Tribunal: TJDFT
Processo: 0721775-60.2020.8.07.0001
Órgão julgador: HUMBERTO ULHÔA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-01-27
Data de publicação: 2021-02-10

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA REDUTORA. GIGANTISMO MAMÁRIO. RECUSA DE CUSTEIO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL IN RE IPSA. VIOLAÇÃO DE DIREITOS DA PERSONALIDADE. RECURSO DA RÉ IMPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.
1. Apelação interposta contra sentença proferida em ação de conhecimento, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para “confirmar a tutela antecipada e determinar à ré que autorize e custeie, nos limites do contrato, a cirurgia de reconstrução mamária com retalhos músculos ou miocutaneo unilateral, 30602238 x2 com prótese e/ou expansor, CID N62, conforme consta no relatório médico anexo à inicial, em rede credenciada”. 1.1. a ré requer a reforma da sentença. Sustenta inexistir cobertura contratual para o procedimento vindicado, visto tratar-se de cirurgia plástica não decorrente de acidente pessoal ou doença neoplásica. Afirma que a apólice da segurada é posterior ao início da vigência da Lei 9656/98, razão pela qual estaria vinculada ao rol de procedimentos para cobertura mínima da ANS (Resolução Normativa 428), na qual não estaria contido o procedimento pleiteado. Alega que o Parecer Técnico no 19 da ANS exclui a hipótese de cirurgia de mamoplastia para correção de gigantismo mamário. Sustenta que o procedimento apenas seria coberto no caso de reconstrução mamária como técnica de tratamento de câncer, consoante o artigo 10-A da Lei 9.656/98. Defende ser lícito excluir o risco do contrato e alega que a imposição de custeio de procedimentos não cobertos onera a operadora sem que haja a devida contraprestação do segurado, pois o valor do prêmio é estabelecido de acordo com a amplitude da cobertura contratada. (ID 20788695). 1.2. No recurso adesivo, a autora requer a reforma da sentença. Defende a ocorrência de dano moral visto que a recusa injustificada ao tratamento, que lhe causou transtornos, humilhação e depressão, somente foi suplantada após provocação do Judiciário.
2. A cirurgia de mamoplastia redutora se reveste de caráter funcional, no caso de gigantismo mamário, quando vinculada a questão ortopédica agravada pelo quadro de hipertrofia mamária, razão pela qual revela-se obrigatória a cobertura securitária pela operadora do plano de saúde. 2.1. O rol fixado pela ANS, Resolução Normativa no 428, elenca a cobertura mínima obrigatória dos procedimentos a ser garantida aos beneficiários de plano privado de assistência à saúde. Trata-se de referência exemplificativa – não taxativa – para a cobertura assistencial dos planos, sendo abusiva a cláusula contratual que, limitando a cobertura do plano de saúde, exclui procedimento não previsto no rol. 2.2. O Parecer Técnico no 19 da ANS e o artigo 10-A da Lei 9.656/98, ao disciplinarem a plástica mamária para os casos de tumor, não excluem a hipótese de cirurgia de mamoplastia para correção de gigantismo mamário. 2.3. A operadora de plano de saúde pode limitar a cobertura de doenças no contrato, porém não pode limitar o tipo de tratamento ou procedimento indicado pelo médico assistente como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente (STJ, REsp 668216/SP). 2.4. A obrigação da operadora em custear a mamoplastia redutora não viola a mutualidade contratual, visto caracterizar tratamento de patologia não excluída do risco inserido na cobertura do plano de saúde contratado.
3. Dano moral. No presente caso, resta patente o sofrimento moral causado pela ré, ao recusar a cobertura do procedimento cirúrgico à autora, apesar da constatação médica da necessidade da referida cirurgia, conforme relatório médico. 3.1. Importa ressaltar que a atitude da operadora do plano de saúde não se caracteriza apenas como mero descumprimento contratual ou simples dissabor cotidiano. Diante das circunstâncias do presente caso, resta evidente que a ré violou direitos de personalidade da apelada, ao frustrar suas expectativas de receber a devida cobertura securitária para ter recuperada a sua saúde. 3.2. Precedente: “[...] 6. A injusta recusa da cobertura securitária por plano de saúde dá ensejo à indenização por dano moral, não devendo o evento ser percebido como simples inadimplemento contratual ou aborrecimento comezinho, na medida em que a conduta ilícita da Seguradora agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, o qual, ao pedir a autorização para o tratamento, já se encontra em situação de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Cuida-se de dano moral in re ipsa, que dispensa a comprovação de prejuízo aos direitos da personalidade no caso concreto. Precedentes do c. STJ e do e. TJDFT [...]”. (07078579120178070001, Relator: Cesar Loyola 2a Turma Cível, DJE: 24/05/2018).
4. No caso, além do caráter compensatório e do caráter punitivo e educativo da condenação, vários elementos, dentre outros, devem ser sopesados, como a capacidade econômica dos ofensores, a gravidade da ofensa, a situação econômica da postulante, as particularidades do contexto fático e a repercussão da ofensa moral. 4.1. Considerados tais parâmetros, para que realmente seja mitigado o dano, de um lado, e desestimulado o comportamento faltoso, de outro, tenho que o montante de R$ 3.000,00 (três mil reais), revela-se proporcional e razoável, na medida em que servirá para amenizar o sofrimento sentido em decorrência do dano, satisfazendo, de igual forma, o caráter punitivo da condenação.
