Tribunal: TJDFT
Processo: 0713608-54.2020.8.07.0001
Órgão julgador: CESAR LOYOLA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-10-07
Data de publicação: 2020-10-23

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. MEDICAMENTOS. ROL DA ANS. CUSTEIO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. TRATAMENTO OFF LABEL. DISTINÇÃO. CLÁUSULA RESTRITIVA. ABUSIVIDADE NO CASO CONCRETO. BOA-FÉ OBJETIVA.
1. Apelação contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer que julgou procedente o pedido da inicial para condenar a ré a cumprir a obrigação, consistente em custear e autorizar tratamento com medicação prescrita pelo médico responsável.
2. No caso, trata-se de fornecimento de fármaco off label. A situação retratada nos autos importa análise individualizada não sendo razoável que a operadora recuse o pedido, tendo por justificativa a ausência de obrigatoriedade de fornecimento do fármaco prescrito pelo médico assistente em rol em razão da bula não conter precisa indicação para sua doença, em especial quando o beneficiário se depara em situação de emergência e gravidade, em que não lhe resta alternativa de tratamento, ou em que se verifica a progressão da doença e risco sério de vida.
3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.
4. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo contrato.
5. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT.
6. Apelação conhecida e desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. MEDICAMENTOS. ROL DA ANS. CUSTEIO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. TRATAMENTO OFF LABEL. DISTINÇÃO. CLÁUSULA RESTRITIVA. ABUSIVIDADE NO CASO CONCRETO. BOA-FÉ OBJETIVA.
1. Apelação contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer que julgou procedente o pedido da inicial para condenar a ré a cumprir a obrigação, consistente em custear e autorizar tratamento com medicação prescrita pelo médico responsável.
2. No caso, trata-se de fornecimento de fármaco off label. A situação retratada nos autos importa análise individualizada não sendo razoável que a operadora recuse o pedido, tendo por justificativa a ausência de obrigatoriedade de fornecimento do fármaco prescrito pelo médico assistente em rol em razão da bula não conter precisa indicação para sua doença, em especial quando o beneficiário se depara em situação de emergência e gravidade, em que não lhe resta alternativa de tratamento, ou em que se verifica a progressão da doença e risco sério de vida.
3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.
4. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo contrato.
5. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT.
6. Apelação conhecida e desprovida.