Tribunal: TJDFT
Processo: 0720756-53.2019.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-02-03
Data de publicação: 2021-02-09

Ementa:
APELAÇÕES. CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. JUNTA MÉDICA. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 424/2017 DA ANS. NOTIFICAÇÃO DO SEGURADO. NÃO DEMONSTRAÇÃO. RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Nos termos do art. 10 da Resolução Normativa n. 424/2017, que dispõe sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde, uma vez recebida a solicitação de cobertura pela operadora, esta deverá notificar, simultaneamente, o profissional assistente e o beneficiário, ou seu representante legal com documento circunstanciado, que deverá conter, dentre outras informações, os motivos da divergência técnico-assistencial (inciso II) e a previsão de prazo para manifestação do profissional assistente.
2. A par de tal quadro, se não demonstrada, pela operadora de plano de saúde, a efetiva notificação do beneficiário acerca dos motivos da divergência técnico-assistencial, afigura-se ilegítima a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado ao autor pelo seu médico assistente, consubstanciado na realização de “tireoidectomia total com esvaziamento cervical seletivo”, para tratamento de um quadro diagnóstico de câncer tireoidiano e de “hiperparatireoidismo” (CID E21.3 + C73).
3. Em arremate, ressalte-se que, devidamente oportunizada pelo douto Juízo de origem a demonstração da adequação da negativa de custeio dos aludidos procedimentos, por meio de perícia médica judicial, houve a desistência da operadora de plano de saúde quanto à realização de tal prova, o que reforça a ilegitimidade da negativa de custeio do procedimento cirúrgico por ela levada a efeito.
4. No que se refere ao dano moral, verifica-se que a reportada negativa foi prontamente remediada pelo deferimento de tutela de urgência, na qual o Juízo de origem determinou o custeio dos procedimentos e materiais vindicados, sob pena de multa, circunstância que atesta que o segurado obteve o tratamento necessário de forma tempestiva, o que afasta a alegada lesão a seus direitos de personalidade. Portanto, o específico inadimplemento contratual não rendeu ensejo à reparação civil por danos morais, razão pela qual se revela escorreita a r. sentença ao julgar improcedente tal pedido.
5. Recurso do autor conhecido e desprovido. Recurso da ré conhecido e desprovido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÕES. CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. JUNTA MÉDICA. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 424/2017 DA ANS. NOTIFICAÇÃO DO SEGURADO. NÃO DEMONSTRAÇÃO. RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Nos termos do art. 10 da Resolução Normativa n. 424/2017, que dispõe sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde, uma vez recebida a solicitação de cobertura pela operadora, esta deverá notificar, simultaneamente, o profissional assistente e o beneficiário, ou seu representante legal com documento circunstanciado, que deverá conter, dentre outras informações, os motivos da divergência técnico-assistencial (inciso II) e a previsão de prazo para manifestação do profissional assistente.
2. A par de tal quadro, se não demonstrada, pela operadora de plano de saúde, a efetiva notificação do beneficiário acerca dos motivos da divergência técnico-assistencial, afigura-se ilegítima a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado ao autor pelo seu médico assistente, consubstanciado na realização de “tireoidectomia total com esvaziamento cervical seletivo”, para tratamento de um quadro diagnóstico de câncer tireoidiano e de “hiperparatireoidismo” (CID E21.3 + C73).
3. Em arremate, ressalte-se que, devidamente oportunizada pelo douto Juízo de origem a demonstração da adequação da negativa de custeio dos aludidos procedimentos, por meio de perícia médica judicial, houve a desistência da operadora de plano de saúde quanto à realização de tal prova, o que reforça a ilegitimidade da negativa de custeio do procedimento cirúrgico por ela levada a efeito.
4. No que se refere ao dano moral, verifica-se que a reportada negativa foi prontamente remediada pelo deferimento de tutela de urgência, na qual o Juízo de origem determinou o custeio dos procedimentos e materiais vindicados, sob pena de multa, circunstância que atesta que o segurado obteve o tratamento necessário de forma tempestiva, o que afasta a alegada lesão a seus direitos de personalidade. Portanto, o específico inadimplemento contratual não rendeu ensejo à reparação civil por danos morais, razão pela qual se revela escorreita a r. sentença ao julgar improcedente tal pedido.
5. Recurso do autor conhecido e desprovido. Recurso da ré conhecido e desprovido. Honorários majorados.