Tribunal: TJDFT
Processo: 0719290-06.2019.8.07.0007
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-10-28
Data de publicação: 2020-11-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDICISPLINAR. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. COPARTICIPAÇÃO. ATENDIMENTOS EXCEDENTES. APLICAÇÃO ANALÓGICA. DANO MORAL.
1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
2. Conforme a predominante jurisprudência, a lista de coberturas mínimas tem natureza meramente exemplificativa.
3. A cobertura das sessões não pode ser restringida previamente pela seguradora, pois a insuficiência de atendimentos garantidos pode representar grave dano à saúde da beneficiaria. Perante o tempo indeterminado para a manutenção da prevenção e evolução nas habilidades cognitivas, motoras e afetivas da apelada, é indevida a negativa de cobertura de todas as sessões requeridas pelos profissionais responsáveis, sob pena de comprometer a própria eficácia da psicoterapia prescrita e o restabelecimento da saúde da segurada, colocando-a em desvantagem exagerada.
4. O fato de o plano de saúde ter a obrigação de garantir a cobertura da integralidade do número de sessões não implica que a seguradora tenha que arcar de fora exclusiva com o custo total do conjunto de consultas recomendado. Isso porque, é legal a cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões eletivas que excedem o limite estabelecido em contrato e pela agência reguladora. Aqui, se busca impedir a concessão indiscriminada de consultas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, noutro giro, evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações (art. 51, § 2o, do CDC), evitando a onerosidade excessiva para ambas as partes.
5. A ausência de previsão contratual acerca do regime de custeio contratado pelo segurado impede a cobrança de coparticipação às sessões multidisciplinares, aos atendimentos remanescentes ao mínimo obrigatório estabelecido pela ANS, por meio de aplicação analógica à regra da internação psiquiátricas superior a trinta dias.
6. A injusta recusa do plano de saúde à cobertura ao restabelecimento da saúde da beneficiária ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral.
7. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDICISPLINAR. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. COPARTICIPAÇÃO. ATENDIMENTOS EXCEDENTES. APLICAÇÃO ANALÓGICA. DANO MORAL.
1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
2. Conforme a predominante jurisprudência, a lista de coberturas mínimas tem natureza meramente exemplificativa.
3. A cobertura das sessões não pode ser restringida previamente pela seguradora, pois a insuficiência de atendimentos garantidos pode representar grave dano à saúde da beneficiaria. Perante o tempo indeterminado para a manutenção da prevenção e evolução nas habilidades cognitivas, motoras e afetivas da apelada, é indevida a negativa de cobertura de todas as sessões requeridas pelos profissionais responsáveis, sob pena de comprometer a própria eficácia da psicoterapia prescrita e o restabelecimento da saúde da segurada, colocando-a em desvantagem exagerada.
4. O fato de o plano de saúde ter a obrigação de garantir a cobertura da integralidade do número de sessões não implica que a seguradora tenha que arcar de fora exclusiva com o custo total do conjunto de consultas recomendado. Isso porque, é legal a cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões eletivas que excedem o limite estabelecido em contrato e pela agência reguladora. Aqui, se busca impedir a concessão indiscriminada de consultas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, noutro giro, evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações (art. 51, § 2o, do CDC), evitando a onerosidade excessiva para ambas as partes.
5. A ausência de previsão contratual acerca do regime de custeio contratado pelo segurado impede a cobrança de coparticipação às sessões multidisciplinares, aos atendimentos remanescentes ao mínimo obrigatório estabelecido pela ANS, por meio de aplicação analógica à regra da internação psiquiátricas superior a trinta dias.
6. A injusta recusa do plano de saúde à cobertura ao restabelecimento da saúde da beneficiária ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral.
7. Apelação conhecida e não provida.