Tribunal: TJDFT
Processo: 0716671-58.2018.8.07.0001
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-05-20
Data de publicação: 2020-06-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. CUSTEIO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). CLAÚSULA RESTRITIVA. DIREITO À SAÚDE. CUIDADOR. NÃO ENQUADRAMENTO. ISENÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL CABÍVEL. QUANTUM. RAZOABILIDADE PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DOS EFEITOS DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA EM GRAU RECURSAL. RISCO DE DANO.
1. Nos termos de Enunciado de Súmula no 608, do STJ, o CDC não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão.
2. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
3. A atividade de cuidador 24 horas não se enquadra nos serviços de home care, tampouco é atividade privativa de profissional de saúde, razão pela qual não é devida sua prestação pela seguradora/operadora.
4. Havendo previsão contratual no sentido de que o usuário é isento da coparticipação em caso de internação, sem qualquer distinção entre internação hospitalar e domiciliar (home care), tratando-se a internação domiciliar é um desdobramento da internação hospitalar, o serviço deve ser prestado à segurada sem qualquer acréscimo a título de coparticipação.
5. A negativa de cobertura ao paciente beneficiário, em momento que necessita de auxílio para alcançar tratamento para recompor sua saúde, ocasiona sofrimento, que ultrapassa mero dissabor decorrente de descumprimento de contrato.
6. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida.
7. Em casos excepcionais, é possível que a tutela de urgência concedida em primeira instância seja mantida durante a tramitação da fase recursal, a fim de evitar risco de dano grave ou de difícil reparação.
8. Apelo da parte autora parcialmente provido. Apelo da parte ré Bradesco S.A. não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. CUSTEIO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). CLAÚSULA RESTRITIVA. DIREITO À SAÚDE. CUIDADOR. NÃO ENQUADRAMENTO. ISENÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL CABÍVEL. QUANTUM. RAZOABILIDADE PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DOS EFEITOS DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA EM GRAU RECURSAL. RISCO DE DANO.
1. Nos termos de Enunciado de Súmula no 608, do STJ, o CDC não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão.
2. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.
3. A atividade de cuidador 24 horas não se enquadra nos serviços de home care, tampouco é atividade privativa de profissional de saúde, razão pela qual não é devida sua prestação pela seguradora/operadora.
4. Havendo previsão contratual no sentido de que o usuário é isento da coparticipação em caso de internação, sem qualquer distinção entre internação hospitalar e domiciliar (home care), tratando-se a internação domiciliar é um desdobramento da internação hospitalar, o serviço deve ser prestado à segurada sem qualquer acréscimo a título de coparticipação.
5. A negativa de cobertura ao paciente beneficiário, em momento que necessita de auxílio para alcançar tratamento para recompor sua saúde, ocasiona sofrimento, que ultrapassa mero dissabor decorrente de descumprimento de contrato.
6. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida.
7. Em casos excepcionais, é possível que a tutela de urgência concedida em primeira instância seja mantida durante a tramitação da fase recursal, a fim de evitar risco de dano grave ou de difícil reparação.
8. Apelo da parte autora parcialmente provido. Apelo da parte ré Bradesco S.A. não provido.