Tribunal: TJDFT
Processo: 0717126-70.2021.8.07.0016
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-10-15
Data de publicação: 2021-11-04

Ementa:
RECURSO INOMINADO. DIREITO ADMINISTRATIVO. DIREITO CIVIL. PLANO DE ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR A SAÚDE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECUSA À COBERTURA. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANOS MORAIS.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória em indenização por danos morais em razão da recusa de realização de exame de medula óssea para controle de neoplasia maligna. Recurso da autora visando à reforma da sentença de improcedência do pedido.
2 – Plano de Assistência Suplementar à Saúde. O Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS – foi criado pela Lei Distrital 3.831/2006, e regulamentado pelo Decreto 27.231/2006. Conforme art. 19 do Decreto, com remissão aos procedimentos cobertos conforme disciplina normativa da ANS. A Agência Nacional de Saúde – ANS, pela Resolução Normativa 465 de 24 de fevereiro de 2021, e estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde e ampliou as coberturas obrigatórias das operadoras de planos de saúde. O Anexo I da Resolução prevê a realização do procedimento Translocação PML/RAR-a.
3 – Negativa de cobertura. Exame. Inadimplemento de obrigação contratual. Compete ao profissional que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado para o rápido restabelecimento e manutenção da sua saúde. Como se verifica das informações prestadas pelo INAS (ID 28964585), a solicitação do exame PCR quantitativo para PML-RARA em aspirado de medula óssea, aspiração de medula óssea para PCR controle foi negada por não ter sido encontrado o exame solicitado no rol de procedimentos da ANS. No entanto, o procedimento é previsto na Resolução 465 de 24 de fevereiro de 2021, de forma que a negativa injustificada da seguradora de autorizar/custear tratamento devidamente prescrito por profissional de saúde e previsto no rol de procedimentos da ANS caracteriza inadimplemento do contrato, pelo qual deve responder. O relatório médico de evolução do paciente (ID. 28964577, pág. 3 e seguintes) informa que a autora é portadora de Leucemia Promielocitica Aguda de Alto Risco em processo de remissão, que necessita da realização do exame mencionado para controle. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual.
4 – Danos morais. A indenização por danos morais é devida nos casos de violação a direitos da personalidade. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada (AgInt no AREsp n. 1.450.651/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/9/2019, DJe 18/9/2019). Tal situação se faz presente na hipótese de negativa de exame necessário ao acompanhamento de doença grave (Leucemia Promielocitica Aguda) (Acórdão 1341905, Relator GETULIO DE MORAES OLIVEIRA). A negativa de cobertura, se deu em momento de incerteza e preocupação, de modo que cabe indenização por danos morais.
5 – Valor da indenização. Danos morais. Método bifásico. Em razão da difícil tarefa de fixação da indenização por danos morais, a jurisprudência desenvolveu o chamado modelo bifásico, em que, “...na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. Na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo à determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz” (REsp 1152541, MIN PAULO DE TARSO SANSEVERINO; REsp 1.771.866, MIN MARCO AURÉLIO BELLIZZE). Esta tendência se verifica no TJDFT (Acórdão 1353485, ALVARO CIARLINI e Acórdão 1329488, SANDRA REVES) e nas Turmas Recursais (Acórdão 1182393, AISTON HENRIQUE DE SOUSA e Acórdão 1179287, GABRIELA JARDON GUIMARÃES DE FARIA). Na jurisprudência das Turmas a indenização para fato assemelhado, de negativa de cobertura de exame médico, há registro de valores entre R$1.500,00 (Acórdão 1349512, 07458407420208070016, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA) e R$2.000,00 (Acórdão 1346998, 07103009220208070006, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO), média de R$ 1.750,00, que embasa a primeira fase no arbitramento. Para a segunda fase, observo as circunstâncias do caso e a capacidade econômica da ré, para fixar a indenização em R$2.500,00, os quais deverão ser acrescidos de correção monetária e juros de mora a partir da publicação do acórdão. Sentença que se reforma para o fim de julgar procedente o pedido da autora e condenar a ré ao pagamento de R$2.500,00 a título de danos morais.
6 – Recurso conhecido e provido. Sem custas e sem honorários advocatícios, na forma do art. 55 da Lei 9.099/1995, inaplicáveis as disposições do CPC.

