Tribunal: TJDFT
Processo: 0708741-58.2020.8.07.0020
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-05-05
Data de publicação: 2021-05-25

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. ação DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c indenizatória por danos morais, com pedido de tutela antecipada de urgência. interesse recursal. incidência do cdc. inversão do ônus probatório. inexistência. recurso. conhecimento parcial. preliminares. nulidade da sentença. (1) cerceamento de defesa. prova técnica. indeferimento. (2) ausência de fundamentação. concisão. (3) interesse processual. rejeitadas. mérito. plano de saúde. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. CONFIGURAÇÃO. PROCEDIMENTO MÉDICO-CIRÚRGICO. TRATAMENTO DE FÍSTULA LIQUÓRICA. ROL DA ANS. INCLUSÃO. MATERIAL NECESSÁRIO. PRÓTESE DE CRÂNIO PROTOTIPADA DE METILMETACRILATO. FINALIDADE NÃO ESTÉTICA. PREVISÃO. ART. 10, CAPUT, II E VII, DA LEI N. 9.656/98, C/C, ART, 20, § 1o, II, DA RESOLUÇÃO ANS N. 428/2017. INCIDÊNCIAS. COBERTURA MÍNIMA. FORNECIMENTOS OBRIGATÓRIOS. ASSEGURAÇÃO. ÔNUS DA PROVA. AUTORA. DESINCUMBÊNCIA. ART. 371, I, DO CPC. DANO MORAL. IN RE IPSA. CONFIGURADO. CRITÉRIOS OBJETIVOS. RENDAS E RENDIMENTOS DOS LITIGANTES. COTEJO. ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA. INEXISTÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO. MANUTENÇÃO. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. ALTERAÇÃO DA VERDADE DOS FATOS. ATIVISMO JUDICIAL. INEXISTÊNCIA. CONDENAÇÃO DA RÉ DE OFÍCIO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS EM DESFAVOR DA RÉ. MAJORADOS.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, segundo a Súmula 608 do STJ; quando a seguradora/operadora for constituída nesta modalidade, deve a resolução do mérito ser empreendida à luz da Lei n. 9.656/1998, do Código Civil, bem como dos regulamentos exarados pela ANS; sendo desnecessária qualquer diferenciação entre contrato de plano de saúde e de seguro de saúde.
2. O contrato de seguro da Apelada, registrado na ANS, é na modalidade coletivo empresarial, nos termos dos arts. 1o, § 1o, I e 16, VII, “b”, ambos da Lei n. 9.656/98. De ofício, verifica-se que não existe interesse recursal da Apelante, em impugnar o capítulo da sentença referente à não incidência do CDC, bem como à aludida inversão do ônus probatório, ante a inexistência de utilidade para esta parte processual, em razão da resolução empreendida pelo Juízo a quo ir ao encontro da sua pretensão recursal. Recurso parcialmente conhecido.
3. É desnecessária a produção de prova técnica, quando dos autos emergir sólido conjunto probatório formado por provas documentais, nos termos do art. 464, § 1o, II, do CPC; podendo o juiz indeferir o requerimento de perícia, o envio dos autos ao NATJUS deste Tribunal e que seja oficiado à ANS, enquanto destinatário final da prova, nos termos do art. 370, parágrafo único, deste Código. 3.1. Pelo mesmo motivo, o juiz pode valorar livremente as provas documentais, independente da parte processual que a juntou, de acordo com o art. 371 deste Código, ante a incidência do princípio do livre convencimento motivado e racional do juiz. 3.2. Verifica-se, assim, que o Juízo a quo não cerceou o contraditório ou ampla defesa. Preliminar rejeitada.
4. A fundamentação concisa não se confunde com a ausência de fundamentação, quando se verifica que o juiz “enfrentou todos os argumentos deduzidos no processo capazes de, em tese, infirmar a conclusão adotada”, o quê não se confunde, necessariamente, com a integralidade dos argumentos apresentados pelas partes processuais, notadamente, quando do autos emerge que o Juízo de origem condenou a Ré, ao pagamento de indenização a título de dano moral, pois reputou existente este tipo de dano in re ipsa, conforme interpretação a contrario sensu do art. 489, § 1o, IV, do CPC. Preliminar rejeitada.
5. O interesse processual, enquanto condição da ação, submete-se à incidência da teoria da asserção, ou seja, deverá ser submetido à verificação em abstrato do pleito apresentado na petição inicial, devendo ter a sua análise submetida ao crivo do trinômio – necessidade-utilidade-adequação.
6. Verifica-se o aperfeiçoamento deste silogismo, em razão da pretensão autoral configurar-se em discussão sobre a existência ou não de inexecução contratual por parte da Ré, como elemento ensejador do dever de obrigá-la a fornecer à Autora o tratamento médico prescrito pelo médico assistente, pois fica evidenciado que, para a Autora, utilidade existirá, acaso o seu pedido for julgado procedente. 6.1. A necessidade de prévio requerimento administrativo, para a configuração do interesse processual em comento, vai de encontro ao princípio da inafastabilidade de apreciação pelo Poder Judiciário, de lesão ou ameaça a direito, nos termos do art. 5o, XXXV, da CRFB. Preliminar rejeitada.
7. Verificando-se que o beneficiário/segurado de plano de saúde desincumbiu-se do seu ônus probatório, nos termos do art. 373, I, do CPC, no que concerne à comprovação da aludida inexecução contratual, por parte da seguradora/operadora, em razão de demonstrar que o procedimento cirúrgico - 31401260 - Tratamento de fístula liquórica - está elencado no rol da ANS, conforme emerge de prova documental, bem como que material requerido e negado - OPME: 1 prótese de crânio prototipada de metilmetacrilato, cujo fim não é estético, constata-se a obrigatoriedade do fornecimento do procedimento e do material necessário, nos termos do art. 10, caput, II e VII, da Lei n. 9.656/98, c/c, art. 20, § 1o, II, da Resolução ANS n. 428/2017, ante a sua necessidade terapêutica decorrer de traumatismo resultante de acidente doméstico, aliado à inserção na cobertura mínima.
8. Resta, assim, configurada a conduta ilícita da Ré, ora Apelante, e, portanto, surge o dever de custear o tratamento, no valor correlato ao procedimento e ao material indeferidos. Sendo desnecessária qualquer discussão sobre o tipo de rol dos procedimentos autorizados pela autarquia reguladora, em razão do procedimento está elencado no rol e do material previsto na Lei de regência, pois a negativa de cobertura não configurou um exercício regular de direito, tampouco ensejou o equilíbrio contratual, nos termos do princípio do pacta sunt servanda, em razão da Apelante desequilibrar o contrato em desfavor da Apelada.
9. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, ainda que constituída sob a modalidade de autogestão, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, pode ensejar reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (AgInt no AREsp 1459013/MS).
10. Verifica-se a ocorrência do dano moral in re ipsa, além do dever de indenizar, a título de danos morais, torna-se mais sólido, ante a confissão da Ré de que indeferiu o custeio do procedimento e do material necessários, sob o argumento da inexistência de cobertura contratual, por não previsão no rol da ANS, quando dos autos emerge o contrário.
11. Considerando que a condenação a título de danos extramateriais, em razão da dor psíquica causada à consumidora, advinda da negativa de cobertura, é medida que se impõe, após o cotejo entre as rendas e os rendimentos dos litigantes, enquanto critério objetivo de aferição das funções punitiva e pedagógica da condenação nestes danos, o valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) atende à finalidade compensatória, punitiva e preventivo-pedagógica. 11.1. Por conseguinte, ao estabelecer-se este critério, sob o pálio do regramento inserto no art. 195 da Lei no 6.404/76 c/c art. 212, IV, do Código Civil, exclui-se a possibilidade da utilização do argumento do “enriquecimento sem causa”.
