Tribunal: TJDFT
Processo: 0742394-11.2020.8.07.0001
Órgão julgador: SANDOVAL OLIVEIRA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-12-01
Data de publicação: 2021-12-15

Ementa:
APELAÇÃO. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. REJEITADA. NEGATIVA DE COBERTURA. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO EXPRESSA NO ROL DA ANS. RECUSA INESCUSÁVEL. DANO MORAL. CONFIGURADO. ASTREINTES. REDUÇÃO. POSSIBILIDADE.
1. Apelações interpostas contra a sentença que julgou procedentes as pretensões autorais para: a) para determinar que as requeridas autorizem e custeiem o tratamento indicado à requerente, nos exatos termos do relatório médico, sob pena de multa diária, além de eventual responsabilização cível e criminal; b) condenar as rés, solidariamente, ao pagamento de reparação pelos danos morais.
2. É descabida a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, quando absolutamente necessário e justificado. Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para melhora do paciente.
3. O rol de procedimentos previstos pela ANS é meramente exemplificativo. Representa referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde.
4. Considera-se ilícito contratual capaz de gerar indenização por danos morais a negativa do plano de saúde em custear tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente, mormente por agravar o grau de aflição e angústia já experimentado por quem recebe o diagnóstico de doença grave. Desborda dos limites do mero inadimplemento e reclama a justa reparação.
5. Constatada a postura renitente das requeridas, portanto, não autoriza a exclusão das astreintes. No entanto, a multa por descumprimento de comando judicial não pode implicar enriquecimento injusto da parte a quem aproveita. Se verificado que o montante alcançado supera o próprio custo efetivo do tratamento, admite-se a redução da multa.
6. Recursos conhecidos e parcialmente providos.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. REJEITADA. NEGATIVA DE COBERTURA. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO EXPRESSA NO ROL DA ANS. RECUSA INESCUSÁVEL. DANO MORAL. CONFIGURADO. ASTREINTES. REDUÇÃO. POSSIBILIDADE.
1. Apelações interpostas contra a sentença que julgou procedentes as pretensões autorais para: a) para determinar que as requeridas autorizem e custeiem o tratamento indicado à requerente, nos exatos termos do relatório médico, sob pena de multa diária, além de eventual responsabilização cível e criminal; b) condenar as rés, solidariamente, ao pagamento de reparação pelos danos morais.
2. É descabida a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, quando absolutamente necessário e justificado. Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para melhora do paciente.
3. O rol de procedimentos previstos pela ANS é meramente exemplificativo. Representa referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde.
4. Considera-se ilícito contratual capaz de gerar indenização por danos morais a negativa do plano de saúde em custear tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente, mormente por agravar o grau de aflição e angústia já experimentado por quem recebe o diagnóstico de doença grave. Desborda dos limites do mero inadimplemento e reclama a justa reparação.
5. Constatada a postura renitente das requeridas, portanto, não autoriza a exclusão das astreintes. No entanto, a multa por descumprimento de comando judicial não pode implicar enriquecimento injusto da parte a quem aproveita. Se verificado que o montante alcançado supera o próprio custo efetivo do tratamento, admite-se a redução da multa.
6. Recursos conhecidos e parcialmente providos.