Tribunal: TJDFT
Processo: 0703942-86.2021.8.07.0003
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-08
Data de publicação: 2021-09-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA REFRATIVA - RK OU LASIK. PROCEDIMENTO OBRIGATÓRIO. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. VALOR FIXADO EM SENTENÇA MANTIDO.

1. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.

2. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT.

3. A cirurgia refrativa - RK ou LASIK, é procedimento obrigatório previsto pela ANS, cuja negativa de autorização é indevida e gera o dever de indenizar o segurado que realizou a intervenção médica com recursos próprios.

4. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano in re ipsa.

5. O valor do dano moral fixado pela r. sentença é adequado e está em consonância com os julgamentos proferidos por este e. TJDFT em situações semelhantes.

6. Recursos conhecidos e não providos.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA REFRATIVA - RK OU LASIK. PROCEDIMENTO OBRIGATÓRIO. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. VALOR FIXADO EM SENTENÇA MANTIDO.

1. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.

2. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT.

3. A cirurgia refrativa - RK ou LASIK, é procedimento obrigatório previsto pela ANS, cuja negativa de autorização é indevida e gera o dever de indenizar o segurado que realizou a intervenção médica com recursos próprios.

4. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano in re ipsa.

5. O valor do dano moral fixado pela r. sentença é adequado e está em consonância com os julgamentos proferidos por este e. TJDFT em situações semelhantes.

6. Recursos conhecidos e não providos.