12. É considerada litigante de má-fé a parte processual que se utiliza de procedimentos escusos com o objetivo de vencer ou que, sabendo ser difícil ou impossível vencer, prolonga deliberadamente o andamento do processo procrastinando o feito, como através da alteração, dolosamente, da verdade dos fatos, nos termos do art. 80, II, do CPC, através de alegação de argumento que não se coaduna com o conjunto fático-probatório; verifica-se, assim, cabível a aplicação da multa correlata, prevista no art. 81 deste Código.
13. A alteração dolosa da verdade processual restou comprovada, em razão da Apelante afirmar que o Juízo a quo, no que concerne à resolução do mérito do pedido indenizatório por danos morais, praticou ativismo judicial, pois descumpriu o princípio da legalidade, quando, na verdade, dos autos emerge que o julgamento deste pedido fundamentou-se em negativa de cobertura contratual indevida, pois contrária ao regramento inserto na Lei n. 9.656/98 e na Resolução ANS n. 428/2017, como ensejadora do dano moral in re ipsa.
14. O elemento subjetivo da conduta da Apelante resta configurado, tanto na afirmativa da prática de ativismo judicial pelo Juízo a quo, como das reiteradas interrogações seguintes sobre a ocorrência deste aludido ativismo, pois com estes questionamentos poder-se-ia colocar em dúvida a intenção; mas com a afirmação, resta indene de dúvida o desejo de alterar a verdade dos fatos expostos na fundamentação da sentença.
15. Preliminares de nulidade da sentença, por cerceamento de defesa e ausência de fundamentação, e interesse processual. Rejeitadas. Recurso parcialmente conhecido, ou seja, somente, nas partes da impugnação da sentença, afetas aos pedidos cominatório e indenizatório. Na parte conhecida, desprovido. Honorários advocatícios majorados de 10% para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. Multa por litigância de má-fé, aplicada, de ofício, em desfavor da Ré, ora Apelante, por alteração da verdade dos fatos, ao ter impingido ao Juízo a quo a prática de ativismo judicial, quando o contrário emerge dos autos e da fundamentação empreendida, nos termos dos arts. 80, II e 81, caput, ambos do CPC, no patamar de 3% (três por cento) do valor atualizado da causa.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. ação DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c indenizatória por danos morais, com pedido de tutela antecipada de urgência. interesse recursal. incidência do cdc. inversão do ônus probatório. inexistência. recurso. conhecimento parcial. preliminares. nulidade da sentença. (1) cerceamento de defesa. prova técnica. indeferimento. (2) ausência de fundamentação. concisão. (3) interesse processual. rejeitadas. mérito. plano de saúde. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. CONFIGURAÇÃO. PROCEDIMENTO MÉDICO-CIRÚRGICO. TRATAMENTO DE FÍSTULA LIQUÓRICA. ROL DA ANS. INCLUSÃO. MATERIAL NECESSÁRIO. PRÓTESE DE CRÂNIO PROTOTIPADA DE METILMETACRILATO. FINALIDADE NÃO ESTÉTICA. PREVISÃO. ART. 10, CAPUT, II E VII, DA LEI N. 9.656/98, C/C, ART, 20, § 1o, II, DA RESOLUÇÃO ANS N. 428/2017. INCIDÊNCIAS. COBERTURA MÍNIMA. FORNECIMENTOS OBRIGATÓRIOS. ASSEGURAÇÃO. ÔNUS DA PROVA. AUTORA. DESINCUMBÊNCIA. ART. 371, I, DO CPC. DANO MORAL. IN RE IPSA. CONFIGURADO. CRITÉRIOS OBJETIVOS. RENDAS E RENDIMENTOS DOS LITIGANTES. COTEJO. ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA. INEXISTÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO. MANUTENÇÃO. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. ALTERAÇÃO DA VERDADE DOS FATOS. ATIVISMO JUDICIAL. INEXISTÊNCIA. CONDENAÇÃO DA RÉ DE OFÍCIO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS EM DESFAVOR DA RÉ. MAJORADOS.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, segundo a Súmula 608 do STJ; quando a seguradora/operadora for constituída nesta modalidade, deve a resolução do mérito ser empreendida à luz da Lei n. 9.656/1998, do Código Civil, bem como dos regulamentos exarados pela ANS; sendo desnecessária qualquer diferenciação entre contrato de plano de saúde e de seguro de saúde.
