Tribunal: TJDFT
Processo: 0702088-97.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-09-16
Data de publicação: 2020-10-01

Ementa:
CONSUMIDOR. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CASSI. CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. TROCA VALVAR POR VIA PERCUTÂNEA. TAVI. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. JUSTIFICATIVA ESPECÍFICA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. IRRELEVÂNCIA. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. RECUSA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. APELO DESPROVIDO.
1. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como do Superior Tribunal de Justiça – STJ que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa.
2. O contrato de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. Precedentes do STJ.
3. No caso concreto, restou demonstrado nos autos, por meio de relatório firmado pela equipe médica e subsidiado por exames específicos, que havia contraindicação da intervenção tradicional para troca da válvula cardíaca em função do frágil quadro de saúde do paciente, o que acarretaria em elevação do risco de óbito.
4. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CASSI. CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. TROCA VALVAR POR VIA PERCUTÂNEA. TAVI. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. JUSTIFICATIVA ESPECÍFICA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. IRRELEVÂNCIA. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. RECUSA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. APELO DESPROVIDO.
1. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como do Superior Tribunal de Justiça – STJ que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa.
2. O contrato de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. Precedentes do STJ.
3. No caso concreto, restou demonstrado nos autos, por meio de relatório firmado pela equipe médica e subsidiado por exames específicos, que havia contraindicação da intervenção tradicional para troca da válvula cardíaca em função do frágil quadro de saúde do paciente, o que acarretaria em elevação do risco de óbito.
4. Recurso desprovido.