Tribunal: TJDFT
Processo: 0703155-18.2021.8.07.0016
Órgão julgador: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-08-02
Data de publicação: 2021-08-17

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. ASSIMETRIA CRANIANA DO TIPO BRANQUICEFALIA E PLAGIOCELALIA POSICIONAL. EXCLUSÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DESPESAS SUPORTADAS PELA CONSUMIDORA. RESSARCIMENTO DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. A lide versa sobre reparação de danos decorrentes da negativa de cobertura de tratamento de assimetria craniana do filho da autora recomendada pelo médico assistente.
2. A sentença proferida pelo 3o Juizado Especial Cível de Brasília julgou procedentes em parte os pedidos iniciais para condenar a requerida a pagar à autora a quantia de R$ 14.900,00, a título de danos materiais, corrigida monetariamente pelos índices do INPC desde 15/01/2021 e acrescida de juros legais de 1% ao mês a partir da citação.
3. A ré interpôs recurso para afastamento da condenação. Alega ausência de comprovação quanto a negativa da recorrente em autorizar os procedimentos e que o procedimento não possui cobertura contratual e que a resolução 428/17 da ANS permite a exclusão de fornecimento de próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico. Inocorrência de conduta ilícita, falha ou má prestação de serviço. Subsidiariamente, requer condenação dos danos materiais restrita aos gastos efetivamente comprovados, com correção monetária desde o arbitramento.
4. A assistência à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da lei 9.656/98 e do contrato firmado entre as partes (art. 35-F da Lei 9.656/98).
5. A alegação de que o procedimento estaria excluído do rol da ANS e do contrato não prospera. A exclusão quanto ao fornecimento de órteses e próteses não abrange restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (Art. 20, II, da Resolução 428/17). Deste modo, a negativa de custeio pelo plano é evidentemente abusiva.
6. Ressalte-se o entendimento pacificado nesta Segunda Turma Recursal de que o rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não exaure todos os procedimentos médicos que devem ser cobertos pelos planos de saúde, tratando-se de rol mínimo de cobertura. Precedentes: Acórdão 1194222, 07037333720198070020, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 14/8/2019, publicado no DJE: 21/8/2019. Pág.: sem página cadastrada, partes: Bradesco Saúde S/A versus Andrea Almeida Ribeiro do Amaral.
7. Outrossim, a eleição pelo médico dos procedimentos necessários à salvaguarda da saúde do paciente afasta a faculdade da seguradora ou do plano, imiscuir-se no tratamento indicado pelo profissional escolhido, bem como não pode se recusar a oferecer a assistência indispensável à sua vida, ainda que baseada em normativos internos ou mesmo da Agência Nacional de Saúde - ANS. Precedente: Acórdão 1187969, 07549965720188070016, Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 24/7/2019, publicado no DJE: 29/7/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada, partes: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil versus Orlando Gomes da Costa.
8. Demonstrado nos autos o relatório do médico assistente indicando que o filho da autora é portador de assimetria craniana do tipo Branquicefalia e Plagiocelalia Posicional (Q67.3), que se não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial entre outras consequências (Id 26404631); negativa do plano de saúde (Id 26404628) e nota fiscal de prestação de serviços para tratamento de assimetria craniana feito com órtese sob medida no valor de R$ 14.900,00 (Id 26404629), impõe-se o ressarcimento das despesas custeadas pela autora/recorrida.
9. Igualmente, não merece acolhida a modificação do termo inicial da correção monetária tendo em vista que, em caso de condenação por danos materiais, o termo inicial para incidência correção monetária tem a sua incidência a partir da data indicada na nota fiscal (15/01/2021), eis que tem por objetivo recompor a capacidade econômica da parte.
10. Por fim, cumpre salientar que a simples alegação de violação dos dispositivos citados na peça recursal, sem o respectivo cotejo, inviabiliza a apreciação para fins de prequestionamento.
11. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Custas recolhidas (Id 26404760). Condeno o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. ASSIMETRIA CRANIANA DO TIPO BRANQUICEFALIA E PLAGIOCELALIA POSICIONAL. EXCLUSÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DESPESAS SUPORTADAS PELA CONSUMIDORA. RESSARCIMENTO DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. A lide versa sobre reparação de danos decorrentes da negativa de cobertura de tratamento de assimetria craniana do filho da autora recomendada pelo médico assistente.
2. A sentença proferida pelo 3o Juizado Especial Cível de Brasília julgou procedentes em parte os pedidos iniciais para condenar a requerida a pagar à autora a quantia de R$ 14.900,00, a título de danos materiais, corrigida monetariamente pelos índices do INPC desde 15/01/2021 e acrescida de juros legais de 1% ao mês a partir da citação.
3. A ré interpôs recurso para afastamento da condenação. Alega ausência de comprovação quanto a negativa da recorrente em autorizar os procedimentos e que o procedimento não possui cobertura contratual e que a resolução 428/17 da ANS permite a exclusão de fornecimento de próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico. Inocorrência de conduta ilícita, falha ou má prestação de serviço. Subsidiariamente, requer condenação dos danos materiais restrita aos gastos efetivamente comprovados, com correção monetária desde o arbitramento.
4. A assistência à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da lei 9.656/98 e do contrato firmado entre as partes (art. 35-F da Lei 9.656/98).
5. A alegação de que o procedimento estaria excluído do rol da ANS e do contrato não prospera. A exclusão quanto ao fornecimento de órteses e próteses não abrange restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (Art. 20, II, da Resolução 428/17). Deste modo, a negativa de custeio pelo plano é evidentemente abusiva.
6. Ressalte-se o entendimento pacificado nesta Segunda Turma Recursal de que o rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não exaure todos os procedimentos médicos que devem ser cobertos pelos planos de saúde, tratando-se de rol mínimo de cobertura. Precedentes: Acórdão 1194222, 07037333720198070020, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 14/8/2019, publicado no DJE: 21/8/2019. Pág.: sem página cadastrada, partes: Bradesco Saúde S/A versus Andrea Almeida Ribeiro do Amaral.
7. Outrossim, a eleição pelo médico dos procedimentos necessários à salvaguarda da saúde do paciente afasta a faculdade da seguradora ou do plano, imiscuir-se no tratamento indicado pelo profissional escolhido, bem como não pode se recusar a oferecer a assistência indispensável à sua vida, ainda que baseada em normativos internos ou mesmo da Agência Nacional de Saúde - ANS. Precedente: Acórdão 1187969, 07549965720188070016, Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 24/7/2019, publicado no DJE: 29/7/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada, partes: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil versus Orlando Gomes da Costa.
8. Demonstrado nos autos o relatório do médico assistente indicando que o filho da autora é portador de assimetria craniana do tipo Branquicefalia e Plagiocelalia Posicional (Q67.3), que se não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial entre outras consequências (Id 26404631); negativa do plano de saúde (Id 26404628) e nota fiscal de prestação de serviços para tratamento de assimetria craniana feito com órtese sob medida no valor de R$ 14.900,00 (Id 26404629), impõe-se o ressarcimento das despesas custeadas pela autora/recorrida.
9. Igualmente, não merece acolhida a modificação do termo inicial da correção monetária tendo em vista que, em caso de condenação por danos materiais, o termo inicial para incidência correção monetária tem a sua incidência a partir da data indicada na nota fiscal (15/01/2021), eis que tem por objetivo recompor a capacidade econômica da parte.
10. Por fim, cumpre salientar que a simples alegação de violação dos dispositivos citados na peça recursal, sem o respectivo cotejo, inviabiliza a apreciação para fins de prequestionamento.
11. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Custas recolhidas (Id 26404760). Condeno o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.