Tribunal: TJDFT
Processo: 0709569-87.2020.8.07.0009
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-02-03
Data de publicação: 2021-02-10

Ementa:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. RESOLUÇÃO ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. DESARRAZOÁVEL A NEGATIVA DE COBERTURA. RESTITUIÇÃO DOS VALORES COM TRATAMENTO. RECURSO IMPROVIDO.

I.A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do CDC (artigos 6o e 14 c/c entendimento sumular 608 do STJ).

II. No caso concreto, o filho do requerente (nascido em 28.11.2019) foi diagnosticado com braquicegalia e plagiocefalia posicional, com indicação de uso de “órtese confeccionada sob medida”, em período integral (24 horas), para correção da assimetria craniana (ID 21986544). Ante a negativa do plano de saúde à respectiva cobertura, o consumidor arcou com os custos do tratamento indicado (somente disponibilizado pela Clínica “Heads” - R$ 13.600,00).

III. O relatório do neurocirurgião (ID 21986544) esclarece que a condição médica do infante, “quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial, desalinhamento .da arcada dentária inferior, com consequentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM (articulação têmpora-mandibular) e mastigação, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais”. Acrescenta que “é de fundamental importância o início do tratamento, quando indicado, no menor prazo possível e que após esse período a correção somente poderá ser alcançada através de tratamento neurocirúrgico, com elevada morbimortalidade e custos muito maiores”.

IV. Não prevalece, portanto, a cláusula contratual de limitação de cobertura, em virtude da gravidade das circunstâncias fáticas (CDC, art. 51, § 1o c/c Lei 9.099/95, art. 5o). Não se olvide que cabe ao médico estabelecer o meio mais adequado ao tratamento. Nesse quadro, a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, artigos 421 e 422), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana. Ademais, o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo e, por isso, não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o meio mais adequado ao tratamento (Precedente do TJDFT: 2a Turma Recursal, Acórdão n.991640, DJE: 03/03/2017; 3a Turma Recursal, Acórdão n.993266, DJE: 15/02/2017).

V. Por consequência, resulta impositiva a obrigação da UNIMED em arcar com o custeio da cobertura do tratamento, o qual, aliás, poderia evitar futuro procedimento cirúrgico de maior complexidade e altos custos. Precedentes 1a Turma Recursal do TJDFT, Acórdão 1067314, DJe 19.12.2017 e Acórdão 1004037, DJe 21.3.2017.

VI. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Condenado o recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação (Lei 9.099/95, art. 55).

Inteiro teor:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. RESOLUÇÃO ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. DESARRAZOÁVEL A NEGATIVA DE COBERTURA. RESTITUIÇÃO DOS VALORES COM TRATAMENTO. RECURSO IMPROVIDO.

I.A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do CDC (artigos 6o e 14 c/c entendimento sumular 608 do STJ).

II. No caso concreto, o filho do requerente (nascido em 28.11.2019) foi diagnosticado com braquicegalia e plagiocefalia posicional, com indicação de uso de “órtese confeccionada sob medida”, em período integral (24 horas), para correção da assimetria craniana (ID 21986544). Ante a negativa do plano de saúde à respectiva cobertura, o consumidor arcou com os custos do tratamento indicado (somente disponibilizado pela Clínica “Heads” - R$ 13.600,00).

III. O relatório do neurocirurgião (ID 21986544) esclarece que a condição médica do infante, “quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial, desalinhamento .da arcada dentária inferior, com consequentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM (articulação têmpora-mandibular) e mastigação, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais”. Acrescenta que “é de fundamental importância o início do tratamento, quando indicado, no menor prazo possível e que após esse período a correção somente poderá ser alcançada através de tratamento neurocirúrgico, com elevada morbimortalidade e custos muito maiores”.

IV. Não prevalece, portanto, a cláusula contratual de limitação de cobertura, em virtude da gravidade das circunstâncias fáticas (CDC, art. 51, § 1o c/c Lei 9.099/95, art. 5o). Não se olvide que cabe ao médico estabelecer o meio mais adequado ao tratamento. Nesse quadro, a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, artigos 421 e 422), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana. Ademais, o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo e, por isso, não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o meio mais adequado ao tratamento (Precedente do TJDFT: 2a Turma Recursal, Acórdão n.991640, DJE: 03/03/2017; 3a Turma Recursal, Acórdão n.993266, DJE: 15/02/2017).

V. Por consequência, resulta impositiva a obrigação da UNIMED em arcar com o custeio da cobertura do tratamento, o qual, aliás, poderia evitar futuro procedimento cirúrgico de maior complexidade e altos custos. Precedentes 1a Turma Recursal do TJDFT, Acórdão 1067314, DJe 19.12.2017 e Acórdão 1004037, DJe 21.3.2017.

VI. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Condenado o recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação (Lei 9.099/95, art. 55).