Tribunal: TJDFT
Processo: 0716777-83.2019.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-11-25
Data de publicação: 2021-01-21

Ementa:
CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CASSI. AUTOGESTÃO. CÂNCER. MEDICAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. RECUSA INJUSTIFICADA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER MEDICAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. MEDICAMENTO OFF LABEL. INOCORRÊNCIA NA ESPÉCIE. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA. CPC/2015, ART. 85, §§ 2o E 8o. ORDEM PREFERENCIAL. ENTENDIMENTO DA SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (REsp 1746072/PR).
1. Não se aplica às entidades organizadas sob a forma de autogestão as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme o teor do enunciado 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. No entanto, mesmo que afastada a aplicação do CDC às relações pactuadas entre os planos de saúde sob a modalidade de autogestão e seus contratantes, pela teoria do diálogo das fontes há de ser feita a leitura conjunta das disposições contidas na Lei 9.656/98 — diploma que trata dos planos e seguros privados de assistência à saúde —, do Código Civil e dos princípios constitucionais de Direito. Afinal, a avaliação acerca da abusividade da conduta de entidade de autogestão ao negar a cobertura de medicamentos ou tratamentos médicos está sujeita à aplicação subsidiária das normas gerais e dos preceitos do Código Civil, em virtude da natureza do negócio firmado, a teor dos artigos 422, 423 e 424 do Código Civil.
2. Conforme entendimento jurisprudencial consolidado, não cabe à operadora do plano de saúde fazer juízo de valor acerca do tratamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do paciente, uma vez que a definição do tratamento adequado e da medicação a ser utilizada compete exclusivamente ao profissional de saúde. Além disso, a operadora de plano de saúde não está autorizada a interferir na atuação médica para negar o fornecimento de tratamento ao paciente enfermo sob o pretexto de que não se encontrar previsto nas indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off label).
3. Tratando-se de prescrição médica idônea para o tratamento da moléstia que acomete a paciente, mostra-se ilegítima a negativa da operadora sob o singelo argumento de que se trata de medicamento de uso off label.
4. Acerca da aplicação do artigo 85, §8o, CPC, o Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou no sentido de que tem lugar quando o proveito econômico for inestimável ou irrisório ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, tendo em vista tratar-se de regra excepcional e subsidiária (REsp 1746072/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Rel. p/ Acórdão Ministro RAUL ARAÚJO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 13/02/2019, DJe 29/03/2019). 4.1. Como o valor da causa no caso vertente consiste em R$60.000,00 (sessenta mil reais), não se aplica o artigo 85, §8o, CPC.
5. Quanto à base de cálculo, o artigo 85, §2o, CPC elege 3 possibilidades diferentes: valor da condenação, proveito econômico e valor atualizado da causa em ordem preferencial. Em outras palavras, avança-se para a base de cálculo seguinte se a hipótese em análise não se enquadrar na anterior. 4.1 “Tem-se, então, a seguinte ordem de preferência: (I) primeiro, quando houver condenação, devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta (art. 85, § 2o); (II) segundo, não havendo condenação, serão também fixados entre 10% e 20%, das seguintes bases de cálculo: (II.a) sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor (art. 85, § 2o); ou (II.b) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa (art.85, § 2o); por fim, (III) havendo ou não condenação, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou em que o valor da causa for muito baixo, deverão, só então, ser fixados por apreciação equitativa (art. 85, § 8o).( )(REsp 1746072/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Rel. p/ Acórdão Ministro RAUL ARAÚJO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 13/02/2019, DJe 29/03/2019)
5. No caso, alterar a base de cálculo para o valor da condenação implicaria reformatio in pejus, o que não se admite no ordenamento jurídico pátrio, pelo que deve ser mantida integralmente os termos da sentença.
6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CASSI. AUTOGESTÃO. CÂNCER. MEDICAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. RECUSA INJUSTIFICADA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER MEDICAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. MEDICAMENTO OFF LABEL. INOCORRÊNCIA NA ESPÉCIE. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA. CPC/2015, ART. 85, §§ 2o E 8o. ORDEM PREFERENCIAL. ENTENDIMENTO DA SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (REsp 1746072/PR).
1. Não se aplica às entidades organizadas sob a forma de autogestão as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme o teor do enunciado 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. No entanto, mesmo que afastada a aplicação do CDC às relações pactuadas entre os planos de saúde sob a modalidade de autogestão e seus contratantes, pela teoria do diálogo das fontes há de ser feita a leitura conjunta das disposições contidas na Lei 9.656/98 — diploma que trata dos planos e seguros privados de assistência à saúde —, do Código Civil e dos princípios constitucionais de Direito. Afinal, a avaliação acerca da abusividade da conduta de entidade de autogestão ao negar a cobertura de medicamentos ou tratamentos médicos está sujeita à aplicação subsidiária das normas gerais e dos preceitos do Código Civil, em virtude da natureza do negócio firmado, a teor dos artigos 422, 423 e 424 do Código Civil.
2. Conforme entendimento jurisprudencial consolidado, não cabe à operadora do plano de saúde fazer juízo de valor acerca do tratamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do paciente, uma vez que a definição do tratamento adequado e da medicação a ser utilizada compete exclusivamente ao profissional de saúde. Além disso, a operadora de plano de saúde não está autorizada a interferir na atuação médica para negar o fornecimento de tratamento ao paciente enfermo sob o pretexto de que não se encontrar previsto nas indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off label).
3. Tratando-se de prescrição médica idônea para o tratamento da moléstia que acomete a paciente, mostra-se ilegítima a negativa da operadora sob o singelo argumento de que se trata de medicamento de uso off label.
4. Acerca da aplicação do artigo 85, §8o, CPC, o Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou no sentido de que tem lugar quando o proveito econômico for inestimável ou irrisório ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, tendo em vista tratar-se de regra excepcional e subsidiária (REsp 1746072/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Rel. p/ Acórdão Ministro RAUL ARAÚJO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 13/02/2019, DJe 29/03/2019). 4.1. Como o valor da causa no caso vertente consiste em R$60.000,00 (sessenta mil reais), não se aplica o artigo 85, §8o, CPC.
5. Quanto à base de cálculo, o artigo 85, §2o, CPC elege 3 possibilidades diferentes: valor da condenação, proveito econômico e valor atualizado da causa em ordem preferencial. Em outras palavras, avança-se para a base de cálculo seguinte se a hipótese em análise não se enquadrar na anterior. 4.1 “Tem-se, então, a seguinte ordem de preferência: (I) primeiro, quando houver condenação, devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta (art. 85, § 2o); (II) segundo, não havendo condenação, serão também fixados entre 10% e 20%, das seguintes bases de cálculo: (II.a) sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor (art. 85, § 2o); ou (II.b) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa (art.85, § 2o); por fim, (III) havendo ou não condenação, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou em que o valor da causa for muito baixo, deverão, só então, ser fixados por apreciação equitativa (art. 85, § 8o).( )(REsp 1746072/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Rel. p/ Acórdão Ministro RAUL ARAÚJO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 13/02/2019, DJe 29/03/2019)
5. No caso, alterar a base de cálculo para o valor da condenação implicaria reformatio in pejus, o que não se admite no ordenamento jurídico pátrio, pelo que deve ser mantida integralmente os termos da sentença.
6. Recurso conhecido e desprovido.