Tribunal: TJDFT
Processo: 0729157-07.2020.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-04-28
Data de publicação: 2021-05-05

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ASSEFAZ. MEDICAMENTO. PEMBROLIZUMABE. TRATAMENTO DE CÂNCER DE ENDOMÉTRIO. ADENOCARCINOMA SEROSO. NEOPLASIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE CUSTEIO. RECUSA INDEVIDA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS. INDEVIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Apelação interposta contra sentença, proferida na ação de obrigação de fazer, que julgou improcedentes os pedidos iniciais, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I do CPC. 1.1. Em sua apelação, a autora requer a reforma da sentença. Suscita dever da apelada a cobertura do procedimento de saúde, em especial as sessões prescritas pelo médico com o medicamento de PEMBROLIZUMABE (nome comercial: KEYTRUDA) sob pena de multa diária de R$ 5.000,00. Requer a condenação por danos morais no valor de R$ 15.000,00.
2. Do mérito. 2.1. Da reponsabilidade pelo tratamento de saúde. 2.2. A questão submetida a julgamento consiste em verificar se a autora tem legítima pretensão ao fornecimento do medicamento Pembrolizumabe (nome comercial: Keytruda), por ter sido diagnosticada com carcinoma seroso papilífero em endométrio (câncer de endométrio). 2.3. Inicialmente, cabe ressaltar que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao caso, uma vez que as entidades de autogestão não se ajustam ao conceito de fornecedor. 2.4. Depreende-se dos autos que a autora, de acordo com os relatórios médicos, é portadora de Neoplasia de endométrio - tumor maligno na região do endométrio, necessitando ser submetida a tratamento com o fármaco Pembrolizumabe (Keytruda). 2.5. A apelada negou a cobertura do Pembrolizumabe (Keytruda), por não constar no rol de procedimentos da ANS. 2.6. Conforme entendimento já consagrado pela jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. 2.7. Em consequência, firma-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde, substituir-se o crivo científico do médico especialista, a fim de recusar o tratamento por este indicado, tal como ocorre no presente caso.
3. É certo que o rol de procedimentos e eventos elaborados pela Agência Nacional de Saúde apresenta aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. 3.1. Por outro lado, a jurisprudência entende tratar-se de um rol exemplificativo, que não serve como parâmetro para a seguradora/operadora de plano de saúde autorizar ou negar cobertura. 3.2. A cada dia a medicina se desenvolve e aprimora métodos alternativos de combate às enfermidades, sendo natural que nem todas as terapêuticas estejam expressamente previstas no rol editado pela ANS, que é atualizado periodicamente (art. 28, RN no 428/ANS). 3.3. A propósito do tema, confira-se a orientação do STJ: “(...) 2. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato. (...)” (AgInt no AREsp 1444610/RJ, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe 01/07/2019). 3.4. A jurisprudência do TJDFT segue a mesma linha: “(...) 2. O rol da Resolução Normativa n° 428/2017 prevê, em seu art. 1°, que se trata de uma referência básica para cobertura mínima obrigatória de atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde. 2.1. Assim, o patamar mínimo de cobertura está disposto na Resolução Normativa n° 428/2017, não significando que outros procedimentos que se encontrem fora desse rol não possam ser disponibilizados ao paciente. 3. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito do medicamento mais adequado para tratar a saúde do paciente. 4. A negativa da prestação do tratamento indicado pelo médico contraria a boa-fé objetiva e a legítima expectativa do paciente, nutrida no momento da contratação do plano de saúde. (...)” (07010586120198070001, Relator: Alvaro Ciarlini, 3a Turma Cível, DJE: 27/01/2020).
4. Nessa linha, a Resolução Normativa no 428 da ANS, que disciplina o rol de procedimentos e eventos em saúde, permite às operadoras excluírem a assistência domiciliar de suas coberturas, mas reforça as situações excepcionais de obrigatoriedade (arts. 20, §1o, VI e 21, X e XI). 4.1. Ademais, o medicamento Pembrolizumabe (Keytruda) possui registro na ANVISA (no 1002901960014), razão pela qual não incide o entendimento recente do STF no sentido de que “a ausência de registro na ANVISA impede, como regra geral, o fornecimento de medicamento por decisão judicial” (RE no 657718, julgado em 22/5/2019, Relatoria Ministro Roberto Barroso, Tema 500 da repercussão geral).
5. O direito à saúde é elevado ao patamar de fundamental, porquanto objetiva atender ao mandamento nuclear da dignidade da pessoa humana, nos termos do art. 1°, III, do art. 6o e do art. 196, todos da Constituição Federal. 5.1. É incontroverso nos autos que a autora é titular de plano de saúde contratado com a apelada, bem como é incontestável à necessidade de ser submetida a tratamento contra o câncer – neoplasia de endométrio. 5.2. Não obstante a evidência do estado de saúde da autora, diante do risco de vida apresentado, o atendimento não foi realizado por completo, tal como exigido pelo médico que a acompanha, em virtude da negativa da apelada em custear a medicação. 5.3. A apelada ao negar autorização para o fornecimento do remédio, sob a justificativa de que tal medicamento não está no rol de cobertura de medicações ambulatoriais preconizado pela Agência Nacional de Saúde (ANS), colide frontalmente com a proteção à esfera personalíssima de direitos da pessoa humana. 5.4. Portanto, não cabe ao plano de saúde negar cobertura a tratamento recomendado, especialmente, acerca de medicamento a ser utilizado, por não configurar a boa-fé objetiva contratual; por não ser um rol taxativo e, por fim, porque cabe ao médico especialista prescrever qual tratamento reputa mais adequado ao caso. 5.5. Assim, tendo em vista ser imprescindível a medicação para a apelante, conforme indicação médica, a modificação da sentença é medida que se impõe.
6. Dos danos morais. 6.1. Quanto aos danos morais, somente os fatos capazes de interferir intensamente no comportamento psicológico do indivíduo podem justificar o seu reconhecimento, sob pena de banalização do instituto. 6.2. É consabido que a competência para definir qual é o tratamento adequado para o paciente é do médico que o assiste, não cabendo às seguradoras substituírem referida atribuição, consoante reiteradamente decidido pelos tribunais. 6.3. No entanto, a recusa ao fornecimento do medicamento não se deu de forma injustificada a ensejar indenização por danos morais, porquanto a recusa foi amparada no fato de que o medicamento não se encontra no rol de medicamentos da ANS ou por ausência de previsão no contrato. 6.4. Dessa forma, incabível a indenização por danos morais.
7. Tendo em vista a sucumbência recíproca nesta sede recursal, os litigantes devem arcar com os honorários advocatícios sucumbenciais na proporção de 50% (cinquenta por cento) cada sobre o valor de 10% (dez por cento) da condenação.
8. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ASSEFAZ. MEDICAMENTO. PEMBROLIZUMABE. TRATAMENTO DE CÂNCER DE ENDOMÉTRIO. ADENOCARCINOMA SEROSO. NEOPLASIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE CUSTEIO. RECUSA INDEVIDA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS. INDEVIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Apelação interposta contra sentença, proferida na ação de obrigação de fazer, que julgou improcedentes os pedidos iniciais, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I do CPC. 1.1. Em sua apelação, a autora requer a reforma da sentença. Suscita dever da apelada a cobertura do procedimento de saúde, em especial as sessões prescritas pelo médico com o medicamento de PEMBROLIZUMABE (nome comercial: KEYTRUDA) sob pena de multa diária de R$ 5.000,00. Requer a condenação por danos morais no valor de R$ 15.000,00.
2. Do mérito. 2.1. Da reponsabilidade pelo tratamento de saúde. 2.2. A questão submetida a julgamento consiste em verificar se a autora tem legítima pretensão ao fornecimento do medicamento Pembrolizumabe (nome comercial: Keytruda), por ter sido diagnosticada com carcinoma seroso papilífero em endométrio (câncer de endométrio). 2.3. Inicialmente, cabe ressaltar que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao caso, uma vez que as entidades de autogestão não se ajustam ao conceito de fornecedor. 2.4. Depreende-se dos autos que a autora, de acordo com os relatórios médicos, é portadora de Neoplasia de endométrio - tumor maligno na região do endométrio, necessitando ser submetida a tratamento com o fármaco Pembrolizumabe (Keytruda). 2.5. A apelada negou a cobertura do Pembrolizumabe (Keytruda), por não constar no rol de procedimentos da ANS. 2.6. Conforme entendimento já consagrado pela jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. 2.7. Em consequência, firma-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde, substituir-se o crivo científico do médico especialista, a fim de recusar o tratamento por este indicado, tal como ocorre no presente caso.
3. É certo que o rol de procedimentos e eventos elaborados pela Agência Nacional de Saúde apresenta aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. 3.1. Por outro lado, a jurisprudência entende tratar-se de um rol exemplificativo, que não serve como parâmetro para a seguradora/operadora de plano de saúde autorizar ou negar cobertura. 3.2. A cada dia a medicina se desenvolve e aprimora métodos alternativos de combate às enfermidades, sendo natural que nem todas as terapêuticas estejam expressamente previstas no rol editado pela ANS, que é atualizado periodicamente (art. 28, RN no 428/ANS). 3.3. A propósito do tema, confira-se a orientação do STJ: “(...) 2. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato. (...)” (AgInt no AREsp 1444610/RJ, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe 01/07/2019). 3.4. A jurisprudência do TJDFT segue a mesma linha: “(...) 2. O rol da Resolução Normativa n° 428/2017 prevê, em seu art. 1°, que se trata de uma referência básica para cobertura mínima obrigatória de atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde. 2.1. Assim, o patamar mínimo de cobertura está disposto na Resolução Normativa n° 428/2017, não significando que outros procedimentos que se encontrem fora desse rol não possam ser disponibilizados ao paciente. 3. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito do medicamento mais adequado para tratar a saúde do paciente. 4. A negativa da prestação do tratamento indicado pelo médico contraria a boa-fé objetiva e a legítima expectativa do paciente, nutrida no momento da contratação do plano de saúde. (...)” (07010586120198070001, Relator: Alvaro Ciarlini, 3a Turma Cível, DJE: 27/01/2020).
4. Nessa linha, a Resolução Normativa no 428 da ANS, que disciplina o rol de procedimentos e eventos em saúde, permite às operadoras excluírem a assistência domiciliar de suas coberturas, mas reforça as situações excepcionais de obrigatoriedade (arts. 20, §1o, VI e 21, X e XI). 4.1. Ademais, o medicamento Pembrolizumabe (Keytruda) possui registro na ANVISA (no 1002901960014), razão pela qual não incide o entendimento recente do STF no sentido de que “a ausência de registro na ANVISA impede, como regra geral, o fornecimento de medicamento por decisão judicial” (RE no 657718, julgado em 22/5/2019, Relatoria Ministro Roberto Barroso, Tema 500 da repercussão geral).
5. O direito à saúde é elevado ao patamar de fundamental, porquanto objetiva atender ao mandamento nuclear da dignidade da pessoa humana, nos termos do art. 1°, III, do art. 6o e do art. 196, todos da Constituição Federal. 5.1. É incontroverso nos autos que a autora é titular de plano de saúde contratado com a apelada, bem como é incontestável à necessidade de ser submetida a tratamento contra o câncer – neoplasia de endométrio. 5.2. Não obstante a evidência do estado de saúde da autora, diante do risco de vida apresentado, o atendimento não foi realizado por completo, tal como exigido pelo médico que a acompanha, em virtude da negativa da apelada em custear a medicação. 5.3. A apelada ao negar autorização para o fornecimento do remédio, sob a justificativa de que tal medicamento não está no rol de cobertura de medicações ambulatoriais preconizado pela Agência Nacional de Saúde (ANS), colide frontalmente com a proteção à esfera personalíssima de direitos da pessoa humana. 5.4. Portanto, não cabe ao plano de saúde negar cobertura a tratamento recomendado, especialmente, acerca de medicamento a ser utilizado, por não configurar a boa-fé objetiva contratual; por não ser um rol taxativo e, por fim, porque cabe ao médico especialista prescrever qual tratamento reputa mais adequado ao caso. 5.5. Assim, tendo em vista ser imprescindível a medicação para a apelante, conforme indicação médica, a modificação da sentença é medida que se impõe.
6. Dos danos morais. 6.1. Quanto aos danos morais, somente os fatos capazes de interferir intensamente no comportamento psicológico do indivíduo podem justificar o seu reconhecimento, sob pena de banalização do instituto. 6.2. É consabido que a competência para definir qual é o tratamento adequado para o paciente é do médico que o assiste, não cabendo às seguradoras substituírem referida atribuição, consoante reiteradamente decidido pelos tribunais. 6.3. No entanto, a recusa ao fornecimento do medicamento não se deu de forma injustificada a ensejar indenização por danos morais, porquanto a recusa foi amparada no fato de que o medicamento não se encontra no rol de medicamentos da ANS ou por ausência de previsão no contrato. 6.4. Dessa forma, incabível a indenização por danos morais.
7. Tendo em vista a sucumbência recíproca nesta sede recursal, os litigantes devem arcar com os honorários advocatícios sucumbenciais na proporção de 50% (cinquenta por cento) cada sobre o valor de 10% (dez por cento) da condenação.
8. Recurso parcialmente provido.