Tribunal: TJDFT
Processo: 0701058-61.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2020-05-14

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0701058-61.2019.8.07.0001 RECORRENTE: NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. RECORRIDA: GEORGIA LORENNA PESSOA SANTOS DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAÇÃO ESPECÍFICA. TOXINA BOTULÍNICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DEVER DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 428/2017 DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. BOA-FÉ CONTRATUAL. DANO MORAL. ATO ILÍCITO. VIOLAÇÃO IN RE IPSA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Na hipótese, o autor pretende compelir a ré a custear o fornecimento do medicamento toxina botulínica para o tratamento de enxaqueca crônica (migrânea). 2. O rol da Resolução Normativa n° 428/2017 prevê, em seu art. 1°, que se trata de uma referência básica para cobertura mínima obrigatória de atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde. 2.1. Assim, o patamar mínimo de cobertura está disposto na Resolução Normativa n° 428/2017, não significando que outros procedimentos que se encontrem fora desse rol não possam ser disponibilizados ao paciente. 3. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito do medicamento mais adequado para tratar a saúde do paciente. 4. A negativa da prestação do tratamento indicado pelo médico contraria a boa-fé objetiva e a legítima expectativa do paciente, nutrida no momento da contratação do plano de saúde. 5. Diante desse contexto, a ocorrência de danos à esfera extrapatrimonial da autora também é certa. Além disso, deve prevalecer o entendimento jurisprudencial no sentido de que o dano moral, em casos como o presente, tem natureza in re ipsa. 6. Recurso conhecido e desprovido A recorrente alega violação aos artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, sustentando que a negativa de cobertura do tratamento médico prescrito não se trata de conduta abusiva e ilegal, pois não está previsto no rol da ANS. Nesse sentido, aponta divergência jurisprudencial com julgados do TJRS e do STJ. II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à suposta ofensa aos artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, bem como em relação ao dissenso pretoriano, porquanto o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confiram-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. CÂNCER DE MAMA. RECUSA INADMISSÍVEL. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label). (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019) 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 3. Verificada ofensa clara a direitos da personalidade, deve ser reconhecida a existência de dano moral. 4. Não se pode reputar, diante do caso concreto, como excessiva a quantia fixada, qual seja, R$ 10.000,00 (dez mil reais). 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, DJe 1/4/2020). AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. SÚMULA 568/STJ. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. AGRAVO NÃO PROVIDO. (...) 2. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1828289/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, DJe 2/4/2020). Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, o enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional. Precedentes” (AgInt no AREsp 1535105/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 29/11/2019). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A025

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0701058-61.2019.8.07.0001 RECORRENTE: NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. RECORRIDA: GEORGIA LORENNA PESSOA SANTOS DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAÇÃO ESPECÍFICA. TOXINA BOTULÍNICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DEVER DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 428/2017 DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. BOA-FÉ CONTRATUAL. DANO MORAL. ATO ILÍCITO. VIOLAÇÃO IN RE IPSA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Na hipótese, o autor pretende compelir a ré a custear o fornecimento do medicamento toxina botulínica para o tratamento de enxaqueca crônica (migrânea). 2. O rol da Resolução Normativa n° 428/2017 prevê, em seu art. 1°, que se trata de uma referência básica para cobertura mínima obrigatória de atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde. 2.1. Assim, o patamar mínimo de cobertura está disposto na Resolução Normativa n° 428/2017, não significando que outros procedimentos que se encontrem fora desse rol não possam ser disponibilizados ao paciente. 3. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito do medicamento mais adequado para tratar a saúde do paciente. 4. A negativa da prestação do tratamento indicado pelo médico contraria a boa-fé objetiva e a legítima expectativa do paciente, nutrida no momento da contratação do plano de saúde. 5. Diante desse contexto, a ocorrência de danos à esfera extrapatrimonial da autora também é certa. Além disso, deve prevalecer o entendimento jurisprudencial no sentido de que o dano moral, em casos como o presente, tem natureza in re ipsa. 6. Recurso conhecido e desprovido A recorrente alega violação aos artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, sustentando que a negativa de cobertura do tratamento médico prescrito não se trata de conduta abusiva e ilegal, pois não está previsto no rol da ANS. Nesse sentido, aponta divergência jurisprudencial com julgados do TJRS e do STJ. II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à suposta ofensa aos artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, bem como em relação ao dissenso pretoriano, porquanto o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confiram-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. CÂNCER DE MAMA. RECUSA INADMISSÍVEL. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label). (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019) 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 3. Verificada ofensa clara a direitos da personalidade, deve ser reconhecida a existência de dano moral. 4. Não se pode reputar, diante do caso concreto, como excessiva a quantia fixada, qual seja, R$ 10.000,00 (dez mil reais). 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, DJe 1/4/2020). AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. SÚMULA 568/STJ. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. AGRAVO NÃO PROVIDO. (...) 2. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1828289/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, DJe 2/4/2020). Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, o enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional. Precedentes” (AgInt no AREsp 1535105/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 29/11/2019). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A025