Tribunal: TJDFT
Processo: 0707234-80.2020.8.07.0014
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-10-06
Data de publicação: 2021-10-26

Ementa:
DIREITO CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. PLANO DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CARCINOMAS DUCTAIS INFILTRANTES. IDENTIFICAÇÃO DE OUTRO NÓDULO. EXAME INDICADO POR MÉDICO. MAMOTOMIA GUIADA POR RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA COM CONTRASTE. EXAME ACOBERTADO E NÃO EXCLUÍDO EM CLÁUSULA REDIGIDA DE FORMA CLARA E OSTENSIVA (CC. ART. 423). CUSTEIO. RECUSA. RESPALDO CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. RECUSA INJUSTA. APELAÇÃO DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS FIXADOS (CPC, ART. 85, §§ 2o e 11).
1. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).
2. As cláusulas contratuais, como corolário da boa-fé, que é ínsita às relações negociais, devem ser interpretadas de forma a ser coadunadas com o objetivado com a entabulação do vínculo, emergindo dessa apreensão que, no ambiente de vínculo obrigacional originário de plano de saúde, as exclusões de cobertura devem estar impregnadas em cláusula redigida de forma ostensiva e de modo a não deixar margem para dúvida acerca da exclusão do tratamento prescrito ao beneficiário, mormente porque são formalizadas através de contrato de adesão, tornando inviável que delas sejam extraídas exclusões de coberturas moduladas pelo custo do tratamento, e não por disposição expressamente prescrita com esse alcance (CC, art. 423).
3. Encerrando contrato de adesão objeto de regulação específica destinado a cobrir os eventos que afetem o contratante e beneficiários que demandem tratamento médico-hospitalar, o disposto no instrumento que materializa a contratação do plano de saúde deve ser interpretado em ponderação com sua destinação e com a boa-fé objetiva ínsita a todos os negócios jurídicos, tornando inviável que cobertura não excluída expressamente seja assimilada como não inserida nas coberturas contratadas, pois, ainda que não encerre relação de consumo, encartando vínculo de adesão, as cláusulas ambíguas ou contraditórias, devem ser interpretadas de modo mais favorável ao aderente em ponderação com a boa-fé objetiva e, sobretudo, com o objeto contratado (CC, art. 423).
4. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se o tratamento indicado que se afigura mais adequado e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
5. Conquanto não encerrando natureza de relação de consumo o vínculo existente entre a entidade que opera plano de saúde sob a modalidade de autogestão e o beneficiário das coberturas, a indevida negativa de cobertura compreendida nas oferecidas pelo regulamento e de fomento necessário encerra ato ilícito, por implicar inadimplemento e abuso de direito, determinando que a operadora seja compelida a suportar o tratamento prescrito pelo médico especialista, notadamente porque não se lhe afigura viável modular a forma de execução do tratamento pelo custo que encerra.
6. Desprovido o apelo, a resolução implica a majoração dos honorários advocatícios originalmente imputados à parte recorrente, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (NCPC, arts. 85, §§ 2o e 11).
7. Apelação conhecida e desprovida. Majorados os honorários advocatícios impostos à apelante. Unânime.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. PLANO DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CARCINOMAS DUCTAIS INFILTRANTES. IDENTIFICAÇÃO DE OUTRO NÓDULO. EXAME INDICADO POR MÉDICO. MAMOTOMIA GUIADA POR RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA COM CONTRASTE. EXAME ACOBERTADO E NÃO EXCLUÍDO EM CLÁUSULA REDIGIDA DE FORMA CLARA E OSTENSIVA (CC. ART. 423). CUSTEIO. RECUSA. RESPALDO CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. RECUSA INJUSTA. APELAÇÃO DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS FIXADOS (CPC, ART. 85, §§ 2o e 11).
1. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).
2. As cláusulas contratuais, como corolário da boa-fé, que é ínsita às relações negociais, devem ser interpretadas de forma a ser coadunadas com o objetivado com a entabulação do vínculo, emergindo dessa apreensão que, no ambiente de vínculo obrigacional originário de plano de saúde, as exclusões de cobertura devem estar impregnadas em cláusula redigida de forma ostensiva e de modo a não deixar margem para dúvida acerca da exclusão do tratamento prescrito ao beneficiário, mormente porque são formalizadas através de contrato de adesão, tornando inviável que delas sejam extraídas exclusões de coberturas moduladas pelo custo do tratamento, e não por disposição expressamente prescrita com esse alcance (CC, art. 423).
3. Encerrando contrato de adesão objeto de regulação específica destinado a cobrir os eventos que afetem o contratante e beneficiários que demandem tratamento médico-hospitalar, o disposto no instrumento que materializa a contratação do plano de saúde deve ser interpretado em ponderação com sua destinação e com a boa-fé objetiva ínsita a todos os negócios jurídicos, tornando inviável que cobertura não excluída expressamente seja assimilada como não inserida nas coberturas contratadas, pois, ainda que não encerre relação de consumo, encartando vínculo de adesão, as cláusulas ambíguas ou contraditórias, devem ser interpretadas de modo mais favorável ao aderente em ponderação com a boa-fé objetiva e, sobretudo, com o objeto contratado (CC, art. 423).
4. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se o tratamento indicado que se afigura mais adequado e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
5. Conquanto não encerrando natureza de relação de consumo o vínculo existente entre a entidade que opera plano de saúde sob a modalidade de autogestão e o beneficiário das coberturas, a indevida negativa de cobertura compreendida nas oferecidas pelo regulamento e de fomento necessário encerra ato ilícito, por implicar inadimplemento e abuso de direito, determinando que a operadora seja compelida a suportar o tratamento prescrito pelo médico especialista, notadamente porque não se lhe afigura viável modular a forma de execução do tratamento pelo custo que encerra.
6. Desprovido o apelo, a resolução implica a majoração dos honorários advocatícios originalmente imputados à parte recorrente, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (NCPC, arts. 85, §§ 2o e 11).
7. Apelação conhecida e desprovida. Majorados os honorários advocatícios impostos à apelante. Unânime.