Tribunal: TJDFT
Processo: 0704562-81.2020.8.07.0020
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-03-04
Data de publicação: 2021-03-15

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO. COVID-19. PACIENTE COM COMORBIDADE. RECUSA. ILEGALIDADE. LIMITAÇÃO. 12 HORAS. INVIABILIDADE. SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.
1. Nos casos de situação de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata, cumprindo-se apenas o prazo reduzido de carência de 24h, conforme determina o art. 35-C da Lei no 9.656/1998. Logo, é ilegítima a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a internação solicitada pelo médico assistente.
2. É inviável a limitação do atendimento às primeiras doze horas se o plano de saúde garante a cobertura ambulatorial, internações e demais atendimentos. A restrição só seria possível se a operadora fornecesse apenas cobertura ambulatorial (Resolução CONSU no 13, art. 2o). Entender de forma diversa violaria frontalmente a Súmula no 302 do STJ. Precedentes.
3. O mero inadimplemento contratual não gera danos morais.
4. A negativa de cobertura por parte do plano de saúde, ainda que injustificável, não caracteriza, por si só, dano moral.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO. COVID-19. PACIENTE COM COMORBIDADE. RECUSA. ILEGALIDADE. LIMITAÇÃO. 12 HORAS. INVIABILIDADE. SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.
1. Nos casos de situação de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata, cumprindo-se apenas o prazo reduzido de carência de 24h, conforme determina o art. 35-C da Lei no 9.656/1998. Logo, é ilegítima a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a internação solicitada pelo médico assistente.
2. É inviável a limitação do atendimento às primeiras doze horas se o plano de saúde garante a cobertura ambulatorial, internações e demais atendimentos. A restrição só seria possível se a operadora fornecesse apenas cobertura ambulatorial (Resolução CONSU no 13, art. 2o). Entender de forma diversa violaria frontalmente a Súmula no 302 do STJ. Precedentes.
3. O mero inadimplemento contratual não gera danos morais.
4. A negativa de cobertura por parte do plano de saúde, ainda que injustificável, não caracteriza, por si só, dano moral.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido.