Tribunal: TJDFT
Processo: 0713559-81.2018.8.07.0001
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-04-22
Data de publicação: 2020-05-06

Ementa:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DA OPERADORA EM AUTORIZAR TRATAMENTOS. ILEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE NATUREZA CONTÍNUA. SESSÕES DE FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA E PSICOPEDAGOGIA. LIMITAÇÃO QUE NÃO DEVE PREVALECER. COPARTICIPAÇÃO DEPOIS DE SUPERADO O LIMITE PREVISTO NA RESOLUÇÃO ANS 428/2017. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
I. A administradora de benefícios, cujo papel no sistema de saúde suplementar é definido pelo artigo 2o da Resolução ANS 196/2009, não integra o contrato de assistência à saúde celebrado entre o consumidor e a operadora do plano de saúde, segundo dispõe o artigo 1o da Lei 9.656/1998.
II. A administradora de benefícios, alheia à relação contratual, é parte ilegítima para a demanda que tem por objeto autorização de tratamentos recusada pela operadora do plano de saúde.
III. Se à administradora de benefícios não é imputado comportamento omissivo ou comissivo ligado à recusa da autorização pela operadora do plano de saúde, não incide a solidariedade prevista nos artigos 7o, parágrafo único, e 25, § 1o, do Código de Defesa do Consumidor.
IV. Consoante a inteligência dos artigos 1o, inciso I, 16, inciso VI, e 35-F da Lei 9.656/1998, e 51, inciso IV e § 1o, e 54, § 4o, do Código de Defesa do Consumidor, o usuário do plano de saúde tem direito subjetivo à cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para portador de transtorno do espectro autista.
V. Superado o limite de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicopedagogia estipulado na Resolução ANS 428/2017, deve ser autorizado, para a preservação do equilíbrio contratual, o sistema de coparticipação.
VI. Se a resistência da operadora do plano de saúde é baseada em cláusula contratual e resolução normativa da ANS, não é juridicamente viável o reconhecimento da existência de dano moral passível de compensação pecuniária.
VII. Recurso da segunda Ré provido. Recurso da primeira Ré provido parcialmente.

Inteiro teor:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DA OPERADORA EM AUTORIZAR TRATAMENTOS. ILEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE NATUREZA CONTÍNUA. SESSÕES DE FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA E PSICOPEDAGOGIA. LIMITAÇÃO QUE NÃO DEVE PREVALECER. COPARTICIPAÇÃO DEPOIS DE SUPERADO O LIMITE PREVISTO NA RESOLUÇÃO ANS 428/2017. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
I. A administradora de benefícios, cujo papel no sistema de saúde suplementar é definido pelo artigo 2o da Resolução ANS 196/2009, não integra o contrato de assistência à saúde celebrado entre o consumidor e a operadora do plano de saúde, segundo dispõe o artigo 1o da Lei 9.656/1998.
II. A administradora de benefícios, alheia à relação contratual, é parte ilegítima para a demanda que tem por objeto autorização de tratamentos recusada pela operadora do plano de saúde.
III. Se à administradora de benefícios não é imputado comportamento omissivo ou comissivo ligado à recusa da autorização pela operadora do plano de saúde, não incide a solidariedade prevista nos artigos 7o, parágrafo único, e 25, § 1o, do Código de Defesa do Consumidor.
IV. Consoante a inteligência dos artigos 1o, inciso I, 16, inciso VI, e 35-F da Lei 9.656/1998, e 51, inciso IV e § 1o, e 54, § 4o, do Código de Defesa do Consumidor, o usuário do plano de saúde tem direito subjetivo à cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para portador de transtorno do espectro autista.
V. Superado o limite de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicopedagogia estipulado na Resolução ANS 428/2017, deve ser autorizado, para a preservação do equilíbrio contratual, o sistema de coparticipação.
VI. Se a resistência da operadora do plano de saúde é baseada em cláusula contratual e resolução normativa da ANS, não é juridicamente viável o reconhecimento da existência de dano moral passível de compensação pecuniária.
VII. Recurso da segunda Ré provido. Recurso da primeira Ré provido parcialmente.