Tribunal: TJDFT
Processo: 0703075-02.2017.8.07.0014
Órgão julgador: LEILA ARLANCH
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-01-27
Data de publicação: 2021-02-19

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. ação de obrigação de fazer cumulada com cominatória. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ENXAQUECA CRÔNICA. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANOS. MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM. PROPORCIONAL. RAZOÁVEL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com cominatória, ajuizada por beneficiária de plano de saúde, na qual requer que a operadoras de seu plano de saúde forneçam a medicação específica de imediato, em tantas sessões quanto forem necessárias, até o julgamento final do mérito, nos termos da recomendação médica, bem como seja reparada em danos morais.
2. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente, estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado. Desse modo, é abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico necessário para o tratamento de doença prevista no plano contratado. Precedentes: Acórdão 1199066, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 28/8/2019, publicado no DJE: 18/9/2019, Acórdão n.1102573, 00085249520168070020, Relator: GISLENE PINHEIRO 7a Turma Cível, Data de Julgamento: 13/06/2018, Publicado no PJe: 14/06/2018.
3. É pacífica a jurisprudência do STJ no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019).
4. A Resolução Normativa n. 167/2008 editada pela Agência Nacional de Saúde, em atendimento ao comando do artigo 10, § 4o, da Lei n. 9.656/95, é ato normativo que define o rol não vinculativo de diretrizes de utilização a serem observados pelas operadoras de planos de saúde.
5. Atualmente, vigora a RN n. 428/2017, vigente a partir de 2/1/2018 e, conforme as predecessoras, contempla a previsão de que “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS” (art. 28), extrai-se desta política pública que os Anexos possuem caráter exemplificativo para permitirem a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina.
6. A fixação do dano moral não resulta em apurar valor meramente matemático ou financeiro capaz de satisfazer a ambos os litigantes. Em se tratando de dano in re ipsa, cujo valor arbitrado não se mostra excessivo ou aviltante e, ponderadas a finalidade compensatória e preventiva, a repercussão do dano, a capacidade patrimonial das partes e a reprimenda necessária para evitar a reiteração, e inexistindo outros elementos que indiquem desacerto do arbitramento realizado pelo juízo singular, descabem as pretensões recursais para a redução ou majoração da referida verba.
7. Recurso da primeira requerida improvido. Recurso da autora provido.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. ação de obrigação de fazer cumulada com cominatória. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ENXAQUECA CRÔNICA. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANOS. MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM. PROPORCIONAL. RAZOÁVEL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com cominatória, ajuizada por beneficiária de plano de saúde, na qual requer que a operadoras de seu plano de saúde forneçam a medicação específica de imediato, em tantas sessões quanto forem necessárias, até o julgamento final do mérito, nos termos da recomendação médica, bem como seja reparada em danos morais.
2. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente, estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado. Desse modo, é abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico necessário para o tratamento de doença prevista no plano contratado. Precedentes: Acórdão 1199066, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 28/8/2019, publicado no DJE: 18/9/2019, Acórdão n.1102573, 00085249520168070020, Relator: GISLENE PINHEIRO 7a Turma Cível, Data de Julgamento: 13/06/2018, Publicado no PJe: 14/06/2018.
3. É pacífica a jurisprudência do STJ no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019).
4. A Resolução Normativa n. 167/2008 editada pela Agência Nacional de Saúde, em atendimento ao comando do artigo 10, § 4o, da Lei n. 9.656/95, é ato normativo que define o rol não vinculativo de diretrizes de utilização a serem observados pelas operadoras de planos de saúde.
5. Atualmente, vigora a RN n. 428/2017, vigente a partir de 2/1/2018 e, conforme as predecessoras, contempla a previsão de que “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS” (art. 28), extrai-se desta política pública que os Anexos possuem caráter exemplificativo para permitirem a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina.
6. A fixação do dano moral não resulta em apurar valor meramente matemático ou financeiro capaz de satisfazer a ambos os litigantes. Em se tratando de dano in re ipsa, cujo valor arbitrado não se mostra excessivo ou aviltante e, ponderadas a finalidade compensatória e preventiva, a repercussão do dano, a capacidade patrimonial das partes e a reprimenda necessária para evitar a reiteração, e inexistindo outros elementos que indiquem desacerto do arbitramento realizado pelo juízo singular, descabem as pretensões recursais para a redução ou majoração da referida verba.
7. Recurso da primeira requerida improvido. Recurso da autora provido.