Tribunal: TJDFT
Processo: 0745082-32.2019.8.07.0016
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-05-18
Data de publicação: 2020-06-05

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. EXCLUSÃO DO BENEFICIÁRIO. FRAUDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANOS MORAIS. DANOS MATERIAIS.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão de indenização por danos morais e materiais em razão do cancelamento unilateral do plano de saúde por conta de fraude. Recurso da ré visando à improcedência dos pedidos iniciais.
2 – Cerceamento de defesa. Indeferimento de provas. Cabe ao Juiz indeferir as provas excessivas, impertinentes ou protelatórias (art. 33 da Lei 9.099/1995). Não restou demonstrada a necessidade de realização de audiência de instrução e julgamento para discussão de negócios formalizados por escrito, pelo que não há cerceamento de defesa (20110710342888ACJ, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 3a Turma). Preliminar rejeitada.
3 – Administradora de Benefícios. A empresa Corretora de Vendas é considerada Administradora de Benefícios na forma do art. 2o da RN 196/2009 da ANS. Conforme o disposto no art. 5, §2o do mesmo diploma, “caberá tanto à Administradora de Benefícios quanto à Operadora de Plano de Assistência à Saúde exigir a comprovação da legitimidade da pessoa jurídica contratante (...) e da condição de elegibilidade do beneficiário”. A existência de fraude perpetrada pela estipulante/administradora de benefícios no contrato de plano de saúde foi devidamente demonstrada no processo e precedida de apuração administrativa e instauração de inquérito policial, conforme documentos de IDs. 14541540, 14541542 e seguintes. O Plano de Saúde réu, em análise das informações prestadas pela estipulante no contrato, notificou a empresa estipulante para que comprovasse a existência de vínculo empregatício dos beneficiários e apresentasse os documentos originais de contratação sob pena de suspensão por fraude, na forma do art. 13 da Lei 9.656/1998. Não houve retorno da empresa estipulante. Ademais, a própria autora informa na inicial que nunca teve vínculo empregatício com a empresa, apesar de constar expressamente o vínculo em sua carteirinha do plano de saúde (ID. 14541534 - Pág. 3), de forma que inexiste as condições de elegibilidade do beneficiário.
4 – Responsabilidade civil. Fraude. A Administradora de Benefícios atua juntamente com a estipulante no mercado mediante a realização de manobras fraudulentas junto aos planos de saúde para inclusão de beneficiários em planos coletivos empresariais, colocando-os como empregados de empresas nas quais não possuem vínculo empregatício, conforme bem demonstrado documentalmente. Tais empresas, que não são partes no presente processo, atuam, portanto, em desconformidade com as disposições da RN 196/2009 e inclui de forma indevida, através de declarações falsas, beneficiários em planos de saúde para os quais não são elegíveis. A atuação fraudulenta da Administradora de Benefícios e da estipulante afasta a responsabilidade do plano de saúde, UNIMED, que, assim como a autora/beneficiária, também foi lesado pelo contrato fraudulento. É fato, ainda, que a autora contratou, pagou e usufruiu do plano de saúde enquanto não foi suspenso pela fraude, bem como que não teve culpa pela rescisão do negócio jurídico pois supostamente não tinha conhecimento da fraude (Acórdão 1123432, 07002628420178070019, Relator: ASIEL HENRIQUE DE SOUSA 3a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal).
5 – Cancelamento unilateral do plano de saúde. Na forma do art. 18, pár. único, inciso I da RN 195/2009 da ANS, “As operadoras só poderão excluir ou suspender a assistência à saúde dos beneficiários, sem a anuência da pessoa jurídica contratante, nas seguintes hipóteses: I – fraude”. Demonstrada a existência de fraude na contratação do plano de saúde, não é indevido o seu cancelamento, de forma que não há responsabilidade a ser atribuída ao plano de saúde pelos danos materiais ou danos morais sofridos, mas apenas à empresa estipulante e à Administradora de Benefícios que, ressalto novamente, não são parte no presente feito. Sentença que se reforma para o fim de julgar improcedentes os pedidos iniciais.
6 – Recurso conhecido e provido. Sem custas processuais e honorários advocatícios, na forma do art. 55 da Lei 9.099/1995. Inaplicáveis as disposições do CPC/2015.

