Tribunal: TJDFT
Processo: 0705911-16.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ANGELO PASSARELI
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-01-29
Data de publicação: 2020-02-10

Ementa:
DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA INJUSTIFICÁVEL. SENTENÇA MANTIDA.
1 – Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro saúde administrados por entidades de autogestão (Enunciado no 608/STJ).
2 – O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo, uma vez que constitui mera referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Assim, seu caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não exaustiva, não afasta a obrigação da Seguradora de custear o medicamento indicado pelo especialista para o enfrentamento da grave patologia que acomete a saúde da Segurada, o qual conta com registro na ANVISA e indicação detalhada e motivada para o caso clínico específico.
3 – A ausência de previsão em diretriz de utilização da ANS acerca do uso do medicamento em tela para o enfrentamento da doença portada pela Segurada também não se revela hábil a afastar o dever de fornecimento, pois se trata de tratamento em fase secundária, com consequências adversas a outras modalidades terapêuticas já identificadas, havendo o especialista motivado detalhadamente a indispensabilidade e urgência de uso do fármaco para a abordagem da situação clínica enfrentada, sob pena de sua deterioração.
4 – É injustificável a recusa de tratamento com medicamento indicado por médico que acompanha o paciente com a utilização de método mais moderno, se inexiste limitação em cláusula contratual, bem assim porque o Segurado contrata plano de saúde para tratamento de doenças e não para a realização de determinados procedimentos médicos, os quais haverão de ser indicados pelo médico especialista à luz dos avanços contemporâneos da medicina.
Apelação Cível desprovida.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA INJUSTIFICÁVEL. SENTENÇA MANTIDA.
1 – Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro saúde administrados por entidades de autogestão (Enunciado no 608/STJ).
2 – O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo, uma vez que constitui mera referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Assim, seu caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não exaustiva, não afasta a obrigação da Seguradora de custear o medicamento indicado pelo especialista para o enfrentamento da grave patologia que acomete a saúde da Segurada, o qual conta com registro na ANVISA e indicação detalhada e motivada para o caso clínico específico.
3 – A ausência de previsão em diretriz de utilização da ANS acerca do uso do medicamento em tela para o enfrentamento da doença portada pela Segurada também não se revela hábil a afastar o dever de fornecimento, pois se trata de tratamento em fase secundária, com consequências adversas a outras modalidades terapêuticas já identificadas, havendo o especialista motivado detalhadamente a indispensabilidade e urgência de uso do fármaco para a abordagem da situação clínica enfrentada, sob pena de sua deterioração.
4 – É injustificável a recusa de tratamento com medicamento indicado por médico que acompanha o paciente com a utilização de método mais moderno, se inexiste limitação em cláusula contratual, bem assim porque o Segurado contrata plano de saúde para tratamento de doenças e não para a realização de determinados procedimentos médicos, os quais haverão de ser indicados pelo médico especialista à luz dos avanços contemporâneos da medicina.
Apelação Cível desprovida.