Tribunal: TJDFT
Processo: 0715176-60.2020.8.07.0016
Órgão julgador: ALMIR ANDRADE DE FREITAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-10-27
Data de publicação: 2020-11-09

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE PAGAMENTO DA INTEGRALIDADE DAS DESPESAS FACE A TÉCNICA ADOTADA NO PROCEDIMENTO. VALORES PAGOS PELA PARTE AUTORA. NEGADO O PEDIDO DE REEMBOLSO NA VIA ADMINISTRATIVA. SOLICITAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. ROL DE COBERTURA DA ANS. PROCEDIMENTO REPUTADO NECESSÁRIO PELO MÉDICO PARA RESGUARDAR A SAÚDE DO PACIENTE. DEVER DE COBERTURA. DANO MATERIAL CONFIGURADO. CIRURGIA EFETUADA. DESGASTE RELATIVO ÀS DESPESAS DA CIRURGIA QUE NÃO SUPERA O MERO ABORRECIMENTO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face de sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para condená-la ao pagamento de R$ 20.000,00 decorrente do reembolso das despesas com o procedimento cirúrgico efetuadas pela parte autora, bem como o pagamento de danos morais no valor de R$ 3.000,00.
II. De início, cumpre ressaltar que o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da atual jurisprudência do E. STJ (Súmula 608), não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes. Submete-se, pois, o contrato celebrado entre as partes litigantes, as regras civilistas e as regulamentações da Agência Nacional de Saúde, sobretudo as normas contidas na Lei 9.656/98.
III. No caso, a parte autora solicitou autorização para a realização, dentre outros procedimentos, de “Prostatavesiculectomia radical laparosópica”, face o diagnóstico de adernocarcinoma, sendo ressaltado no pedido a necessidade de tratamento cirúrgico a ser realizado mediante a técnica robótica. Contudo, não obstante a parte recorrente sustentar que autorizou a realização da “Prostatavesiculectomia radical laparoscópica”, negou-se a promover o pagamento integral do procedimento cirúrgico, sob o fundamento de que o procedimento foi efetivado pela via robótica.
IV. A eleição pelo médico dos procedimentos necessários à salvaguarda da saúde do paciente afasta a faculdade da seguradora, ou a qualquer outra pessoa, imiscuir-se no tratamento indicado pelo profissional escolhido, bem como não pode se recusar a oferecer a assistência indispensável à sua saúde, ainda que baseada em normativos internos ou mesmo da Agência Nacional de Saúde – ANS.
V. Neste sentido, destaca-se que a Agência Nacional de Saúde (ANS) elenca um rol mínimo de cobertura a que estão obrigadas as seguradoras de planos de saúde, no entanto, referido rol não exaure todos os procedimentos médicos que devem ser cobertos. Na espécie, cabe ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente. Assim, descabe ao plano de saúde realizar restrições ao procedimento descrito pelo médico, sobretudo porque ele era o profissional que acompanhava o paciente e tinha ciência do necessário de forma a assegurar o direito à saúde da parte autora.
VI. Custeadas pela parte recorrida uma parcela das despesas para a realização da cirurgia face o óbice imposto pela parte recorrente quanto à técnica adotada, sendo as despesas devidamente comprovadas nos autos, é obrigação do plano de saúde ressarci-la daquele gasto despendido no procedimento cirúrgico, uma vez que a reparação dos danos materiais visa restituir os prejuízos de ordem econômica do paciente pela negativa indevida por parte do plano de saúde. Assim, mantém-se a condenação quanto ao reembolso das despesas hospitalares.
VII. Lado outro, é sabido que o descumprimento contratual por si só, não é capaz de configurar dano moral. No caso em apreço, em que pese a urgência dos procedimentos médicos realizados, constata-se que a conduta da parte recorrente não inviabilizou a sua realização. Isso porque a parte recorrida realizou o procedimento cirúrgico, com parte das despesas devidamente cobertas pela recorrente, sendo que o paciente precisou realizar o pagamento do restante das despesas, solicitando o posterior reembolso, que foi negado pela recorrente. Assim, ainda que constatado o desacordo entre os litigantes quanto a parte dos gastos, reitera-se que a glosa efetivada pela recorrente no pagamento de parcela das despesas não acarretou danos à integridade física do paciente, que realizou o procedimento conforme a prescrição médica. Portanto, a situação relatada, apesar de ter ocasionado aborrecimento na ocasião do procedimento cirúrgico, não é apta a justificar a condenação por danos morais, devendo a sentença ser reformada neste ponto.
