Tribunal: TJDFT
Processo: 0738077-67.2020.8.07.0001
Órgão julgador: FERNANDO HABIBE
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2021-08-19
Data de publicação: 2021-09-08

Ementa:
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA SECUNDÁRIA A INSUFICIÊNCIA MITRAL SEVERA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL.
1. O contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão não configura relação de consumo.
2. O plano não pode limitar os meios necessários, a critério do médico assistente, para o diagnóstico e/ou tratamento de patologia inserta no âmbito da cobertura. O rol da ANS não é exaustivo, limitando-se a indicar o mínimo a ser assegurado pelos planos de saúde.
3. Embora lícita a delimitação contratual das doenças alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível, porque abusiva, a recusa de determinado tratamento por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que for mais adequado, segundo o médico assistente.
4. A injustificada recusa causou dano moral in re ipsa, cuja compensação foi assegurada em valor (R$ 5.000,00) que não comporta redução, sob pena de ofensa aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Inteiro teor:
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA SECUNDÁRIA A INSUFICIÊNCIA MITRAL SEVERA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL.
1. O contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão não configura relação de consumo.
2. O plano não pode limitar os meios necessários, a critério do médico assistente, para o diagnóstico e/ou tratamento de patologia inserta no âmbito da cobertura. O rol da ANS não é exaustivo, limitando-se a indicar o mínimo a ser assegurado pelos planos de saúde.
3. Embora lícita a delimitação contratual das doenças alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível, porque abusiva, a recusa de determinado tratamento por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que for mais adequado, segundo o médico assistente.
4. A injustificada recusa causou dano moral in re ipsa, cuja compensação foi assegurada em valor (R$ 5.000,00) que não comporta redução, sob pena de ofensa aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.