Tribunal: TJDFT
Processo: 0714755-07.2019.8.07.0016
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-01-30
Data de publicação: 2020-02-13

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. IMPLANTAÇÃO DE CATETER VENOSO. NEGATIVA DE REEMBOLSO. NÃO UTILIZAÇÃO DE REDE CREDENCIADA DISPONÍVEL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1) Recurso próprio, regular e tempestivo. A parte ré não apresentou contrarrazões
2) Recurso Inominado interposto pela parte autora, onde pleiteia a reforma da sentença para condenar a parte ré ao reembolso das despesas médicas e pagamento de indenização por danos morais.
3) Superior Tribunal de Justiça, em julgados recentes, tem-se pronunciado no sentido da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor – CDC, aos planos de saúde na forma de autogestão (Resp 1.285.483 – PB, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 22/06/2016, 2a Seção).
4) A parte autora, ora recorrente, requereu o reembolso de procedimento cirúrgico realizado para a colocação de cateter de forma a permitir a continuidade do tratamento de quimioterapia. No entanto, não consta dos autos a solicitação prévia de realização do referido procedimento por médicos da rede credenciada junto ao plano de saúde da qual a parte autora era beneficiária. Somente após a realização da cirurgia é que foi solicitado o reembolso das despesas médicas, o que foi indeferido pela operadora em razão da disponibilidade de rede credenciada, conforme documentos de IDs 12831854 – págs. 1 e 16, e 12831855 – págs. 3 a 11. O procedimento cirúrgico em questão foi realizado fora da rede credenciada.
5) A Lei 9.656/98 em seu art. 12, VI, assegura ao usuário do plano de saúde o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência. No caso, não restou comprovada a urgência (não há nenhum relatório médico nesse sentido), razão pela qual não há que se falar em obrigatoriedade da cobertura ou de conduta ilícita perpetrada pelo plano de saúde.
6) Ausente a comprovação de abusividade da negativa, não há que se falar em dano moral.
7) RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
8) Condeno o recorrente ao pagamento de custas, no entanto a exigibilidade fica suspensa em razão da gratuidade de justiça que ora se defere à recorrente. Sem condenação em honorários advocatícios por ausência de contrarrazões.
9) A ementa servirá de acórdão, conforme inteligência dos art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. IMPLANTAÇÃO DE CATETER VENOSO. NEGATIVA DE REEMBOLSO. NÃO UTILIZAÇÃO DE REDE CREDENCIADA DISPONÍVEL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1) Recurso próprio, regular e tempestivo. A parte ré não apresentou contrarrazões
2) Recurso Inominado interposto pela parte autora, onde pleiteia a reforma da sentença para condenar a parte ré ao reembolso das despesas médicas e pagamento de indenização por danos morais.
3) Superior Tribunal de Justiça, em julgados recentes, tem-se pronunciado no sentido da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor – CDC, aos planos de saúde na forma de autogestão (Resp 1.285.483 – PB, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 22/06/2016, 2a Seção).
4) A parte autora, ora recorrente, requereu o reembolso de procedimento cirúrgico realizado para a colocação de cateter de forma a permitir a continuidade do tratamento de quimioterapia. No entanto, não consta dos autos a solicitação prévia de realização do referido procedimento por médicos da rede credenciada junto ao plano de saúde da qual a parte autora era beneficiária. Somente após a realização da cirurgia é que foi solicitado o reembolso das despesas médicas, o que foi indeferido pela operadora em razão da disponibilidade de rede credenciada, conforme documentos de IDs 12831854 – págs. 1 e 16, e 12831855 – págs. 3 a 11. O procedimento cirúrgico em questão foi realizado fora da rede credenciada.
5) A Lei 9.656/98 em seu art. 12, VI, assegura ao usuário do plano de saúde o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência. No caso, não restou comprovada a urgência (não há nenhum relatório médico nesse sentido), razão pela qual não há que se falar em obrigatoriedade da cobertura ou de conduta ilícita perpetrada pelo plano de saúde.
6) Ausente a comprovação de abusividade da negativa, não há que se falar em dano moral.
7) RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
8) Condeno o recorrente ao pagamento de custas, no entanto a exigibilidade fica suspensa em razão da gratuidade de justiça que ora se defere à recorrente. Sem condenação em honorários advocatícios por ausência de contrarrazões.
9) A ementa servirá de acórdão, conforme inteligência dos art. 46 da Lei n. 9.099/95.