Tribunal: TJDFT
Processo: 0755587-48.2020.8.07.0016
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-08-25
Data de publicação: 2021-09-03

Ementa:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DE "CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS" PARA REMOÇÃO DE CARCINOMA BASOCELULAR EM PÁLPEBRA INFERIOR DO OLHO DIREITO. URGÊNCIA ATESTADA POR RELATÓRIO MÉDICO. INDISPONIBILIDADE IMEDIATA DE MÉDICO CONVENIADO E HABILITADO À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA). OBRIGAÇÃO INDENIZATÓRIA (TOTAL) CONFIGURADA. RECURSO IMPROVIDO.

I. Narra a recorrida/requerente que em 27.11.2020, após a realização de consulta com dermatologista foi diagnosticada com doença grave (carcinoma de pele em pálpebra inferior do olho direito), sendo indicado, com urgência, a realização de "cirurgia micrográfica de Mohs" (exigência de médico especializado ao procedimento). Aduz que, à míngua de disponibilização da relação de médicos dermatologistas habilitados na rede credenciada para o imediato procedimento, arcou com a quantia de R$ 7.000,00 a este fim, porém teve negado o pedido administrativo de reembolso total (deferido o reembolso parcial, conforme o artigo 30 da Resolução 320/2020 FASCAL), o que motivou o ajuizamento da presente ação, cujo desfecho foi a procedência do pedido ressarcitório integral (sentença), contra a qual o Distrito Federal ora se insurge.
II. Nos moldes da Cláusula 30 da Resolução da Resolução 320/2020 FASCAL, “No caso em que não haja profissional credenciado pela FASCAL, é assegurado o reembolso das despesas e dos honorários médicos, em montante que não pode exceder a 3 vezes os valores da Terminologia Unificada da Saúde Suplementar – Tabela TUSS adotada pela FASCAL, ficando a diferença entre o valor cobrado e o efetivamente embolsado por conta do associado” (ID 26081919 - p10).
III. No entanto, essa norma do plano administrado por entidade de autogestão deve ser contextualizada com o dever primário de imediato cumprimento das obrigações contratuais, sobretudo em caso de urgência, sob pena de agravar a situação jurídica e financeira do associado (arca com os valores mensais para fazer frente a serviços médicos especializados que não seriam disponíveis e ainda teria que completar as despesas extras que voluntariamente não concorreu).
IV. Nessa senda, o acervo probatório demonstra suficientemente: (a) a urgência decorrente do risco de agravamento da doença (carcinoma basocelular no canto interno do olho direito - ID 26081913 - diagnóstico em 27.11.2020 e cirurgia agendada para 10.12.2020); (b) a cobertura parcial dos procedimentos, uma vez que a internação foi autorizada com liberação do anestesista, instrumentador cirúrgico e material/medicamentos, ausente profissional credenciado a realizar o procedimento (ID.26081929-p.4/7), (c) o pagamento, pela ora recorrida, dos honorários da equipe médica (Id 26081917); (d) o deferimento (parcial) de reembolso, com base na Resolução 320/2020 (ID 26081918).
V. Nesse contexto fático-jurídico, como bem pontuado na sentença (mantida por seus sólidos fundamentos), o requerido não dispunha de profissional credenciado que realizasse o tratamento cirúrgico indicado para a cura da patologia da requerente, e diante da Resolução 259, art. 9o, da ANS, aplicável à espécie, cabe à operadora reembolsar integralmente as despesas realizadas pelo segurado.
VII. No mais, inaplicável o limite de reembolso previsto no art. 30 da Resolução 320/2020 (regulamentação do fundo de assistência à saúde), o qual somente teria incidência em caso de livre escolha do profissional, o que não é o caso concreto. Precedente: TJDFT, 2a Turma Recursal, acordão 1163088, DJE: 10/042019. Irreparável, pois, a sentença revista.
VIII. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus fundamentos. Sem custas processuais (isenção legal). Honorários advocatícios (10% do valor da condenação) pelo recorrente (Lei 9.099/95, art.46e55).

