Tribunal: TJDFT
Processo: 0709536-52.2019.8.07.0003
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-07-15
Data de publicação: 2020-07-27

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CONTÍNUO. PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). SESSÕES DE TERAPIA ABA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PARA A ESPÉCIE DE TRATAMENTO. APELO IMPROVIDO.
1. Apelação interposta pela ré, contra sentença proferida nos autos da ação de fazer com pedido de tutela de urgência e dano moral, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais “para declarar nula todas as cláusulas contratuais que limitam a quantidade de sessões de terapias e obrigar a parte requerida a custear todas as sessões de terapia ABA necessárias ao tratamento da parte autora sem limites do número de sessões.”
2. Recurso da requerida em que pugna pela reforma da sentença. 2.1. Afirma que não há de se falar em cláusula abusiva, uma vez que no momento da adesão do contrato, o apelado foi instruído sobre as cláusulas contratuais e mesmo assim opôs sua assinatura, demonstrando sua concordância.2.2. Pontua, também, que determinar a coparticipação é uma maneira de tentar manter o equilíbrio do negócio pactuado entre as partes. 2.3. Ressalta que, caso se entenda pela obrigação de custear as sessões excedentes, seja aplicado, por analogia, o regime de coparticipação estipulado para os casos de internação psiquiátrica, devendo a apelada custear 50% (cinquenta por cento) do valor das sessões excedentes.
3.1. Segundo a prova produzida nos autos, o autor é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA). 3.2. O relatório médico destaca que o paciente “necessita de psicoterapia ABA regular e contínuo para melhorar prognóstico, visto que cientificamente essa é a psicoterapia com melhores resultados para TEA”, justificando a necessidade do tratamento ora requerido. 3.3. Verifica-se, ainda, em outro relatório, que a terapia pelo método ABBA deve ser realizada com “3 sessões semanais no período de 12 meses, para que a criança mantenha a evolução clínica do quadro tornando funcional.”
4. Apenas ao médico que acompanha o estado clínico do paciente é dado determinar a extensão de suas necessidades. 4.1. Não cabe à operadora de plano de assistência à saúde limitar a abordagem médica e eleger o tratamento que lhe pareça mais adequado, pois o paciente não pode deixar de receber a terapêutica de que necessita, para atender à conveniência e aos interesses da seguradora. 4.2. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura". (REsp 668216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, DJ 02/04/2007). 4.3. Jurisprudência deste Tribunal: “[...] 2. Verificando-se que o paciente sofre de transtorno de espectro autista (TEA), doença que não se caracteriza como uma patologia ocasional ou curável, mas, ao revés, exige tratamento e acompanhamento por prazo indeterminado a fim de assegurar sua qualidade de vida, conclui-se que limitar o número de sessões da terapia multidisciplinar recomendada equivale a restringir, indiretamente, o tratamento prescrito pelo médico à doença que tem cobertura pelo plano. 3. O seguro de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado na busca da cura de seu respectivo paciente. [...]” (07049514220198070007, Relator: Fabrício Fontoura Bezerra, Relator Designado: Ana Cantarino 5a Turma Cível, PJe: 21/5/2020.).
5. No contrato celebrado entre as partes, não foi estipulada nenhuma cláusula de coparticipação para essa espécie de tratamento. 5.1. Não se pode exigir coparticipação sem previsão contratual expressa. 5.2. Jurisprudência: “[...] 5. Impossibilidade de determinação de pagamento na forma de coparticipação no custeio das sessões do tratamento fisioterápico excedentes ao número de sessões previstas no rol da ANS, diante da inexistência de previsão contratual expressa estipulando a pretendida limitação. 6. Recurso conhecido e desprovido. Honorários advocatícios majorados.” (07029571620188070006, Relator: Sandra Reves, 2a Turma Cível, DJE: 21/01/2019.).
6. Recurso improvido.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CONTÍNUO. PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). SESSÕES DE TERAPIA ABA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PARA A ESPÉCIE DE TRATAMENTO. APELO IMPROVIDO.
1. Apelação interposta pela ré, contra sentença proferida nos autos da ação de fazer com pedido de tutela de urgência e dano moral, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais “para declarar nula todas as cláusulas contratuais que limitam a quantidade de sessões de terapias e obrigar a parte requerida a custear todas as sessões de terapia ABA necessárias ao tratamento da parte autora sem limites do número de sessões.”
2. Recurso da requerida em que pugna pela reforma da sentença. 2.1. Afirma que não há de se falar em cláusula abusiva, uma vez que no momento da adesão do contrato, o apelado foi instruído sobre as cláusulas contratuais e mesmo assim opôs sua assinatura, demonstrando sua concordância.2.2. Pontua, também, que determinar a coparticipação é uma maneira de tentar manter o equilíbrio do negócio pactuado entre as partes. 2.3. Ressalta que, caso se entenda pela obrigação de custear as sessões excedentes, seja aplicado, por analogia, o regime de coparticipação estipulado para os casos de internação psiquiátrica, devendo a apelada custear 50% (cinquenta por cento) do valor das sessões excedentes.
3.1. Segundo a prova produzida nos autos, o autor é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA). 3.2. O relatório médico destaca que o paciente “necessita de psicoterapia ABA regular e contínuo para melhorar prognóstico, visto que cientificamente essa é a psicoterapia com melhores resultados para TEA”, justificando a necessidade do tratamento ora requerido. 3.3. Verifica-se, ainda, em outro relatório, que a terapia pelo método ABBA deve ser realizada com “3 sessões semanais no período de 12 meses, para que a criança mantenha a evolução clínica do quadro tornando funcional.”
4. Apenas ao médico que acompanha o estado clínico do paciente é dado determinar a extensão de suas necessidades. 4.1. Não cabe à operadora de plano de assistência à saúde limitar a abordagem médica e eleger o tratamento que lhe pareça mais adequado, pois o paciente não pode deixar de receber a terapêutica de que necessita, para atender à conveniência e aos interesses da seguradora. 4.2. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura". (REsp 668216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, DJ 02/04/2007). 4.3. Jurisprudência deste Tribunal: “[...] 2. Verificando-se que o paciente sofre de transtorno de espectro autista (TEA), doença que não se caracteriza como uma patologia ocasional ou curável, mas, ao revés, exige tratamento e acompanhamento por prazo indeterminado a fim de assegurar sua qualidade de vida, conclui-se que limitar o número de sessões da terapia multidisciplinar recomendada equivale a restringir, indiretamente, o tratamento prescrito pelo médico à doença que tem cobertura pelo plano. 3. O seguro de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado na busca da cura de seu respectivo paciente. [...]” (07049514220198070007, Relator: Fabrício Fontoura Bezerra, Relator Designado: Ana Cantarino 5a Turma Cível, PJe: 21/5/2020.).
5. No contrato celebrado entre as partes, não foi estipulada nenhuma cláusula de coparticipação para essa espécie de tratamento. 5.1. Não se pode exigir coparticipação sem previsão contratual expressa. 5.2. Jurisprudência: “[...] 5. Impossibilidade de determinação de pagamento na forma de coparticipação no custeio das sessões do tratamento fisioterápico excedentes ao número de sessões previstas no rol da ANS, diante da inexistência de previsão contratual expressa estipulando a pretendida limitação. 6. Recurso conhecido e desprovido. Honorários advocatícios majorados.” (07029571620188070006, Relator: Sandra Reves, 2a Turma Cível, DJE: 21/01/2019.).
6. Recurso improvido.