Tribunal: TJDFT
Processo: 0716814-53.2019.8.07.0020
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-12-18
Data de publicação: 2021-02-01

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RESOLUÇÃO 428/2017 DA ANS. PREVISÃO DE COBERTURA MÁXIMA. CLÁUSULAS CONTRATUAIS. CLARAS QUANTO À LIMITAÇÃO DA COBERTURA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. RECUSA JUSTA. RECURSOS CONHECIDOS. APELO DO AUTOR NÃO PROVIDO. RECURSO DA RÉ PROVIDO.
1. De acordo com a súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. Não é possível compreender o direito à saúde como o direito subjetivo a toda e qualquer ação, tratamento, medicamento ou atendimento no sentido de se preservar a vida ou evitar e tratar doenças. Faz mais sentido compreender que, ao invés de um “direito à saúde” abstratamente considerado, o tema envolve, no plano empírico, um direito prestacional mais específico, que se relaciona ao aspecto preventivo, curativo e de incremento na melhora e bem-estar na qualidade da saúde do indivíduo, bem próximo até mesmo do que a própria Organização Mundial da Saúde (1947) concebe, ao entender a saúde como "um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade". Mas, a despeito disso, um direito sujeito à uma política pública de natureza prestacional que está sujeito a certas limitações, a exemplo da observância do conteúdo normativo elaborado pela agência reguladora na designação do rol de procedimentos e eventos.
3 O rol da ANS é um marco normativo que estipula, mas não esgota, as possibilidades de demarcação de medicamentos e tratamentos, ainda que existam, por outro lado, elementos que possam assim fazê-lo. Um critério que encerra certa estabilidade para a apreciação do tema demanda imersão mais detida em alguns elementos que definem, no âmbito das pesquisas realizadas com tratamentos e medicamentos, a maximização dos seus efeitos, em escala global, avaliando-se, no caso concreto, a eficiência, eficácia e efetividade de tratamento ou medicamento.
4. Quando se avalia, num caso concreto em que se demanda do Judiciário intervenção no contrato de prestação de serviço de saúde, seja por meio de um pleito que envolve o fornecimento de determinado medicamento, ou, ainda, de um tratamento no sentido mais amplo do termo, tenho que somente é possível ampliar hermeneuticamente o rol da Resolução Normativa 428/2017 - que é a regra – quando, diante do caso concreto, vislumbramos elementos suficientes a evidenciar a eficácia, a efetividade e a eficiência do medicamento/tratamento pleiteado) e, no âmbito do processo, conseguimos demarcá-los, sob pena de se incorrer em opacidade.
5. A prescrição médica, nesses casos, constitui um parâmetro indiciário, mas não integralmente munido de condições para que dele decorra o direito pleiteado, exigindo-se, dessa forma, prova, a partir de elementos concretos, cientificamente demonstrados, a evidenciar que, naquele pontual caso, diante da insuficiência de resposta do rol da ANS, o medicamento, ou tratamento, tem sido objeto de reflexão, no âmbito da comunidade científica, bem como foco de uma mínima pesquisa que indique, de maneira clara e específica, que: (a) o potencial abstrato do medicamento/tratamento em alcançar os objetivos para os quais foi elaborado a partir de pesquisas (eficácia); (b) no plano empírico, apresentou resultados e funciona (efetividade); (c) produz resultados com o dispêndio mínimo de recursos e esforços, equalizando, portanto, na métrica dos custos do plano de saúde, ônus e bônus (eficiência).
6. O Autor possui diagnóstico de transtorno do espectro autista, com atraso no DNPM – CID 10:F84.0, com indicação do tratamento prescrito por seu médico consiste em duas sessões semanais de fonoaudiologia, terapia comportamental – ABA e duas de terapia ocupacional e psicologia.
7 Em que pese a Ré alegar em sua apelação que não tem a obrigatoriedade de fornecimento de método específico denominado “ABA”, visto não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, verifica-se nos autos que ela vem autorizado o aludido tratamento, no quantitativo de sessões previstos no rol da ANS para a CID F84: 96 sessões com fonoaudiólogo e 40 sessões com psicólogo/terapeuta ocupacional por ano.
