Tribunal: TJDFT
Processo: 0715531-92.2019.8.07.0020
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-06-30
Data de publicação: 2021-07-28

Ementa:
APELAÇÃO. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM SÍNDROME DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PELO “MÉTODO DENVER DE INTERVENÇÃO PRECOCE” (ESDM). OMISSÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM APONTAR PRESTADOR INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA APTO AO FORNECIMENTO DO SERVIÇO. LIMITE DE SESSÕES ANUAIS. ABUSIVIDADE. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Trata-se de recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde contra sentença que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por beneficiário de contrato de assistência à saúde, criança portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para: a) compelir a ré a autorizar o custeio do tratamento indicado ao autor, a ser realizado pelo “Método Denver de Intervenção Precoce”, de forma integral e sem limitação de sessões; b) condenar a ré a reembolsar o autor pelos valores por ele despendidos para custeio do mencionado tratamento; e c) condenar a ré ao pagamento de indenização ao autor a título de reparação civil por danos morais.
2. Na espécie, observa-se que a recusa da operadora de plano de saúde em efetuar o reembolso dos valores despendidos pelo autor, ora apelado, com a mencionada terapia, restringiu-se à alegação de que os serviços teriam sido fornecidos por prestador não integrante de sua rede credenciada. A apelante defende, ainda, que as futuras sessões relativas aos tratamentos indicados ao autor, que excederem ao número de sessões previstas no contrato, devem ser submetidas ao regime de coparticipação, em conformidade com suposta previsão contratual.
3. Inicialmente, sobre a alegação de que os serviços prestados ao paciente teriam sido realizados fora da rede credenciada, cumpre assentar que a apelante não logrou demonstrar tal fato, nos moldes do art. 373, inciso II, do CPC. Ressalte-se, no ponto, que a apelante sequer aportou aos autos uma listagem com supostos prestadores de serviços, integrantes de sua rede credenciada, com capacidade para fornecer ao paciente o tratamento multidisciplinar pelo “Método Denver de intervenção precoce”.
4. Frise-se, no aspecto, que a omissão da recorrente, em apontar prestador de serviço integrante de sua rede credenciada com aptidão para fornecer o aludido tratamento, resultou, inclusive, na abertura, pelos representantes legais do autor, de procedimento administrativo perante a Agência Nacional de Saúde Sumplementar (ANS). A par disso, se observada a omissão da operadora de plano de saúde em apontar prestador de serviços integrante de sua rede credenciada para fornecimento de terapia pelo “Método Denver de intervenção precoce”, revela-se escorreita a r. sentença, ao condená-la a ressarcir o paciente pelos valores por ele desembolsados para pagamento desse tratamento.
5. Consigne-se que, na esteira do entendimento perfilhado pelo c. Superior Tribunal de Justiça, "há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente" (REsp 1.642.255/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018).
6. Para além disso, é cediço que o art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê a possibilidade de coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares. Entretanto, para que a operadora de planos de saúde possa impor coparticipação, seja em razão de tratamento terapêutico ou psicológico, é necessário que haja previsão contratual estabelecendo a imposição desse custo ao consumidor, o que não se constata na hipótese. É que o autor, ora recorrido, é beneficiário de produto sem previsão de coparticipação para repartição de despesas médicas.
7. Por outro lado, com vênias ao entendimento assentado na r. sentença, tem-se que o específico inadimplemento contratual, sem outros desdobramentos à saúde ou à integridade física do apelado, não rende ensejo à reparação por danos morais, sobretudo porque não observado malferimento a quaisquer dos seus direitos de personalidade. A r. sentença, portanto, deve ser reformada no aspecto, para excluir a condenação da apelante à reparação do apelado pelos aludidos danos.
8. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM SÍNDROME DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PELO “MÉTODO DENVER DE INTERVENÇÃO PRECOCE” (ESDM). OMISSÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM APONTAR PRESTADOR INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA APTO AO FORNECIMENTO DO SERVIÇO. LIMITE DE SESSÕES ANUAIS. ABUSIVIDADE. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Trata-se de recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde contra sentença que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por beneficiário de contrato de assistência à saúde, criança portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para: a) compelir a ré a autorizar o custeio do tratamento indicado ao autor, a ser realizado pelo “Método Denver de Intervenção Precoce”, de forma integral e sem limitação de sessões; b) condenar a ré a reembolsar o autor pelos valores por ele despendidos para custeio do mencionado tratamento; e c) condenar a ré ao pagamento de indenização ao autor a título de reparação civil por danos morais.
2. Na espécie, observa-se que a recusa da operadora de plano de saúde em efetuar o reembolso dos valores despendidos pelo autor, ora apelado, com a mencionada terapia, restringiu-se à alegação de que os serviços teriam sido fornecidos por prestador não integrante de sua rede credenciada. A apelante defende, ainda, que as futuras sessões relativas aos tratamentos indicados ao autor, que excederem ao número de sessões previstas no contrato, devem ser submetidas ao regime de coparticipação, em conformidade com suposta previsão contratual.
3. Inicialmente, sobre a alegação de que os serviços prestados ao paciente teriam sido realizados fora da rede credenciada, cumpre assentar que a apelante não logrou demonstrar tal fato, nos moldes do art. 373, inciso II, do CPC. Ressalte-se, no ponto, que a apelante sequer aportou aos autos uma listagem com supostos prestadores de serviços, integrantes de sua rede credenciada, com capacidade para fornecer ao paciente o tratamento multidisciplinar pelo “Método Denver de intervenção precoce”.
4. Frise-se, no aspecto, que a omissão da recorrente, em apontar prestador de serviço integrante de sua rede credenciada com aptidão para fornecer o aludido tratamento, resultou, inclusive, na abertura, pelos representantes legais do autor, de procedimento administrativo perante a Agência Nacional de Saúde Sumplementar (ANS). A par disso, se observada a omissão da operadora de plano de saúde em apontar prestador de serviços integrante de sua rede credenciada para fornecimento de terapia pelo “Método Denver de intervenção precoce”, revela-se escorreita a r. sentença, ao condená-la a ressarcir o paciente pelos valores por ele desembolsados para pagamento desse tratamento.
5. Consigne-se que, na esteira do entendimento perfilhado pelo c. Superior Tribunal de Justiça, "há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente" (REsp 1.642.255/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018).
6. Para além disso, é cediço que o art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê a possibilidade de coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares. Entretanto, para que a operadora de planos de saúde possa impor coparticipação, seja em razão de tratamento terapêutico ou psicológico, é necessário que haja previsão contratual estabelecendo a imposição desse custo ao consumidor, o que não se constata na hipótese. É que o autor, ora recorrido, é beneficiário de produto sem previsão de coparticipação para repartição de despesas médicas.
7. Por outro lado, com vênias ao entendimento assentado na r. sentença, tem-se que o específico inadimplemento contratual, sem outros desdobramentos à saúde ou à integridade física do apelado, não rende ensejo à reparação por danos morais, sobretudo porque não observado malferimento a quaisquer dos seus direitos de personalidade. A r. sentença, portanto, deve ser reformada no aspecto, para excluir a condenação da apelante à reparação do apelado pelos aludidos danos.
8. Recurso conhecido e parcialmente provido.