Tribunal: TJDFT
Processo: 0709880-39.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ROMÃO C. OLIVEIRA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2020-05-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0709880-39.2019.8.07.0001 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: B. C. L. REPRESENTANTE: DANIEL HANNA LAGUNA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO DO CONSUMIDOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. DESPESAS MÉDICAS COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente, estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado. Desse modo, é abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico necessário para o tratamento de doença prevista no plano contratado. Precedentes: Acórdão 1199066, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 28/8/2019, publicado no DJE: 18/9/2019, Acórdão n.1102573, 00085249520168070020, Relator: GISLENE PINHEIRO 7a Turma Cível, Data de Julgamento: 13/06/2018, Publicado no PJe: 14/06/2018. 2. É pacífica a jurisprudência no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019). 3. Recurso de apelação da ré improvido, recurso adesivo do autor provido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022 do Código de Processo Civil, sustentando que a turma julgadora, mesmo instada a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não sanou os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional; b) artigos 10, §4o, da Lei 9.656/98, e 51, inciso IV, do CDC, defendendo a possibilidade e legalidade das restrições existentes no contrato privado de assistência à saúde, a fim de se manter o equilíbrio econômico-financeiro, o que não importa em cláusulas abusivas; c) artigos 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, e 884 do Código Civil, insurgindo-se contra sua condenação ao reembolso integral das despesas decorrentes do tratamento do recorrido, por ter sido realizado com profissional não credenciado, o que extrapola as obrigações contratuais; d) artigos 186 e 188, inciso I, ambos do Código Civil, argumentando que não negou o atendimento necessário pelo recorrido, mas apenas limitou a cobertura do tratamento às cláusulas contratuais, afastando assim a existência de dano moral por ausência de ilegalidade do ato. Pleiteia, ainda, que caso seja mantida a indenização, que seja reduzida a verba fixada por ser exagerada. II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade ao artigo 1.022 do Código de Processo Civil/2015, pois de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo” (AgInt no REsp 1773608/PR, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJe 19/12/2019). Também não deve prosseguir o apelo em relação à suposta ofensa aos artigos 10, §4o, da Lei 9.656/98, e 51, inciso IV, do CDC, porquanto o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confiram-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. CÂNCER DE MAMA. RECUSA INADMISSÍVEL. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label). (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019) 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 3. Verificada ofensa clara a direitos da personalidade, deve ser reconhecida a existência de dano moral. 4. Não se pode reputar, diante do caso concreto, como excessiva a quantia fixada, qual seja, R$ 10.000,00 (dez mil reais) 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, DJe 1o/4/2020). AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. SÚMULA 568/STJ. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. AGRAVO NÃO PROVIDO. (...) 2. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1828289/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, DJe 2/4/2020). Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, o enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional. Precedentes” (AgInt no AREsp 1535105/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 29/11/2019). De igual sorte, o apelo descabe transitar no que tange à ventilada afronta aos artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, e 884 do Código Civil. Isso porque, a turma julgadora, após detida análise do conjunto fático-probatório e contratual constante dos autos, assentou que “Também não merece acolhimento a pretensão de reembolso nos limites do contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares, pois o plano de saúde não comprovou ter colocado à disposição do segurado profissionais e/ou estabelecimentos credenciados capazes de realizar o tratamento multidisciplinar pleiteado. Razão pela qual, o reembolso deve ser integral, como constou da sentença recorrida” (ID 13922905). Assim, o acolhimento da pretensão recursal demandaria o reexame do mencionado suporte, obstando a admissibilidade do especial à luz dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Veja-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO RECONSIDERADA. NOVO EXAME. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AFASTAMENTO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. TRATAMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA. SURTO PSIQUIÁTRICO. DANO MORAL. POSSIBILIDADE. VALOR FIXADO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. (...) 2. "A convicção a que chegou o Tribunal a quo quanto à limitação contratual do reembolso das despesas feitas em hospital não credenciado decorreu da análise do conjunto probatório. O acolhimento da pretensão recursal demandaria o reexame do mencionado suporte. Incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ" (AgInt no AREsp 1.426.471/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/05/2019, DJe de 15/05/2019). 3. No caso, o Tribunal de Justiça, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que é devido o reembolso das despesas médicas da ora agravada, "(...) em decorrência de internação de emergência em razão de surto psicótico que a levou a comportamentos agressivos e recaída para uso de drogas, não sendo possível a internação em clínicas referenciadas pela ré por estas carecerem de especialidade para internação de menores, fato este que não foi impugnado pela parte ré." A pretensão de alterar tal entendimento, considerando as circunstâncias do caso concreto, demandaria o reexame de matéria fático-probatória e de cláusulas contratuais, o que é inviável em sede de recurso especial, consoante preconizam as Súmulas 5 e 7, ambas do STJ. (...)5. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp 1533200/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, DJe 4/2/2020). Melhor sorte não colhe o inconformismo da recorrente no tocante ao indicado malferimento aos artigos 186 e 188, inciso I, ambos do Código Civil. Com efeito, a Corte Superior já decidiu que para modificar as conclusões do acórdão combatido e concluir pela inexistência de danos morais indenizáveis, ou que o valor fixado estaria exorbitante, seria necessário o revolvimento do conjunto dos fatos e das provas constantes dos autos, o que faz incidir o enunciado 7 da Súmula do STJ. Nesse sentido, confira-se o AgInt no AREsp 1533637/AP, Rel. Ministra ASSUSETE MAGALHÃES, DJe 12/12/2019. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMÃO C. OLIVEIRA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A025

