Tribunal: TJDFT
Processo: 0754743-98.2020.8.07.0016
Órgão julgador: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2021-06-07
Data de publicação: 2021-06-18

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. DIREITO À SAUDE E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. LINFOMA NÃO HODGKIN. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. BENDAMUSTINA E RITUXIMABE. MEDICAMENTO OFF LABEL. RECUSA DE COBERTURA. BOA-FÉ CONTRATUAL. DANO MORAL. CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. A lide versa sobre obrigação de fazer cumulada com reparação de danos morais decorrentes de negativa cobertura de tratamento de imunoquimioterapia, R-bendamustina, consistente em seis ciclos, cada ciclo com administração das medicações bendamustina e rituximabe.

2. A sentença proferida pelo 5o Juizado Especial Cível de Brasília confirmou a antecipação de tutela para condenar a ré a cobrir o tratamento de imunoquimioterapia da autora, consistente na administração de 6 ciclos, cada ciclo com administração das medicações bendamustina e rituximabe, comportando despesas médicas, hospitalares e demais despesas necessárias à consecução do tratamento, tal como requerido pelo médico assistente, sob pena de multa diária fixada em R$ 2.000,00, limitada a R$ 20.000,00; bem como a pagar à autora R$ 3.000,00, a título de reparação por danos morais, corrigida pelo INPC a partir do arbitramento e acrescida de juros de 1% ao mês a partir da citação.

3. A ré interpôs recurso para afastamento da condenação. Alega que o medicamento ribomustin não é autorizado pela ANS para o tratamento do quadro clínico da autora, pois seria considerado tratamento experimental ou “off-label”; que o fármaco bendamustina não possui previsibilidade legal para o tratamento de Linfoma não Hodgkin. Afirma que a condenação teria se baseado em princípios consumeristas e constitucionais de dever do Estado, não exclusivos da iniciativa privada; e inexistência de danos morais por ausência de ato ilícito e não comprovação do dano.

4. A autora é beneficiária do plano de saúde mantido pela ré e teve o tratamento com bendamustina (ribomustin) em Linfoma não Hodgkin recusado ao fundamento do medicamento não estar contemplado entre as indicações aprovadas em bula da ANVISA, indicação off-label (Id 25138428).

5. A alegação de tratamento experimental não merece acolhida pois a prescrição off-label de medicamento é admitida pelo Conselho Federal de Medicina e jurisprudência, especialmente diante de análise casuística, em que a paciente já se submeteu, sem sucesso, às terapias convencionais para a enfermidade que o acomete e existem estudos científicos corroborando a referida prescrição. Nesse sentido cito precedente de elevado valor persuasivo por envolver o mesmo plano de saúde: Acórdão 1311059, 07033239420198070014, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 9/12/2020, publicado no PJe: 21/1/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada, partes: Caixa De Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil versus Sandra de Lima Araújo e Defensoria Pública do Distrito Federal.

6. Consta de forma clara nos autos que a autora se encontrava em remissão completa após tratamento de indução terminado em agosto de 2016 e manutenção de medicação por dois anos, entretanto, menos de dois anos do término do tratamento, constatou-se recidiva da doença. O relatório médico é claro e robusto de estudos científicos os quais apontam que “o uso de benamustina associada a rituximabe no tratamento do linfoma folicular é considerado padrão em guidelines internacionais e seu uso é aprovado para esta indicação por diversas agências regulatórias no mundo, inclusive o FDA (...) o esquema R-bendamustina é eficaz no tratamento de pacientes com recaída de linfoma folicular, sendo a terapia de escolha no caso em questão, pois a paciente já foi exposta a esquema quimioterápico intensivo com uso de antracíclico (R-CHOP)”(Id 25138429). Deste modo, mostra-se completamente descabida a alegação de que o uso off-label de medicamentos não seria recomendado por falta de evidências científicas a suportar seu uso, ou que revelaria caráter experimental.

