Tribunal: TJDFT
Processo: 0701767-47.2020.8.07.0006
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-10-16
Data de publicação: 2020-11-23

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DESPESA COM TRATAMENTO. PRAZO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CARACTERIZAÇÃO. RELATÓRIO MÉDICO. DANOS MORAIS. VALOR DA INDENIZAÇÃO.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão de obrigação de fazer e indenizatória por danos morais em razão da negativa de autorização de internação em caso de urgência por parte da operadora do plano de saúde. Recurso inominado do réu visando à improcedência dos pedidos.
2 – Plano de saúde. Carência. Na forma do art. 35-C, inciso I e II, da Lei 9.656/1998, apenas os casos de emergência e urgência, dispensam o período de carência contratual. Os casos de emergência são definidos como: “os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente” (Art. 35-C, inciso I). O relatório médico de atendimento da autora (ID. 17879381) solicita a internação em caráter de urgência e reporta que a paciente de 67 anos foi diagnosticada com dengue, apresenta queda progressiva de plaquetas, aumento de transaminases hepáticas e de creatinina e que devido ao quadro de dengue associado aos achados laboratoriais necessita de observação hospitalar pelo risco de complicações por plaquetopenia e aumento de escórias nitrogenadas, com risco à vida caso apresente complicações. Nesse contexto, mostra-se ilícita a recusa da cobertura da internação da paciente, cabendo à operadora custear todas as despesas havidas com o procedimento médico e hospitalar de urgência, independentemente da limitação prevista no contrato.
3 – Fraude. Plano de saúde coletivo empresarial. A discussão acerca de existência de fraude no contrato firmado pela estipulante do plano de saúde é alheia ao objeto do processo e não há demonstração de que fora precedida de apuração. Ademais, o plano de saúde estava vigente à época dos fatos e não houve cancelamento do contrato, tanto que a negativa de custeio da internação por parte do plano de saúde ocorreu diante da alegação de existência de carência contratual.
4 – Responsabilidade civil. Danos morais. Plano de saúde. Recusa imotivada de cobertura. A recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado no caso de internação em caráter de urgência, sob a alegação de que se encontrava em período de carência contratual, é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia, de forma que a autora precisou recorrer ao poder judiciário em busca de uma tutela de urgência para que fosse promovida a sua internação. Cabível, pois, a reparação por dano moral.
5 – Valor da indenização. O valor fixado na sentença para a indenização (R$4.000,00) cumpre com adequação as funções preventiva e compensatória da condenação. Sentença que se confirma pelos seus próprios fundamentos.
6 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% do valor da condenação, pelo recorrente vencido.

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Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DESPESA COM TRATAMENTO. PRAZO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CARACTERIZAÇÃO. RELATÓRIO MÉDICO. DANOS MORAIS. VALOR DA INDENIZAÇÃO.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão de obrigação de fazer e indenizatória por danos morais em razão da negativa de autorização de internação em caso de urgência por parte da operadora do plano de saúde. Recurso inominado do réu visando à improcedência dos pedidos.
2 – Plano de saúde. Carência. Na forma do art. 35-C, inciso I e II, da Lei 9.656/1998, apenas os casos de emergência e urgência, dispensam o período de carência contratual. Os casos de emergência são definidos como: “os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente” (Art. 35-C, inciso I). O relatório médico de atendimento da autora (ID. 17879381) solicita a internação em caráter de urgência e reporta que a paciente de 67 anos foi diagnosticada com dengue, apresenta queda progressiva de plaquetas, aumento de transaminases hepáticas e de creatinina e que devido ao quadro de dengue associado aos achados laboratoriais necessita de observação hospitalar pelo risco de complicações por plaquetopenia e aumento de escórias nitrogenadas, com risco à vida caso apresente complicações. Nesse contexto, mostra-se ilícita a recusa da cobertura da internação da paciente, cabendo à operadora custear todas as despesas havidas com o procedimento médico e hospitalar de urgência, independentemente da limitação prevista no contrato.
3 – Fraude. Plano de saúde coletivo empresarial. A discussão acerca de existência de fraude no contrato firmado pela estipulante do plano de saúde é alheia ao objeto do processo e não há demonstração de que fora precedida de apuração. Ademais, o plano de saúde estava vigente à época dos fatos e não houve cancelamento do contrato, tanto que a negativa de custeio da internação por parte do plano de saúde ocorreu diante da alegação de existência de carência contratual.
4 – Responsabilidade civil. Danos morais. Plano de saúde. Recusa imotivada de cobertura. A recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado no caso de internação em caráter de urgência, sob a alegação de que se encontrava em período de carência contratual, é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia, de forma que a autora precisou recorrer ao poder judiciário em busca de uma tutela de urgência para que fosse promovida a sua internação. Cabível, pois, a reparação por dano moral.
5 – Valor da indenização. O valor fixado na sentença para a indenização (R$4.000,00) cumpre com adequação as funções preventiva e compensatória da condenação. Sentença que se confirma pelos seus próprios fundamentos.
6 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% do valor da condenação, pelo recorrente vencido.

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