Tribunal: TJDFT
Processo: 0706213-11.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-10-21
Data de publicação: 2020-11-10

Ementa:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ASSEFAZ. AUTOGESTÃO. CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. ESTENOSE ESOFÁGICA POR ACALÁSIA. TRATAMENTO DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA PARA APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ E DESTE TJDFT. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. MANUTENÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Inaplicável o Código de Defesa do Consumidor ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado no 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, visto se tratar a ASSEFAZ de entidade de autogestão.
2. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como do Superior Tribunal de Justiça que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa.
3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico.
4. Configura conduta abusiva e, portanto, ilícito contratual, inclusive caracterizador de dano moral, a recusa indevida pelo plano de saúde da cobertura de tratamento ao participante, infante de terna idade, diagnosticado com disfunções gastroesofágicas (estenose esofágica por acalásia), consistente em abordagem inicial conservadora e alternativa à intervenção cirúrgica, consistente na realização de endoscopia digestiva alta para aplicação de toxina botulínica, na forma da requisição do médico assistente.
5. A contratação de plano de saúde gera a legítima expectativa no participante de que obterá o adequado tratamento médico, necessário ao restabelecimento da saúde, cuja frustração viola a dignidade da pessoa humana e ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual, atingindo o direito de personalidade (art. 186, 187, 389, 475 e 927 do CC).
6. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Nesse passo, razoável o valor fixado na origem a título de compensação dos danos morais.
7. Apelação desprovida.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ASSEFAZ. AUTOGESTÃO. CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. ESTENOSE ESOFÁGICA POR ACALÁSIA. TRATAMENTO DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA PARA APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ E DESTE TJDFT. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. MANUTENÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Inaplicável o Código de Defesa do Consumidor ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado no 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, visto se tratar a ASSEFAZ de entidade de autogestão.
2. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como do Superior Tribunal de Justiça que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa.
3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico.
4. Configura conduta abusiva e, portanto, ilícito contratual, inclusive caracterizador de dano moral, a recusa indevida pelo plano de saúde da cobertura de tratamento ao participante, infante de terna idade, diagnosticado com disfunções gastroesofágicas (estenose esofágica por acalásia), consistente em abordagem inicial conservadora e alternativa à intervenção cirúrgica, consistente na realização de endoscopia digestiva alta para aplicação de toxina botulínica, na forma da requisição do médico assistente.
5. A contratação de plano de saúde gera a legítima expectativa no participante de que obterá o adequado tratamento médico, necessário ao restabelecimento da saúde, cuja frustração viola a dignidade da pessoa humana e ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual, atingindo o direito de personalidade (art. 186, 187, 389, 475 e 927 do CC).
6. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Nesse passo, razoável o valor fixado na origem a título de compensação dos danos morais.
7. Apelação desprovida.