Tribunal: TJDFT
Processo: 0707992-64.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-11-25
Data de publicação: 2021-12-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. NULIDADE DE SENTENÇA. PRELIMINAR REJEITADA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE ASSIMETRIA CRANIANA. TRATAMENTO COM ÓRTESE CRANIANA SOB MEDIDA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM MANTIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Se a sentença vergastada analisou devidamente as questões de fato e de direito, indicando seus fundamentos, em observância ao art. 489, inciso II, do CPC, não merece acolhida a tese de nulidade do decisum por ausência ou insuficiência de fundamentação. Preliminar rejeitada.
2. Segundo o Enunciado de Súmula 608, do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
3. É injustificável a recusa de cobertura contratual de tratamento prescrito pelo médico responsável, sob o argumento de que este não consta na Resolução Normativa da ANS. Isso porque o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.
4. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
5. A Resolução Normativa - RN no 465, de 24.02.2021, que atualiza o Rol de Procedimentos, em seu art. 17, parágrafo único, inciso II, não autoriza a exclusão da cobertura assistencial de órteses e próteses que visam restaurar parcial ou total função de órgão ou parte do corpo humano lesionado, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita, que é o caso dos autos.
6. O art. 10, inciso VII, da Lei n.o 9.656/98, não tem o condão de afastar a obrigação da seguradora de custear o tratamento indicado ao segurado, uma vez que, na hipótese, a utilização da órtese craniana tem como objetivo evitar intervenções cirúrgicas futuras. Ora, se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui essa cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia. Registre-se, ainda, a urgência do pleito, haja vista a possibilidade de agravamento da doença, bem como o fato de haver uma janela de oportunidade para início do tratamento, dentro da qual aumenta a possibilidade de êxito na correção da deformidade craniana apresentada pelo menor.
7. É ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em autorizar e custear o tratamento necessário ao segurado, qual seja, tratamento com órtese craniana sob medida, conforme prescrito pelo médico responsável.
8. Quanto aos danos morais, não restam dúvidas de que a recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em autorizar e custear o tratamento necessário à parte autora é passível de gerar danos morais.
9. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. Mantido.
10. Apelo não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. NULIDADE DE SENTENÇA. PRELIMINAR REJEITADA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE ASSIMETRIA CRANIANA. TRATAMENTO COM ÓRTESE CRANIANA SOB MEDIDA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM MANTIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Se a sentença vergastada analisou devidamente as questões de fato e de direito, indicando seus fundamentos, em observância ao art. 489, inciso II, do CPC, não merece acolhida a tese de nulidade do decisum por ausência ou insuficiência de fundamentação. Preliminar rejeitada.
2. Segundo o Enunciado de Súmula 608, do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
3. É injustificável a recusa de cobertura contratual de tratamento prescrito pelo médico responsável, sob o argumento de que este não consta na Resolução Normativa da ANS. Isso porque o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.
4. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
5. A Resolução Normativa - RN no 465, de 24.02.2021, que atualiza o Rol de Procedimentos, em seu art. 17, parágrafo único, inciso II, não autoriza a exclusão da cobertura assistencial de órteses e próteses que visam restaurar parcial ou total função de órgão ou parte do corpo humano lesionado, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita, que é o caso dos autos.
6. O art. 10, inciso VII, da Lei n.o 9.656/98, não tem o condão de afastar a obrigação da seguradora de custear o tratamento indicado ao segurado, uma vez que, na hipótese, a utilização da órtese craniana tem como objetivo evitar intervenções cirúrgicas futuras. Ora, se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui essa cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia. Registre-se, ainda, a urgência do pleito, haja vista a possibilidade de agravamento da doença, bem como o fato de haver uma janela de oportunidade para início do tratamento, dentro da qual aumenta a possibilidade de êxito na correção da deformidade craniana apresentada pelo menor.
7. É ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em autorizar e custear o tratamento necessário ao segurado, qual seja, tratamento com órtese craniana sob medida, conforme prescrito pelo médico responsável.
8. Quanto aos danos morais, não restam dúvidas de que a recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em autorizar e custear o tratamento necessário à parte autora é passível de gerar danos morais.
9. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. Mantido.
10. Apelo não provido.