2. O contrato de seguro da Apelada, registrado na ANS, é na modalidade coletivo empresarial, nos termos dos arts. 1o, § 1o, I e 16, VII, “b”, ambos da Lei n. 9.656/98. De ofício, verifica-se que não existe interesse recursal da Apelante, em impugnar o capítulo da sentença referente à não incidência do CDC, bem como à aludida inversão do ônus probatório, ante a inexistência de utilidade para esta parte processual, em razão da resolução empreendida pelo Juízo a quo ir ao encontro da sua pretensão recursal. Recurso parcialmente conhecido.
3. É desnecessária a produção de prova técnica, quando dos autos emergir sólido conjunto probatório formado por provas documentais, nos termos do art. 464, § 1o, II, do CPC; podendo o juiz indeferir o requerimento de perícia, o envio dos autos ao NATJUS deste Tribunal e que seja oficiado à ANS, enquanto destinatário final da prova, nos termos do art. 370, parágrafo único, deste Código. 3.1. Pelo mesmo motivo, o juiz pode valorar livremente as provas documentais, independente da parte processual que a juntou, de acordo com o art. 371 deste Código, ante a incidência do princípio do livre convencimento motivado e racional do juiz. 3.2. Verifica-se, assim, que o Juízo a quo não cerceou o contraditório ou ampla defesa. Preliminar rejeitada.
4. A fundamentação concisa não se confunde com a ausência de fundamentação, quando se verifica que o juiz “enfrentou todos os argumentos deduzidos no processo capazes de, em tese, infirmar a conclusão adotada”, o quê não se confunde, necessariamente, com a integralidade dos argumentos apresentados pelas partes processuais, notadamente, quando do autos emerge que o Juízo de origem condenou a Ré, ao pagamento de indenização a título de dano moral, pois reputou existente este tipo de dano in re ipsa, conforme interpretação a contrario sensu do art. 489, § 1o, IV, do CPC. Preliminar rejeitada.
5. O interesse processual, enquanto condição da ação, submete-se à incidência da teoria da asserção, ou seja, deverá ser submetido à verificação em abstrato do pleito apresentado na petição inicial, devendo ter a sua análise submetida ao crivo do trinômio – necessidade-utilidade-adequação.
6. Verifica-se o aperfeiçoamento deste silogismo, em razão da pretensão autoral configurar-se em discussão sobre a existência ou não de inexecução contratual por parte da Ré, como elemento ensejador do dever de obrigá-la a fornecer à Autora o tratamento médico prescrito pelo médico assistente, pois fica evidenciado que, para a Autora, utilidade existirá, acaso o seu pedido for julgado procedente. 6.1. A necessidade de prévio requerimento administrativo, para a configuração do interesse processual em comento, vai de encontro ao princípio da inafastabilidade de apreciação pelo Poder Judiciário, de lesão ou ameaça a direito, nos termos do art. 5o, XXXV, da CRFB. Preliminar rejeitada.
7. Verificando-se que o beneficiário/segurado de plano de saúde desincumbiu-se do seu ônus probatório, nos termos do art. 373, I, do CPC, no que concerne à comprovação da aludida inexecução contratual, por parte da seguradora/operadora, em razão de demonstrar que o procedimento cirúrgico - 31401260 - Tratamento de fístula liquórica - está elencado no rol da ANS, conforme emerge de prova documental, bem como que material requerido e negado - OPME: 1 prótese de crânio prototipada de metilmetacrilato, cujo fim não é estético, constata-se a obrigatoriedade do fornecimento do procedimento e do material necessário, nos termos do art. 10, caput, II e VII, da Lei n. 9.656/98, c/c, art. 20, § 1o, II, da Resolução ANS n. 428/2017, ante a sua necessidade terapêutica decorrer de traumatismo resultante de acidente doméstico, aliado à inserção na cobertura mínima.