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Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. EXCLUSÃO DO BENEFICIÁRIO. FRAUDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANOS MORAIS. DANOS MATERIAIS.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão de indenização por danos morais e materiais em razão do cancelamento unilateral do plano de saúde por conta de fraude. Recurso da ré visando à improcedência dos pedidos iniciais.
2 – Cerceamento de defesa. Indeferimento de provas. Cabe ao Juiz indeferir as provas excessivas, impertinentes ou protelatórias (art. 33 da Lei 9.099/1995). Não restou demonstrada a necessidade de realização de audiência de instrução e julgamento para discussão de negócios formalizados por escrito, pelo que não há cerceamento de defesa (20110710342888ACJ, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 3a Turma). Preliminar rejeitada.
3 – Administradora de Benefícios. A empresa Corretora de Vendas é considerada Administradora de Benefícios na forma do art. 2o da RN 196/2009 da ANS. Conforme o disposto no art. 5, §2o do mesmo diploma, “caberá tanto à Administradora de Benefícios quanto à Operadora de Plano de Assistência à Saúde exigir a comprovação da legitimidade da pessoa jurídica contratante (...) e da condição de elegibilidade do beneficiário”. A existência de fraude perpetrada pela estipulante/administradora de benefícios no contrato de plano de saúde foi devidamente demonstrada no processo e precedida de apuração administrativa e instauração de inquérito policial, conforme documentos de IDs. 14541540, 14541542 e seguintes. O Plano de Saúde réu, em análise das informações prestadas pela estipulante no contrato, notificou a empresa estipulante para que comprovasse a existência de vínculo empregatício dos beneficiários e apresentasse os documentos originais de contratação sob pena de suspensão por fraude, na forma do art. 13 da Lei 9.656/1998. Não houve retorno da empresa estipulante. Ademais, a própria autora informa na inicial que nunca teve vínculo empregatício com a empresa, apesar de constar expressamente o vínculo em sua carteirinha do plano de saúde (ID. 14541534 - Pág. 3), de forma que inexiste as condições de elegibilidade do beneficiário.
4 – Responsabilidade civil. Fraude. A Administradora de Benefícios atua juntamente com a estipulante no mercado mediante a realização de manobras fraudulentas junto aos planos de saúde para inclusão de beneficiários em planos coletivos empresariais, colocando-os como empregados de empresas nas quais não possuem vínculo empregatício, conforme bem demonstrado documentalmente. Tais empresas, que não são partes no presente processo, atuam, portanto, em desconformidade com as disposições da RN 196/2009 e inclui de forma indevida, através de declarações falsas, beneficiários em planos de saúde para os quais não são elegíveis. A atuação fraudulenta da Administradora de Benefícios e da estipulante afasta a responsabilidade do plano de saúde, UNIMED, que, assim como a autora/beneficiária, também foi lesado pelo contrato fraudulento. É fato, ainda, que a autora contratou, pagou e usufruiu do plano de saúde enquanto não foi suspenso pela fraude, bem como que não teve culpa pela rescisão do negócio jurídico pois supostamente não tinha conhecimento da fraude (Acórdão 1123432, 07002628420178070019, Relator: ASIEL HENRIQUE DE SOUSA 3a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal).
5 – Cancelamento unilateral do plano de saúde. Na forma do art. 18, pár. único, inciso I da RN 195/2009 da ANS, “As operadoras só poderão excluir ou suspender a assistência à saúde dos beneficiários, sem a anuência da pessoa jurídica contratante, nas seguintes hipóteses: I – fraude”. Demonstrada a existência de fraude na contratação do plano de saúde, não é indevido o seu cancelamento, de forma que não há responsabilidade a ser atribuída ao plano de saúde pelos danos materiais ou danos morais sofridos, mas apenas à empresa estipulante e à Administradora de Benefícios que, ressalto novamente, não são parte no presente feito. Sentença que se reforma para o fim de julgar improcedentes os pedidos iniciais.
6 – Recurso conhecido e provido. Sem custas processuais e honorários advocatícios, na forma do art. 55 da Lei 9.099/1995. Inaplicáveis as disposições do CPC/2015.

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