Tribunal: TJDFT
Processo: 0719633-20.2019.8.07.0001
Órgão julgador: JOSÉ DIVINO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-06-17
Data de publicação: 2020-06-30

Ementa:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO INCIDÊNCIA. INDICAÇÃO MÉDICA. EXAMES. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO. CONTRATUAL. AFASTAMENTO. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. DANO MORAL.
I. De acordo com o enunciado no 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica às relações envolvendo entidades de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão, com é o caso da CASSI. Análise da demanda à luz das disposições contratuais e dos princípios que regem os contratos e a responsabilidade civil, como a boa-fé objetiva; a função social e a frustação da confiança e da legítima expectativa despertada em outrem.
II. O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto. Desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia; a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com os exames necessários a avaliar a doença e o tratamento adequado, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde.
III. A redução do quantum da compensação por danos morais mostra-se plausível, com fundamento nos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, observando-se as condições econômicas das partes envolvidas, a natureza e a extensão do dano.
IV. Deu-se parcial provimento ao recurso da ré. Julgou-se prejudicado o recurso da autora.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO INCIDÊNCIA. INDICAÇÃO MÉDICA. EXAMES. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO. CONTRATUAL. AFASTAMENTO. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. DANO MORAL.
I. De acordo com o enunciado no 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica às relações envolvendo entidades de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão, com é o caso da CASSI. Análise da demanda à luz das disposições contratuais e dos princípios que regem os contratos e a responsabilidade civil, como a boa-fé objetiva; a função social e a frustação da confiança e da legítima expectativa despertada em outrem.
II. O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto. Desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia; a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com os exames necessários a avaliar a doença e o tratamento adequado, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde.
III. A redução do quantum da compensação por danos morais mostra-se plausível, com fundamento nos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, observando-se as condições econômicas das partes envolvidas, a natureza e a extensão do dano.
IV. Deu-se parcial provimento ao recurso da ré. Julgou-se prejudicado o recurso da autora.