Tribunal: TJDFT
Processo: 0708219-25.2019.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-02-19
Data de publicação: 2020-03-05

Ementa:
CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. AFASTADO. NEGATIVA EM CUSTEAR TRATAMENTO DE DOENÇA. PACIENTE PORTADOR DE BRAQUICEFALIA POSICIONAIS. NECESSIDADE DE REPOSICIONAMENTO DOS OSSOS CRANIANOS. UTILIZAÇÃO DE ÓRTESE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. MANUTENÇÃO. RECURSO IMPROVIDO.
1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedente o pedido formulado na ação de indenizatória e condenou a ré ao ressarcimento do custo pelo tratamento de correção de braquicefalia posicionais, mediante a utilização de órtese craniana. 1.1. Em seu recurso, a requerida alega preliminar de cerceamento de defesa e no mérito aduz que somente está obrigada a fornecer órteses quando vinculada a evento cirúrgico, conforme estabelece a Lei no 9.656/98 e o Regulamento do Plano contratado, sendo que o tratamento não está previsto no rol da RN no 428 da ANS.
2. Do cerceamento de defesa. 2.1. Por força do poder instrutório delineado no art. 370, caput, do Código de Processo Civil, "caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito". 2.2. No caso, o relatório médico juntado aos autos explicita de forma detalhada o estado clínico de saúde da recorrida, inclusive com imagens e gráficos, sendo suficiente para tornar incontroversa a deficiência da autora e a necessidade de reparação médica, não podendo a alegação genérica de “existência de relação empregatícia entre o médico assistente e a clínica que realiza o tratamento” ser motivo para afastar a idoneidade do parecer médico elaborado por especialista na área.
3. A hipótese em análise, referente a confecção de órtese nos moldes específicos do crânio da autora, visa promover assistência médica reparadora não apenas de consequências estéticas, mas consequências funcionais decorrentes da alteração óssea do crânio do infante, cujo tratamento postergado demandaria procedimentos médicos invasivos e neurocirurgias. 3.1. A exclusão assistencial apontada pela apelante, referente ao fornecimento de órtese e prótese com finalidade meramente estética ou sem relação ao ato cirúrgico (art. 10, II e VII, da Lei no 9.656/1998), não se aplica ao caso em análise, dado o caráter eminentemente terapêutico da órtese craniana e por ser imprescindível à assistência médica e promoção da saúde da autora. 3.2. Ademais, a própria Resolução Normativa n° 428/2017 da ANS, em seu Art. 20, §1o, inciso II, não admite a exclusão de cobertura assistencial para fornecimento de órteses e próteses que visam restaurar parcial ou total de parte do corpo humano lesionado, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita.
4. Mostra-se abusiva a recusa da apelante em custear o tratamento prescrito de braquicefalia posicionais mediante o reposicionamento dos ossos do crânio com o uso de órtese, devendo ser mantida a sentença que julgou procedente o pedido formulado na inicial, uma vez que não cabe à operadora determinar qual procedimento necessário para assegurar o tratamento. 4.2. Precedente: “O profissional responsável pelos cuidados de saúde do paciente/apelado apresentou razões relevantes para recomendar o tratamento com órtese craniana. Dessa forma, apenas o médico, após análise detalhada do caso clínico, é quem possui a atribuição de prescrever a terapêutica que melhor se adéque ao paciente, não cabendo ao plano de saúde limitar/excluir no contrato a prestação de tratamento necessário ao restabelecimento do paciente de forma menos agressiva e sem risco de morte.” (07051436120178070001, Relator: Sandoval Oliveira 2a Turma Cível, DJE: 20/03/2018)
5. A indevida recusa de cobertura do plano de saúde acarreta dano moral, na medida em que a resistência da operadora agrava a aflição e o sofrimento experimentado pelo segurado e sua família, já fragilizados pela condição de saúde que acomete a autora. 5.1. Não se trata de simples inadimplemento contratual, mas sim desatendimento à necessidade de saúde para tratamento de uma doença. 5.2. Precedente do STJ: “Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento”. (Ag.Int. no AREsp. no 1.223.021/SP, rel. Min. Lázaro Guimarães 4a Turma, DJe de 8/5/2018).
6. A indenização por danos morais tem um caráter punitivo-pedagógico, de forma que os autores da ofensa sejam desestimulados a reiterar sua prática, além do compensatório, devendo o valor estabelecido procurar, na medida do possível, corresponder àquele que seja o necessário e suficiente para a reparação e prevenção do dano. 6.1. Considerando as circunstâncias do caso, o valor arbitrado na sentença, de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é adequado para minimizar o dano sofrido e serve de desestímulo para que a conduta não seja reiterada.
