Tribunal: TJDFT
Processo: 0706030-29.2019.8.07.0016
Órgão julgador: ROMÃO C. OLIVEIRA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2020-05-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0706030-29.2019.8.07.0016 RECORRENTE: JUSSARA MARIA MONTES FERREIRA SCHROEDER RECORRIDO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTEGRALIDADE. INEXISTÊNCIA DESSE PRINCÍPIO NO ÂMBITO DA SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE COBERTURA FARMACÊUTICA. LICITUDE. FALTA DE PREVISÃO LEGAL, EM SENTIDO AMPLO, E CONTRATUAL. RECUSA AMPARADA EM LEI. 1. É legítima a recusa de plano de saúde em fornecer medicamento para uso domiciliar, fora dos casos previstos em lei, em resoluções da ANS e no contrato. 2. Os contratos de plano de saúde não contêm, em geral, cláusula de assistência farmacêutica, o que imporia a fornecimento integral de medicamentos. 3. As hipóteses de fornecimento de medicamentos para uso domiciliar estão previstas em lei, em Resoluções da ANS e, eventualmente, no contrato. Fora desses casos, não cabe ao Poder Judiciário determinar ao plano de saúde o fornecimento de medicamentos, o que levaria a operadora a prestar assistência integral, como se fosse o Sistema Único de Saúde, sem, contudo, a devida inclusão dessa despesa no cálculo atuarial que conduz ao preço do prêmio ou da mensalidade. 4. A assistência farmacêutica determinada pelo Poder Judiciário, fora dos casos mencionados, leva ao desequilíbrio financeiro do contrato. 5. Os planos e seguros de saúde não são baseados na solidariedade, tampouco na universalidade e na integralidade. Essas são características do Sistema Único de Saúde e não da saúde suplementar. 6. Recurso conhecido e provido. A recorrente alega que o acórdão impugnado, ao lhe negar o remédio e o tratamento indicado pelo profissional de saúde, violou os artigos 6o, inciso III, 46 e 54, § 4o, todos do Código de Defesa do Consumidor. Sustenta, ainda, não ser cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde, e o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. Aponta, nesse aspecto, divergência jurisprudencial com julgados do STJ. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMÃO C. OLIVEIRA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A003

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0706030-29.2019.8.07.0016 RECORRENTE: JUSSARA MARIA MONTES FERREIRA SCHROEDER RECORRIDO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTEGRALIDADE. INEXISTÊNCIA DESSE PRINCÍPIO NO ÂMBITO DA SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE COBERTURA FARMACÊUTICA. LICITUDE. FALTA DE PREVISÃO LEGAL, EM SENTIDO AMPLO, E CONTRATUAL. RECUSA AMPARADA EM LEI. 1. É legítima a recusa de plano de saúde em fornecer medicamento para uso domiciliar, fora dos casos previstos em lei, em resoluções da ANS e no contrato. 2. Os contratos de plano de saúde não contêm, em geral, cláusula de assistência farmacêutica, o que imporia a fornecimento integral de medicamentos. 3. As hipóteses de fornecimento de medicamentos para uso domiciliar estão previstas em lei, em Resoluções da ANS e, eventualmente, no contrato. Fora desses casos, não cabe ao Poder Judiciário determinar ao plano de saúde o fornecimento de medicamentos, o que levaria a operadora a prestar assistência integral, como se fosse o Sistema Único de Saúde, sem, contudo, a devida inclusão dessa despesa no cálculo atuarial que conduz ao preço do prêmio ou da mensalidade. 4. A assistência farmacêutica determinada pelo Poder Judiciário, fora dos casos mencionados, leva ao desequilíbrio financeiro do contrato. 5. Os planos e seguros de saúde não são baseados na solidariedade, tampouco na universalidade e na integralidade. Essas são características do Sistema Único de Saúde e não da saúde suplementar. 6. Recurso conhecido e provido. A recorrente alega que o acórdão impugnado, ao lhe negar o remédio e o tratamento indicado pelo profissional de saúde, violou os artigos 6o, inciso III, 46 e 54, § 4o, todos do Código de Defesa do Consumidor. Sustenta, ainda, não ser cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde, e o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. Aponta, nesse aspecto, divergência jurisprudencial com julgados do STJ. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMÃO C. OLIVEIRA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A003