Tribunal: TJDFT
Processo: 0715664-42.2020.8.07.0007
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-12-09
Data de publicação: 2022-01-25

Ementa:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO. URGÊNCIA. CARÊNCIA. SUPERIOR. 24 HORAS. NEGATIVA. INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO.
1. Nos termos do enunciado n.° 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão, o que não é o caso.
2. A Lei n.° 9.656/98, que regulamenta a prestação de serviços de assistência à saúde pelos planos de saúde, em seu artigo 12, V, c, estabelece o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, para a cobertura dos casos de urgência e emergência.
3. É indevida a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de procedimento de urgência de evento ocorrido em momento posterior à carência máxima legal de 24 (vinte e quatro) horas.
4. A recusa indevida à cobertura para internação e tratamento pleiteada pela segurada enseja a ocorrência de danos morais, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição.
5. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.
6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO. URGÊNCIA. CARÊNCIA. SUPERIOR. 24 HORAS. NEGATIVA. INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO.
1. Nos termos do enunciado n.° 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão, o que não é o caso.
2. A Lei n.° 9.656/98, que regulamenta a prestação de serviços de assistência à saúde pelos planos de saúde, em seu artigo 12, V, c, estabelece o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, para a cobertura dos casos de urgência e emergência.
3. É indevida a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de procedimento de urgência de evento ocorrido em momento posterior à carência máxima legal de 24 (vinte e quatro) horas.
4. A recusa indevida à cobertura para internação e tratamento pleiteada pela segurada enseja a ocorrência de danos morais, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição.
5. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.
6. Recurso conhecido e desprovido.