Tribunal: TJDFT
Processo: 0728074-53.2020.8.07.0001
Órgão julgador: LEILA ARLANCH
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-06-30
Data de publicação: 2021-08-02

Ementa:
DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO.
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer, ajuizada por beneficiária de plano de saúde de autogestão, na qual o autor, diagnosticado com os CIDs Q36.9 - Fenda completa do palato duro com fenda labial unilateral e Q37.5 - Fístula buconasal unilateral, pede a condenação da ré à obrigação consistente em custear os procedimentos prescritos que consistem em em Palatoplastia com enxerto ósseo e materiais especiais consistentes em Disector Traumec ultrafino, bio-gide 30x40mm e kits INFUSE®, além de compensação por danos morais.
2. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente, estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado. Desse modo, é abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico necessário para o tratamento de doença prevista no plano contratado. Precedentes: Acórdão 1199066, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 28/8/2019, publicado no DJE: 18/9/2019, Acórdão n.1102573, 00085249520168070020, Relator: GISLENE PINHEIRO 7a Turma Cível, Data de Julgamento: 13/06/2018, Publicado no PJe: 14/06/2018.
3. A Resolução Normativa n. 167/2008 editada pela Agência Nacional de Saúde, em atendimento ao comando do artigo 10, § 4o, da Lei n. 9.656/95, é ato normativo que define o rol não vinculativo de diretrizes de utilização a serem observados pelas operadoras de planos de saúde.
4. Embora a ré alegue a insuficiência e desnecessidade dos exames, a recusa definitiva foi fundada em laudo pericial fundamentado unicamente na insuficiência da documentação apresentada.
5. À luz das peculiaridades do caso concreto, deve ser majorada a indenização por danos morais a fim de melhor se adequar aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
6. Conforme Jurisprudência sedimentada no STJ, os juros moratórios referentes à reparação por dano moral, na responsabilidade contratual, incidem a partir da citação. A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento, consoante a Súmula no 362/STJ (AgInt no REsp 1720053/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/11/2019, DJe 18/11/2019).
7. Recurso da ré desprovido e da autora parcialmente provido.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO.
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer, ajuizada por beneficiária de plano de saúde de autogestão, na qual o autor, diagnosticado com os CIDs Q36.9 - Fenda completa do palato duro com fenda labial unilateral e Q37.5 - Fístula buconasal unilateral, pede a condenação da ré à obrigação consistente em custear os procedimentos prescritos que consistem em em Palatoplastia com enxerto ósseo e materiais especiais consistentes em Disector Traumec ultrafino, bio-gide 30x40mm e kits INFUSE®, além de compensação por danos morais.
2. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente, estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado. Desse modo, é abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico necessário para o tratamento de doença prevista no plano contratado. Precedentes: Acórdão 1199066, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 28/8/2019, publicado no DJE: 18/9/2019, Acórdão n.1102573, 00085249520168070020, Relator: GISLENE PINHEIRO 7a Turma Cível, Data de Julgamento: 13/06/2018, Publicado no PJe: 14/06/2018.
3. A Resolução Normativa n. 167/2008 editada pela Agência Nacional de Saúde, em atendimento ao comando do artigo 10, § 4o, da Lei n. 9.656/95, é ato normativo que define o rol não vinculativo de diretrizes de utilização a serem observados pelas operadoras de planos de saúde.
4. Embora a ré alegue a insuficiência e desnecessidade dos exames, a recusa definitiva foi fundada em laudo pericial fundamentado unicamente na insuficiência da documentação apresentada.
5. À luz das peculiaridades do caso concreto, deve ser majorada a indenização por danos morais a fim de melhor se adequar aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
6. Conforme Jurisprudência sedimentada no STJ, os juros moratórios referentes à reparação por dano moral, na responsabilidade contratual, incidem a partir da citação. A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento, consoante a Súmula no 362/STJ (AgInt no REsp 1720053/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/11/2019, DJe 18/11/2019).
7. Recurso da ré desprovido e da autora parcialmente provido.