Tribunal: TJDFT
Processo: 0716671-58.2018.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2020-11-06

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0716671-58.2018.8.07.0001 RECORRENTE: FUNDACAO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL RECORRIDO: NEIDA DE SOUZA AFFONSO, BRADESCO SAUDE S/A REPRESENTANTE LEGAL: FRANCISCO FERREIRA AFFONSO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigos 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. CUSTEIO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). CLAÚSULA RESTRITIVA. DIREITO À SAÚDE. CUIDADOR. NÃO ENQUADRAMENTO. ISENÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL CABÍVEL. QUANTUM. RAZOABILIDADE PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DOS EFEITOS DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA EM GRAU RECURSAL. RISCO DE DANO. 1. Nos termos de Enunciado de Súmula no 608, do STJ, o CDC não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão. 2. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. 3. A atividade de cuidador 24 horas não se enquadra nos serviços de home care, tampouco é atividade privativa de profissional de saúde, razão pela qual não é devida sua prestação pela seguradora/operadora. 4. Havendo previsão contratual no sentido de que o usuário é isento da coparticipação em caso de internação, sem qualquer distinção entre internação hospitalar e domiciliar (home care), tratando-se a internação domiciliar é um desdobramento da internação hospitalar, o serviço deve ser prestado à segurada sem qualquer acréscimo a título de coparticipação. 5. A negativa de cobertura ao paciente beneficiário, em momento que necessita de auxílio para alcançar tratamento para recompor sua saúde, ocasiona sofrimento, que ultrapassa mero dissabor decorrente de descumprimento de contrato. 6. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. 7. Em casos excepcionais, é possível que a tutela de urgência concedida em primeira instância seja mantida durante a tramitação da fase recursal, a fim de evitar risco de dano grave ou de difícil reparação. 8. Apelo da parte autora parcialmente provido. Apelo da parte ré Bradesco S.A. não provido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, asseverando ser possível a negativa de cobertura do procedimento home care, tendo em vista que o rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo e não se encontra inserido no contrato entabulado entre as partes; b) artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, asseverando que a recusa de cobertura do tratamento estaria amparada pela legislação federal e pela ANS, não havendo que se falar em ato ilícito nem em dever de indenizar; c) artigos 489, § 1o, incisos IV e V, e 1.022, incisos I e II, ambos do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional. Requer que todas as publicações sejam realizadas em nome do advogado NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, OAB/SP 128.341 e OAB/DF 25.136 – Suplementar. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir em relação ao alegado malferimento ao artigo 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, uma vez que a turma julgadora, após detida análise dos autos, assentou: “No caso, houve violação contratual, com rompimento da relação de confiança que vincula as partes, posto que, na época da adesão, havia previsão contratual acerca da possibilidade de atendimento domiciliar. No entanto, de forma unilateral, houve supressão do atendimento domiciliar de qualquer natureza, alteração que se revela manifestamente abusiva. Ademais, uma vez que existe cobertura contratual para a enfermidade que acomete a segurada, cabe ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado. Cuida-se o home care de extensão da internação hospitalar, possibilitando ao paciente maior proximidade com seus familiares, se mostrando uma alternativa de tratamento de doentes crônicos mais humanizada. Assim, se o contrato prevê cobertura de internação hospitalar, a vedação do home care afronta a boa-fé objetiva e a própria natureza do contrato, que visa a proteção à saúde. In casu, a necessidade de prestação dos serviços de home care à parte autora restou devidamente comprovada nos autos, consoante expressa indicação médica. Da análise do relatório médico (ID no 13619049), depreende-se que a autora é portadora de doença de Alzheimer, em fase avançada, com perda de memória grave. Apresenta quadro de disfagia em grau grave e afasia global. Necessita de auxílio para locomoção, alimentação e higiene pessoal. Apresenta úlcera por pressão em região trocantérica direita, necessitando de troca frequente de curativos por enfermeiro (...). Diante do exposto, resta evidente que a autora faz jus ao atendimento domiciliar (home care), como desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, não sendo possível que a operadora de plano de saúde limite referido tratamento, sobretudo diante da indicação médica e previsão de cobertura da enfermidade acometida pela paciente.” (ID 15376633). Rever tal conclusão seria necessário o revolvimento de cláusulas contratuais e da matéria fático-probatória acostada aos autos, vedado pelos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Ademais, o entendimento do órgão julgador se encontra em sintonia com o sufragado pela Corte Superior, no sentido de que “O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Havendo negativa de cobertura do plano de saúde para ‘home care', devidamente prescrito por médico, fica configurada abusividade” (AgInt no AREsp 1607797/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJe 14/8/2020). Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, o enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo na alínea ‘a’ do permissivo constitucional. Precedentes” (AgInt no REsp 1840089/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 12/6/2020). Demais disso, quanto à tese de que o rol elencado na lei seria taxativo, a despeito da oposição dos competentes embargos de declaração, não foi objeto de debate e decisão por parte da turma julgadora, que sobre ela não emitiu qualquer juízo, restando caracterizado o desatendimento ao indispensável prequestionamento, a atrair a incidência do veto preconizado pelos enunciados 211 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça e 282 e 356, ambos da Súmula do Supremo Tribunal Federal. Tampouco cabe dar curso ao inconformismo lastreado no suposto vilipêndio aos artigos 186 e 927, ambos do CC, porque para analisar a tese recursal, da forma pela qual exposta, seria indispensável o reexame de cláusulas contratuais e de elementos fático-probatórios, como já se disse, na presente sede. Além disso, “a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura de tratamento, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada (AgInt no AREsp 1607797/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJe 14/8/2020). Portanto, o apelo encontra óbice no enunciado 83 da Súmula do STJ, segundo acima mencionado. Igualmente o apelo não deve seguir quanto à indigitada contrariedade aos artigos 489, §1o, incisos IV e V, e 1.022, incisos I e II, ambos do CPC, pois, de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Verifica-se não ter ocorrido ofensa aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015, na medida em que o Tribunal de origem dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas, apreciando integralmente a controvérsia posta nos autos, não se podendo, ademais, confundir julgamento desfavorável ao interesse da parte com negativa ou ausência de prestação jurisdicional” (AgInt no AREsp 1542881/SP, Rel. Ministro SÉRGIO KUKINA, DJe 4/6/2020). Por fim, determino que todas as publicações sejam feitas em nome do causídico NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, OAB/SP 128.341 e OAB/DF 25.136 – Suplementar. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A027

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0716671-58.2018.8.07.0001 RECORRENTE: FUNDACAO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL RECORRIDO: NEIDA DE SOUZA AFFONSO, BRADESCO SAUDE S/A REPRESENTANTE LEGAL: FRANCISCO FERREIRA AFFONSO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigos 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. CUSTEIO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). CLAÚSULA RESTRITIVA. DIREITO À SAÚDE. CUIDADOR. NÃO ENQUADRAMENTO. ISENÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL CABÍVEL. QUANTUM. RAZOABILIDADE PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DOS EFEITOS DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA EM GRAU RECURSAL. RISCO DE DANO. 1. Nos termos de Enunciado de Súmula no 608, do STJ, o CDC não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão. 2. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. 3. A atividade de cuidador 24 horas não se enquadra nos serviços de home care, tampouco é atividade privativa de profissional de saúde, razão pela qual não é devida sua prestação pela seguradora/operadora. 4. Havendo previsão contratual no sentido de que o usuário é isento da coparticipação em caso de internação, sem qualquer distinção entre internação hospitalar e domiciliar (home care), tratando-se a internação domiciliar é um desdobramento da internação hospitalar, o serviço deve ser prestado à segurada sem qualquer acréscimo a título de coparticipação. 5. A negativa de cobertura ao paciente beneficiário, em momento que necessita de auxílio para alcançar tratamento para recompor sua saúde, ocasiona sofrimento, que ultrapassa mero dissabor decorrente de descumprimento de contrato. 6. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. 7. Em casos excepcionais, é possível que a tutela de urgência concedida em primeira instância seja mantida durante a tramitação da fase recursal, a fim de evitar risco de dano grave ou de difícil reparação. 8. Apelo da parte autora parcialmente provido. Apelo da parte ré Bradesco S.A. não provido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, asseverando ser possível a negativa de cobertura do procedimento home care, tendo em vista que o rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo e não se encontra inserido no contrato entabulado entre as partes; b) artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, asseverando que a recusa de cobertura do tratamento estaria amparada pela legislação federal e pela ANS, não havendo que se falar em ato ilícito nem em dever de indenizar; c) artigos 489, § 1o, incisos IV e V, e 1.022, incisos I e II, ambos do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional. Requer que todas as publicações sejam realizadas em nome do advogado NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, OAB/SP 128.341 e OAB/DF 25.136 – Suplementar. