Tribunal: TJDFT
Processo: 0704020-23.2020.8.07.0001
Órgão julgador: JOSÉ DIVINO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-10-29
Data de publicação: 2020-11-23

Ementa:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INDICAÇÃO MÉDICA. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. QUANTUM.
I – De acordo com o enunciado no 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica às relações envolvendo entidades de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão, como é o caso da CASSI. Assim, a pretensão deduzida na inicial deve ser analisada à luz das disposições contratuais e dos princípios que regem os contratos e a responsabilidade civil, como a boa-fé objetiva, a função social e a frustração da confiança e da legítima expectativa despertada em outrem.
II – O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto. Desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia, a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com os exames necessários a avaliar a doença e o tratamento adequado, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde
III – Afigura-se indevida a recusa da ré em autorizar a realização dos exames de Tomografia por Emissão de Pósitrons e Tomografia Computadorizada (PET-CT), indispensáveis para a compreensão do quadro de saúde e para a definição do tratamento adequado ao autor, sob o argumento de que a cobertura para a realização do aludido exame não estaria prevista contratualmente, não se olvidando de que o rol de procedimentos constante das “Diretrizes de Utilização” (DUT) da ANS é meramente exemplificativo, sendo uma garantia mínima dos serviços oferecidos aos usuários, não tendo o condão de limitar ou excluir direitos previstos no contrato.
IV – Negou-se provimento ao recurso.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INDICAÇÃO MÉDICA. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. QUANTUM.
I – De acordo com o enunciado no 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica às relações envolvendo entidades de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão, como é o caso da CASSI. Assim, a pretensão deduzida na inicial deve ser analisada à luz das disposições contratuais e dos princípios que regem os contratos e a responsabilidade civil, como a boa-fé objetiva, a função social e a frustração da confiança e da legítima expectativa despertada em outrem.
II – O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto. Desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia, a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com os exames necessários a avaliar a doença e o tratamento adequado, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde
III – Afigura-se indevida a recusa da ré em autorizar a realização dos exames de Tomografia por Emissão de Pósitrons e Tomografia Computadorizada (PET-CT), indispensáveis para a compreensão do quadro de saúde e para a definição do tratamento adequado ao autor, sob o argumento de que a cobertura para a realização do aludido exame não estaria prevista contratualmente, não se olvidando de que o rol de procedimentos constante das “Diretrizes de Utilização” (DUT) da ANS é meramente exemplificativo, sendo uma garantia mínima dos serviços oferecidos aos usuários, não tendo o condão de limitar ou excluir direitos previstos no contrato.
IV – Negou-se provimento ao recurso.