Tribunal: TJDFT
Processo: 0004062-64.2017.8.07.0019
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-02-19
Data de publicação: 2020-03-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. HOME CARE. PROCEDIMENTO INDICADO POR MÉDICO DA REDE CONVENIADA. NEGATIVA DE COBERTURA DA INTERNAÇÃO DOMICILIAR. DOENÇA PREEXISTENTE. PRAZO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA DEMONSTRADA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL.

1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. Logo, não se admite a negativa da operadora do plano de saúde que, em razão de cláusula limitativa, indefere o procedimento indicado por médico para a cura ou qualidade de vida de paciente, no caso, o atendimento domiciliar (home care).

2. As doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o segurado, ou o seu representante legal, sabe ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde. É ilícita a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, se não agiu a operadora do plano de saúde em exercício regular de direito, mediante procedimentos legais e contratuais destinados a embasar a aplicação da cobertura parcial temporária. Ademais, resta evidenciado o exato enquadramento, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/98, à situação de emergência, quando há risco iminente de morte ou lesão imediata irreparável, sendo obrigatória a cobertura do atendimento.

3. A prestação de serviço defeituoso ou o inadimplemento contratual são acontecimentos que, em regra, podem ocorrer na vida em sociedade e que, por si só, não importam ofensa aos atributos da personalidade. Todavia, é notório que a pessoa acometida na saúde por uma doença fica abalada no seu estado físico ou de espírito se precisa buscar os meios eficazes para o tratamento da doença e encontra resistência do segurador para o plano contratado.

4. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. HOME CARE. PROCEDIMENTO INDICADO POR MÉDICO DA REDE CONVENIADA. NEGATIVA DE COBERTURA DA INTERNAÇÃO DOMICILIAR. DOENÇA PREEXISTENTE. PRAZO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA DEMONSTRADA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL.

1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. Logo, não se admite a negativa da operadora do plano de saúde que, em razão de cláusula limitativa, indefere o procedimento indicado por médico para a cura ou qualidade de vida de paciente, no caso, o atendimento domiciliar (home care).

2. As doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o segurado, ou o seu representante legal, sabe ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde. É ilícita a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, se não agiu a operadora do plano de saúde em exercício regular de direito, mediante procedimentos legais e contratuais destinados a embasar a aplicação da cobertura parcial temporária. Ademais, resta evidenciado o exato enquadramento, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/98, à situação de emergência, quando há risco iminente de morte ou lesão imediata irreparável, sendo obrigatória a cobertura do atendimento.

3. A prestação de serviço defeituoso ou o inadimplemento contratual são acontecimentos que, em regra, podem ocorrer na vida em sociedade e que, por si só, não importam ofensa aos atributos da personalidade. Todavia, é notório que a pessoa acometida na saúde por uma doença fica abalada no seu estado físico ou de espírito se precisa buscar os meios eficazes para o tratamento da doença e encontra resistência do segurador para o plano contratado.

4. Apelação conhecida e não provida.