7. Destaco, a eleição pelo médico dos procedimentos necessários à salvaguarda da saúde do paciente afasta a faculdade da seguradora, ou a qualquer outra pessoa, imiscuir-se no tratamento indicado pelo profissional escolhido, bem como não pode se recusar a oferecer a assistência indispensável à sua vida, ainda que baseada em normativos internos ou mesmo da Agência Nacional de Saúde - ANS. Precedente: Acórdão 1187969, 07549965720188070016, Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 24/7/2019, publicado no DJE: 29/7/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada, partes: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil versus Orlando Gomes da Costa.

8. Como bem observado na origem: “É certo que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. A abusividade da cláusula que restringe a cobertura reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente (ou seu dependente), em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta.”

9. Com efeito, a assistência à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da lei 9.656/98 e do contrato firmado entre as partes (art. 35-F da Lei 9.656/98). É certo que os planos de autogestão não se sujeitam às normas de Direito do Consumidor, contudo, sempre devem ser interpretados conforme a boa-fé (art. 113, do CCB), o que não ocorreu na hipótese.

10. No que tange ao dano moral, a conduta da ré não pode ser tida por simples inadimplemento contratual ou mero aborrecimento. Trata-se de beneficiária idosa, com saúde debilitada, em recidiva de linfoma não Hodgkin, e a negativa de cobertura do plano causa, indubitavelmente, violação de direito de personalidade, com específico abalo à dignidade, saúde, à honra e sofrimento a beneficiária, gerando dano moral a ser reparado. Precedentes: Acórdão 1282720, 07053992820188070014, Relator: JOSÉ DIVINO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 9/9/2020, publicado no DJE: 28/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada, partes: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil versus Flavio Lucio Figueiredo Braccini; Acórdão 1205951, 07017456720178070014, Relator: ALVARO CIARLINI, 3a Turma Cível, data de julgamento: 4/9/2019, publicado no DJE: 16/10/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada, partes: Marcia de Oliveira Freitas e Amil Assistência Médica Internacional S.A. versus os mesmos.

11. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Custas recolhidas (Id 25138719 a 25138722). Condeno a ré ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. Acórdão elaborado de conformidade com o disposto nos artigos 46 da Lei 9.099/1995.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. DIREITO À SAUDE E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. LINFOMA NÃO HODGKIN. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. BENDAMUSTINA E RITUXIMABE. MEDICAMENTO OFF LABEL. RECUSA DE COBERTURA. BOA-FÉ CONTRATUAL. DANO MORAL. CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. A lide versa sobre obrigação de fazer cumulada com reparação de danos morais decorrentes de negativa cobertura de tratamento de imunoquimioterapia, R-bendamustina, consistente em seis ciclos, cada ciclo com administração das medicações bendamustina e rituximabe.

2. A sentença proferida pelo 5o Juizado Especial Cível de Brasília confirmou a antecipação de tutela para condenar a ré a cobrir o tratamento de imunoquimioterapia da autora, consistente na administração de 6 ciclos, cada ciclo com administração das medicações bendamustina e rituximabe, comportando despesas médicas, hospitalares e demais despesas necessárias à consecução do tratamento, tal como requerido pelo médico assistente, sob pena de multa diária fixada em R$ 2.000,00, limitada a R$ 20.000,00; bem como a pagar à autora R$ 3.000,00, a título de reparação por danos morais, corrigida pelo INPC a partir do arbitramento e acrescida de juros de 1% ao mês a partir da citação.

3. A ré interpôs recurso para afastamento da condenação. Alega que o medicamento ribomustin não é autorizado pela ANS para o tratamento do quadro clínico da autora, pois seria considerado tratamento experimental ou “off-label”; que o fármaco bendamustina não possui previsibilidade legal para o tratamento de Linfoma não Hodgkin. Afirma que a condenação teria se baseado em princípios consumeristas e constitucionais de dever do Estado, não exclusivos da iniciativa privada; e inexistência de danos morais por ausência de ato ilícito e não comprovação do dano.

4. A autora é beneficiária do plano de saúde mantido pela ré e teve o tratamento com bendamustina (ribomustin) em Linfoma não Hodgkin recusado ao fundamento do medicamento não estar contemplado entre as indicações aprovadas em bula da ANVISA, indicação off-label (Id 25138428).