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Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. DIREITO ADMINISTRATIVO. DIREITO CIVIL. PLANO DE ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR A SAÚDE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECUSA À COBERTURA. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANOS MORAIS.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória em indenização por danos morais em razão da recusa de realização de exame de medula óssea para controle de neoplasia maligna. Recurso da autora visando à reforma da sentença de improcedência do pedido.
2 – Plano de Assistência Suplementar à Saúde. O Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS – foi criado pela Lei Distrital 3.831/2006, e regulamentado pelo Decreto 27.231/2006. Conforme art. 19 do Decreto, com remissão aos procedimentos cobertos conforme disciplina normativa da ANS. A Agência Nacional de Saúde – ANS, pela Resolução Normativa 465 de 24 de fevereiro de 2021, e estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde e ampliou as coberturas obrigatórias das operadoras de planos de saúde. O Anexo I da Resolução prevê a realização do procedimento Translocação PML/RAR-a.
3 – Negativa de cobertura. Exame. Inadimplemento de obrigação contratual. Compete ao profissional que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado para o rápido restabelecimento e manutenção da sua saúde. Como se verifica das informações prestadas pelo INAS (ID 28964585), a solicitação do exame PCR quantitativo para PML-RARA em aspirado de medula óssea, aspiração de medula óssea para PCR controle foi negada por não ter sido encontrado o exame solicitado no rol de procedimentos da ANS. No entanto, o procedimento é previsto na Resolução 465 de 24 de fevereiro de 2021, de forma que a negativa injustificada da seguradora de autorizar/custear tratamento devidamente prescrito por profissional de saúde e previsto no rol de procedimentos da ANS caracteriza inadimplemento do contrato, pelo qual deve responder. O relatório médico de evolução do paciente (ID. 28964577, pág. 3 e seguintes) informa que a autora é portadora de Leucemia Promielocitica Aguda de Alto Risco em processo de remissão, que necessita da realização do exame mencionado para controle. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual.
4 – Danos morais. A indenização por danos morais é devida nos casos de violação a direitos da personalidade. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada (AgInt no AREsp n. 1.450.651/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/9/2019, DJe 18/9/2019). Tal situação se faz presente na hipótese de negativa de exame necessário ao acompanhamento de doença grave (Leucemia Promielocitica Aguda) (Acórdão 1341905, Relator GETULIO DE MORAES OLIVEIRA). A negativa de cobertura, se deu em momento de incerteza e preocupação, de modo que cabe indenização por danos morais.
5 – Valor da indenização. Danos morais. Método bifásico. Em razão da difícil tarefa de fixação da indenização por danos morais, a jurisprudência desenvolveu o chamado modelo bifásico, em que, “...na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. Na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo à determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz” (REsp 1152541, MIN PAULO DE TARSO SANSEVERINO; REsp 1.771.866, MIN MARCO AURÉLIO BELLIZZE). Esta tendência se verifica no TJDFT (Acórdão 1353485, ALVARO CIARLINI e Acórdão 1329488, SANDRA REVES) e nas Turmas Recursais (Acórdão 1182393, AISTON HENRIQUE DE SOUSA e Acórdão 1179287, GABRIELA JARDON GUIMARÃES DE FARIA). Na jurisprudência das Turmas a indenização para fato assemelhado, de negativa de cobertura de exame médico, há registro de valores entre R$1.500,00 (Acórdão 1349512, 07458407420208070016, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA) e R$2.000,00 (Acórdão 1346998, 07103009220208070006, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO), média de R$ 1.750,00, que embasa a primeira fase no arbitramento. Para a segunda fase, observo as circunstâncias do caso e a capacidade econômica da ré, para fixar a indenização em R$2.500,00, os quais deverão ser acrescidos de correção monetária e juros de mora a partir da publicação do acórdão. Sentença que se reforma para o fim de julgar procedente o pedido da autora e condenar a ré ao pagamento de R$2.500,00 a título de danos morais.
6 – Recurso conhecido e provido. Sem custas e sem honorários advocatícios, na forma do art. 55 da Lei 9.099/1995, inaplicáveis as disposições do CPC.

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