Tribunal: TJDFT
Processo: 0737104-15.2020.8.07.0001
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-05-19
Data de publicação: 2021-06-11

Ementa:
CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA EXAME. PAINEL SOMÁTICO NGS - HSL 500. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR ARBITRADO. ADEQUAÇÃO.
1. A recusa de plano de saúde em cobrir o exame Painel Somático NGS - HSL 500 solicitado pelo médico que acompanha o paciente, ao argumento de que falta requisito previsto na Diretriz de Utilização – DUT, configura abusividade e viola os princípios da boa-fé e da função social do contrato, além de ferir o princípio da dignidade da pessoa humana, sobretudo quando devidamente esclarecida a necessidade de realização do exame para indicar o tratamento adequado ao portador de sarcoma.
2. Possuindo a doença cobertura contratual, não cabe ao plano de saúde nem às Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS questionar a terapêutica a ser utilizada, cuja competência é de exclusiva responsabilidade do médico que acompanha diretamente o paciente e detém conhecimento das especificidades do quadro clínico com o qual depara.
3. A conduta abusiva da Ré enseja a compensação por danos morais, tendo em vista a situação vivenciada pelo Autor, que vai além de mero dissabor ou aborrecimento e configura abalo psíquico decorrente da angústia e aflição diante da negativa de cobertura do exame e da possibilidade de agravamento do risco de vida.
4. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil) reais revela-se adequado aos parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, de forma a ser suficiente para assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida.
5. Recursos de apelação conhecidos e não providos.

Inteiro teor:
CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA EXAME. PAINEL SOMÁTICO NGS - HSL 500. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR ARBITRADO. ADEQUAÇÃO.
1. A recusa de plano de saúde em cobrir o exame Painel Somático NGS - HSL 500 solicitado pelo médico que acompanha o paciente, ao argumento de que falta requisito previsto na Diretriz de Utilização – DUT, configura abusividade e viola os princípios da boa-fé e da função social do contrato, além de ferir o princípio da dignidade da pessoa humana, sobretudo quando devidamente esclarecida a necessidade de realização do exame para indicar o tratamento adequado ao portador de sarcoma.
2. Possuindo a doença cobertura contratual, não cabe ao plano de saúde nem às Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS questionar a terapêutica a ser utilizada, cuja competência é de exclusiva responsabilidade do médico que acompanha diretamente o paciente e detém conhecimento das especificidades do quadro clínico com o qual depara.
3. A conduta abusiva da Ré enseja a compensação por danos morais, tendo em vista a situação vivenciada pelo Autor, que vai além de mero dissabor ou aborrecimento e configura abalo psíquico decorrente da angústia e aflição diante da negativa de cobertura do exame e da possibilidade de agravamento do risco de vida.
4. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil) reais revela-se adequado aos parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, de forma a ser suficiente para assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida.
5. Recursos de apelação conhecidos e não providos.