8. Resta, assim, configurada a conduta ilícita da Ré, ora Apelante, e, portanto, surge o dever de custear o tratamento, no valor correlato ao procedimento e ao material indeferidos. Sendo desnecessária qualquer discussão sobre o tipo de rol dos procedimentos autorizados pela autarquia reguladora, em razão do procedimento está elencado no rol e do material previsto na Lei de regência, pois a negativa de cobertura não configurou um exercício regular de direito, tampouco ensejou o equilíbrio contratual, nos termos do princípio do pacta sunt servanda, em razão da Apelante desequilibrar o contrato em desfavor da Apelada.
9. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, ainda que constituída sob a modalidade de autogestão, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, pode ensejar reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (AgInt no AREsp 1459013/MS).
10. Verifica-se a ocorrência do dano moral in re ipsa, além do dever de indenizar, a título de danos morais, torna-se mais sólido, ante a confissão da Ré de que indeferiu o custeio do procedimento e do material necessários, sob o argumento da inexistência de cobertura contratual, por não previsão no rol da ANS, quando dos autos emerge o contrário.
11. Considerando que a condenação a título de danos extramateriais, em razão da dor psíquica causada à consumidora, advinda da negativa de cobertura, é medida que se impõe, após o cotejo entre as rendas e os rendimentos dos litigantes, enquanto critério objetivo de aferição das funções punitiva e pedagógica da condenação nestes danos, o valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) atende à finalidade compensatória, punitiva e preventivo-pedagógica. 11.1. Por conseguinte, ao estabelecer-se este critério, sob o pálio do regramento inserto no art. 195 da Lei no 6.404/76 c/c art. 212, IV, do Código Civil, exclui-se a possibilidade da utilização do argumento do “enriquecimento sem causa”.
12. É considerada litigante de má-fé a parte processual que se utiliza de procedimentos escusos com o objetivo de vencer ou que, sabendo ser difícil ou impossível vencer, prolonga deliberadamente o andamento do processo procrastinando o feito, como através da alteração, dolosamente, da verdade dos fatos, nos termos do art. 80, II, do CPC, através de alegação de argumento que não se coaduna com o conjunto fático-probatório; verifica-se, assim, cabível a aplicação da multa correlata, prevista no art. 81 deste Código.
13. A alteração dolosa da verdade processual restou comprovada, em razão da Apelante afirmar que o Juízo a quo, no que concerne à resolução do mérito do pedido indenizatório por danos morais, praticou ativismo judicial, pois descumpriu o princípio da legalidade, quando, na verdade, dos autos emerge que o julgamento deste pedido fundamentou-se em negativa de cobertura contratual indevida, pois contrária ao regramento inserto na Lei n. 9.656/98 e na Resolução ANS n. 428/2017, como ensejadora do dano moral in re ipsa.
14. O elemento subjetivo da conduta da Apelante resta configurado, tanto na afirmativa da prática de ativismo judicial pelo Juízo a quo, como das reiteradas interrogações seguintes sobre a ocorrência deste aludido ativismo, pois com estes questionamentos poder-se-ia colocar em dúvida a intenção; mas com a afirmação, resta indene de dúvida o desejo de alterar a verdade dos fatos expostos na fundamentação da sentença.
15. Preliminares de nulidade da sentença, por cerceamento de defesa e ausência de fundamentação, e interesse processual. Rejeitadas. Recurso parcialmente conhecido, ou seja, somente, nas partes da impugnação da sentença, afetas aos pedidos cominatório e indenizatório. Na parte conhecida, desprovido. Honorários advocatícios majorados de 10% para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. Multa por litigância de má-fé, aplicada, de ofício, em desfavor da Ré, ora Apelante, por alteração da verdade dos fatos, ao ter impingido ao Juízo a quo a prática de ativismo judicial, quando o contrário emerge dos autos e da fundamentação empreendida, nos termos dos arts. 80, II e 81, caput, ambos do CPC, no patamar de 3% (três por cento) do valor atualizado da causa.