5. Apelo da ré improvido. Apelo da autora provido.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA REDUTORA. GIGANTISMO MAMÁRIO. RECUSA DE CUSTEIO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL IN RE IPSA. VIOLAÇÃO DE DIREITOS DA PERSONALIDADE. RECURSO DA RÉ IMPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.
1. Apelação interposta contra sentença proferida em ação de conhecimento, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para “confirmar a tutela antecipada e determinar à ré que autorize e custeie, nos limites do contrato, a cirurgia de reconstrução mamária com retalhos músculos ou miocutaneo unilateral, 30602238 x2 com prótese e/ou expansor, CID N62, conforme consta no relatório médico anexo à inicial, em rede credenciada”. 1.1. a ré requer a reforma da sentença. Sustenta inexistir cobertura contratual para o procedimento vindicado, visto tratar-se de cirurgia plástica não decorrente de acidente pessoal ou doença neoplásica. Afirma que a apólice da segurada é posterior ao início da vigência da Lei 9656/98, razão pela qual estaria vinculada ao rol de procedimentos para cobertura mínima da ANS (Resolução Normativa 428), na qual não estaria contido o procedimento pleiteado. Alega que o Parecer Técnico no 19 da ANS exclui a hipótese de cirurgia de mamoplastia para correção de gigantismo mamário. Sustenta que o procedimento apenas seria coberto no caso de reconstrução mamária como técnica de tratamento de câncer, consoante o artigo 10-A da Lei 9.656/98. Defende ser lícito excluir o risco do contrato e alega que a imposição de custeio de procedimentos não cobertos onera a operadora sem que haja a devida contraprestação do segurado, pois o valor do prêmio é estabelecido de acordo com a amplitude da cobertura contratada. (ID 20788695). 1.2. No recurso adesivo, a autora requer a reforma da sentença. Defende a ocorrência de dano moral visto que a recusa injustificada ao tratamento, que lhe causou transtornos, humilhação e depressão, somente foi suplantada após provocação do Judiciário.
2. A cirurgia de mamoplastia redutora se reveste de caráter funcional, no caso de gigantismo mamário, quando vinculada a questão ortopédica agravada pelo quadro de hipertrofia mamária, razão pela qual revela-se obrigatória a cobertura securitária pela operadora do plano de saúde. 2.1. O rol fixado pela ANS, Resolução Normativa no 428, elenca a cobertura mínima obrigatória dos procedimentos a ser garantida aos beneficiários de plano privado de assistência à saúde. Trata-se de referência exemplificativa – não taxativa – para a cobertura assistencial dos planos, sendo abusiva a cláusula contratual que, limitando a cobertura do plano de saúde, exclui procedimento não previsto no rol. 2.2. O Parecer Técnico no 19 da ANS e o artigo 10-A da Lei 9.656/98, ao disciplinarem a plástica mamária para os casos de tumor, não excluem a hipótese de cirurgia de mamoplastia para correção de gigantismo mamário. 2.3. A operadora de plano de saúde pode limitar a cobertura de doenças no contrato, porém não pode limitar o tipo de tratamento ou procedimento indicado pelo médico assistente como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente (STJ, REsp 668216/SP). 2.4. A obrigação da operadora em custear a mamoplastia redutora não viola a mutualidade contratual, visto caracterizar tratamento de patologia não excluída do risco inserido na cobertura do plano de saúde contratado.
3. Dano moral. No presente caso, resta patente o sofrimento moral causado pela ré, ao recusar a cobertura do procedimento cirúrgico à autora, apesar da constatação médica da necessidade da referida cirurgia, conforme relatório médico. 3.1. Importa ressaltar que a atitude da operadora do plano de saúde não se caracteriza apenas como mero descumprimento contratual ou simples dissabor cotidiano. Diante das circunstâncias do presente caso, resta evidente que a ré violou direitos de personalidade da apelada, ao frustrar suas expectativas de receber a devida cobertura securitária para ter recuperada a sua saúde. 3.2. Precedente: “[...] 6. A injusta recusa da cobertura securitária por plano de saúde dá ensejo à indenização por dano moral, não devendo o evento ser percebido como simples inadimplemento contratual ou aborrecimento comezinho, na medida em que a conduta ilícita da Seguradora agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, o qual, ao pedir a autorização para o tratamento, já se encontra em situação de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Cuida-se de dano moral in re ipsa, que dispensa a comprovação de prejuízo aos direitos da personalidade no caso concreto. Precedentes do c. STJ e do e. TJDFT [...]”. (07078579120178070001, Relator: Cesar Loyola 2a Turma Cível, DJE: 24/05/2018).
4. No caso, além do caráter compensatório e do caráter punitivo e educativo da condenação, vários elementos, dentre outros, devem ser sopesados, como a capacidade econômica dos ofensores, a gravidade da ofensa, a situação econômica da postulante, as particularidades do contexto fático e a repercussão da ofensa moral. 4.1. Considerados tais parâmetros, para que realmente seja mitigado o dano, de um lado, e desestimulado o comportamento faltoso, de outro, tenho que o montante de R$ 3.000,00 (três mil reais), revela-se proporcional e razoável, na medida em que servirá para amenizar o sofrimento sentido em decorrência do dano, satisfazendo, de igual forma, o caráter punitivo da condenação.
5. Apelo da ré improvido. Apelo da autora provido.