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir em relação ao alegado malferimento ao artigo 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, uma vez que a turma julgadora, após detida análise dos autos, assentou: “No caso, houve violação contratual, com rompimento da relação de confiança que vincula as partes, posto que, na época da adesão, havia previsão contratual acerca da possibilidade de atendimento domiciliar. No entanto, de forma unilateral, houve supressão do atendimento domiciliar de qualquer natureza, alteração que se revela manifestamente abusiva. Ademais, uma vez que existe cobertura contratual para a enfermidade que acomete a segurada, cabe ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado. Cuida-se o home care de extensão da internação hospitalar, possibilitando ao paciente maior proximidade com seus familiares, se mostrando uma alternativa de tratamento de doentes crônicos mais humanizada. Assim, se o contrato prevê cobertura de internação hospitalar, a vedação do home care afronta a boa-fé objetiva e a própria natureza do contrato, que visa a proteção à saúde. In casu, a necessidade de prestação dos serviços de home care à parte autora restou devidamente comprovada nos autos, consoante expressa indicação médica. Da análise do relatório médico (ID no 13619049), depreende-se que a autora é portadora de doença de Alzheimer, em fase avançada, com perda de memória grave. Apresenta quadro de disfagia em grau grave e afasia global. Necessita de auxílio para locomoção, alimentação e higiene pessoal. Apresenta úlcera por pressão em região trocantérica direita, necessitando de troca frequente de curativos por enfermeiro (...). Diante do exposto, resta evidente que a autora faz jus ao atendimento domiciliar (home care), como desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, não sendo possível que a operadora de plano de saúde limite referido tratamento, sobretudo diante da indicação médica e previsão de cobertura da enfermidade acometida pela paciente.” (ID 15376633). Rever tal conclusão seria necessário o revolvimento de cláusulas contratuais e da matéria fático-probatória acostada aos autos, vedado pelos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Ademais, o entendimento do órgão julgador se encontra em sintonia com o sufragado pela Corte Superior, no sentido de que “O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Havendo negativa de cobertura do plano de saúde para ‘home care', devidamente prescrito por médico, fica configurada abusividade” (AgInt no AREsp 1607797/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJe 14/8/2020). Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, o enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo na alínea ‘a’ do permissivo constitucional. Precedentes” (AgInt no REsp 1840089/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 12/6/2020). Demais disso, quanto à tese de que o rol elencado na lei seria taxativo, a despeito da oposição dos competentes embargos de declaração, não foi objeto de debate e decisão por parte da turma julgadora, que sobre ela não emitiu qualquer juízo, restando caracterizado o desatendimento ao indispensável prequestionamento, a atrair a incidência do veto preconizado pelos enunciados 211 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça e 282 e 356, ambos da Súmula do Supremo Tribunal Federal. Tampouco cabe dar curso ao inconformismo lastreado no suposto vilipêndio aos artigos 186 e 927, ambos do CC, porque para analisar a tese recursal, da forma pela qual exposta, seria indispensável o reexame de cláusulas contratuais e de elementos fático-probatórios, como já se disse, na presente sede. Além disso, “a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura de tratamento, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada (AgInt no AREsp 1607797/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJe 14/8/2020). Portanto, o apelo encontra óbice no enunciado 83 da Súmula do STJ, segundo acima mencionado. Igualmente o apelo não deve seguir quanto à indigitada contrariedade aos artigos 489, §1o, incisos IV e V, e 1.022, incisos I e II, ambos do CPC, pois, de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Verifica-se não ter ocorrido ofensa aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015, na medida em que o Tribunal de origem dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas, apreciando integralmente a controvérsia posta nos autos, não se podendo, ademais, confundir julgamento desfavorável ao interesse da parte com negativa ou ausência de prestação jurisdicional” (AgInt no AREsp 1542881/SP, Rel. Ministro SÉRGIO KUKINA, DJe 4/6/2020). Por fim, determino que todas as publicações sejam feitas em nome do causídico NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, OAB/SP 128.341 e OAB/DF 25.136 – Suplementar. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A027