Tribunal: TJDFT
Processo: 0713334-09.2019.8.07.0007
Órgão julgador: ALMIR ANDRADE DE FREITAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-03-11
Data de publicação: 2020-03-16

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ROL DE COBERTURA DA ANS. LAUDO MÉDICO ATESTANDO A NECESSIDADE DOS PROCEDIMENTOS EM PROL DA SAÚDE DA PARTE AUTORA. PROCEDIMENTO QUE EXCEDE A FINALIDADE ESTÉTICA. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para condená-la ao pagamento de R$ 26.950,00, a título de ressarcimento de despesas médicas da parte autora. Em seu recurso, sustenta que não houve negativa de atendimento, tampouco pedido da parte autora, sendo que seria necessário realizar o trâmite administrativo, não tendo ocorrido a provocação do plano de saúde para análise da cobertura. Ademais, discorre sobre a legalidade do contrato e da cláusula de exclusão de cobertura para fins estéticos, ressaltando que o procedimento (retirada do excesso de tecido adiposo e mamoplastia redutora) era nitidamente estético, sendo indevido o custeio pelo plano de saúde. Inclusive, salienta a existência da parecer da ANS estabelecendo que a mamoplastia no caso da autora não consta do rol de procedimentos estabelecimentos pela agência. Assim, alega que não houve descumprimento do contrato, ressaltando a previsão expressa quanto à ausência de cobertura ou de reembolso para procedimentos que não constarem no rol de cobertura previsto na ANS, razão pela qual não pode ser obrigado a reembolsar os gastos particulares de despesas médicas contraídas pela autora. Subsidiariamente, pleiteia que o reembolso seja limitado ao valor que seria pago à rede credenciada, em conformidade com as normas contratuais e o artigo 12, VI, da Lei 9.656/98.
II. Recurso próprio, tempestivo e com regular preparo (ID 14530370-14530371). Contrarrazões apresentadas (ID 14530376).
III. A Agência Nacional de Saúde (ANS) e a Lei no 9.656/98 regulam os planos de saúde, sendo aplicado no caso concreto, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor, consoante disposto no artigo 35-G da Lei no 9.656/98 e em conformidade com a Súmula 608/STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
IV. Foi esclarecido na inicial que, após constatar que o procedimento administrativo demandaria demora na resposta, e face a necessidade de realizar as cirurgias com a máxima brevidade, a autora optou por realizar os procedimentos (realizados em 03/07/2019 e 26/07/2019) e apresentar posterior pedido de reembolso. Contudo, ressalta que já no dia 19/07/2019 recebeu a negativa de reembolso quanto ao primeiro procedimento (abdominoplastia) – ID 14530142, decidindo por ingressar com a presente demanda judicial quanto ao reembolso dos dois procedimentos efetuados (nos dias 03/07 e 26/07).
V. A tese recursal de inexistência de negativa do atendimento configura inovação recursal, eis que não abordada na contestação. De todo modo, ainda que a parte autora não tenha realizado o prévio pedido administrativo, tampouco teve negado o pedido de reembolso quanto ao procedimento efetuado em 26/07/2019, não é vedado o seu pleito judicial, inclusive porque na sua contestação e no seu recurso inominado a ré afirma que a parte autora não deve ser ressarcida destas quantias pela suposta ausência de cobertura, o que permite atestar o óbice ao reembolso.
VI. No caso, consta na inicial, em conformidade com o documento ID 14530134, que no relatório médico pré-cirúrgico foi ressaltado que a autora apresentava “excesso de pele abdominal, diástase dos músculos retos abdominais, gigantomastia, cifose e escoliose. Essas alterações ocasionam dorsalgia, mudanças posturais e dermatites em sulco de mama”, sendo os procedimentos de abdominoplastia, correção da diástase e mamoplastia redutora necessários para a melhora “da qualidade de vida e da dorsalgia”.
VII. Deve-se ressaltar que a eleição pelo médico dos procedimentos necessários à salvaguarda da saúde do paciente afasta a faculdade da seguradora, ou a qualquer outra pessoa, imiscuir-se no tratamento indicado pelo profissional escolhido, bem como não pode se recusar a oferecer a assistência indispensável à sua saúde, ainda que baseada em normativos internos ou mesmo da Agência Nacional de Saúde - ANS.
VIII. Na espécie, cabe ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente, o que foi atendido pelo documento ID 14530134. Desse modo, com amparo no laudo médico da paciente, constata-se que os procedimentos não possuíam finalidade estética.
IX. Ainda, diante da aplicabilidade da lei consumerista, configura-se abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura determinadas doenças ou tratamentos, “pois esvazia o conteúdo próprio do contrato de plano de saúde, qual seja, a garantia de assistência médico-hospitalar, com os respectivos meios indicados pelo profissional que assiste o contratante como necessário as suas condições de saúde”. Precedente: (Acórdão n.892283, 07055360920158070016, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA 2a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 08/09/2015, Publicado no DJE: 16/09/2015. Pág.: Sem Página Cadastrada).
X. Ademais, a alegação de que inexiste cobertura por se tratar de procedimento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar não merece amparo, porquanto o Superior Tribunal de Justiça já assentou que “o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo”. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017).
XI. Enfim, o pedido subsidiário de limitação do valor do reembolso também não foi abordado na contestação, sendo vedado à parte lançar novos pedidos em sede recursal, sob pena de inovar a lide. Ademais, ainda que a ré sustente o reembolso parcial de despesas, conforme previsão contratual e admitido pela Lei dos Planos de Saúde, deveria à parte recorrente impugnar especificamente o valor pleiteado (CPC, art. 336), apresentando o valor que reputa devido e a correspondência deste com a tabela contratada, o que não ocorreu no caso concreto, devendo ser mantida a reparação integral fixada na sentença.
