Tribunal: TJDFT
Processo: 0710237-58.2020.8.07.0009
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-03-10
Data de publicação: 2021-03-17

Ementa:
CIVIL. INDICAÇÃO MÉDICA À URGENTE REALIZAÇÃO DOS EXAMES DE DIAGNÓSTICO DO “COVID-19”. RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. NÃO OBSERVÂNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA No 453 DE 12 DE MARÇO DE 2020 (MINISTÉRIO DA SAÚDE). OBRIGAÇÃO REPARATÓRIA DOS DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO IMPROVIDO.

I. No caso concreto, o requerente, em 19.6.2020, sentiu-se mal, com dores no corpo, diarreia, ausência de paladar, resfriado e coriza. Em consultas médicas, foi prescrita ao requerente e à sua esposa a urgente realização de exames de COVID-19 (método molecular). Em razão da negativa do plano de saúde à respectiva cobertura, ele arcou com os custos do exame indicado (R$ 1.050,00).
II. A matéria devolvida à turma recursal restringe-se à irresignação da empresa quanto à condenação por danos materiais e morais.
III. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do CDC (artigos 6o e 14 e Súmula 608 do STJ).
IV. A parte consumidora comprovou suficientemente as solicitações médicas: (a) de exame (“RT - PCR - rna para Covid-19”) para o requerente, em 19.6.2020, por possuir história de odinofagia, coriza e tosse há 4 dias e perda de olfato (ID 22219766, p. 1/2); (b) de exame (“pesquisa por RT – PCR”), em 23.6.2020, para a esposa do consumidor (dependente no plano de saúde – ID 22219764), por contato próximo com pessoa com COVID (ID 22219767); (c) de novo exame ao consumidor, sob a justificativa de que realizou PCR em 20.6.2020 e resultou positivo e persiste com anosmia e ageusia, para retorno ao trabalho (ID 22219768, p. 1/2), o que, diante da recusa do plano de saúde, estaria em consonância com as notas fiscais emitidas em 20.6.2020, 25.6.2020 e 1o.7.2020 (totalizam R$ 1.050,00 - ID 22219771).
V. Por seu turno, a recorrente não comprova a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte consumidora (CPC, art. 373, II), uma vez que não demonstrou que os indeferimentos aos exames estariam em consonância aos critérios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente à Resolução Normativa no 453 de 12 de março de 2020 (Ministério da Saúde).
VI. Nesse contexto, como bem pontuado na sentença ora revista, resultou evidenciada a necessidade de realização dos exames no autor, que estava com sintomas da doença (confirmada pelo exame – ID 71785275), e na sua esposa, que com ele teve contato, não tendo a suplicada comprovado satisfatoriamente a legitimidade da sua recusa.
VII. Ademais, o rol de cobertura indicado pela ANS é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o meio mais adequado ao tratamento (Precedentes do TJDFT: 2a Turma Recursal, acórdão 991640, DJE 03.3.2017; 3a Turma Recursal, acórdão 993266, DJE 15.02.2017). Por conseguinte, legítima a extensão da condenação pelos danos materiais, à míngua de específica informação ao consumidor acerca do coeficiente de reembolso de seguro (CRS) à luz do artigo 6o, III do CDC.
VIII. Lado outro, os danos morais decorrem do abalo a qualquer dos atributos da personalidade, em especial à dignidade da vítima desencadeada pelo evento (CF, art. 5o, V e X e CC, art. 186).
IX. Nesse passo, a situação vivenciada pela parte requerente (negativa de cobertura à urgente realização de exame de detecção de COVID-19) supera os limites do mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual para configurar dano moral passível de compensação. Deve-se, pois, manter a estimativa razoavelmente fixada (R$ 2.500,00), uma vez que guardou correspondência com o gravame sofrido (CC, art. 944), além de sopesar as circunstâncias do fato, a capacidade econômica das partes, a extensão e gravidade do dano, bem como o caráter punitivo-pedagógico da medida, tudo, com esteio no princípio da proporcionalidade. Não evidenciada, pois, ofensa à proibição de excesso, apta a subsidiar a pretendida redução.
X. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Condenado o recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (Lei 9.099/95, art. 55).

Inteiro teor:
CIVIL. INDICAÇÃO MÉDICA À URGENTE REALIZAÇÃO DOS EXAMES DE DIAGNÓSTICO DO “COVID-19”. RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. NÃO OBSERVÂNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA No 453 DE 12 DE MARÇO DE 2020 (MINISTÉRIO DA SAÚDE). OBRIGAÇÃO REPARATÓRIA DOS DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECURSO IMPROVIDO.

I. No caso concreto, o requerente, em 19.6.2020, sentiu-se mal, com dores no corpo, diarreia, ausência de paladar, resfriado e coriza. Em consultas médicas, foi prescrita ao requerente e à sua esposa a urgente realização de exames de COVID-19 (método molecular). Em razão da negativa do plano de saúde à respectiva cobertura, ele arcou com os custos do exame indicado (R$ 1.050,00).
II. A matéria devolvida à turma recursal restringe-se à irresignação da empresa quanto à condenação por danos materiais e morais.
III. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do CDC (artigos 6o e 14 e Súmula 608 do STJ).
IV. A parte consumidora comprovou suficientemente as solicitações médicas: (a) de exame (“RT - PCR - rna para Covid-19”) para o requerente, em 19.6.2020, por possuir história de odinofagia, coriza e tosse há 4 dias e perda de olfato (ID 22219766, p. 1/2); (b) de exame (“pesquisa por RT – PCR”), em 23.6.2020, para a esposa do consumidor (dependente no plano de saúde – ID 22219764), por contato próximo com pessoa com COVID (ID 22219767); (c) de novo exame ao consumidor, sob a justificativa de que realizou PCR em 20.6.2020 e resultou positivo e persiste com anosmia e ageusia, para retorno ao trabalho (ID 22219768, p. 1/2), o que, diante da recusa do plano de saúde, estaria em consonância com as notas fiscais emitidas em 20.6.2020, 25.6.2020 e 1o.7.2020 (totalizam R$ 1.050,00 - ID 22219771).
V. Por seu turno, a recorrente não comprova a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte consumidora (CPC, art. 373, II), uma vez que não demonstrou que os indeferimentos aos exames estariam em consonância aos critérios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente à Resolução Normativa no 453 de 12 de março de 2020 (Ministério da Saúde).
VI. Nesse contexto, como bem pontuado na sentença ora revista, resultou evidenciada a necessidade de realização dos exames no autor, que estava com sintomas da doença (confirmada pelo exame – ID 71785275), e na sua esposa, que com ele teve contato, não tendo a suplicada comprovado satisfatoriamente a legitimidade da sua recusa.
VII. Ademais, o rol de cobertura indicado pela ANS é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o meio mais adequado ao tratamento (Precedentes do TJDFT: 2a Turma Recursal, acórdão 991640, DJE 03.3.2017; 3a Turma Recursal, acórdão 993266, DJE 15.02.2017). Por conseguinte, legítima a extensão da condenação pelos danos materiais, à míngua de específica informação ao consumidor acerca do coeficiente de reembolso de seguro (CRS) à luz do artigo 6o, III do CDC.
VIII. Lado outro, os danos morais decorrem do abalo a qualquer dos atributos da personalidade, em especial à dignidade da vítima desencadeada pelo evento (CF, art. 5o, V e X e CC, art. 186).
IX. Nesse passo, a situação vivenciada pela parte requerente (negativa de cobertura à urgente realização de exame de detecção de COVID-19) supera os limites do mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual para configurar dano moral passível de compensação. Deve-se, pois, manter a estimativa razoavelmente fixada (R$ 2.500,00), uma vez que guardou correspondência com o gravame sofrido (CC, art. 944), além de sopesar as circunstâncias do fato, a capacidade econômica das partes, a extensão e gravidade do dano, bem como o caráter punitivo-pedagógico da medida, tudo, com esteio no princípio da proporcionalidade. Não evidenciada, pois, ofensa à proibição de excesso, apta a subsidiar a pretendida redução.
X. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus fundamentos (Lei 9.099/95, art. 46). Condenado o recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (Lei 9.099/95, art. 55).