5. A alegação de tratamento experimental não merece acolhida pois a prescrição off-label de medicamento é admitida pelo Conselho Federal de Medicina e jurisprudência, especialmente diante de análise casuística, em que a paciente já se submeteu, sem sucesso, às terapias convencionais para a enfermidade que o acomete e existem estudos científicos corroborando a referida prescrição. Nesse sentido cito precedente de elevado valor persuasivo por envolver o mesmo plano de saúde: Acórdão 1311059, 07033239420198070014, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 9/12/2020, publicado no PJe: 21/1/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada, partes: Caixa De Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil versus Sandra de Lima Araújo e Defensoria Pública do Distrito Federal.

6. Consta de forma clara nos autos que a autora se encontrava em remissão completa após tratamento de indução terminado em agosto de 2016 e manutenção de medicação por dois anos, entretanto, menos de dois anos do término do tratamento, constatou-se recidiva da doença. O relatório médico é claro e robusto de estudos científicos os quais apontam que “o uso de benamustina associada a rituximabe no tratamento do linfoma folicular é considerado padrão em guidelines internacionais e seu uso é aprovado para esta indicação por diversas agências regulatórias no mundo, inclusive o FDA (...) o esquema R-bendamustina é eficaz no tratamento de pacientes com recaída de linfoma folicular, sendo a terapia de escolha no caso em questão, pois a paciente já foi exposta a esquema quimioterápico intensivo com uso de antracíclico (R-CHOP)”(Id 25138429). Deste modo, mostra-se completamente descabida a alegação de que o uso off-label de medicamentos não seria recomendado por falta de evidências científicas a suportar seu uso, ou que revelaria caráter experimental.

7. Destaco, a eleição pelo médico dos procedimentos necessários à salvaguarda da saúde do paciente afasta a faculdade da seguradora, ou a qualquer outra pessoa, imiscuir-se no tratamento indicado pelo profissional escolhido, bem como não pode se recusar a oferecer a assistência indispensável à sua vida, ainda que baseada em normativos internos ou mesmo da Agência Nacional de Saúde - ANS. Precedente: Acórdão 1187969, 07549965720188070016, Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 24/7/2019, publicado no DJE: 29/7/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada, partes: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil versus Orlando Gomes da Costa.

8. Como bem observado na origem: “É certo que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. A abusividade da cláusula que restringe a cobertura reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente (ou seu dependente), em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta.”

9. Com efeito, a assistência à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da lei 9.656/98 e do contrato firmado entre as partes (art. 35-F da Lei 9.656/98). É certo que os planos de autogestão não se sujeitam às normas de Direito do Consumidor, contudo, sempre devem ser interpretados conforme a boa-fé (art. 113, do CCB), o que não ocorreu na hipótese.

10. No que tange ao dano moral, a conduta da ré não pode ser tida por simples inadimplemento contratual ou mero aborrecimento. Trata-se de beneficiária idosa, com saúde debilitada, em recidiva de linfoma não Hodgkin, e a negativa de cobertura do plano causa, indubitavelmente, violação de direito de personalidade, com específico abalo à dignidade, saúde, à honra e sofrimento a beneficiária, gerando dano moral a ser reparado. Precedentes: Acórdão 1282720, 07053992820188070014, Relator: JOSÉ DIVINO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 9/9/2020, publicado no DJE: 28/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada, partes: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil versus Flavio Lucio Figueiredo Braccini; Acórdão 1205951, 07017456720178070014, Relator: ALVARO CIARLINI, 3a Turma Cível, data de julgamento: 4/9/2019, publicado no DJE: 16/10/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada, partes: Marcia de Oliveira Freitas e Amil Assistência Médica Internacional S.A. versus os mesmos.

11. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Custas recolhidas (Id 25138719 a 25138722). Condeno a ré ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. Acórdão elaborado de conformidade com o disposto nos artigos 46 da Lei 9.099/1995.