XII. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Custas recolhidas. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação.
XIII. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ROL DE COBERTURA DA ANS. LAUDO MÉDICO ATESTANDO A NECESSIDADE DOS PROCEDIMENTOS EM PROL DA SAÚDE DA PARTE AUTORA. PROCEDIMENTO QUE EXCEDE A FINALIDADE ESTÉTICA. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para condená-la ao pagamento de R$ 26.950,00, a título de ressarcimento de despesas médicas da parte autora. Em seu recurso, sustenta que não houve negativa de atendimento, tampouco pedido da parte autora, sendo que seria necessário realizar o trâmite administrativo, não tendo ocorrido a provocação do plano de saúde para análise da cobertura. Ademais, discorre sobre a legalidade do contrato e da cláusula de exclusão de cobertura para fins estéticos, ressaltando que o procedimento (retirada do excesso de tecido adiposo e mamoplastia redutora) era nitidamente estético, sendo indevido o custeio pelo plano de saúde. Inclusive, salienta a existência da parecer da ANS estabelecendo que a mamoplastia no caso da autora não consta do rol de procedimentos estabelecimentos pela agência. Assim, alega que não houve descumprimento do contrato, ressaltando a previsão expressa quanto à ausência de cobertura ou de reembolso para procedimentos que não constarem no rol de cobertura previsto na ANS, razão pela qual não pode ser obrigado a reembolsar os gastos particulares de despesas médicas contraídas pela autora. Subsidiariamente, pleiteia que o reembolso seja limitado ao valor que seria pago à rede credenciada, em conformidade com as normas contratuais e o artigo 12, VI, da Lei 9.656/98.
II. Recurso próprio, tempestivo e com regular preparo (ID 14530370-14530371). Contrarrazões apresentadas (ID 14530376).
III. A Agência Nacional de Saúde (ANS) e a Lei no 9.656/98 regulam os planos de saúde, sendo aplicado no caso concreto, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor, consoante disposto no artigo 35-G da Lei no 9.656/98 e em conformidade com a Súmula 608/STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
IV. Foi esclarecido na inicial que, após constatar que o procedimento administrativo demandaria demora na resposta, e face a necessidade de realizar as cirurgias com a máxima brevidade, a autora optou por realizar os procedimentos (realizados em 03/07/2019 e 26/07/2019) e apresentar posterior pedido de reembolso. Contudo, ressalta que já no dia 19/07/2019 recebeu a negativa de reembolso quanto ao primeiro procedimento (abdominoplastia) – ID 14530142, decidindo por ingressar com a presente demanda judicial quanto ao reembolso dos dois procedimentos efetuados (nos dias 03/07 e 26/07).
V. A tese recursal de inexistência de negativa do atendimento configura inovação recursal, eis que não abordada na contestação. De todo modo, ainda que a parte autora não tenha realizado o prévio pedido administrativo, tampouco teve negado o pedido de reembolso quanto ao procedimento efetuado em 26/07/2019, não é vedado o seu pleito judicial, inclusive porque na sua contestação e no seu recurso inominado a ré afirma que a parte autora não deve ser ressarcida destas quantias pela suposta ausência de cobertura, o que permite atestar o óbice ao reembolso.
VI. No caso, consta na inicial, em conformidade com o documento ID 14530134, que no relatório médico pré-cirúrgico foi ressaltado que a autora apresentava “excesso de pele abdominal, diástase dos músculos retos abdominais, gigantomastia, cifose e escoliose. Essas alterações ocasionam dorsalgia, mudanças posturais e dermatites em sulco de mama”, sendo os procedimentos de abdominoplastia, correção da diástase e mamoplastia redutora necessários para a melhora “da qualidade de vida e da dorsalgia”.
VII. Deve-se ressaltar que a eleição pelo médico dos procedimentos necessários à salvaguarda da saúde do paciente afasta a faculdade da seguradora, ou a qualquer outra pessoa, imiscuir-se no tratamento indicado pelo profissional escolhido, bem como não pode se recusar a oferecer a assistência indispensável à sua saúde, ainda que baseada em normativos internos ou mesmo da Agência Nacional de Saúde - ANS.
VIII. Na espécie, cabe ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente, o que foi atendido pelo documento ID 14530134. Desse modo, com amparo no laudo médico da paciente, constata-se que os procedimentos não possuíam finalidade estética.
IX. Ainda, diante da aplicabilidade da lei consumerista, configura-se abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura determinadas doenças ou tratamentos, “pois esvazia o conteúdo próprio do contrato de plano de saúde, qual seja, a garantia de assistência médico-hospitalar, com os respectivos meios indicados pelo profissional que assiste o contratante como necessário as suas condições de saúde”. Precedente: (Acórdão n.892283, 07055360920158070016, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA 2a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 08/09/2015, Publicado no DJE: 16/09/2015. Pág.: Sem Página Cadastrada).
X. Ademais, a alegação de que inexiste cobertura por se tratar de procedimento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar não merece amparo, porquanto o Superior Tribunal de Justiça já assentou que “o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo”. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017).
XI. Enfim, o pedido subsidiário de limitação do valor do reembolso também não foi abordado na contestação, sendo vedado à parte lançar novos pedidos em sede recursal, sob pena de inovar a lide. Ademais, ainda que a ré sustente o reembolso parcial de despesas, conforme previsão contratual e admitido pela Lei dos Planos de Saúde, deveria à parte recorrente impugnar especificamente o valor pleiteado (CPC, art. 336), apresentando o valor que reputa devido e a correspondência deste com a tabela contratada, o que não ocorreu no caso concreto, devendo ser mantida a reparação integral fixada na sentença.
XII. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Custas recolhidas. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação.
XIII. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.