Tribunal: TJDFT
Processo: 0717170-08.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ESDRAS NEVES
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-01-29
Data de publicação: 2020-02-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA E INSUMOS. COBERTURA. PROCEDIMENTOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. A operadora de planos de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a cobertura é obrigatória. No caso dos autos, comprovada a necessidade de fornecimento de bomba de insulina e insumos, com indicação absoluta pelo médico responsável, em razão da condição peculiar de saúde do paciente, que demanda tratamento com urgência, e demonstrado o perigo da demora, que exsurge do risco de morte do paciente, sua cobertura deve ser suportada pelo plano de saúde contratado, sendo ilícita a recusa. Precedentes do STJ e TJDFT. A Agência Nacional de Saúde (ANS) define o rol de procedimentos mínimos e eventos a serem cobertos pelos planos de assistência à saúde; trata-se de rol meramente exemplificativo e não exaustivo, consoante precedentes do Superior Tribunal de Justiça. A falta de previsão de determinado procedimento no rol de procedimentos mínimos elaborado pela ANS não afasta, por si só, a cobertura contratual do plano de saúde.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA E INSUMOS. COBERTURA. PROCEDIMENTOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. A operadora de planos de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a cobertura é obrigatória. No caso dos autos, comprovada a necessidade de fornecimento de bomba de insulina e insumos, com indicação absoluta pelo médico responsável, em razão da condição peculiar de saúde do paciente, que demanda tratamento com urgência, e demonstrado o perigo da demora, que exsurge do risco de morte do paciente, sua cobertura deve ser suportada pelo plano de saúde contratado, sendo ilícita a recusa. Precedentes do STJ e TJDFT. A Agência Nacional de Saúde (ANS) define o rol de procedimentos mínimos e eventos a serem cobertos pelos planos de assistência à saúde; trata-se de rol meramente exemplificativo e não exaustivo, consoante precedentes do Superior Tribunal de Justiça. A falta de previsão de determinado procedimento no rol de procedimentos mínimos elaborado pela ANS não afasta, por si só, a cobertura contratual do plano de saúde.