Tribunal: TJDFT
Processo: 0719972-24.2020.8.07.0007
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-12-15
Data de publicação: 2021-12-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RESOLUÇÃO ANS No 428/2017. ROL EXEMPLIFICATIVO. MEDICAMENTOS REGISTRADOS NA ANVISA. INDICAÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. FIXAÇÃO DE ASTREINTES. VALOR ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

I. A jurisprudência do c. STJ é firme no sentido de que “o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS”. (AgInt no REsp 1945455/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/10/2021, DJe 28/10/2021)

II. A natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa. Precedentes TJDFT e STJ.

III. Permanece o dever do plano de saúde em custear e fornecer o medicamento, ainda que a doença do paciente não conste na bula do medicamento, pois cabe ao profissional que o assiste decidir se a enfermidade que lhe acomete está adequada ao tratamento.

IV. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos “de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico-assistente” (artigo 35-C, inciso I, da Lei 9656/1998).

V. A caracterização dos danos morais exige a demonstração de situação excepcional em que a negativa do plano de saúde enseja piora no quadro clínico ou provoca lesões à integridade física do paciente, atingindo sobremaneira os direitos de sua personalidade, o que não ocorreu na espécie. Assim, inexiste direito à reparação por danos morais tratando-se de inadimplemento contratual.

VI. A revisão do valor das astreintes é possível nas hipóteses em que a sua fixação enseja multa em valor muito superior ao discutido na demanda. Na espécie, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, o valor das astreintes fixados em decisão de primeiro grau mostra-se adequado.
VII. Recurso conhecido e provido em parte para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RESOLUÇÃO ANS No 428/2017. ROL EXEMPLIFICATIVO. MEDICAMENTOS REGISTRADOS NA ANVISA. INDICAÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. FIXAÇÃO DE ASTREINTES. VALOR ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

I. A jurisprudência do c. STJ é firme no sentido de que “o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS”. (AgInt no REsp 1945455/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/10/2021, DJe 28/10/2021)

II. A natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa. Precedentes TJDFT e STJ.

III. Permanece o dever do plano de saúde em custear e fornecer o medicamento, ainda que a doença do paciente não conste na bula do medicamento, pois cabe ao profissional que o assiste decidir se a enfermidade que lhe acomete está adequada ao tratamento.

IV. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos “de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico-assistente” (artigo 35-C, inciso I, da Lei 9656/1998).

V. A caracterização dos danos morais exige a demonstração de situação excepcional em que a negativa do plano de saúde enseja piora no quadro clínico ou provoca lesões à integridade física do paciente, atingindo sobremaneira os direitos de sua personalidade, o que não ocorreu na espécie. Assim, inexiste direito à reparação por danos morais tratando-se de inadimplemento contratual.

VI. A revisão do valor das astreintes é possível nas hipóteses em que a sua fixação enseja multa em valor muito superior ao discutido na demanda. Na espécie, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, o valor das astreintes fixados em decisão de primeiro grau mostra-se adequado.
VII. Recurso conhecido e provido em parte para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.