8. A Ré acostou aos autos as condições do plano do Autor, por meio das pode ser aferido que o plano de saúde se comprometeu com coberturas expressas na clausula 3a, amparando a sua pretensão recursal no sentido de que só está obrigada a custear a quantidade de sessões previstas como cobertura mínima pela ANS. Assim, o plano de saúde delimitou em seus contratos o quantitativo máximo de procedimentos anuais cobertos corresponde à cobertura mínima prevista no rol da ANS.
9. Da moldura fática e probatória dos autos não é possível extrair que o plano de saúde teria que cobrir, por meio de uma flexibilização e ampliação das obrigações decorrentes do contrato e da resolução da ANS, a continuidade do tratamento prescrito pelo médico do Autor, consistente em duas sessões semanais das especialidades de fonoaudiologia, terapia comportamental – ABA, terapia ocupacional e psicologia que excederem às 96 sessões com fonoaudiólogo e 40 sessões com psicólogo/terapeuta ocupacional por ano.
10. Ante a carência de elementos probatórios que, no caso concreto, permitam considerar que o direito pleiteado, embora não previsto contratualmente, deva ser reconhecido, entendo que não se pode infirmar os limites normativos contidos na Resolução Normativa 428/2017, deve ser afastada a condenação imposta à Ré, julgando improcedentes os pedidos iniciais, invertendo-se, assim, os ônus da sucumbência.
11. Em face da inversão da sucumbência, o Autor foi condenado ao pagamento das custas e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da causa. Com base no § 11 do art. 85 do CPC os honorários advocatícios forma majorados de 10% (dez por cento) para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa, cuja exigibilidade fica suspensa em face da gratuidade da justiça concedida.
12. Recursos conhecidos. Apelo do Autor não provido. Recurso da Ré provido para, reformando a sentença, afastar a condenação imposta à Apelante e julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RESOLUÇÃO 428/2017 DA ANS. PREVISÃO DE COBERTURA MÁXIMA. CLÁUSULAS CONTRATUAIS. CLARAS QUANTO À LIMITAÇÃO DA COBERTURA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. RECUSA JUSTA. RECURSOS CONHECIDOS. APELO DO AUTOR NÃO PROVIDO. RECURSO DA RÉ PROVIDO.
1. De acordo com a súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. Não é possível compreender o direito à saúde como o direito subjetivo a toda e qualquer ação, tratamento, medicamento ou atendimento no sentido de se preservar a vida ou evitar e tratar doenças. Faz mais sentido compreender que, ao invés de um “direito à saúde” abstratamente considerado, o tema envolve, no plano empírico, um direito prestacional mais específico, que se relaciona ao aspecto preventivo, curativo e de incremento na melhora e bem-estar na qualidade da saúde do indivíduo, bem próximo até mesmo do que a própria Organização Mundial da Saúde (1947) concebe, ao entender a saúde como "um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade". Mas, a despeito disso, um direito sujeito à uma política pública de natureza prestacional que está sujeito a certas limitações, a exemplo da observância do conteúdo normativo elaborado pela agência reguladora na designação do rol de procedimentos e eventos.
3 O rol da ANS é um marco normativo que estipula, mas não esgota, as possibilidades de demarcação de medicamentos e tratamentos, ainda que existam, por outro lado, elementos que possam assim fazê-lo. Um critério que encerra certa estabilidade para a apreciação do tema demanda imersão mais detida em alguns elementos que definem, no âmbito das pesquisas realizadas com tratamentos e medicamentos, a maximização dos seus efeitos, em escala global, avaliando-se, no caso concreto, a eficiência, eficácia e efetividade de tratamento ou medicamento.
