Tribunal: TJDFT
Processo: 0702337-64.2019.8.07.0007
Órgão julgador: NÍDIA CORRÊA LIMA
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-07-08
Data de publicação: 2020-07-20

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

1. A operadora de plano de saúde/seguradora deve custear o tratamento em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se for demonstrado: a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. Demonstrados esses requisitos, é cabível a obrigação de pagamento.

2. Não havendo cláusula contratual de coparticipação, não é cabível sua imposição por ordem judicial.

3. Tratando-se de condenação por quantia incerta, com proveito econômico não mensurável e valor da causa sem relação com a obrigação de fazer imposta na sentença, é cabível o arbitramento de honorários por apreciação equitativa.

4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

1. A operadora de plano de saúde/seguradora deve custear o tratamento em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se for demonstrado: a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. Demonstrados esses requisitos, é cabível a obrigação de pagamento.

2. Não havendo cláusula contratual de coparticipação, não é cabível sua imposição por ordem judicial.

3. Tratando-se de condenação por quantia incerta, com proveito econômico não mensurável e valor da causa sem relação com a obrigação de fazer imposta na sentença, é cabível o arbitramento de honorários por apreciação equitativa.

4. Recurso conhecido e parcialmente provido.