Tribunal: TJDFT
Processo: 0702302-54.2021.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-10-06
Data de publicação: 2021-10-22

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO POR RADIOFREQUÊNCIA. COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO ADEQUADO AO QUADRO DE SAÚDE DA USUÁRIA DO SERVIÇO. RECUSA BASEADA EM INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. HONORÁRIOS MAJORADOS.

1. Os planos de saúde, em regra, oferecem serviço em âmbito do mercado de consumo, de modo que se amoldam ao conceito de fornecedor contido no art. 3o do CDC, enquanto a pessoa física, destinatária final do serviço, caracteriza-se como consumidora, nos termos do art. 2o do mesmo diploma legal. Aliás, na esteira do enunciado sumular n. 608 do colendo STJ, o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de assistência à saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

2. Considera-se que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativo e, portanto, não esgota as terapias que devem ser cobertas pelas operadoras dos planos de saúde. Dessa feita, o fato de o tratamento prescrito não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime o plano de saúde da responsabilidade de custeá-lo. Precedentes do STJ e deste Tribunal.

3. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de que o tratamento se encontra fora do rol de procedimentos da ANS, o fornecimento dos materiais necessários ao procedimento terapêutico indicado ao caso da autora, ora apelada, consistente em procedimento cirúrgico por radiofrequência, haja vista a situação peculiar da paciente, consistente no insucesso do tratamento clínico já realizado e as justificativas médicas apresentadas para a realização da cirurgia. Portanto, a r. sentença deve ser mantida na íntegra, assegurando-se à beneficiária do plano de assistência à saúde o acesso ao tratamento que faz jus.

4. A recusa de fornecimento do tratamento na forma indicada pelo médico, após tratamento clínico infrutífero, viola os direitos da personalidade da paciente, sobretudo no que se refere à sua integridade física e psíquica, em face do risco de agravamento do seu já frágil quadro de saúde. Logo, afigura-se justa a condenação ao pagamento de indenização por dano moral.

5. No atinente ao valor indenizatório, identifica-se que fixado em patamar abaixo do adotado pelo Superior Tribunal de Justiça em casos análogos, de modo que não se vislumbra motivo hábil para sua redução, por aplicação do critério bifásico.

6. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO POR RADIOFREQUÊNCIA. COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO ADEQUADO AO QUADRO DE SAÚDE DA USUÁRIA DO SERVIÇO. RECUSA BASEADA EM INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. HONORÁRIOS MAJORADOS.

1. Os planos de saúde, em regra, oferecem serviço em âmbito do mercado de consumo, de modo que se amoldam ao conceito de fornecedor contido no art. 3o do CDC, enquanto a pessoa física, destinatária final do serviço, caracteriza-se como consumidora, nos termos do art. 2o do mesmo diploma legal. Aliás, na esteira do enunciado sumular n. 608 do colendo STJ, o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de assistência à saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

2. Considera-se que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativo e, portanto, não esgota as terapias que devem ser cobertas pelas operadoras dos planos de saúde. Dessa feita, o fato de o tratamento prescrito não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime o plano de saúde da responsabilidade de custeá-lo. Precedentes do STJ e deste Tribunal.

3. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de que o tratamento se encontra fora do rol de procedimentos da ANS, o fornecimento dos materiais necessários ao procedimento terapêutico indicado ao caso da autora, ora apelada, consistente em procedimento cirúrgico por radiofrequência, haja vista a situação peculiar da paciente, consistente no insucesso do tratamento clínico já realizado e as justificativas médicas apresentadas para a realização da cirurgia. Portanto, a r. sentença deve ser mantida na íntegra, assegurando-se à beneficiária do plano de assistência à saúde o acesso ao tratamento que faz jus.

4. A recusa de fornecimento do tratamento na forma indicada pelo médico, após tratamento clínico infrutífero, viola os direitos da personalidade da paciente, sobretudo no que se refere à sua integridade física e psíquica, em face do risco de agravamento do seu já frágil quadro de saúde. Logo, afigura-se justa a condenação ao pagamento de indenização por dano moral.

5. No atinente ao valor indenizatório, identifica-se que fixado em patamar abaixo do adotado pelo Superior Tribunal de Justiça em casos análogos, de modo que não se vislumbra motivo hábil para sua redução, por aplicação do critério bifásico.

6. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.