Tribunal: TJDFT
Processo: 0701279-22.2021.8.07.0018
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-09-29
Data de publicação: 2021-10-14

Ementa:
CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE EFEITO SUSPENSIVO. AFASTADA. PACIENTE ACOMETIDO COM SINDROME DE WEST. EPILEPSIA GRAVE. ANEURISMA DE VEIA DE GALENO. FISIOTERAPIA AQUÁTICA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA DO TRATAMENTO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. DANO MATERIAL. DEVIDO. DANO MORAL. INDEVIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Apelação contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulado com tutela de urgência, julgou procedente o pedido formulado na inicial para determinar à parte ré que autorize e custeie a realização das sessões de fisioterapia aquática, com terapeuta especialista nos métodos Halliwick e Bad Ragaz, conforme prescrição médica, bem como condenar ao ressarcimento do valor de R$ 1.350,00 e R$ 3.000,00 a título de danos morais. 1.1. Nesta via recursal, o plano de saúde requer a reforma da sentença. Preliminarmente, requer o efeito suspensivo da apelação. Afirma que a lesão patrimonial será de difícil reparação. No mérito, alega a inexistência de ato ilícito na negativa de cobertura do tratamento. Narra que os métodos Halliwick e Bad Ragaz não possuem cobertura contratual, não havendo que se falar em prestação da cobertura. Sustenta que os métodos são considerados experimentais. Afirma o recente entendimento do STJ de que o rol de procedimentos da ANS possuem rol taxativo. Sustenta a inexistência de ilegalidade por parte da apelante a ensejar a condenação por danos materiais e morais.
2. Do pedido de efeito suspensivo. 2.1. Nos termos do art. 1.012, §1o, inciso V, CPC, a sentença que “confirma, concede ou revoga tutela provisória” produz efeitos imediatos após sua publicação. 2.2. À luz do art. 1.012, §3o, inciso II, e §4o, CPC, para a concessão do efeito suspensivo ao recurso de apelação, exige-se a presença da probabilidade de provimento do recurso ou se, sendo relevante a fundamentação, houver risco de dano grave ou de difícil reparação. 2.3. Ainda no artigo 995, parágrafo único do CPC: “Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.” 2.4. Na hipótese dos autos, a sentença, ao julgar procedentes os pedidos iniciais, confirmou a tutela de urgência anteriormente concedida, o que configura uma das exceções ao recebimento da apelação no duplo efeito (art. 1.012, § 1o, V, do CPC). 2.5. Contudo, não existem provas suficientes para afastar a regra do recebimento do apelo no efeito meramente devolutivo. 2.6. Desta forma, considerando que a apelante se limita a requerer o recebimento da apelação no duplo efeito, alegando lesão patrimonial, sem, no entanto, demonstrar a probabilidade de provimento do apelo nem a existência de risco de dano grave ou de difícil reparação (art. 1.012, § 4o, CPC), não há como acolher o pleito. 2.7. Ao contrário da parte autora que demonstrou que a ausência do tratamento poderá agravar o comprometimento sensório motor e outras deformidades ósseas do menor caso o tratamento de fisioterapia aquática não continuasse. 2.8. O recurso deve ser recebido apenas no efeito devolutivo.
3. Do mérito. 3.1. Cinge-se a presente controvérsia à análise da responsabilidade civil da ré, apta a ensejar indenização por danos materiais e morais e, eventualmente, do quantum fixado a título de indenização extrapatrimonial. O apelante narra que, conforme entendimento recente do STJ, o rol de procedimentos da ANS é taxativo. 3.2. A quarta Turma do STJ, recentemente mudou seu entendimento e concluiu que o rol constante na Resolução no 428/2017 da ANS é taxativo. Confira o REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. 3.3. No entanto, a terceira Turma do colendo Superior Tribunal de justiça tem reafirmado seu entendimento no sentido de que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo. 3.4. Precedente da Terceira Turma do STJ: “(...) 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado aos 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. (...)” (EDcl no AgInt no REsp 1880278/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, julgado em 01/03/2021, DJe 04/03/2021) 3.5. Jurisprudência do TJDFT: “(...) 2. Quanto à natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, se taxativo ou exemplificativo, há divergência entre a Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, não estando a questão pacificada. Ademais, não há julgamento com caráter vinculante sobre a questão. 3. A interpretação que mais privilegia a dignidade da pessoa humana e o direito à vida e à saúde é de que o rol dos procedimentos estipulados pela Resolução 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS- é meramente exemplificativo, indicando somente a cobertura mínima. (...)” (07127015520208070009, Relator: Eustáquio de Castro, 8a Turma Cível, DJE: 20/7/2021.) 3.6. Por fim, é imperioso salientar que ao plano de saúde compete apenas a indicação da doença não coberta pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito pelo médico, incluindo o período necessário de acompanhamento domiciliar. 3.7. Se o relatório médico demonstra que o estado de saúde da paciente requer realização de fisioterapia aquática com terapeuta especialista, não pode o plano de saúde opor impedimento a tal pedido, pois o juízo de valor acerca da viabilidade e necessidade do tratamento compete ao profissional legalmente habilitado (médico).
4. A indenização por danos morais tem caráter punitivo-pedagógico, de forma que o autor da ofensa seja desestimulado a reiterar sua prática, além do caráter compensatório, que visa a reparação do dano sofrido pela vítima. 4.1. Em que pese a obrigação da ré em custear o tratamento recomendado pelo médico especialista, por ser necessário ao controle da enfermidade que acomete o autor, entende-se, no entanto, que assiste razão à apelante diante da ausência de ato ilícito e, por isso, a improcedência da indenização por danos morais.
5. Não é possível verificar a prática de ato ilícito por parte do plano de saúde, uma vez que a recusa do tratamento restou justificada pela ausência de previsão contratual. 5.1. No presente caso, afasta-se a condenação a título de danos morais não pelo argumento de que a paciente passou por dissabores, mas porque não restou devidamente comprovada a conduta ilícita da ré, apta a ensejar tais danos.
6. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE EFEITO SUSPENSIVO. AFASTADA. PACIENTE ACOMETIDO COM SINDROME DE WEST. EPILEPSIA GRAVE. ANEURISMA DE VEIA DE GALENO. FISIOTERAPIA AQUÁTICA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA DO TRATAMENTO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. DANO MATERIAL. DEVIDO. DANO MORAL. INDEVIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Apelação contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulado com tutela de urgência, julgou procedente o pedido formulado na inicial para determinar à parte ré que autorize e custeie a realização das sessões de fisioterapia aquática, com terapeuta especialista nos métodos Halliwick e Bad Ragaz, conforme prescrição médica, bem como condenar ao ressarcimento do valor de R$ 1.350,00 e R$ 3.000,00 a título de danos morais. 1.1. Nesta via recursal, o plano de saúde requer a reforma da sentença. Preliminarmente, requer o efeito suspensivo da apelação. Afirma que a lesão patrimonial será de difícil reparação. No mérito, alega a inexistência de ato ilícito na negativa de cobertura do tratamento. Narra que os métodos Halliwick e Bad Ragaz não possuem cobertura contratual, não havendo que se falar em prestação da cobertura. Sustenta que os métodos são considerados experimentais. Afirma o recente entendimento do STJ de que o rol de procedimentos da ANS possuem rol taxativo. Sustenta a inexistência de ilegalidade por parte da apelante a ensejar a condenação por danos materiais e morais.