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0709880-39.2019.8.07.0001 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: B. C. L. REPRESENTANTE: DANIEL HANNA LAGUNA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO DO CONSUMIDOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. DESPESAS MÉDICAS COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente, estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado. Desse modo, é abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico necessário para o tratamento de doença prevista no plano contratado. Precedentes: Acórdão 1199066, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 28/8/2019, publicado no DJE: 18/9/2019, Acórdão n.1102573, 00085249520168070020, Relator: GISLENE PINHEIRO 7a Turma Cível, Data de Julgamento: 13/06/2018, Publicado no PJe: 14/06/2018. 2. É pacífica a jurisprudência no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019). 3. Recurso de apelação da ré improvido, recurso adesivo do autor provido. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022 do Código de Processo Civil, sustentando que a turma julgadora, mesmo instada a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não sanou os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional; b) artigos 10, §4o, da Lei 9.656/98, e 51, inciso IV, do CDC, defendendo a possibilidade e legalidade das restrições existentes no contrato privado de assistência à saúde, a fim de se manter o equilíbrio econômico-financeiro, o que não importa em cláusulas abusivas; c) artigos 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, e 884 do Código Civil, insurgindo-se contra sua condenação ao reembolso integral das despesas decorrentes do tratamento do recorrido, por ter sido realizado com profissional não credenciado, o que extrapola as obrigações contratuais; d) artigos 186 e 188, inciso I, ambos do Código Civil, argumentando que não negou o atendimento necessário pelo recorrido, mas apenas limitou a cobertura do tratamento às cláusulas contratuais, afastando assim a existência de dano moral por ausência de ilegalidade do ato. Pleiteia, ainda, que caso seja mantida a indenização, que seja reduzida a verba fixada por ser exagerada. II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade ao artigo 1.022 do Código de Processo Civil/2015, pois de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo” (AgInt no REsp 1773608/PR, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJe 19/12/2019). Também não deve prosseguir o apelo em relação à suposta ofensa aos artigos 10, §4o, da Lei 9.656/98, e 51, inciso IV, do CDC, porquanto o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confiram-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. CÂNCER DE MAMA. RECUSA INADMISSÍVEL. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label). (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019) 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 3. Verificada ofensa clara a direitos da personalidade, deve ser reconhecida a existência de dano moral. 4. Não se pode reputar, diante do caso concreto, como excessiva a quantia fixada, qual seja, R$ 10.000,00 (dez mil reais) 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, DJe 1o/4/2020). AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. SÚMULA 568/STJ. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. AGRAVO NÃO PROVIDO. (...) 2. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1828289/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, DJe 2/4/2020). Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, o enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional. Precedentes” (AgInt no AREsp 1535105/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 29/11/2019). De igual sorte, o apelo descabe transitar no que tange à ventilada afronta aos artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, e 884 do Código Civil. Isso porque, a turma julgadora, após detida análise do conjunto fático-probatório e contratual constante dos autos, assentou que “Também não merece acolhimento a pretensão de reembolso nos limites do contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares, pois o plano de saúde não comprovou ter colocado à disposição do segurado profissionais e/ou estabelecimentos credenciados capazes de realizar o tratamento multidisciplinar pleiteado. Razão pela qual, o reembolso deve ser integral, como constou da sentença recorrida” (ID 13922905). Assim, o acolhimento da pretensão recursal demandaria o reexame do mencionado suporte, obstando a admissibilidade do especial à luz dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Veja-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO RECONSIDERADA. NOVO EXAME. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AFASTAMENTO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. TRATAMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA. SURTO PSIQUIÁTRICO. DANO MORAL. POSSIBILIDADE. VALOR FIXADO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. (...) 2. "A convicção a que chegou o Tribunal a quo quanto à limitação contratual do reembolso das despesas feitas em hospital não credenciado decorreu da análise do conjunto probatório. O acolhimento da pretensão recursal demandaria o reexame do mencionado suporte. Incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ" (AgInt no AREsp 1.426.471/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/05/2019, DJe de 15/05/2019). 3. No caso, o Tribunal de Justiça, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que é devido o reembolso das despesas médicas da ora agravada, "(...) em decorrência de internação de emergência em razão de surto psicótico que a levou a comportamentos agressivos e recaída para uso de drogas, não sendo possível a internação em clínicas referenciadas pela ré por estas carecerem de especialidade para internação de menores, fato este que não foi impugnado pela parte ré." A pretensão de alterar tal entendimento, considerando as circunstâncias do caso concreto, demandaria o reexame de matéria fático-probatória e de cláusulas contratuais, o que é inviável em sede de recurso especial, consoante preconizam as Súmulas 5 e 7, ambas do STJ. (...)5. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp 1533200/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, DJe 4/2/2020). Melhor sorte não colhe o inconformismo da recorrente no tocante ao indicado malferimento aos artigos 186 e 188, inciso I, ambos do Código Civil. Com efeito, a Corte Superior já decidiu que para modificar as conclusões do acórdão combatido e concluir pela inexistência de danos morais indenizáveis, ou que o valor fixado estaria exorbitante, seria necessário o revolvimento do conjunto dos fatos e das provas constantes dos autos, o que faz incidir o enunciado 7 da Súmula do STJ. Nesse sentido, confira-se o AgInt no AREsp 1533637/AP, Rel. Ministra ASSUSETE MAGALHÃES, DJe 12/12/2019. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMÃO C. OLIVEIRA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A025