Inteiro teor:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DE "CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS" PARA REMOÇÃO DE CARCINOMA BASOCELULAR EM PÁLPEBRA INFERIOR DO OLHO DIREITO. URGÊNCIA ATESTADA POR RELATÓRIO MÉDICO. INDISPONIBILIDADE IMEDIATA DE MÉDICO CONVENIADO E HABILITADO À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA). OBRIGAÇÃO INDENIZATÓRIA (TOTAL) CONFIGURADA. RECURSO IMPROVIDO.

I. Narra a recorrida/requerente que em 27.11.2020, após a realização de consulta com dermatologista foi diagnosticada com doença grave (carcinoma de pele em pálpebra inferior do olho direito), sendo indicado, com urgência, a realização de "cirurgia micrográfica de Mohs" (exigência de médico especializado ao procedimento). Aduz que, à míngua de disponibilização da relação de médicos dermatologistas habilitados na rede credenciada para o imediato procedimento, arcou com a quantia de R$ 7.000,00 a este fim, porém teve negado o pedido administrativo de reembolso total (deferido o reembolso parcial, conforme o artigo 30 da Resolução 320/2020 FASCAL), o que motivou o ajuizamento da presente ação, cujo desfecho foi a procedência do pedido ressarcitório integral (sentença), contra a qual o Distrito Federal ora se insurge.
II. Nos moldes da Cláusula 30 da Resolução da Resolução 320/2020 FASCAL, “No caso em que não haja profissional credenciado pela FASCAL, é assegurado o reembolso das despesas e dos honorários médicos, em montante que não pode exceder a 3 vezes os valores da Terminologia Unificada da Saúde Suplementar – Tabela TUSS adotada pela FASCAL, ficando a diferença entre o valor cobrado e o efetivamente embolsado por conta do associado” (ID 26081919 - p10).
III. No entanto, essa norma do plano administrado por entidade de autogestão deve ser contextualizada com o dever primário de imediato cumprimento das obrigações contratuais, sobretudo em caso de urgência, sob pena de agravar a situação jurídica e financeira do associado (arca com os valores mensais para fazer frente a serviços médicos especializados que não seriam disponíveis e ainda teria que completar as despesas extras que voluntariamente não concorreu).
IV. Nessa senda, o acervo probatório demonstra suficientemente: (a) a urgência decorrente do risco de agravamento da doença (carcinoma basocelular no canto interno do olho direito - ID 26081913 - diagnóstico em 27.11.2020 e cirurgia agendada para 10.12.2020); (b) a cobertura parcial dos procedimentos, uma vez que a internação foi autorizada com liberação do anestesista, instrumentador cirúrgico e material/medicamentos, ausente profissional credenciado a realizar o procedimento (ID.26081929-p.4/7), (c) o pagamento, pela ora recorrida, dos honorários da equipe médica (Id 26081917); (d) o deferimento (parcial) de reembolso, com base na Resolução 320/2020 (ID 26081918).
V. Nesse contexto fático-jurídico, como bem pontuado na sentença (mantida por seus sólidos fundamentos), o requerido não dispunha de profissional credenciado que realizasse o tratamento cirúrgico indicado para a cura da patologia da requerente, e diante da Resolução 259, art. 9o, da ANS, aplicável à espécie, cabe à operadora reembolsar integralmente as despesas realizadas pelo segurado.
VII. No mais, inaplicável o limite de reembolso previsto no art. 30 da Resolução 320/2020 (regulamentação do fundo de assistência à saúde), o qual somente teria incidência em caso de livre escolha do profissional, o que não é o caso concreto. Precedente: TJDFT, 2a Turma Recursal, acordão 1163088, DJE: 10/042019. Irreparável, pois, a sentença revista.
VIII. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus fundamentos. Sem custas processuais (isenção legal). Honorários advocatícios (10% do valor da condenação) pelo recorrente (Lei 9.099/95, art.46e55).