Tribunal: TJDFT
Processo: 0701137-58.2020.8.07.0016
Órgão julgador: ASIEL HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-09-17
Data de publicação: 2020-10-02

Ementa:
CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. CIRURGIA REALIZADA EM HOSPITAL NÃO PERTENCENTE À REDE REFERENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL – NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE HOSPITAL CREDENCIADO NA REGIÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. É garantido o reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o da Lei 9.656/98, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto (art. 12, inciso VI, Lei 9.656/98).

2. In casu, narra o autor que, em abril de 2018, foi diagnosticado com câncer de próstata e que, em maio de 2018, foi enviada à ré Guia de Solicitação de Internação para realização dos procedimentos de “prostatavesiculectomia radical laparoscópica, linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica e linfadenectomia pélvica laparoscópica”, a qual foi negada pelo réu. Segundo ele, realizados os procedimentos, solicitou administrativamente o ressarcimento dos valores gastos com a cirurgia e anestesia, totalizando a quantia de R$ 22.800,00, sendo ofertado somente o reembolso de R$ 5.063,71. Requer a condenação do réu no reembolso integral das despesas com o procedimento cirúrgico e anestesia, totalizando a quantia de R$ 22.800,00 bem como no pagamento de indenização por danos morais. A sentença julgou procedentes os pedidos e condenou o réu na obrigação de reembolsar ao autor a quantia de R$ 22.800,00 e no pagamento de indenização por danos morais de R$ 3.000,00.

3. Em 10/04/2018, o autor foi diagnosticado com “adenocarcinoma acina usual” (câncer de próstata) (ID 18735029 - Pág. 1) e, em 16/05/2018, o médico assistente solicitou à UNIMED a internação do paciente para a realização dos procedimentos de “prostatavesiculectomia radical laparoscópica, linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica e linfadenectomia pélvica laparoscópica” no Hospital Santa Luzia (ID 18735031 - Pág. 1), sendo a realização dos procedimentos negada pelo réu em 25/05/2018 (ID 18735031 - Pág. 2).

4. Considera-se procedimento médico de emergência aquele necessário nos casos que impliquem sofrimento intenso ou risco iminente de morte, o qual exige tratamento médico imediato. Por sua vez, considera-se procedimento urgente uma ocorrência imprevista com ou sem risco potencial à vida, onde o indivíduo necessita de assistência médica imediata. In casu, trata-se de procedimento eletivo, o qual, apesar de necessitar de ser realizado com brevidade, não se enquadra nos conceitos de emergência e urgência médicas. Tanto que, além de a guia de internação preenchida pelo médico assistente apontar tratar-se de procedimento eletivo (campo 22 – caráter do atendimento - ID 18735031 - Pág. 1), não existe nos autos relatório médico circunstanciado que indique risco de vida ou lesões irreparáveis no caso de não realização imediata do procedimento (Enunciado 51 – CNJ – II Jornada de Direito da Saúde).

5. Noutra via, o réu afirma não ter recebido solicitação para realização de procedimento de cirurgia por meio da técnica de robótica, o que coaduna com as informações trazidas na guia de solicitação de internação, a qual aponta a necessidade de procedimentos por meio de laparoscopia, nada sendo solicitado quanto à robótica (ID 18735031 - Pág. 1).

6. Quanto ao reembolso, a cláusula 17 do “Termo de adaptação e aditamento de contrato de assistência médico-hospitalar” dispõe que “a operadora assegurará o reembolso no limite das obrigações deste contrato, das despesas efetuadas pelo beneficiário contratante/titular ou dependentes regularmente inscritos, com assistência à saúde, dentro do território Nacional, nos casos exclusivos de urgência ou emergência, quando for comprovada a impossibilidade de utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pela contratada” (ID 18735134 - Pág. 19).

7. Verifica-se que, inobstante o réu ter em sua rede credenciada nosocômio para a realização dos procedimentos urológicos solicitados pelo médico assistente, o autor optou por realizar os procedimentos no Hospital Santa Luzia, o qual não faz parte da rede credenciada do réu (ID 18735133 - Pág. 17).

8. O autor tinha conhecimento da existência de hospital credenciado para a realização dos procedimentos cirúrgicos, uma vez que a biópsia prostática com o objetivo de identificar a existência de carcinoma, foi realizada no Hospital Alvorada de Brasília, nosocômio credenciado na rede de referência (ID 18735133 - Pág. 17).

9. Constata-se assim que o autor optou por realizar procedimento cirúrgico no Hospital Santa Luzia, nosocômio não credenciado na rede de referência, e que não conseguiu trazer aos autos comprovação de que tivera atendimento negado em hospitais da região ou que teria procurado informações sobre outros locais de atendimento junto à ré. Por outro lado, a empresa ré demonstrou que há hospitais credenciados aptos a realizar o referido procedimento dentro da área de abrangência geográfica.

10. Destarte, diante da ausência de negativa no atendimento pelo plano de saúde e da existência de prestadores na rede credenciada, não há que se falar em reembolso das despesas suportadas pelo autor em procedimento cirúrgico ou em indenização por danos morais.

11. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO

Para julgar improcedentes os pedidos do autor.

12. Súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.

13. Nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95, sem condenação em custas e honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. CIRURGIA REALIZADA EM HOSPITAL NÃO PERTENCENTE À REDE REFERENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL – NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE HOSPITAL CREDENCIADO NA REGIÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. É garantido o reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o da Lei 9.656/98, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto (art. 12, inciso VI, Lei 9.656/98).

2. In casu, narra o autor que, em abril de 2018, foi diagnosticado com câncer de próstata e que, em maio de 2018, foi enviada à ré Guia de Solicitação de Internação para realização dos procedimentos de “prostatavesiculectomia radical laparoscópica, linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica e linfadenectomia pélvica laparoscópica”, a qual foi negada pelo réu. Segundo ele, realizados os procedimentos, solicitou administrativamente o ressarcimento dos valores gastos com a cirurgia e anestesia, totalizando a quantia de R$ 22.800,00, sendo ofertado somente o reembolso de R$ 5.063,71. Requer a condenação do réu no reembolso integral das despesas com o procedimento cirúrgico e anestesia, totalizando a quantia de R$ 22.800,00 bem como no pagamento de indenização por danos morais. A sentença julgou procedentes os pedidos e condenou o réu na obrigação de reembolsar ao autor a quantia de R$ 22.800,00 e no pagamento de indenização por danos morais de R$ 3.000,00.

3. Em 10/04/2018, o autor foi diagnosticado com “adenocarcinoma acina usual” (câncer de próstata) (ID 18735029 - Pág. 1) e, em 16/05/2018, o médico assistente solicitou à UNIMED a internação do paciente para a realização dos procedimentos de “prostatavesiculectomia radical laparoscópica, linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica e linfadenectomia pélvica laparoscópica” no Hospital Santa Luzia (ID 18735031 - Pág. 1), sendo a realização dos procedimentos negada pelo réu em 25/05/2018 (ID 18735031 - Pág. 2).

4. Considera-se procedimento médico de emergência aquele necessário nos casos que impliquem sofrimento intenso ou risco iminente de morte, o qual exige tratamento médico imediato. Por sua vez, considera-se procedimento urgente uma ocorrência imprevista com ou sem risco potencial à vida, onde o indivíduo necessita de assistência médica imediata. In casu, trata-se de procedimento eletivo, o qual, apesar de necessitar de ser realizado com brevidade, não se enquadra nos conceitos de emergência e urgência médicas. Tanto que, além de a guia de internação preenchida pelo médico assistente apontar tratar-se de procedimento eletivo (campo 22 – caráter do atendimento - ID 18735031 - Pág. 1), não existe nos autos relatório médico circunstanciado que indique risco de vida ou lesões irreparáveis no caso de não realização imediata do procedimento (Enunciado 51 – CNJ – II Jornada de Direito da Saúde).

5. Noutra via, o réu afirma não ter recebido solicitação para realização de procedimento de cirurgia por meio da técnica de robótica, o que coaduna com as informações trazidas na guia de solicitação de internação, a qual aponta a necessidade de procedimentos por meio de laparoscopia, nada sendo solicitado quanto à robótica (ID 18735031 - Pág. 1).

6. Quanto ao reembolso, a cláusula 17 do “Termo de adaptação e aditamento de contrato de assistência médico-hospitalar” dispõe que “a operadora assegurará o reembolso no limite das obrigações deste contrato, das despesas efetuadas pelo beneficiário contratante/titular ou dependentes regularmente inscritos, com assistência à saúde, dentro do território Nacional, nos casos exclusivos de urgência ou emergência, quando for comprovada a impossibilidade de utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pela contratada” (ID 18735134 - Pág. 19).

7. Verifica-se que, inobstante o réu ter em sua rede credenciada nosocômio para a realização dos procedimentos urológicos solicitados pelo médico assistente, o autor optou por realizar os procedimentos no Hospital Santa Luzia, o qual não faz parte da rede credenciada do réu (ID 18735133 - Pág. 17).

8. O autor tinha conhecimento da existência de hospital credenciado para a realização dos procedimentos cirúrgicos, uma vez que a biópsia prostática com o objetivo de identificar a existência de carcinoma, foi realizada no Hospital Alvorada de Brasília, nosocômio credenciado na rede de referência (ID 18735133 - Pág. 17).

9. Constata-se assim que o autor optou por realizar procedimento cirúrgico no Hospital Santa Luzia, nosocômio não credenciado na rede de referência, e que não conseguiu trazer aos autos comprovação de que tivera atendimento negado em hospitais da região ou que teria procurado informações sobre outros locais de atendimento junto à ré. Por outro lado, a empresa ré demonstrou que há hospitais credenciados aptos a realizar o referido procedimento dentro da área de abrangência geográfica.

10. Destarte, diante da ausência de negativa no atendimento pelo plano de saúde e da existência de prestadores na rede credenciada, não há que se falar em reembolso das despesas suportadas pelo autor em procedimento cirúrgico ou em indenização por danos morais.

11. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO

Para julgar improcedentes os pedidos do autor.

12. Súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.

13. Nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95, sem condenação em custas e honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido.