Tribunal: TJDFT
Processo: 0714480-24.2020.8.07.0016
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-10-16
Data de publicação: 2020-11-23

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAMES. PET-CT. REEMBOLSO DE VALORES. DANOS MORAIS. VALOR DA INDENIZAÇÃO.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão de obrigação de fazer consistente na autorização para a realização de exame PET-CT, bem como de reembolso dos valores pela realização de exames anteriores e danos morais. Recurso do réu visa a improcedência dos pedidos iniciais.
2 – Cobertura de procedimentos. Ampliação do rol. Consoante o disposto no artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/98, a Agência Nacional de Saúde editou a Resolução Normativa 387/2015 para ampliar as coberturas obrigatórias das operadoras de planos de saúde. O rol de procedimentos obrigatórios previstos na citada resolução tem caráter exemplificativo (numerus apertus), de modo a permitir a inclusão de técnicas de tratamento inovadoras e que tragam resultados mais eficazes. Precedente: (Acórdão n.850189, 20120110758077APC). Cabe ao médico que acompanha o paciente a escolha do melhor tratamento aplicável ao caso específico, de modo a proporcionar a maior integridade física do paciente, bem como a rápida e eficaz recuperação. Ademais, na forma do Parecer Técnico No 37/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016, quando solicitado pelo médico assistente, respeitadas as segmentações contratadas e atendidas as condições previstas na DUT em apreço, o procedimento PET-SCAN ONCOLÓGICO deve ser coberto pelos “planos novos” e pelos “planos antigos” adaptados. Precedente nesta Turma (07258446120188070016, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA). Assim, o plano é obrigado autorizar e a ressarcir as despesas tidas pela autora com os exames realizados.
3 – Ressarcimento. Valor. Os documentos de ID. 18411021, págs. 1/4, demonstram os gastos da autora com a realização de quatro exames PET-CT no valor de R$3.500,00 cada, cujas notas fiscais perfazem o total de R$14.000,00. Os documentos de IDs. 18411009 e 18411011 demonstram a negativa de autorização pelo plano de saúde de dois dos exames realizados pela autora, quais sejam, em 20/11/2017 e 05/08/2019. No entanto, os documentos de IDs. 18411010 e 18409608 não se prestam a comprovar a negativa do plano de saúde para nova realização do exame PET-CT, uma vez que não mencionam o procedimento que não foi validado e estão desacompanhados de qualquer outro indicativo da solicitação que foi realizada e não atendida. Dessa forma, inexiste comprovação de que a ré negou a autorização dos outros dois exames realizados pela autora em 21/03/2019 e 22/10/2019, razão pela qual tais valores, que somam R$7.000,00, devem ser excluídos do reembolso a ser realizado pelo réu.
4 – Danos morais. Não obstante a possibilidade da ocorrência de danos morais em razão de negativa de cobertura de prestação relacionada ao direito à saúde, o dano não se configura in re ipsa (Acórdão n.1066768, 07008286020178070010, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF). No caso, no entanto, houve a negativa do réu quanto à prestação específica do exame realizado, de forma que foi necessária a antecipação de tutela para que a autora realizasse o exame pelo plano de saúde. Ademais, a autora demonstra que foi diagnosticada com neoplasia maligna e apresentou três recidivas tumorais, razão pela qual evidente o risco e angústia sofridos pela negativa de realização dos exames pelo plano de saúde. O valor fixado na sentença (R$5.000,00) para a indenização cumpre com adequação as funções preventiva e compensatória da condenação. Sentença que se reforma apenas para o fim de reduzir o valor da condenação de reembolso dos valores de R$14.000,00 para R$7.000,00, mantidos os demais termos.
5 – Recurso conhecido e provido, em parte. Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, na forma do art. 55 da Lei 9.099/1995. Inaplicáveis as disposições do CPC/2015.

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Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAMES. PET-CT. REEMBOLSO DE VALORES. DANOS MORAIS. VALOR DA INDENIZAÇÃO.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão de obrigação de fazer consistente na autorização para a realização de exame PET-CT, bem como de reembolso dos valores pela realização de exames anteriores e danos morais. Recurso do réu visa a improcedência dos pedidos iniciais.
2 – Cobertura de procedimentos. Ampliação do rol. Consoante o disposto no artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/98, a Agência Nacional de Saúde editou a Resolução Normativa 387/2015 para ampliar as coberturas obrigatórias das operadoras de planos de saúde. O rol de procedimentos obrigatórios previstos na citada resolução tem caráter exemplificativo (numerus apertus), de modo a permitir a inclusão de técnicas de tratamento inovadoras e que tragam resultados mais eficazes. Precedente: (Acórdão n.850189, 20120110758077APC). Cabe ao médico que acompanha o paciente a escolha do melhor tratamento aplicável ao caso específico, de modo a proporcionar a maior integridade física do paciente, bem como a rápida e eficaz recuperação. Ademais, na forma do Parecer Técnico No 37/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016, quando solicitado pelo médico assistente, respeitadas as segmentações contratadas e atendidas as condições previstas na DUT em apreço, o procedimento PET-SCAN ONCOLÓGICO deve ser coberto pelos “planos novos” e pelos “planos antigos” adaptados. Precedente nesta Turma (07258446120188070016, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA). Assim, o plano é obrigado autorizar e a ressarcir as despesas tidas pela autora com os exames realizados.
3 – Ressarcimento. Valor. Os documentos de ID. 18411021, págs. 1/4, demonstram os gastos da autora com a realização de quatro exames PET-CT no valor de R$3.500,00 cada, cujas notas fiscais perfazem o total de R$14.000,00. Os documentos de IDs. 18411009 e 18411011 demonstram a negativa de autorização pelo plano de saúde de dois dos exames realizados pela autora, quais sejam, em 20/11/2017 e 05/08/2019. No entanto, os documentos de IDs. 18411010 e 18409608 não se prestam a comprovar a negativa do plano de saúde para nova realização do exame PET-CT, uma vez que não mencionam o procedimento que não foi validado e estão desacompanhados de qualquer outro indicativo da solicitação que foi realizada e não atendida. Dessa forma, inexiste comprovação de que a ré negou a autorização dos outros dois exames realizados pela autora em 21/03/2019 e 22/10/2019, razão pela qual tais valores, que somam R$7.000,00, devem ser excluídos do reembolso a ser realizado pelo réu.
4 – Danos morais. Não obstante a possibilidade da ocorrência de danos morais em razão de negativa de cobertura de prestação relacionada ao direito à saúde, o dano não se configura in re ipsa (Acórdão n.1066768, 07008286020178070010, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF). No caso, no entanto, houve a negativa do réu quanto à prestação específica do exame realizado, de forma que foi necessária a antecipação de tutela para que a autora realizasse o exame pelo plano de saúde. Ademais, a autora demonstra que foi diagnosticada com neoplasia maligna e apresentou três recidivas tumorais, razão pela qual evidente o risco e angústia sofridos pela negativa de realização dos exames pelo plano de saúde. O valor fixado na sentença (R$5.000,00) para a indenização cumpre com adequação as funções preventiva e compensatória da condenação. Sentença que se reforma apenas para o fim de reduzir o valor da condenação de reembolso dos valores de R$14.000,00 para R$7.000,00, mantidos os demais termos.
5 – Recurso conhecido e provido, em parte. Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, na forma do art. 55 da Lei 9.099/1995. Inaplicáveis as disposições do CPC/2015.

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