Tribunal: TJDFT
Processo: 0717375-94.2020.8.07.0003
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-04-07
Data de publicação: 2021-04-20

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. ADMINISTRAÇÃO INTRAVENOSA SEMESTRAL DE MEDICAMENTO. OCRELIZUMABE. ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ROL NÃO TAXATIVO. RECUSA INJUSTIFICÁVEL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado.
2. A jurisprudência entende que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. A cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível é abusiva.
3. A operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico, se o medicamento for registrado na Anvisa, conforme decidiu a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça. A recusa somente é legítima quando se trata de medicamento importado e sem o registro, o que não é o caso dos autos. STJ, REsp 1.712.163/SP, julgado em 08.11.2018, recurso repetitivo.
4. A doutrina e a jurisprudência estão apoiadas na assertiva de que o prejuízo imaterial é uma decorrência natural (lógica) da própria violação do direito da personalidade ou da prática do ato ilícito. O Superior Tribunal de Justiça reconhece o dano moral na hipótese de recusa, pela operadora de plano de saúde, à cobertura de tratamento médico
5. O valor do dano moral deverá observar as finalidades compensatória, punitiva e preventiva, além do grau de culpa do agente, do potencial econômico, características pessoais das partes, a repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado, obedecidos os critérios da equidade, proporcionalidade e razoabilidade.
6. Apelação da ré desprovida.
7. Apelação da autora provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. ADMINISTRAÇÃO INTRAVENOSA SEMESTRAL DE MEDICAMENTO. OCRELIZUMABE. ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ROL NÃO TAXATIVO. RECUSA INJUSTIFICÁVEL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado.
2. A jurisprudência entende que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. A cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível é abusiva.
3. A operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico, se o medicamento for registrado na Anvisa, conforme decidiu a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça. A recusa somente é legítima quando se trata de medicamento importado e sem o registro, o que não é o caso dos autos. STJ, REsp 1.712.163/SP, julgado em 08.11.2018, recurso repetitivo.
4. A doutrina e a jurisprudência estão apoiadas na assertiva de que o prejuízo imaterial é uma decorrência natural (lógica) da própria violação do direito da personalidade ou da prática do ato ilícito. O Superior Tribunal de Justiça reconhece o dano moral na hipótese de recusa, pela operadora de plano de saúde, à cobertura de tratamento médico
5. O valor do dano moral deverá observar as finalidades compensatória, punitiva e preventiva, além do grau de culpa do agente, do potencial econômico, características pessoais das partes, a repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado, obedecidos os critérios da equidade, proporcionalidade e razoabilidade.
6. Apelação da ré desprovida.
7. Apelação da autora provida.