Tribunal: TJDFT
Processo: 0716910-91.2020.8.07.0001
Órgão julgador: CESAR LOYOLA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-03-10
Data de publicação: 2021-03-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA DECORRENTE DE COMPLICAÇÃO PÓS CIRURGICA. RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO.
1. Recurso de apelação contra a sentença que, em ação de declaratória de inexistência de débito, confirmou a tutela de urgência e julgou procedentes os pedidos da inicial para: a) condenar a AMIL a arcar com os custos decorrentes do procedimento cirúrgico realizado nos termos prescritos pelo médico assistente, assim como as demais despesas de internação e honorários médicos decorrentes do procedimento cirúrgico; e, b) declarar a inexistência de débito.
2. A cobertura em casos de urgência e emergência é obrigatória, nos termos do artigo 35-C da Lei 9.656/98, e, de acordo com a Resolução no 259/11, da ANS, deve ocorrer de forma imediata, garantindo-se ao consumidor a proteção de sua saúde e de sua integridade física.
3. Ao plano de saúde é permitido o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, que diante do quadro clínico apresentado, prescreverá a melhor terapia ao paciente.
4. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar -ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.
5. Diante do caráter de urgência do procedimento cirúrgico da Autora, incumbe ao plano de saúde custear a cobertura solicitada pelo médico assistente.
6. Apelação conhecida e desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA DECORRENTE DE COMPLICAÇÃO PÓS CIRURGICA. RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO.
1. Recurso de apelação contra a sentença que, em ação de declaratória de inexistência de débito, confirmou a tutela de urgência e julgou procedentes os pedidos da inicial para: a) condenar a AMIL a arcar com os custos decorrentes do procedimento cirúrgico realizado nos termos prescritos pelo médico assistente, assim como as demais despesas de internação e honorários médicos decorrentes do procedimento cirúrgico; e, b) declarar a inexistência de débito.
2. A cobertura em casos de urgência e emergência é obrigatória, nos termos do artigo 35-C da Lei 9.656/98, e, de acordo com a Resolução no 259/11, da ANS, deve ocorrer de forma imediata, garantindo-se ao consumidor a proteção de sua saúde e de sua integridade física.
3. Ao plano de saúde é permitido o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, que diante do quadro clínico apresentado, prescreverá a melhor terapia ao paciente.
4. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar -ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.
5. Diante do caráter de urgência do procedimento cirúrgico da Autora, incumbe ao plano de saúde custear a cobertura solicitada pelo médico assistente.
6. Apelação conhecida e desprovida.