Tribunal: TJDFT
Processo: 0705690-96.2020.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-03-10
Data de publicação: 2021-04-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AMIL. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA. NECESSIDADE IMPRETERÍVEL E URGENTE DE IMPLANTE DE DISPOSITIVO DE ASSISTÊNCIA CIRCULATÓRIA MECÂNICA TEMPORÁRIO “PARACORPOREO CENTRIMAG”. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE SOB INACEITÁVEL JUSTIFICATIVA DE SE CUIDAR DE PROCEDIMENTO DE ALTO CUSTO. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM COMPENSATÓRIO. APELO DESPROVIDO.
1. Conforme entendimento jurisprudencial consolidado, a operadora de plano de saúde não cabe fazer juízo de valor acerca do tratamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do paciente. Definição do tratamento adequado e do procedimento cirúrgico a serem utilizados compete exclusivamente ao profissional de saúde.
2. Tratando-se de prescrição médica idônea para o tratamento da moléstia que acometeu o falecido paciente, mostra-se ilegítima a negativa da operadora sob o singelo argumento de que o procedimento cirúrgico é de alto custo. 2.1. Além de constituir ingerência na ciência médica, representa limitação ao exercício do direito do contratante, frustrando a própria finalidade do Plano, que deve assegurar ao beneficiário a assistência necessária para o tratamento da doença que dispõe de cobertura contratual, visando à sua plena recuperação da saúde.
3. Recusa ilegítima por operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que, legal ou contratualmente, obrigada, por configurar comportamento abusivo que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não pode ser tida como mero aborrecimento. 3.1. “É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo” (STJ. AgInt no AREsp 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe de 2/5/2019); (STJ. AgInt no AREsp 1490311/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 17/09/2019, DJe 03/10/2019).
4. No caso, demonstrada a gravidade da situação clínica do falecido autor diagnosticado com insuficiência cardíaca grave, a necessidade impreterível e urgente de implante de dispositivo de assistência circulatória mecânica temporária “paracorpóreo Centrimag” e a recusa de cobertura do procedimento cirúrgico por AMIL, singela e abusiva justificativa de se tratar de procedimento/material de alto custo. 4.1. Tal recusa colide com o princípio da dignidade humana, bem como com a boa-fé objetiva e a função social do contrato, visto que a finalidade contratual seguramente é a preservação e a recuperação da saúde dos segurados. 4.2. Ademais, a delicada situação em que se encontrava evidencia o agravamento de sua condição de dor e abalo psicológico, com prejuízos à saúde já debilitada, sobretudo diante de seu histórico clínico, configurando dano moral passível de reparação.
5. E a negativa de fornecimento do tratamento, exigindo do falecido beneficiário do plano de saúde, depois de tantos anos de relação contratual, o ajuizamento de ação judicial para alcançar o processo de tratamento da grave doença, sem dúvidas demonstra a violação do direito subjetivo do paciente que ultrapassa o ilícito exclusivamente contratual, provocando dano à sua personalidade (STJ. REsp 1721705/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/08/2018, DJe 06/09/2018). Configurado, portanto, o dano moral passível de compensação. 5.1. Hipótese em que, diante do acontecimento e das consequências advindas, nenhum reparo ao módico valor fixado em sentença de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que não se mostra exorbitante a ponto de proporcionar enriquecimento sem causa, nem tão ínfima a tornar insuficiente a reparação.
6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AMIL. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA. NECESSIDADE IMPRETERÍVEL E URGENTE DE IMPLANTE DE DISPOSITIVO DE ASSISTÊNCIA CIRCULATÓRIA MECÂNICA TEMPORÁRIO “PARACORPOREO CENTRIMAG”. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE SOB INACEITÁVEL JUSTIFICATIVA DE SE CUIDAR DE PROCEDIMENTO DE ALTO CUSTO. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM COMPENSATÓRIO. APELO DESPROVIDO.
1. Conforme entendimento jurisprudencial consolidado, a operadora de plano de saúde não cabe fazer juízo de valor acerca do tratamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do paciente. Definição do tratamento adequado e do procedimento cirúrgico a serem utilizados compete exclusivamente ao profissional de saúde.
2. Tratando-se de prescrição médica idônea para o tratamento da moléstia que acometeu o falecido paciente, mostra-se ilegítima a negativa da operadora sob o singelo argumento de que o procedimento cirúrgico é de alto custo. 2.1. Além de constituir ingerência na ciência médica, representa limitação ao exercício do direito do contratante, frustrando a própria finalidade do Plano, que deve assegurar ao beneficiário a assistência necessária para o tratamento da doença que dispõe de cobertura contratual, visando à sua plena recuperação da saúde.
3. Recusa ilegítima por operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que, legal ou contratualmente, obrigada, por configurar comportamento abusivo que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não pode ser tida como mero aborrecimento. 3.1. “É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo” (STJ. AgInt no AREsp 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe de 2/5/2019); (STJ. AgInt no AREsp 1490311/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 17/09/2019, DJe 03/10/2019).
4. No caso, demonstrada a gravidade da situação clínica do falecido autor diagnosticado com insuficiência cardíaca grave, a necessidade impreterível e urgente de implante de dispositivo de assistência circulatória mecânica temporária “paracorpóreo Centrimag” e a recusa de cobertura do procedimento cirúrgico por AMIL, singela e abusiva justificativa de se tratar de procedimento/material de alto custo. 4.1. Tal recusa colide com o princípio da dignidade humana, bem como com a boa-fé objetiva e a função social do contrato, visto que a finalidade contratual seguramente é a preservação e a recuperação da saúde dos segurados. 4.2. Ademais, a delicada situação em que se encontrava evidencia o agravamento de sua condição de dor e abalo psicológico, com prejuízos à saúde já debilitada, sobretudo diante de seu histórico clínico, configurando dano moral passível de reparação.
5. E a negativa de fornecimento do tratamento, exigindo do falecido beneficiário do plano de saúde, depois de tantos anos de relação contratual, o ajuizamento de ação judicial para alcançar o processo de tratamento da grave doença, sem dúvidas demonstra a violação do direito subjetivo do paciente que ultrapassa o ilícito exclusivamente contratual, provocando dano à sua personalidade (STJ. REsp 1721705/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/08/2018, DJe 06/09/2018). Configurado, portanto, o dano moral passível de compensação. 5.1. Hipótese em que, diante do acontecimento e das consequências advindas, nenhum reparo ao módico valor fixado em sentença de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que não se mostra exorbitante a ponto de proporcionar enriquecimento sem causa, nem tão ínfima a tornar insuficiente a reparação.
6. Recurso conhecido e desprovido.