Tribunal: TJDFT
Processo: 0720844-91.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-07-01
Data de publicação: 2020-07-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE EXAME. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME ESSENCIAL E ESPECÍFICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. OMISSÃO CONTRATUAL. ÔNUS DA PROVA DISSENSO LEGÍTIMO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. HONORÁRIOS MAJORADOS.

1. Não se sustenta a negativa de cobertura uma vez que a função social da prestação de serviço de saúde é dar pronto e adequado atendimento ao segurado em situação de perigo de saúde, de modo a preservar a sua integridade física e psicológica, de acordo com as legítimas expectativas estabelecidas com a celebração do contrato.
2. Existentes previsões normativas e contratuais a indicarem a obrigatoriedade de cobertura de exame e diagnóstico pelo plano, a Apelante não se desincumbiu de seu ônus probatório quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da Autora, consoante art. 373, II do Código de Processo Civil..
3. A Apelante não comprovou a existência de previsão contratual clara ou motivo apto a afastar sua obrigação de custear os procedimentos de pesquisa de anticorpo anticóclea (anti hsp 70, anti kd 68, kd 58, 38, doublet 38) e rastreamento para surdez hereditária expandido requeridos pela Autora/Apelada mediante expressa indicação médica.
4. O procedimento médico prescrito para a Autora não tem natureza eletiva, por se tratar de exame indicado para averiguar e nortear eventual tratamento e controle de severa enfermidade que poderia submetê-la a perda da função auditiva.
5. Os danos extrapatrimoniais só devem ser reconhecidos quando há negativa de adimplemento de obrigação sobre a qual não recai dissenso legítimo sobre seu alcance. No caso concreto, não verifico a ocorrência de mácula aos direitos da personalidade da Apelada. Isso porque existe um dissenso substantivo e legítimo acerca da existência de dever jurídico da operadora de fornecer produto ou serviço que não conste evidente e incontroversamente de regra aplicável ao caso.
Apelo parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE EXAME. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME ESSENCIAL E ESPECÍFICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. OMISSÃO CONTRATUAL. ÔNUS DA PROVA DISSENSO LEGÍTIMO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. HONORÁRIOS MAJORADOS.

1. Não se sustenta a negativa de cobertura uma vez que a função social da prestação de serviço de saúde é dar pronto e adequado atendimento ao segurado em situação de perigo de saúde, de modo a preservar a sua integridade física e psicológica, de acordo com as legítimas expectativas estabelecidas com a celebração do contrato.
2. Existentes previsões normativas e contratuais a indicarem a obrigatoriedade de cobertura de exame e diagnóstico pelo plano, a Apelante não se desincumbiu de seu ônus probatório quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da Autora, consoante art. 373, II do Código de Processo Civil..
3. A Apelante não comprovou a existência de previsão contratual clara ou motivo apto a afastar sua obrigação de custear os procedimentos de pesquisa de anticorpo anticóclea (anti hsp 70, anti kd 68, kd 58, 38, doublet 38) e rastreamento para surdez hereditária expandido requeridos pela Autora/Apelada mediante expressa indicação médica.
4. O procedimento médico prescrito para a Autora não tem natureza eletiva, por se tratar de exame indicado para averiguar e nortear eventual tratamento e controle de severa enfermidade que poderia submetê-la a perda da função auditiva.
5. Os danos extrapatrimoniais só devem ser reconhecidos quando há negativa de adimplemento de obrigação sobre a qual não recai dissenso legítimo sobre seu alcance. No caso concreto, não verifico a ocorrência de mácula aos direitos da personalidade da Apelada. Isso porque existe um dissenso substantivo e legítimo acerca da existência de dever jurídico da operadora de fornecer produto ou serviço que não conste evidente e incontroversamente de regra aplicável ao caso.
Apelo parcialmente provido.