Tribunal: TJDFT
Processo: 0716925-26.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ANGELO PASSARELI
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-10-20
Data de publicação: 2021-11-05

Ementa:
CIVIL E CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. COBERTURA IMEDIATA. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1 – O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Súmula 608).
2 – A conduta da Operadora do plano de saúde mostra-se injustificada diante da ausência de observância do prazo de resposta ao pedido de autorização de procedimento classificado pelo médico responsável como urgente.
3 – É obrigatória a cobertura imediata do atendimento nos casos de emergência e urgência, caracterizada em declaração do médico assistente, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/98 e Resoluções Normativas nos 259/2011 e 395/2016, ambas da ANS. Destarte, demonstrada a situação clínica da parte Autora e havendo relatório médico indicando a necessidade da realização dos procedimentos em caráter de urgência, apresenta-se descabida a demora na autorização da cobertura pelo plano de saúde.
4 – Resta inelutável que, para os casos de urgência ou emergência, a legislação de regência estabelece cobertura imediata. Percebe-se claramente a preocupação do legislador em deixar assente a obrigatoriedade da cobertura securitária em casos de urgência e emergência. Nem poderia ser diferente, pois se está a tratar de contrato de seguro de saúde, a merecer especial regulamentação pelo ordenamento jurídico pátrio, para se coadunar com o princípio da dignidade da pessoa humana.
5 - O inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente para ensejar compensação por danos morais, uma vez que não configura dano que ocasione ofensa aos direitos da personalidade. O desconforto e a angústia provocados pelo descumprimento contratual não se converte, ipso facto, em dano moral que se recomponha em pecúnia.
Apelação Cível parcialmente provida.

Inteiro teor:
CIVIL E CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. COBERTURA IMEDIATA. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1 – O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Súmula 608).
2 – A conduta da Operadora do plano de saúde mostra-se injustificada diante da ausência de observância do prazo de resposta ao pedido de autorização de procedimento classificado pelo médico responsável como urgente.
3 – É obrigatória a cobertura imediata do atendimento nos casos de emergência e urgência, caracterizada em declaração do médico assistente, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/98 e Resoluções Normativas nos 259/2011 e 395/2016, ambas da ANS. Destarte, demonstrada a situação clínica da parte Autora e havendo relatório médico indicando a necessidade da realização dos procedimentos em caráter de urgência, apresenta-se descabida a demora na autorização da cobertura pelo plano de saúde.
4 – Resta inelutável que, para os casos de urgência ou emergência, a legislação de regência estabelece cobertura imediata. Percebe-se claramente a preocupação do legislador em deixar assente a obrigatoriedade da cobertura securitária em casos de urgência e emergência. Nem poderia ser diferente, pois se está a tratar de contrato de seguro de saúde, a merecer especial regulamentação pelo ordenamento jurídico pátrio, para se coadunar com o princípio da dignidade da pessoa humana.
5 - O inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente para ensejar compensação por danos morais, uma vez que não configura dano que ocasione ofensa aos direitos da personalidade. O desconforto e a angústia provocados pelo descumprimento contratual não se converte, ipso facto, em dano moral que se recomponha em pecúnia.
Apelação Cível parcialmente provida.