Tribunal: TJDFT
Processo: 0740023-77.2020.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-11-04
Data de publicação: 2020-11-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. NEOPLASIA DE ENDOMÉTRIO. MEDICAÇÃO. PEMBROLIZUMABE (KEYTRUDA). INDICAÇÃO OFF LABEL. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. NECESSIDADE COMPROVADA. RECURSO PROVIDO.
1. Agravo de instrumento com pedido de antecipação de tutela interposto contra decisão que indeferiu a tutela de urgência em que a autora requer autorização para que o plano de saúde requerido autorize seu tratamento de saúde com o medicamento “pembrolizumabe”, nome comercial: Keytruda, para realização das suas sessões de radioterapia e de imunoterapia.
2. Conforme entendimento já consagrado pela jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la.
3. Firma-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde, substituir-se o crivo científico do médico especialista, a fim de recusar o tratamento por este indicado, tal como ocorre no presente caso.
4. O rol de procedimentos e eventos elaborados pela Agência Nacional de Saúde apresenta aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. 4.1. No entanto, a jurisprudência entende tratar-se de um rol exemplificativo, que não serve como parâmetro para a seguradora/operadora de plano de saúde autorizar ou negar cobertura.
5. A cada dia a medicina se desenvolve e aprimora métodos alternativos de combate às enfermidades, sendo natural que nem todas as terapêuticas estejam expressamente previstas no rol editado pela ANS, que é atualizado periodicamente (art. 28, RN no 428/ANS).
6. Precedente jurisprudencial do STJ: “(...) 2. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato” (AgInt no AREsp 1444610/RJ, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe 01/07/2019)
7. Precedente jurisprudencial do TJDFT: “(...) Não compete ao plano de saúde perquirir a forma de tratamento destinada ao controle da moléstia da qual o paciente foi acometido, devendo seguir a indicação do médico especialista, pois o prestador de serviços pode limitar as doenças cobertas pelo contrato de assistência médica, mas não os tratamentos, sob pena de esvaziamento da função precípua do contrato de plano de saúde. Precedentes STJ e TJDFT. 3. O fornecimento de medicamento indispensável para tratamento de doença coberta pelo contrato de plano de saúde, desde que indicado pelo médico especialista, é medida que se impõe. Obrigação que exsurge principalmente na hipótese em que a bula do medicamento "Keytruda" contempla o diagnóstico da paciente. 4. Confirmada a obrigação do plano de saúde em custear o tratamento pleiteado faz-se necessário o ressarcimento do gasto da consumidora com a primeira sessão de imunoterapia com a aplicação do fármaco, com as devidas atualizações monetárias. 5. Recurso desprovido”. (07319152720188070001, Relator: Josapha Francisco Dos Santos, 5a Turma Cível, DJE: 22/5/2019”.)
8. Portanto, tratando-se de patologia coberta pelo contrato de plano de saúde, não cabe à operadora determinar qual o tratamento. 8.1. Havendo cobertura para a doença, a mesma abrange o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento.
9. Assim, deve ser concedida a tutela pretendida, a fim que a agravada autorize a realização do tratamento e o custeio do medicamento prescrito.
10. Recurso provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. NEOPLASIA DE ENDOMÉTRIO. MEDICAÇÃO. PEMBROLIZUMABE (KEYTRUDA). INDICAÇÃO OFF LABEL. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. NECESSIDADE COMPROVADA. RECURSO PROVIDO.
1. Agravo de instrumento com pedido de antecipação de tutela interposto contra decisão que indeferiu a tutela de urgência em que a autora requer autorização para que o plano de saúde requerido autorize seu tratamento de saúde com o medicamento “pembrolizumabe”, nome comercial: Keytruda, para realização das suas sessões de radioterapia e de imunoterapia.
2. Conforme entendimento já consagrado pela jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la.
3. Firma-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde, substituir-se o crivo científico do médico especialista, a fim de recusar o tratamento por este indicado, tal como ocorre no presente caso.
4. O rol de procedimentos e eventos elaborados pela Agência Nacional de Saúde apresenta aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. 4.1. No entanto, a jurisprudência entende tratar-se de um rol exemplificativo, que não serve como parâmetro para a seguradora/operadora de plano de saúde autorizar ou negar cobertura.
5. A cada dia a medicina se desenvolve e aprimora métodos alternativos de combate às enfermidades, sendo natural que nem todas as terapêuticas estejam expressamente previstas no rol editado pela ANS, que é atualizado periodicamente (art. 28, RN no 428/ANS).
6. Precedente jurisprudencial do STJ: “(...) 2. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato” (AgInt no AREsp 1444610/RJ, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe 01/07/2019)
7. Precedente jurisprudencial do TJDFT: “(...) Não compete ao plano de saúde perquirir a forma de tratamento destinada ao controle da moléstia da qual o paciente foi acometido, devendo seguir a indicação do médico especialista, pois o prestador de serviços pode limitar as doenças cobertas pelo contrato de assistência médica, mas não os tratamentos, sob pena de esvaziamento da função precípua do contrato de plano de saúde. Precedentes STJ e TJDFT. 3. O fornecimento de medicamento indispensável para tratamento de doença coberta pelo contrato de plano de saúde, desde que indicado pelo médico especialista, é medida que se impõe. Obrigação que exsurge principalmente na hipótese em que a bula do medicamento "Keytruda" contempla o diagnóstico da paciente. 4. Confirmada a obrigação do plano de saúde em custear o tratamento pleiteado faz-se necessário o ressarcimento do gasto da consumidora com a primeira sessão de imunoterapia com a aplicação do fármaco, com as devidas atualizações monetárias. 5. Recurso desprovido”. (07319152720188070001, Relator: Josapha Francisco Dos Santos, 5a Turma Cível, DJE: 22/5/2019”.)
8. Portanto, tratando-se de patologia coberta pelo contrato de plano de saúde, não cabe à operadora determinar qual o tratamento. 8.1. Havendo cobertura para a doença, a mesma abrange o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento.
9. Assim, deve ser concedida a tutela pretendida, a fim que a agravada autorize a realização do tratamento e o custeio do medicamento prescrito.
10. Recurso provido.