Tribunal: TJDFT
Processo: 0700937-48.2020.8.07.0017
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-07-15
Data de publicação: 2021-08-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INOVAÇÃO RECURSAL. VEDAÇÃO. CONHECIMENTO EM PARTE DO RECURSO. PRELIMINAR DE LITISPENDÊNCIA. REJEIÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. PROCEDIMENTO DE TROCA VALVAR MITRAL/IMPLANTE DE MITRACLIP. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Se a parte ré, em sede de contestação, não apresentou determinada fundamentação, que só veio a ser exposta nas razões do apelo, o Tribunal não pode conhecer do recurso, sob pena de haver inovação recursal, vedada pelo ordenamento jurídico-processual.

2. É consabido que para a configuração da litispendência é indispensável a presença concomitante dos requisitos previstos no art. 337, § 2o, do CPC, quais sejam, identidade de partes, causa de pedir e pedido. Não se verificando a tríplice identidade preconizada no referido artigo, deve ser rejeitada a preliminar de litispendência.

3. Segundo o Enunciado de Súmula 608, do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Como se trata de plano de saúde de autogestão, a questão deve ser solucionada com aplicação da boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC, e as disposições da Lei no 9.656/98.

4. As provas juntadas aos autos demonstram que a parte autora, beneficiária do plano de saúde mantido pela ré, falecida durante o curso da demanda, era portadora de cardiomiopatia chagásica forma congestiva e arritmogênica, associada a insuficiência mitral severa, necessitando do procedimento de Troca Valvar Mitral/Implante de MITRACLIP, conforme prescrito pelo médico responsável.

5. É injustificável a recusa do plano de saúde em autorizar e custear o procedimento de Troca Valvar Mitral/Implante de MITRACLIP, necessário ao tratamento prescrito pelo médico responsável, sob o argumento de que não consta na relação prevista na Resolução Normativa 387, da ANS. Isso porque, o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.

6. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.

7. É ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em autorizar e custear o procedimento de Troca Valvar Mitral/Implante de MITRACLIP, que era indispensável ao tratamento da segurada, conforme prescrito pelo médico responsável.

8. Quanto aos danos morais, não restam dúvidas de que a recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em autorizar e custear o tratamento cirúrgico necessário ao tratamento da parte autora é passível de gerar danos morais.

9. Apelo conhecido em parte e, na parte conhecida, não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INOVAÇÃO RECURSAL. VEDAÇÃO. CONHECIMENTO EM PARTE DO RECURSO. PRELIMINAR DE LITISPENDÊNCIA. REJEIÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. PROCEDIMENTO DE TROCA VALVAR MITRAL/IMPLANTE DE MITRACLIP. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Se a parte ré, em sede de contestação, não apresentou determinada fundamentação, que só veio a ser exposta nas razões do apelo, o Tribunal não pode conhecer do recurso, sob pena de haver inovação recursal, vedada pelo ordenamento jurídico-processual.

2. É consabido que para a configuração da litispendência é indispensável a presença concomitante dos requisitos previstos no art. 337, § 2o, do CPC, quais sejam, identidade de partes, causa de pedir e pedido. Não se verificando a tríplice identidade preconizada no referido artigo, deve ser rejeitada a preliminar de litispendência.

3. Segundo o Enunciado de Súmula 608, do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Como se trata de plano de saúde de autogestão, a questão deve ser solucionada com aplicação da boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC, e as disposições da Lei no 9.656/98.

4. As provas juntadas aos autos demonstram que a parte autora, beneficiária do plano de saúde mantido pela ré, falecida durante o curso da demanda, era portadora de cardiomiopatia chagásica forma congestiva e arritmogênica, associada a insuficiência mitral severa, necessitando do procedimento de Troca Valvar Mitral/Implante de MITRACLIP, conforme prescrito pelo médico responsável.

5. É injustificável a recusa do plano de saúde em autorizar e custear o procedimento de Troca Valvar Mitral/Implante de MITRACLIP, necessário ao tratamento prescrito pelo médico responsável, sob o argumento de que não consta na relação prevista na Resolução Normativa 387, da ANS. Isso porque, o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.

6. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.

7. É ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em autorizar e custear o procedimento de Troca Valvar Mitral/Implante de MITRACLIP, que era indispensável ao tratamento da segurada, conforme prescrito pelo médico responsável.

8. Quanto aos danos morais, não restam dúvidas de que a recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em autorizar e custear o tratamento cirúrgico necessário ao tratamento da parte autora é passível de gerar danos morais.

9. Apelo conhecido em parte e, na parte conhecida, não provido.