Tribunal: TJDFT
Processo: 0707701-64.2021.8.07.0001
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-08
Data de publicação: 2021-09-14

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE. BOA-FÉ OBJETIVA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DEVERES ANEXOS. SENTENÇA MANTIDA.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, teor da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça.

2. Embora a presente relação jurídica não reclame a incidência do Estatuto Consumerista, é necessário, ainda assim, que sejam observadas as normas gerais que orientam as relações contratuais, o que, por si só, atrai a aplicação de determinados princípios, como a boa-fé objetiva e a função social dos contratos.

3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, mas exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999.

4. Este Tribunal tem caminhado no sentido de reputar abusiva, mesmo nos contratos não alcançados pelo CDC, a conduta das seguradoras de planos de saúde que, sem qualquer fundamento razoável, limita a cobertura ao argumento de que não está amparado na listagem da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tendo em vista não só o caráter exemplificativo desse rol, como também a indicação do médico especialista.

5. Carece de amparo legal a recusa baseada na ausência de previsão do procedimento no rol exemplificativo de procedimentos da ANS. 5.1. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha do tratamento, cuja definição cabe, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.

6. Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE. BOA-FÉ OBJETIVA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DEVERES ANEXOS. SENTENÇA MANTIDA.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, teor da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça.

2. Embora a presente relação jurídica não reclame a incidência do Estatuto Consumerista, é necessário, ainda assim, que sejam observadas as normas gerais que orientam as relações contratuais, o que, por si só, atrai a aplicação de determinados princípios, como a boa-fé objetiva e a função social dos contratos.

3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, mas exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999.

4. Este Tribunal tem caminhado no sentido de reputar abusiva, mesmo nos contratos não alcançados pelo CDC, a conduta das seguradoras de planos de saúde que, sem qualquer fundamento razoável, limita a cobertura ao argumento de que não está amparado na listagem da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tendo em vista não só o caráter exemplificativo desse rol, como também a indicação do médico especialista.

5. Carece de amparo legal a recusa baseada na ausência de previsão do procedimento no rol exemplificativo de procedimentos da ANS. 5.1. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha do tratamento, cuja definição cabe, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.

6. Recurso conhecido e improvido.