4. Quando se avalia, num caso concreto em que se demanda do Judiciário intervenção no contrato de prestação de serviço de saúde, seja por meio de um pleito que envolve o fornecimento de determinado medicamento, ou, ainda, de um tratamento no sentido mais amplo do termo, tenho que somente é possível ampliar hermeneuticamente o rol da Resolução Normativa 428/2017 - que é a regra – quando, diante do caso concreto, vislumbramos elementos suficientes a evidenciar a eficácia, a efetividade e a eficiência do medicamento/tratamento pleiteado) e, no âmbito do processo, conseguimos demarcá-los, sob pena de se incorrer em opacidade.
5. A prescrição médica, nesses casos, constitui um parâmetro indiciário, mas não integralmente munido de condições para que dele decorra o direito pleiteado, exigindo-se, dessa forma, prova, a partir de elementos concretos, cientificamente demonstrados, a evidenciar que, naquele pontual caso, diante da insuficiência de resposta do rol da ANS, o medicamento, ou tratamento, tem sido objeto de reflexão, no âmbito da comunidade científica, bem como foco de uma mínima pesquisa que indique, de maneira clara e específica, que: (a) o potencial abstrato do medicamento/tratamento em alcançar os objetivos para os quais foi elaborado a partir de pesquisas (eficácia); (b) no plano empírico, apresentou resultados e funciona (efetividade); (c) produz resultados com o dispêndio mínimo de recursos e esforços, equalizando, portanto, na métrica dos custos do plano de saúde, ônus e bônus (eficiência).
6. O Autor possui diagnóstico de transtorno do espectro autista, com atraso no DNPM – CID 10:F84.0, com indicação do tratamento prescrito por seu médico consiste em duas sessões semanais de fonoaudiologia, terapia comportamental – ABA e duas de terapia ocupacional e psicologia.
7 Em que pese a Ré alegar em sua apelação que não tem a obrigatoriedade de fornecimento de método específico denominado “ABA”, visto não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, verifica-se nos autos que ela vem autorizado o aludido tratamento, no quantitativo de sessões previstos no rol da ANS para a CID F84: 96 sessões com fonoaudiólogo e 40 sessões com psicólogo/terapeuta ocupacional por ano.
8. A Ré acostou aos autos as condições do plano do Autor, por meio das pode ser aferido que o plano de saúde se comprometeu com coberturas expressas na clausula 3a, amparando a sua pretensão recursal no sentido de que só está obrigada a custear a quantidade de sessões previstas como cobertura mínima pela ANS. Assim, o plano de saúde delimitou em seus contratos o quantitativo máximo de procedimentos anuais cobertos corresponde à cobertura mínima prevista no rol da ANS.
9. Da moldura fática e probatória dos autos não é possível extrair que o plano de saúde teria que cobrir, por meio de uma flexibilização e ampliação das obrigações decorrentes do contrato e da resolução da ANS, a continuidade do tratamento prescrito pelo médico do Autor, consistente em duas sessões semanais das especialidades de fonoaudiologia, terapia comportamental – ABA, terapia ocupacional e psicologia que excederem às 96 sessões com fonoaudiólogo e 40 sessões com psicólogo/terapeuta ocupacional por ano.
10. Ante a carência de elementos probatórios que, no caso concreto, permitam considerar que o direito pleiteado, embora não previsto contratualmente, deva ser reconhecido, entendo que não se pode infirmar os limites normativos contidos na Resolução Normativa 428/2017, deve ser afastada a condenação imposta à Ré, julgando improcedentes os pedidos iniciais, invertendo-se, assim, os ônus da sucumbência.
11. Em face da inversão da sucumbência, o Autor foi condenado ao pagamento das custas e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da causa. Com base no § 11 do art. 85 do CPC os honorários advocatícios forma majorados de 10% (dez por cento) para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa, cuja exigibilidade fica suspensa em face da gratuidade da justiça concedida.
12. Recursos conhecidos. Apelo do Autor não provido. Recurso da Ré provido para, reformando a sentença, afastar a condenação imposta à Apelante e julgar improcedentes os pedidos iniciais.