7. Recurso improvido.

Inteiro teor:
CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. AFASTADO. NEGATIVA EM CUSTEAR TRATAMENTO DE DOENÇA. PACIENTE PORTADOR DE BRAQUICEFALIA POSICIONAIS. NECESSIDADE DE REPOSICIONAMENTO DOS OSSOS CRANIANOS. UTILIZAÇÃO DE ÓRTESE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. MANUTENÇÃO. RECURSO IMPROVIDO.
1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedente o pedido formulado na ação de indenizatória e condenou a ré ao ressarcimento do custo pelo tratamento de correção de braquicefalia posicionais, mediante a utilização de órtese craniana. 1.1. Em seu recurso, a requerida alega preliminar de cerceamento de defesa e no mérito aduz que somente está obrigada a fornecer órteses quando vinculada a evento cirúrgico, conforme estabelece a Lei no 9.656/98 e o Regulamento do Plano contratado, sendo que o tratamento não está previsto no rol da RN no 428 da ANS.
2. Do cerceamento de defesa. 2.1. Por força do poder instrutório delineado no art. 370, caput, do Código de Processo Civil, "caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito". 2.2. No caso, o relatório médico juntado aos autos explicita de forma detalhada o estado clínico de saúde da recorrida, inclusive com imagens e gráficos, sendo suficiente para tornar incontroversa a deficiência da autora e a necessidade de reparação médica, não podendo a alegação genérica de “existência de relação empregatícia entre o médico assistente e a clínica que realiza o tratamento” ser motivo para afastar a idoneidade do parecer médico elaborado por especialista na área.
3. A hipótese em análise, referente a confecção de órtese nos moldes específicos do crânio da autora, visa promover assistência médica reparadora não apenas de consequências estéticas, mas consequências funcionais decorrentes da alteração óssea do crânio do infante, cujo tratamento postergado demandaria procedimentos médicos invasivos e neurocirurgias. 3.1. A exclusão assistencial apontada pela apelante, referente ao fornecimento de órtese e prótese com finalidade meramente estética ou sem relação ao ato cirúrgico (art. 10, II e VII, da Lei no 9.656/1998), não se aplica ao caso em análise, dado o caráter eminentemente terapêutico da órtese craniana e por ser imprescindível à assistência médica e promoção da saúde da autora. 3.2. Ademais, a própria Resolução Normativa n° 428/2017 da ANS, em seu Art. 20, §1o, inciso II, não admite a exclusão de cobertura assistencial para fornecimento de órteses e próteses que visam restaurar parcial ou total de parte do corpo humano lesionado, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita.
4. Mostra-se abusiva a recusa da apelante em custear o tratamento prescrito de braquicefalia posicionais mediante o reposicionamento dos ossos do crânio com o uso de órtese, devendo ser mantida a sentença que julgou procedente o pedido formulado na inicial, uma vez que não cabe à operadora determinar qual procedimento necessário para assegurar o tratamento. 4.2. Precedente: “O profissional responsável pelos cuidados de saúde do paciente/apelado apresentou razões relevantes para recomendar o tratamento com órtese craniana. Dessa forma, apenas o médico, após análise detalhada do caso clínico, é quem possui a atribuição de prescrever a terapêutica que melhor se adéque ao paciente, não cabendo ao plano de saúde limitar/excluir no contrato a prestação de tratamento necessário ao restabelecimento do paciente de forma menos agressiva e sem risco de morte.” (07051436120178070001, Relator: Sandoval Oliveira 2a Turma Cível, DJE: 20/03/2018)
5. A indevida recusa de cobertura do plano de saúde acarreta dano moral, na medida em que a resistência da operadora agrava a aflição e o sofrimento experimentado pelo segurado e sua família, já fragilizados pela condição de saúde que acomete a autora. 5.1. Não se trata de simples inadimplemento contratual, mas sim desatendimento à necessidade de saúde para tratamento de uma doença. 5.2. Precedente do STJ: “Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento”. (Ag.Int. no AREsp. no 1.223.021/SP, rel. Min. Lázaro Guimarães 4a Turma, DJe de 8/5/2018).
6. A indenização por danos morais tem um caráter punitivo-pedagógico, de forma que os autores da ofensa sejam desestimulados a reiterar sua prática, além do compensatório, devendo o valor estabelecido procurar, na medida do possível, corresponder àquele que seja o necessário e suficiente para a reparação e prevenção do dano. 6.1. Considerando as circunstâncias do caso, o valor arbitrado na sentença, de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é adequado para minimizar o dano sofrido e serve de desestímulo para que a conduta não seja reiterada.
7. Recurso improvido.