Tribunal: TJDFT
Processo: 0727648-41.2020.8.07.0001
Órgão julgador: CESAR LOYOLA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-06-16
Data de publicação: 2021-06-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI 9.656/98. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. APLICAÇÃO DO CC. RECUSA DE COBERTURA. MATERIAL. URGÊNCIA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. DANO MORAL. CONFIGURAÇAO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Apelação contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que julgou procedente o pedido da inicial para condenar a ré a custear e autorizar o tratamento prescrito pelo médico responsável, bem como fixou indenização por danos morais.
2. O e. Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 1931/98 declarou inconstitucional o artigo 10, §2o, e o artigo 35-E, ambos da Lei 9.656/98, que previa a incidência das novas regras relativas aos planos de saúde para os contratos celebrados anteriormente a sua vigência, sob pena de violação ao direito adquirido e ao ato jurídico perfeito.
3. O contrato de plano de saúde firmado entre as partes foi firmado em 1997, isto é, antes da vigência da Lei no 9.656/1998. Além disso, trata-se de entidade de autogestão, motivo pelo qual deve observar o teor da Súmula no 608 do STJ “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
4. Ainda que não se aplique a Lei no 9.656/98 e a lei consumerista na demanda, as cláusulas contratuais permanecem passíveis de interpretação, com fundamento nos princípios que regem as relações contratuais, especialmente o da boa fé objetiva e da função social do contrato, e, sobretudo, no princípio da dignidade humana e a indisponibilidade do direito a saúde.
5. No caso, o médico especialista foi claro ao informar que o material que solicitou é o único que ele conhece no Brasil com as especificações necessárias para fazer a cirurgia que o autor necessitava não sendo possível cumprir a disposição da Resolução CFM 1.956/2010, a qual determina que, em caso de recusa, o médico apresente três marcas.
6. A simples afirmação da ré de que o equipamento por ela oferecido atende as necessidades do cirurgião, uma vez que possui as mesmas qualidades técnicas, não servem para amparar suas alegações quando desacompanhadas de provas que demonstrem tais fatos.
7. Ademais, havendo indicação médica justificada na ausência de outro material que possua as especificidades necessárias para a realização da cirurgia, a negativa de cobertura da operadora do Plano de Saúde ao tratamento indicado pelo médico mostra-se abusiva, pois cabe ao profissional da medicina que assiste o paciente indicar o tipo de procedimento ou tratamento que se mostrar necessário e ao plano de saúde é permitido o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas.
8. A cobertura em casos de urgência e emergência é obrigatória, nos termos do artigo 35-C da Lei 9.656/98, e, de acordo com a Resolução no 259/11, da ANS, deve ocorrer de forma imediata, garantindo-se ao consumidor a proteção de sua saúde e de sua integridade física.
9. A recusa indevida do Plano de Saúde quanto ao exame prescrito pelos médicos e tendo em vista a existência de normas contratuais na qual se obriga à cobertura pleiteada, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade. A hipótese foi além do mero transtorno e aborrecimento, uma vez que, o autor foi privado do necessário tratamento de saúde em razão da recusa do plano e precisou ajuizar ação, o que lhe causou sofrimento, angústia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar.
10. Considerando as particularidades do caso concreto, a indenização por danos morais deve ser reduzida para o valor R$ 5.000,00 (cinco mil reais), o qual se mostra adequada e razoável considerando as funções da indenização, além de consentâneo com a jurisprudência para casos similares.
11. Apelação da ré parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI 9.656/98. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. APLICAÇÃO DO CC. RECUSA DE COBERTURA. MATERIAL. URGÊNCIA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. DANO MORAL. CONFIGURAÇAO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Apelação contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que julgou procedente o pedido da inicial para condenar a ré a custear e autorizar o tratamento prescrito pelo médico responsável, bem como fixou indenização por danos morais.
2. O e. Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 1931/98 declarou inconstitucional o artigo 10, §2o, e o artigo 35-E, ambos da Lei 9.656/98, que previa a incidência das novas regras relativas aos planos de saúde para os contratos celebrados anteriormente a sua vigência, sob pena de violação ao direito adquirido e ao ato jurídico perfeito.
3. O contrato de plano de saúde firmado entre as partes foi firmado em 1997, isto é, antes da vigência da Lei no 9.656/1998. Além disso, trata-se de entidade de autogestão, motivo pelo qual deve observar o teor da Súmula no 608 do STJ “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
4. Ainda que não se aplique a Lei no 9.656/98 e a lei consumerista na demanda, as cláusulas contratuais permanecem passíveis de interpretação, com fundamento nos princípios que regem as relações contratuais, especialmente o da boa fé objetiva e da função social do contrato, e, sobretudo, no princípio da dignidade humana e a indisponibilidade do direito a saúde.
5. No caso, o médico especialista foi claro ao informar que o material que solicitou é o único que ele conhece no Brasil com as especificações necessárias para fazer a cirurgia que o autor necessitava não sendo possível cumprir a disposição da Resolução CFM 1.956/2010, a qual determina que, em caso de recusa, o médico apresente três marcas.
6. A simples afirmação da ré de que o equipamento por ela oferecido atende as necessidades do cirurgião, uma vez que possui as mesmas qualidades técnicas, não servem para amparar suas alegações quando desacompanhadas de provas que demonstrem tais fatos.
7. Ademais, havendo indicação médica justificada na ausência de outro material que possua as especificidades necessárias para a realização da cirurgia, a negativa de cobertura da operadora do Plano de Saúde ao tratamento indicado pelo médico mostra-se abusiva, pois cabe ao profissional da medicina que assiste o paciente indicar o tipo de procedimento ou tratamento que se mostrar necessário e ao plano de saúde é permitido o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas.
8. A cobertura em casos de urgência e emergência é obrigatória, nos termos do artigo 35-C da Lei 9.656/98, e, de acordo com a Resolução no 259/11, da ANS, deve ocorrer de forma imediata, garantindo-se ao consumidor a proteção de sua saúde e de sua integridade física.
9. A recusa indevida do Plano de Saúde quanto ao exame prescrito pelos médicos e tendo em vista a existência de normas contratuais na qual se obriga à cobertura pleiteada, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade. A hipótese foi além do mero transtorno e aborrecimento, uma vez que, o autor foi privado do necessário tratamento de saúde em razão da recusa do plano e precisou ajuizar ação, o que lhe causou sofrimento, angústia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar.
10. Considerando as particularidades do caso concreto, a indenização por danos morais deve ser reduzida para o valor R$ 5.000,00 (cinco mil reais), o qual se mostra adequada e razoável considerando as funções da indenização, além de consentâneo com a jurisprudência para casos similares.
11. Apelação da ré parcialmente provida.