VIII. Recurso conhecido e provido em parte para julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais, mantidos os demais termos da sentença. Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido, a teor do que dispõe o artigo 55 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE PAGAMENTO DA INTEGRALIDADE DAS DESPESAS FACE A TÉCNICA ADOTADA NO PROCEDIMENTO. VALORES PAGOS PELA PARTE AUTORA. NEGADO O PEDIDO DE REEMBOLSO NA VIA ADMINISTRATIVA. SOLICITAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. ROL DE COBERTURA DA ANS. PROCEDIMENTO REPUTADO NECESSÁRIO PELO MÉDICO PARA RESGUARDAR A SAÚDE DO PACIENTE. DEVER DE COBERTURA. DANO MATERIAL CONFIGURADO. CIRURGIA EFETUADA. DESGASTE RELATIVO ÀS DESPESAS DA CIRURGIA QUE NÃO SUPERA O MERO ABORRECIMENTO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face de sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para condená-la ao pagamento de R$ 20.000,00 decorrente do reembolso das despesas com o procedimento cirúrgico efetuadas pela parte autora, bem como o pagamento de danos morais no valor de R$ 3.000,00.
II. De início, cumpre ressaltar que o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da atual jurisprudência do E. STJ (Súmula 608), não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus participantes. Submete-se, pois, o contrato celebrado entre as partes litigantes, as regras civilistas e as regulamentações da Agência Nacional de Saúde, sobretudo as normas contidas na Lei 9.656/98.
III. No caso, a parte autora solicitou autorização para a realização, dentre outros procedimentos, de “Prostatavesiculectomia radical laparosópica”, face o diagnóstico de adernocarcinoma, sendo ressaltado no pedido a necessidade de tratamento cirúrgico a ser realizado mediante a técnica robótica. Contudo, não obstante a parte recorrente sustentar que autorizou a realização da “Prostatavesiculectomia radical laparoscópica”, negou-se a promover o pagamento integral do procedimento cirúrgico, sob o fundamento de que o procedimento foi efetivado pela via robótica.
IV. A eleição pelo médico dos procedimentos necessários à salvaguarda da saúde do paciente afasta a faculdade da seguradora, ou a qualquer outra pessoa, imiscuir-se no tratamento indicado pelo profissional escolhido, bem como não pode se recusar a oferecer a assistência indispensável à sua saúde, ainda que baseada em normativos internos ou mesmo da Agência Nacional de Saúde – ANS.
V. Neste sentido, destaca-se que a Agência Nacional de Saúde (ANS) elenca um rol mínimo de cobertura a que estão obrigadas as seguradoras de planos de saúde, no entanto, referido rol não exaure todos os procedimentos médicos que devem ser cobertos. Na espécie, cabe ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente. Assim, descabe ao plano de saúde realizar restrições ao procedimento descrito pelo médico, sobretudo porque ele era o profissional que acompanhava o paciente e tinha ciência do necessário de forma a assegurar o direito à saúde da parte autora.
VI. Custeadas pela parte recorrida uma parcela das despesas para a realização da cirurgia face o óbice imposto pela parte recorrente quanto à técnica adotada, sendo as despesas devidamente comprovadas nos autos, é obrigação do plano de saúde ressarci-la daquele gasto despendido no procedimento cirúrgico, uma vez que a reparação dos danos materiais visa restituir os prejuízos de ordem econômica do paciente pela negativa indevida por parte do plano de saúde. Assim, mantém-se a condenação quanto ao reembolso das despesas hospitalares.
VII. Lado outro, é sabido que o descumprimento contratual por si só, não é capaz de configurar dano moral. No caso em apreço, em que pese a urgência dos procedimentos médicos realizados, constata-se que a conduta da parte recorrente não inviabilizou a sua realização. Isso porque a parte recorrida realizou o procedimento cirúrgico, com parte das despesas devidamente cobertas pela recorrente, sendo que o paciente precisou realizar o pagamento do restante das despesas, solicitando o posterior reembolso, que foi negado pela recorrente. Assim, ainda que constatado o desacordo entre os litigantes quanto a parte dos gastos, reitera-se que a glosa efetivada pela recorrente no pagamento de parcela das despesas não acarretou danos à integridade física do paciente, que realizou o procedimento conforme a prescrição médica. Portanto, a situação relatada, apesar de ter ocasionado aborrecimento na ocasião do procedimento cirúrgico, não é apta a justificar a condenação por danos morais, devendo a sentença ser reformada neste ponto.
VIII. Recurso conhecido e provido em parte para julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais, mantidos os demais termos da sentença. Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido, a teor do que dispõe o artigo 55 da Lei n.o 9.099/95.