Tribunal: TJDFT
Processo: 0729540-03.2021.8.07.0016
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-10-15
Data de publicação: 2021-11-09

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL. “ENOXAPARINA SÓDICA”. COBERTURA OBRIGATÓRIA DEFINIDA PELA ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

1. Trata-se de recurso inominado interposto contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para a) confirmando os efeitos da tutela antecipada, condenar a requerida a fornecer à autora a quantidade prescrita do medicamento “enoxaparina sódica”, conforme recomendação da médica assistente; e b) condenar a ré a pagar à autora a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais. Em suas razões, a parte ré suscita preliminar de inexistência de pretensão resistida, uma vez que a recorrida não solicitou, administrativamente, a autorização do medicamento, mas apenas realizou uma consulta sobre a possibilidade de fornecimento. No mérito, alega que não houve qualquer negativa para a cobertura do medicamento, não estando presentes os requisitos caracterizadores da responsabilidade civil. Sustenta a inocorrência de danos morais.

2. A Lei de Regência não condiciona o ajuizamento da ação à prévia tentativa de resolução pela via administrativa, afastando-se qualquer alegação de falta de interesse de agir. Além disso, a comprovação ou não de solicitação feita pela autora junto à recorrida do medicamento, é matéria afeta ao mérito e deverá ser analisada oportunamente. Preliminar de falta de interesse de agir rejeitada.

3. O entendimento consolidado no STJ, sumulado no enunciado de n. 608, é de que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde na forma de autogestão. No entanto, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem com as obrigações contratuais.

4. No caso em análise, em que pese as alegações da parte recorrente, restou devidamente comprovado pela parte autora (documento de ID), que houve a negativa expressa pela operadora de saúde do medicamento prescrito pelo médico assistente da paciente, in verbis: “CONSIDERANDO QUE NÃO É O CASO DA PACIENTE, A COBERTURA NÃO SE FAZ OBRIGATÓRIA”.

5. Com efeito, a autora se desincumbiu do seu ônus de provar fato constitutivo de seu direito, nos termos do art. 373, I, do CPC, porquanto juntou aos autos documentos que atestam a indispensabilidade da medicação prescrita para manutenção de sua vida e de seu nascituro, além de ter apresentado provas de que tais documentos foram enviados à parte ré quando da solicitação do fornecimento do medicamento.

6. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Logo, não cabe ao plano de saúde a escolha do tratamento mais adequado, devendo ser respeitado o pedido feito pelo médico assistente da paciente.

7. Dessa forma, o inadimplemento do fornecedor é evidente, notadamente porque o medicamento “enoxaparina sódica” enquadra-se em hipótese de cobertura obrigatória definida pelo DUT 54.8 - tratamento de tromboembolismo relacionado ao uso de antineoplásicos (caso em que se enquadra a autora).

8. No que tange ao dano moral, a recusa injustificada em autorizar o custeio de medicação descrita pelo médico assistente da paciente como de urgência, é capaz de agravar a situação de angústia no espírito do beneficiário e a piora do seu estado de saúde, violando direitos da personalidade. Trata-se de dano moral in re ipsa, razão pela qual prescinde de comprovação.

9. O valor da indenização, a título de dano moral, deve levar em conta os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se torne causa de enriquecimento ilícito do ofendido. Desse modo, reduzo o valor arbitrado para R$ 4.000,00, consentâneo com a jurisprudência desta Turma para casos semelhantes.

10. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. Sentença reformada apenas para reduzir o quantum indenizatório a título de danos morais para R$ 4.000,00. Sem custas e honorários, a teor do art. 55, da Lei 9.099/95.

11. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL. “ENOXAPARINA SÓDICA”. COBERTURA OBRIGATÓRIA DEFINIDA PELA ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

1. Trata-se de recurso inominado interposto contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para a) confirmando os efeitos da tutela antecipada, condenar a requerida a fornecer à autora a quantidade prescrita do medicamento “enoxaparina sódica”, conforme recomendação da médica assistente; e b) condenar a ré a pagar à autora a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais. Em suas razões, a parte ré suscita preliminar de inexistência de pretensão resistida, uma vez que a recorrida não solicitou, administrativamente, a autorização do medicamento, mas apenas realizou uma consulta sobre a possibilidade de fornecimento. No mérito, alega que não houve qualquer negativa para a cobertura do medicamento, não estando presentes os requisitos caracterizadores da responsabilidade civil. Sustenta a inocorrência de danos morais.

2. A Lei de Regência não condiciona o ajuizamento da ação à prévia tentativa de resolução pela via administrativa, afastando-se qualquer alegação de falta de interesse de agir. Além disso, a comprovação ou não de solicitação feita pela autora junto à recorrida do medicamento, é matéria afeta ao mérito e deverá ser analisada oportunamente. Preliminar de falta de interesse de agir rejeitada.

3. O entendimento consolidado no STJ, sumulado no enunciado de n. 608, é de que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde na forma de autogestão. No entanto, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem com as obrigações contratuais.

4. No caso em análise, em que pese as alegações da parte recorrente, restou devidamente comprovado pela parte autora (documento de ID), que houve a negativa expressa pela operadora de saúde do medicamento prescrito pelo médico assistente da paciente, in verbis: “CONSIDERANDO QUE NÃO É O CASO DA PACIENTE, A COBERTURA NÃO SE FAZ OBRIGATÓRIA”.

5. Com efeito, a autora se desincumbiu do seu ônus de provar fato constitutivo de seu direito, nos termos do art. 373, I, do CPC, porquanto juntou aos autos documentos que atestam a indispensabilidade da medicação prescrita para manutenção de sua vida e de seu nascituro, além de ter apresentado provas de que tais documentos foram enviados à parte ré quando da solicitação do fornecimento do medicamento.

6. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Logo, não cabe ao plano de saúde a escolha do tratamento mais adequado, devendo ser respeitado o pedido feito pelo médico assistente da paciente.

7. Dessa forma, o inadimplemento do fornecedor é evidente, notadamente porque o medicamento “enoxaparina sódica” enquadra-se em hipótese de cobertura obrigatória definida pelo DUT 54.8 - tratamento de tromboembolismo relacionado ao uso de antineoplásicos (caso em que se enquadra a autora).

8. No que tange ao dano moral, a recusa injustificada em autorizar o custeio de medicação descrita pelo médico assistente da paciente como de urgência, é capaz de agravar a situação de angústia no espírito do beneficiário e a piora do seu estado de saúde, violando direitos da personalidade. Trata-se de dano moral in re ipsa, razão pela qual prescinde de comprovação.

9. O valor da indenização, a título de dano moral, deve levar em conta os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se torne causa de enriquecimento ilícito do ofendido. Desse modo, reduzo o valor arbitrado para R$ 4.000,00, consentâneo com a jurisprudência desta Turma para casos semelhantes.

10. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. Sentença reformada apenas para reduzir o quantum indenizatório a título de danos morais para R$ 4.000,00. Sem custas e honorários, a teor do art. 55, da Lei 9.099/95.

11. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.