2. Do pedido de efeito suspensivo. 2.1. Nos termos do art. 1.012, §1o, inciso V, CPC, a sentença que “confirma, concede ou revoga tutela provisória” produz efeitos imediatos após sua publicação. 2.2. À luz do art. 1.012, §3o, inciso II, e §4o, CPC, para a concessão do efeito suspensivo ao recurso de apelação, exige-se a presença da probabilidade de provimento do recurso ou se, sendo relevante a fundamentação, houver risco de dano grave ou de difícil reparação. 2.3. Ainda no artigo 995, parágrafo único do CPC: “Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.” 2.4. Na hipótese dos autos, a sentença, ao julgar procedentes os pedidos iniciais, confirmou a tutela de urgência anteriormente concedida, o que configura uma das exceções ao recebimento da apelação no duplo efeito (art. 1.012, § 1o, V, do CPC). 2.5. Contudo, não existem provas suficientes para afastar a regra do recebimento do apelo no efeito meramente devolutivo. 2.6. Desta forma, considerando que a apelante se limita a requerer o recebimento da apelação no duplo efeito, alegando lesão patrimonial, sem, no entanto, demonstrar a probabilidade de provimento do apelo nem a existência de risco de dano grave ou de difícil reparação (art. 1.012, § 4o, CPC), não há como acolher o pleito. 2.7. Ao contrário da parte autora que demonstrou que a ausência do tratamento poderá agravar o comprometimento sensório motor e outras deformidades ósseas do menor caso o tratamento de fisioterapia aquática não continuasse. 2.8. O recurso deve ser recebido apenas no efeito devolutivo.
3. Do mérito. 3.1. Cinge-se a presente controvérsia à análise da responsabilidade civil da ré, apta a ensejar indenização por danos materiais e morais e, eventualmente, do quantum fixado a título de indenização extrapatrimonial. O apelante narra que, conforme entendimento recente do STJ, o rol de procedimentos da ANS é taxativo. 3.2. A quarta Turma do STJ, recentemente mudou seu entendimento e concluiu que o rol constante na Resolução no 428/2017 da ANS é taxativo. Confira o REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. 3.3. No entanto, a terceira Turma do colendo Superior Tribunal de justiça tem reafirmado seu entendimento no sentido de que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo. 3.4. Precedente da Terceira Turma do STJ: “(...) 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado aos 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. (...)” (EDcl no AgInt no REsp 1880278/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, julgado em 01/03/2021, DJe 04/03/2021) 3.5. Jurisprudência do TJDFT: “(...) 2. Quanto à natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, se taxativo ou exemplificativo, há divergência entre a Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, não estando a questão pacificada. Ademais, não há julgamento com caráter vinculante sobre a questão. 3. A interpretação que mais privilegia a dignidade da pessoa humana e o direito à vida e à saúde é de que o rol dos procedimentos estipulados pela Resolução 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS- é meramente exemplificativo, indicando somente a cobertura mínima. (...)” (07127015520208070009, Relator: Eustáquio de Castro, 8a Turma Cível, DJE: 20/7/2021.) 3.6. Por fim, é imperioso salientar que ao plano de saúde compete apenas a indicação da doença não coberta pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito pelo médico, incluindo o período necessário de acompanhamento domiciliar. 3.7. Se o relatório médico demonstra que o estado de saúde da paciente requer realização de fisioterapia aquática com terapeuta especialista, não pode o plano de saúde opor impedimento a tal pedido, pois o juízo de valor acerca da viabilidade e necessidade do tratamento compete ao profissional legalmente habilitado (médico).
4. A indenização por danos morais tem caráter punitivo-pedagógico, de forma que o autor da ofensa seja desestimulado a reiterar sua prática, além do caráter compensatório, que visa a reparação do dano sofrido pela vítima. 4.1. Em que pese a obrigação da ré em custear o tratamento recomendado pelo médico especialista, por ser necessário ao controle da enfermidade que acomete o autor, entende-se, no entanto, que assiste razão à apelante diante da ausência de ato ilícito e, por isso, a improcedência da indenização por danos morais.
5. Não é possível verificar a prática de ato ilícito por parte do plano de saúde, uma vez que a recusa do tratamento restou justificada pela ausência de previsão contratual. 5.1. No presente caso, afasta-se a condenação a título de danos morais não pelo argumento de que a paciente passou por dissabores, mas porque não restou devidamente comprovada a conduta ilícita da ré, apta a ensejar tais danos.
6. Recurso parcialmente provido.