Tribunal: TJDFT
Processo: 0718772-66.2021.8.07.0000
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-22
Data de publicação: 2021-10-07

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INDICADO. THERASUIT. EXCLUSÃO DE COBERTURA. AUTORIZAÇÃO. RN 428. PREVISÃO CONTRATUAL. NECESSIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1- Não há exclusão legal de cobertura, mas faculdade à operadora de excluir a cobertura. Neste sentido, a literalidade do art. 17, parágrafo único, VII, da Resolução Normativa da ANS, que sucedeu a revogada RN 428. Uma vez que a norma regulamentadora apenas autorizou a exclusão de cobertura, a efetiva limitação não prescinde de previsão em cláusula contratual expressa e que atenda às prescrições próprias do Código de Defesa do Consumidor, aplicável à espécie (art. 54, §4o, da Lei 8.078/90).
2- In casu, a recusa de cobertura assentou-se exclusivamente no fato de que o plano de saúde não estaria obrigado a efetuar a cobertura de órtese fora de intervenção cirúrgica. Ademais, seja pelos argumentos ventilados pelas próprias partes, seja pela documentação juntada, nada consta a respeito do caráter experimental do procedimento Therasuit.
3- AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INDICADO. THERASUIT. EXCLUSÃO DE COBERTURA. AUTORIZAÇÃO. RN 428. PREVISÃO CONTRATUAL. NECESSIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1- Não há exclusão legal de cobertura, mas faculdade à operadora de excluir a cobertura. Neste sentido, a literalidade do art. 17, parágrafo único, VII, da Resolução Normativa da ANS, que sucedeu a revogada RN 428. Uma vez que a norma regulamentadora apenas autorizou a exclusão de cobertura, a efetiva limitação não prescinde de previsão em cláusula contratual expressa e que atenda às prescrições próprias do Código de Defesa do Consumidor, aplicável à espécie (art. 54, §4o, da Lei 8.078/90).
2- In casu, a recusa de cobertura assentou-se exclusivamente no fato de que o plano de saúde não estaria obrigado a efetuar a cobertura de órtese fora de intervenção cirúrgica. Ademais, seja pelos argumentos ventilados pelas próprias partes, seja pela documentação juntada, nada consta a respeito do caráter experimental do procedimento Therasuit.
3- AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO.