Tribunal: TJDFT
Processo: 0701235-83.2019.8.07.0014
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2021-10-06

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0701235-83.2019.8.07.0014 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: RAIMUNDO FONTENELE MELO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO CONSUMERISTA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO. TRANSPLANTE HEPÁTICO. PROTOCOLO NÃO INCLUÍDO EXPRESSAMENTE EM LISTA DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO, MAS QUE GUARDA ABSOLUTA PERTINÊNCIA COM OS SERVIÇOS OU CUSTOS ASSISTENCIAIS COBERTOS PELO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE FIRMADO PELO AUTOR. COBERTURA QUE NÃO PODE SER ALIJADA DO CONTRATO. DANO MORAL. NEGATIVA DE CUSTEIO BASEADA EM INTERPRETAÇÃO DE NORMAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. RECUSA INJUSTIFICADA. NÃO OCORRÊNCIA. HIPÓTESE EM QUE NÃO CARACTERIZADA OFENSA A DIREITO DA PERSONALIDADE DO SEGURADO. DISSABOR PRÓPRIO DE SITUAÇÕES DECORRENTES DE INDESEJADO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. SENTENÇA REFORMADA PARA AFASTAR A CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A relação jurídica pactuada na contratação de prestação de assistência à saúde entre o beneficiário e a empresa operadora do plano de saúde encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto subsumida à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras de consumidor e de fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/90). 2. Malgrado não seja ilimitada a obrigação de cobertura das pessoas jurídicas que comercializam planos de saúde, não podem as operadoras negar validação a procedimentos não especificamente listados, mas que guardem absoluta pertinência com os serviços ou custos assistenciais cobertos pelo contrato de assistência à saúde. 3. Tem-se por indevida a negativa de validação quando evidenciam os elementos de prova reunidos aos autos que o procedimento justificadamente indicado por médico especialista não pode ser excluído da cobertura por conta de avaliação de pertinência a tratamento coberto pelo plano de saúde. Hipótese em que insubsistentes as razões apresentadas pela empresa operadora de plano de saúde, que, conquanto alegue desequilíbrio autuarial, não o demonstra, nem foi capaz de presumi-lo ao conferir cobertura a enfermidade que, em processo de evolução, poderia razoavelmente demandar o recurso terapêutico solicitado. Hipótese em que, a princípio, atua a operadora de modo a não desautorizar o entendimento de que busca selecionar, à sua conveniência, o procedimento a que o segurado deve se submeter. 4. Dano moral. Inadimplemento de obrigação estabelecida em contrato coletivo de assistência à saúde. Negativa de autorização de transplante hepático baseada em equivocada interpretação das normas que determinam os procedimentos médicos a serem obrigatoriamente disponibilizados aos beneficiários do plano de saúde. Deferimento da tutela de urgência no mesmo dia em que ajuizada a ação de obrigação de fazer. Ofensa a direito da personalidade do autor não caracterizada. Dissabores evidentes, conquanto não ultrapassem o limite normal dos transtornos havidos em ocorrendo indesejado inadimplemento contratual. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. Honorários majorados. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigos 51, § 1o, inciso IV, e 54, §§ 3o e 4o, ambos do Código de Defesa do Consumidor, 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, bem como 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, ao argumento de que não seria obrigada a fornecer tratamento (transplante de fígado) que não se encontra previsto no contrato entabulado entre as partes. Afirma que o rol da ANS (Agência Nacional da Saúde) é taxativo. Requer que todas as publicações sejam feitas, exclusivamente, em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA, OAB/DF 45.892. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial deve prosseguir quanto à apontada contrariedade aos artigos 51, § 1o, e inciso IV, e 54, §§ 3o e 4o, ambos do CDC, 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, bem como 10, § 4o, da Lei 9.656/1998. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Por fim, determino que todas as publicações sejam realizadas, exclusivamente, em nome do causídico RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA, OAB/DF 45.892. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A027

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0701235-83.2019.8.07.0014 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: RAIMUNDO FONTENELE MELO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO CONSUMERISTA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO. TRANSPLANTE HEPÁTICO. PROTOCOLO NÃO INCLUÍDO EXPRESSAMENTE EM LISTA DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO, MAS QUE GUARDA ABSOLUTA PERTINÊNCIA COM OS SERVIÇOS OU CUSTOS ASSISTENCIAIS COBERTOS PELO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE FIRMADO PELO AUTOR. COBERTURA QUE NÃO PODE SER ALIJADA DO CONTRATO. DANO MORAL. NEGATIVA DE CUSTEIO BASEADA EM INTERPRETAÇÃO DE NORMAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. RECUSA INJUSTIFICADA. NÃO OCORRÊNCIA. HIPÓTESE EM QUE NÃO CARACTERIZADA OFENSA A DIREITO DA PERSONALIDADE DO SEGURADO. DISSABOR PRÓPRIO DE SITUAÇÕES DECORRENTES DE INDESEJADO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. SENTENÇA REFORMADA PARA AFASTAR A CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A relação jurídica pactuada na contratação de prestação de assistência à saúde entre o beneficiário e a empresa operadora do plano de saúde encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto subsumida à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras de consumidor e de fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/90). 2. Malgrado não seja ilimitada a obrigação de cobertura das pessoas jurídicas que comercializam planos de saúde, não podem as operadoras negar validação a procedimentos não especificamente listados, mas que guardem absoluta pertinência com os serviços ou custos assistenciais cobertos pelo contrato de assistência à saúde. 3. Tem-se por indevida a negativa de validação quando evidenciam os elementos de prova reunidos aos autos que o procedimento justificadamente indicado por médico especialista não pode ser excluído da cobertura por conta de avaliação de pertinência a tratamento coberto pelo plano de saúde. Hipótese em que insubsistentes as razões apresentadas pela empresa operadora de plano de saúde, que, conquanto alegue desequilíbrio autuarial, não o demonstra, nem foi capaz de presumi-lo ao conferir cobertura a enfermidade que, em processo de evolução, poderia razoavelmente demandar o recurso terapêutico solicitado. Hipótese em que, a princípio, atua a operadora de modo a não desautorizar o entendimento de que busca selecionar, à sua conveniência, o procedimento a que o segurado deve se submeter. 4. Dano moral. Inadimplemento de obrigação estabelecida em contrato coletivo de assistência à saúde. Negativa de autorização de transplante hepático baseada em equivocada interpretação das normas que determinam os procedimentos médicos a serem obrigatoriamente disponibilizados aos beneficiários do plano de saúde. Deferimento da tutela de urgência no mesmo dia em que ajuizada a ação de obrigação de fazer. Ofensa a direito da personalidade do autor não caracterizada. Dissabores evidentes, conquanto não ultrapassem o limite normal dos transtornos havidos em ocorrendo indesejado inadimplemento contratual. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. Honorários majorados. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigos 51, § 1o, inciso IV, e 54, §§ 3o e 4o, ambos do Código de Defesa do Consumidor, 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, bem como 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, ao argumento de que não seria obrigada a fornecer tratamento (transplante de fígado) que não se encontra previsto no contrato entabulado entre as partes. Afirma que o rol da ANS (Agência Nacional da Saúde) é taxativo. Requer que todas as publicações sejam feitas, exclusivamente, em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA, OAB/DF 45.892. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial deve prosseguir quanto à apontada contrariedade aos artigos 51, § 1o, e inciso IV, e 54, §§ 3o e 4o, ambos do CDC, 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, bem como 10, § 4o, da Lei 9.656/1998. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Por fim, determino que todas as publicações sejam realizadas, exclusivamente, em nome do causídico RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA, OAB/DF 45.892. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A027