Tribunal: TJDFT
Processo: 0718916-87.2019.8.07.0007
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-06-03
Data de publicação: 2020-07-01

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. BENEFICIÁRIO. DIAGNÓSTICO DE LEUCEMIA LINFOIDE CRÔNICA. INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM “RITUXIMABE” E “VENETOCLAX”. NEGATIVA DE COBERTURA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO MÉDICO INDICADO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. O Código de Defesa do Consumidor não incide às relações jurídicas firmadas entre plano de saúde constituído sob a modalidade de autogestão e seus beneficiários, conforme o entendimento sumulado no verbete n. 608 do c. Superior Tribunal de Justiça, que cancelou a Súmula 469.
2. Nos termos do art. 12, inciso I, da Lei n. 9.656/1998, a operadora de plano de saúde está obrigada, em contratos de assistência à saúde que prevejam atendimento ambulatorial, tal qual a hipótese, ao custeio de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.
3. O parágrafo segundo da cláusula quinta do contrato de assistência à saúde firmado entre as partes preconiza que a cobertura “observará, como padrão mínimo, o constante das normas relativas ao Rol de procedimentos e eventos em saúde editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS”.
4. Assim, conclui-se que o próprio contrato firmado entre os litigantes estabelece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS consubstancia “padrão mínimo” de cobertura contratual, o que indica que tal regulamentação não esgota todos os tratamentos médicos passíveis de custeio.
5. Aliás, na esteira do entendimento perfilhado pelo c. STJ, “o fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020).
6. Na espécie, ao segurado foi indicada, por meio de relatório médico, a administração dos medicamentos “Rituximabe” e “Venetoclax” para tratamento de um quadro diagnóstico de “leucemia linfoide B” (CID C91.1), tendo em vista a ausência de responsividade do paciente ao tratamento médico convencional.
7. Os mencionados fármacos são indicados ao tratamento do tipo de câncer que acomete o autor, ora apelado, e possuem registro na ANVISA, razão pela qual a negativa de seu custeio pela operadora de plano de saúde não encontra respaldo contratual ou legal, afigurando-se indevida.
8. No mais, a terapêutica indicada ao apelado não revela valor exorbitante, sobretudo se cotejados os preços médios dos medicamentos, os intervalos de administração dos fármacos, o tempo total do tratamento, e a capacidade econômico-financeira da operadora de plano de saúde.
9. O específico inadimplemento contratual, consubstanciado na negativa de custeio de medicamento pela operadora de plano de saúde, não tem o condão de aviltar os direitos de personalidade do autor, ora apelado, razão pela qual se revela cabível a reforma parcial da r. sentença, para julgar improcedente o pedido de reparação civil por danos morais. Ademais, impõe-se registrar que o relatório médico indicando a administração dos mencionados medicamentos remonta a 30/10/2019 e a decisão judicial que deferiu a tutela provisória, garantindo seu fornecimento ao segurado, foi proferida no dia 26/11/2019, ou seja, menos de um mês após a recomendação. A apelante, por sua vez, comunicou o imediato cumprimento da determinação judicial no dia 28/11/2019 (ID 15601677). Logo, é imperioso concluir que o recorrido não foi submetido a longo período temporal sem a administração dos fármacos necessários ao resguardo de sua saúde e de sua integridade física, o que reforça a ausência de violação aos seus direitos de personalidade e, por consequência, obsta a responsabilização da recorrente à reparação por danos morais.
10. Ainda que superadas tais constatações, é recomendada cautela na análise de demandas, notadamente aquelas relativas a pretensões de reparação por dano extrapatrimonial, movidas contra quaisquer dos sujeitos atuantes perante o sistema de saúde pública e suplementar, diante do contexto local e mundial de pandemia causada pelo coronavírus (SARS-CoV-2), que demanda atuação conjunta das distintas esferas federativas, e exige esforços coordenados dos setores público e privado no emprego de material humano e de insumos essenciais ao combate da reportada patologia. Desse modo, nesse cenário de emergência, o Poder Judiciário deve observar e ponderar, a um só tempo, a garantia do direito social à saúde de indivíduos e a realidade de limitação operacional e de finitude de recursos materiais e humanos das pessoas jurídicas, públicas e privadas, atuantes, direta ou indiretamente, no sistema médico-hospitalar. A partir dessas premissas, se não evidenciada efetiva violação aos direitos de personalidade do segurado, o julgamento de improcedência da pretensão de reparação civil por danos morais é medida imperativa, garantindo-se, assim, a capacidade operacional e de investimentos da operadora de plano de saúde, diante de um sistema de saúde pública e suplementar já, certamente, sobrecarregados.
11. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. BENEFICIÁRIO. DIAGNÓSTICO DE LEUCEMIA LINFOIDE CRÔNICA. INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM “RITUXIMABE” E “VENETOCLAX”. NEGATIVA DE COBERTURA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO MÉDICO INDICADO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. O Código de Defesa do Consumidor não incide às relações jurídicas firmadas entre plano de saúde constituído sob a modalidade de autogestão e seus beneficiários, conforme o entendimento sumulado no verbete n. 608 do c. Superior Tribunal de Justiça, que cancelou a Súmula 469.
2. Nos termos do art. 12, inciso I, da Lei n. 9.656/1998, a operadora de plano de saúde está obrigada, em contratos de assistência à saúde que prevejam atendimento ambulatorial, tal qual a hipótese, ao custeio de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.
3. O parágrafo segundo da cláusula quinta do contrato de assistência à saúde firmado entre as partes preconiza que a cobertura “observará, como padrão mínimo, o constante das normas relativas ao Rol de procedimentos e eventos em saúde editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS”.
4. Assim, conclui-se que o próprio contrato firmado entre os litigantes estabelece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS consubstancia “padrão mínimo” de cobertura contratual, o que indica que tal regulamentação não esgota todos os tratamentos médicos passíveis de custeio.
5. Aliás, na esteira do entendimento perfilhado pelo c. STJ, “o fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020).
6. Na espécie, ao segurado foi indicada, por meio de relatório médico, a administração dos medicamentos “Rituximabe” e “Venetoclax” para tratamento de um quadro diagnóstico de “leucemia linfoide B” (CID C91.1), tendo em vista a ausência de responsividade do paciente ao tratamento médico convencional.
7. Os mencionados fármacos são indicados ao tratamento do tipo de câncer que acomete o autor, ora apelado, e possuem registro na ANVISA, razão pela qual a negativa de seu custeio pela operadora de plano de saúde não encontra respaldo contratual ou legal, afigurando-se indevida.
8. No mais, a terapêutica indicada ao apelado não revela valor exorbitante, sobretudo se cotejados os preços médios dos medicamentos, os intervalos de administração dos fármacos, o tempo total do tratamento, e a capacidade econômico-financeira da operadora de plano de saúde.
9. O específico inadimplemento contratual, consubstanciado na negativa de custeio de medicamento pela operadora de plano de saúde, não tem o condão de aviltar os direitos de personalidade do autor, ora apelado, razão pela qual se revela cabível a reforma parcial da r. sentença, para julgar improcedente o pedido de reparação civil por danos morais. Ademais, impõe-se registrar que o relatório médico indicando a administração dos mencionados medicamentos remonta a 30/10/2019 e a decisão judicial que deferiu a tutela provisória, garantindo seu fornecimento ao segurado, foi proferida no dia 26/11/2019, ou seja, menos de um mês após a recomendação. A apelante, por sua vez, comunicou o imediato cumprimento da determinação judicial no dia 28/11/2019 (ID 15601677). Logo, é imperioso concluir que o recorrido não foi submetido a longo período temporal sem a administração dos fármacos necessários ao resguardo de sua saúde e de sua integridade física, o que reforça a ausência de violação aos seus direitos de personalidade e, por consequência, obsta a responsabilização da recorrente à reparação por danos morais.
10. Ainda que superadas tais constatações, é recomendada cautela na análise de demandas, notadamente aquelas relativas a pretensões de reparação por dano extrapatrimonial, movidas contra quaisquer dos sujeitos atuantes perante o sistema de saúde pública e suplementar, diante do contexto local e mundial de pandemia causada pelo coronavírus (SARS-CoV-2), que demanda atuação conjunta das distintas esferas federativas, e exige esforços coordenados dos setores público e privado no emprego de material humano e de insumos essenciais ao combate da reportada patologia. Desse modo, nesse cenário de emergência, o Poder Judiciário deve observar e ponderar, a um só tempo, a garantia do direito social à saúde de indivíduos e a realidade de limitação operacional e de finitude de recursos materiais e humanos das pessoas jurídicas, públicas e privadas, atuantes, direta ou indiretamente, no sistema médico-hospitalar. A partir dessas premissas, se não evidenciada efetiva violação aos direitos de personalidade do segurado, o julgamento de improcedência da pretensão de reparação civil por danos morais é medida imperativa, garantindo-se, assim, a capacidade operacional e de investimentos da operadora de plano de saúde, diante de um sistema de saúde pública e suplementar já, certamente, sobrecarregados.
11. Recurso conhecido e parcialmente provido.