Tribunal: TJDFT
Processo: 0736346-36.2020.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-08-12
Data de publicação: 2021-08-26

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL E CONSTITUCIONAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. REGORAFENIVE (STIVARGA). DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA E À SAÚDE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. CLÁUSULAS DE EXCLUSÃO DE COBERTURA ABUSIVAS. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. VALOR PROPORCIONAL. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. O Superior Tribunal de Justiça assentou entendimento no sentido de não ser aplicável às operadoras de saúde com regime jurídico de autogestão o Código de Defesa do Consumidor.

2. À operadora de planos de saúde incumbe proporcionar ao consumidor o adequado tratamento necessário à cura de sua enfermidade, sendo inaceitável a negativa de autorização do procedimento sob a alegação de ausência de cobertura pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde, o qual é meramente exemplificativo.

3. Considerando que o medicamento quimioterápico oral REGORAFENIBE (Stivarga) foi prescrito como método terapêutico para o tratamento de múltiplas metástases hepáticas apresentada pela paciente, deve a operadora custear o procedimento.

4. A recusa indevida de custeio de tratamento prescrito pelo médico configura ato ilícito do plano de saúde, eis que desamparado de respaldo legal, causador de transtornos e sofrimentos que ultrapassam meros aborrecimentos, ensejando sua compensação a título de danos morais em favor da segurada.

5. A indenização por danos morais há de ser fixada segundo parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, de forma a assegurar a reparação dos danos experimentados, bem como a observância de seu caráter sancionatório e inibidor, devendo a verba arbitrada em 1a instância ser mantida.

6. Recurso não provido.

Inteiro teor:
PROCESSUAL CIVIL E CONSTITUCIONAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. REGORAFENIVE (STIVARGA). DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA E À SAÚDE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. CLÁUSULAS DE EXCLUSÃO DE COBERTURA ABUSIVAS. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. VALOR PROPORCIONAL. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. O Superior Tribunal de Justiça assentou entendimento no sentido de não ser aplicável às operadoras de saúde com regime jurídico de autogestão o Código de Defesa do Consumidor.

2. À operadora de planos de saúde incumbe proporcionar ao consumidor o adequado tratamento necessário à cura de sua enfermidade, sendo inaceitável a negativa de autorização do procedimento sob a alegação de ausência de cobertura pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde, o qual é meramente exemplificativo.

3. Considerando que o medicamento quimioterápico oral REGORAFENIBE (Stivarga) foi prescrito como método terapêutico para o tratamento de múltiplas metástases hepáticas apresentada pela paciente, deve a operadora custear o procedimento.

4. A recusa indevida de custeio de tratamento prescrito pelo médico configura ato ilícito do plano de saúde, eis que desamparado de respaldo legal, causador de transtornos e sofrimentos que ultrapassam meros aborrecimentos, ensejando sua compensação a título de danos morais em favor da segurada.

5. A indenização por danos morais há de ser fixada segundo parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, de forma a assegurar a reparação dos danos experimentados, bem como a observância de seu caráter sancionatório e inibidor, devendo a verba arbitrada em 1a instância ser mantida.

6. Recurso não provido.