas e honorários ante a ausência de recorrente vencido.
7. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.