Tribunal: TJDFT
Processo: 0736288-67.2019.8.07.0001
Órgão julgador: SIMONE LUCINDO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-08-19
Data de publicação: 2020-09-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. SÚMULA 608/STJ. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE CLAÚSULA EXPRESSA QUE EXCLUI O TRATAMENTO DOMICILIAR. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. VALOR ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão (súmula 608/STJ).

2. A função social da prestação de serviço médico é dar pronto e adequado atendimento em situação de risco à saúde de modo a preservar a integridade física e psicológica do segurado.

3. As operadoras dos planos de saúde não podem interferir na terapêutica necessária à recuperação do paciente, negando-se a custear o tratamento domiciliar indicado pelo médico responsável, sob pena de restringir os direitos inerentes à natureza do próprio contrato de saúde.

4. O fato de o medicamento não estar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não constitui óbice ao seu fornecimento, haja vista que o Rol é meramente exemplificativo e não taxativo, portanto, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde.

5. A recusa da cobertura de tratamento por parte de prestadora de plano de saúde enseja dano moral quando aquela se mostra ilegítima e abusiva, e do fato resulta abalo que extrapola o plano do mero dissabor. Precedentes do STJ (AgRg no REsp 1298844/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 02/08/2012, DJe 13/08/2012).

6. O valor fixado a título de compensação por danos morais, em que pese a falta de critérios objetivos, deve ser pautado pela proporcionalidade e razoabilidade, além de servir como forma de compensação ao dano sofrido e de possuir caráter sancionatório e inibidor da conduta praticada

7. Apelação conhecida e não provida. Sentença mantida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. SÚMULA 608/STJ. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE CLAÚSULA EXPRESSA QUE EXCLUI O TRATAMENTO DOMICILIAR. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. VALOR ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão (súmula 608/STJ).

2. A função social da prestação de serviço médico é dar pronto e adequado atendimento em situação de risco à saúde de modo a preservar a integridade física e psicológica do segurado.

3. As operadoras dos planos de saúde não podem interferir na terapêutica necessária à recuperação do paciente, negando-se a custear o tratamento domiciliar indicado pelo médico responsável, sob pena de restringir os direitos inerentes à natureza do próprio contrato de saúde.

4. O fato de o medicamento não estar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não constitui óbice ao seu fornecimento, haja vista que o Rol é meramente exemplificativo e não taxativo, portanto, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde.

5. A recusa da cobertura de tratamento por parte de prestadora de plano de saúde enseja dano moral quando aquela se mostra ilegítima e abusiva, e do fato resulta abalo que extrapola o plano do mero dissabor. Precedentes do STJ (AgRg no REsp 1298844/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 02/08/2012, DJe 13/08/2012).

6. O valor fixado a título de compensação por danos morais, em que pese a falta de critérios objetivos, deve ser pautado pela proporcionalidade e razoabilidade, além de servir como forma de compensação ao dano sofrido e de possuir caráter sancionatório e inibidor da conduta praticada

7. Apelação conhecida e não provida. Sentença mantida.