Tribunal: TJDFT
Processo: 0700395-21.2020.8.07.0020
Órgão julgador: ARNALDO CORRÊA SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-09-01
Data de publicação: 2020-09-16

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. SEGUNDA DOSE DO MEDICAMENTO. RECUSA DE COBERTURA. UTILIZAÇÃO DO MEDICAMENTO EM URGÊNCIA. RISCO DE BAIXA VISÃO. RESOLUÇÃO ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. PREQUESTIONAMENTO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Ação de indenização, na qual a parte ré interpôs recurso inominado contra a sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condená-la ao pagamento de R$ 4.000,00 a título de reembolso por pagamento de medicamento efetuado pela parte autora.
2. A primeira parte requerente afirma que efetuou o pagamento da segunda dose da injeção intravítrea de OZURDEX em favor de sua esposa, segunda parte requerente, diante da negativa de autorização do plano de saúde réu. Afirma que outro plano de saúde efetuou o pagamento da primeira dose dessa injeção sem problemas. Requereu o reembolso.
3. Nas suas razões recursais, a parte ré discorre sobre a ausência de cobertura em relação ao medicamento solicitado com base na Diretriz de Utilização N° 46 – ANEXO II, da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, que regula as obrigatoriedades de cobertura onde não consta na lista de medicamentos de cobertura obrigatória. Defende também a taxatividade do rol da ANS e as limitações impostas no contrato de plano de saúde. Subsidiariamente, afirma que a incidência da correção monetária deve ser a partir do ajuizamento da ação. Prequestiona a matéria. Contrarrazões apresentadas.
4. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece tão somente um rol exemplificativo de procedimentos que devem ser observados pelas operadoras de planos de saúde, devendo aquelas cobrir outros quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao preceito constitucional do direito fundamental à saúde. Precedente E.TJDFT: "O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representando indicativo de cobertura mínima, não afasta outros procedimentos indicados como adequados." (Acórdão n.670703, 20120110758077APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA, 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 17/04/2013, Publicado no DJE: 23/04/2013. Pág.: 186).
5. A patologia da parte autora é conhecida por “edema macular cistóide no olho direito” (CID H35.3). Levando em consideração que é competência do profissional de saúde escolher o medicamento e não o seguro de saúde, considera-se abusiva a limitação do fornecimento de medicamento.
6. A Lei no 9.656/98, em seu artigo 35-C, considera obrigatória a cobertura de atendimento em casos de emergência, assim entendidos aqueles que implicarem risco de vida ou lesões irreparáveis para o paciente. No caso em análise, o não tratamento solicitado pelo médico da parte autora provoca alterações visuais e diminuição da visão central. Desta forma, devem ser ressarcidos os autores no valor desembolsado, isto em razão da aquisição direta do medicamento. Julgado semelhante: (Acórdão 976433, 07180627120168070016, Relator: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 26/10/2016, publicado no DJE: 4/11/2016. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
7. Para fins de prequestionamento, é dispensável a menção expressa de todos os dispositivos legais tidos por violados, bem como de todas as teses aplicáveis à espécie.
8. Recurso da parte ré conhecido e não provido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
9. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios em favor do patrono da parte recorrida, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei n.o 9.099/95).
10. Acórdão elaborado de conformidade com o disposto nos artigos 46 da Lei 9.099/1995.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. SEGUNDA DOSE DO MEDICAMENTO. RECUSA DE COBERTURA. UTILIZAÇÃO DO MEDICAMENTO EM URGÊNCIA. RISCO DE BAIXA VISÃO. RESOLUÇÃO ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. PREQUESTIONAMENTO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Ação de indenização, na qual a parte ré interpôs recurso inominado contra a sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condená-la ao pagamento de R$ 4.000,00 a título de reembolso por pagamento de medicamento efetuado pela parte autora.
2. A primeira parte requerente afirma que efetuou o pagamento da segunda dose da injeção intravítrea de OZURDEX em favor de sua esposa, segunda parte requerente, diante da negativa de autorização do plano de saúde réu. Afirma que outro plano de saúde efetuou o pagamento da primeira dose dessa injeção sem problemas. Requereu o reembolso.
3. Nas suas razões recursais, a parte ré discorre sobre a ausência de cobertura em relação ao medicamento solicitado com base na Diretriz de Utilização N° 46 – ANEXO II, da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, que regula as obrigatoriedades de cobertura onde não consta na lista de medicamentos de cobertura obrigatória. Defende também a taxatividade do rol da ANS e as limitações impostas no contrato de plano de saúde. Subsidiariamente, afirma que a incidência da correção monetária deve ser a partir do ajuizamento da ação. Prequestiona a matéria. Contrarrazões apresentadas.
4. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece tão somente um rol exemplificativo de procedimentos que devem ser observados pelas operadoras de planos de saúde, devendo aquelas cobrir outros quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao preceito constitucional do direito fundamental à saúde. Precedente E.TJDFT: "O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representando indicativo de cobertura mínima, não afasta outros procedimentos indicados como adequados." (Acórdão n.670703, 20120110758077APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA, 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 17/04/2013, Publicado no DJE: 23/04/2013. Pág.: 186).
5. A patologia da parte autora é conhecida por “edema macular cistóide no olho direito” (CID H35.3). Levando em consideração que é competência do profissional de saúde escolher o medicamento e não o seguro de saúde, considera-se abusiva a limitação do fornecimento de medicamento.
6. A Lei no 9.656/98, em seu artigo 35-C, considera obrigatória a cobertura de atendimento em casos de emergência, assim entendidos aqueles que implicarem risco de vida ou lesões irreparáveis para o paciente. No caso em análise, o não tratamento solicitado pelo médico da parte autora provoca alterações visuais e diminuição da visão central. Desta forma, devem ser ressarcidos os autores no valor desembolsado, isto em razão da aquisição direta do medicamento. Julgado semelhante: (Acórdão 976433, 07180627120168070016, Relator: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 26/10/2016, publicado no DJE: 4/11/2016. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
7. Para fins de prequestionamento, é dispensável a menção expressa de todos os dispositivos legais tidos por violados, bem como de todas as teses aplicáveis à espécie.
8. Recurso da parte ré conhecido e não provido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
9. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios em favor do patrono da parte recorrida, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei n.o 9.099/95).
10. Acórdão elaborado de conformidade com o disposto nos artigos 46 da Lei 9.099/1995.