Tribunal: TJDFT
Processo: 0718625-08.2019.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-02-19
Data de publicação: 2020-03-05

Ementa:
CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. FORNECIMENTO DE ÓRTESE. ASSISTÊNCIA MÉDICA REPARADORA. CARÁTER TERAPÊUTICO. RECUSA INDEVIDA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. APELO IMPROVIDO.
1. Apelação interposta contra sentença que condenou plano de saúde a custear tratamento com órtese craniana em clínica especializada de beneficiário portador de braquicefalia e plagiocefalia posicional. 1.1. Pretensão da requerida de reforma da sentença. Sustenta que a legislação prevê a exclusão de fornecimento de órtese não ligada ao ato cirúrgico. Afirma que a ausência de cobertura não foi arbitrária ou abusiva, posto que a recusa possui previsão contratual e respaldo legal.
2. Ao contrato de plano de saúde objeto da lide são aplicáveis as disposições do CDC. Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
3. A hipótese em análise, referente à confecção de órtese nos moldes específicos do crânio do autor, visa promover assistência médica reparadora não apenas de consequências estéticas, mas também funcionais decorrentes da alteração óssea do crânio do infante, cujo tratamento postergado demandaria procedimentos médicos invasivos e neurocirurgias. 3.1. A exclusão assistencial apontada pela apelante, referente ao fornecimento de órtese e prótese com finalidade meramente estética ou sem relação ao ato cirúrgico (art. 10, II e VII, da Lei no 9.656/1998), não se aplica ao caso em análise, dado o caráter eminentemente terapêutico da órtese craniana e por ser imprescindível à assistência médica e promoção da saúde do autor. 3.2. Ademais, a própria Resolução Normativa n° 428/2017 da ANS, em seu Art. 20, §1o, inciso II, não admite a exclusão de cobertura assistencial para fornecimento de órteses e próteses que visam restaurar parcial ou total de parte do corpo humano lesionado, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita.
4. Precedente: “O profissional responsável pelos cuidados de saúde do paciente/apelado apresentou razões relevantes para recomendar o tratamento com órtese craniana. Dessa forma, apenas o médico, após análise detalhada do caso clínico, é quem possui a atribuição de prescrever a terapêutica que melhor se adéque ao paciente, não cabendo ao plano de saúde limitar/excluir no contrato a prestação de tratamento necessário ao restabelecimento do paciente de forma menos agressiva e sem risco de morte.” (07051436120178070001, Relator: Sandoval Oliveira 2a Turma Cível, DJE: 20/03/2018).
5. A indevida recusa de cobertura do plano de saúde acarreta dano moral, na medida em que a resistência da operadora agrava a aflição e o sofrimento experimentado pelo segurado e sua família, já fragilizados pela condição de saúde do autor. 5.1. Não se trata de simples inadimplemento contratual, mas sim desatendimento à necessidade de saúde para tratamento de uma doença. 5.2. Precedente do STJ: “Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento”. (Ag.Int. no AREsp. no 1.223.021/SP, rel. Min. Lázaro Guimarães 4a Turma, DJe de 8/5/2018).
6. A indenização por danos morais tem um caráter punitivo-pedagógico, de forma que os autores da ofensa sejam desestimulados a reiterar sua prática, além do caráter compensatório, que visa a reparação do dano sofrido pela vítima. 6.1. Considerando as circunstâncias do caso, o valor arbitrado na sentença, de R$ 7.000,00 é adequado para minimizar o dano sofrido e serve de desestímulo para que a conduta não seja reiterada.
7. Recurso improvido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. FORNECIMENTO DE ÓRTESE. ASSISTÊNCIA MÉDICA REPARADORA. CARÁTER TERAPÊUTICO. RECUSA INDEVIDA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. APELO IMPROVIDO.
1. Apelação interposta contra sentença que condenou plano de saúde a custear tratamento com órtese craniana em clínica especializada de beneficiário portador de braquicefalia e plagiocefalia posicional. 1.1. Pretensão da requerida de reforma da sentença. Sustenta que a legislação prevê a exclusão de fornecimento de órtese não ligada ao ato cirúrgico. Afirma que a ausência de cobertura não foi arbitrária ou abusiva, posto que a recusa possui previsão contratual e respaldo legal.
2. Ao contrato de plano de saúde objeto da lide são aplicáveis as disposições do CDC. Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
3. A hipótese em análise, referente à confecção de órtese nos moldes específicos do crânio do autor, visa promover assistência médica reparadora não apenas de consequências estéticas, mas também funcionais decorrentes da alteração óssea do crânio do infante, cujo tratamento postergado demandaria procedimentos médicos invasivos e neurocirurgias. 3.1. A exclusão assistencial apontada pela apelante, referente ao fornecimento de órtese e prótese com finalidade meramente estética ou sem relação ao ato cirúrgico (art. 10, II e VII, da Lei no 9.656/1998), não se aplica ao caso em análise, dado o caráter eminentemente terapêutico da órtese craniana e por ser imprescindível à assistência médica e promoção da saúde do autor. 3.2. Ademais, a própria Resolução Normativa n° 428/2017 da ANS, em seu Art. 20, §1o, inciso II, não admite a exclusão de cobertura assistencial para fornecimento de órteses e próteses que visam restaurar parcial ou total de parte do corpo humano lesionado, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita.
4. Precedente: “O profissional responsável pelos cuidados de saúde do paciente/apelado apresentou razões relevantes para recomendar o tratamento com órtese craniana. Dessa forma, apenas o médico, após análise detalhada do caso clínico, é quem possui a atribuição de prescrever a terapêutica que melhor se adéque ao paciente, não cabendo ao plano de saúde limitar/excluir no contrato a prestação de tratamento necessário ao restabelecimento do paciente de forma menos agressiva e sem risco de morte.” (07051436120178070001, Relator: Sandoval Oliveira 2a Turma Cível, DJE: 20/03/2018).
5. A indevida recusa de cobertura do plano de saúde acarreta dano moral, na medida em que a resistência da operadora agrava a aflição e o sofrimento experimentado pelo segurado e sua família, já fragilizados pela condição de saúde do autor. 5.1. Não se trata de simples inadimplemento contratual, mas sim desatendimento à necessidade de saúde para tratamento de uma doença. 5.2. Precedente do STJ: “Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento”. (Ag.Int. no AREsp. no 1.223.021/SP, rel. Min. Lázaro Guimarães 4a Turma, DJe de 8/5/2018).
6. A indenização por danos morais tem um caráter punitivo-pedagógico, de forma que os autores da ofensa sejam desestimulados a reiterar sua prática, além do caráter compensatório, que visa a reparação do dano sofrido pela vítima. 6.1. Considerando as circunstâncias do caso, o valor arbitrado na sentença, de R$ 7.000,00 é adequado para minimizar o dano sofrido e serve de desestímulo para que a conduta não seja reiterada.
7. Recurso improvido.