Tribunal: TJDFT
Processo: 0712221-56.2020.8.07.0016
Órgão julgador: ALMIR ANDRADE DE FREITAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-09-28
Data de publicação: 2020-10-08

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO. PREJUDICIAL DE MÉRITO AFASTADA. MÉRITO. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME. DESEMBOLSO DE VALORES PELO CONSUMIDOR POR PROCEDIMENTO REALIZADO. REEMBOLSO LIMITADO A VALOR DE TABELA. TABELA NÃO ACOSTADA AOS AUTOS. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PRECEDENTES. RECURSOS CONHECIDOS. PREJUDICIAL DE MÉRITO AFASTADA E NÃO PROVIDOS.
I. Trata-se de recursos inominados interpostos por ambas as partes em face de sentença que julgou procedente em parte os pedidos deduzidos na inicial, para condenar a parte ré a indenizar a parte autora, a título de compensação pelos danos materiais, na quantia de R$ 9.000,00. Nas razões do recurso, pugna a parte autora a condenação pelos danos morais supostamente sofridos. Por sua vez, a parte ré ventila a prejudicial de mérito de prescrição ânua. No mérito, afirma que o exame não custeado pelo plano de saúde não encontra amparo no rol de cobertura obrigatória na Resolução Normativa ANS no 428/2017 e desse modo não seria devido o reembolso do valor dispendido pela parte autora. Subsidiariamente, a redução do valor da restituição, pois não é obrigada a fazê-lo integralmente, limitado as condições contratuais (ID 18407405 e 18407411).
II. Recursos próprios, tempestivos e com preparo regular (ID 18407407 e 18407409, 18407412 e 18407413). Contrarrazões apresentadas (ID 18407418 e 18407420).
III. A prescrição da pretensão de ressarcimento de despesas médico-hospitalares e indenizatória decorrentes de descumprimento de contrato de prestação de serviços de saúde sujeita-se ao prazo de dez anos do art. 205 do Código Civil. Precedentes do STJ, neste sentido: AgRg no REsp 1340481/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BOAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/05/2015, DJe 02/06/2015; AgRg no AREsp no 300.337/ES, Relator Ministro SIDNEI BENETI, julgado em 28/5/2013, DJe 20/6/2013 e AgRg no REsp no 1.440.437/RS, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 2/10/2014, DJe 20/10/2014.
IV. Conforme definido na Súmula 608, do Egrégio STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”, aplicáveis, assim, as normas protetivas do Código de Proteção e Direito do Consumidor ao plano de saúde do autor.
V. No caso dos autos, a parte autora teve negado pela parte ré autorização para realização de exame investigativo de mamotomia por ressonância magnética, ao argumento de que a pesquisa não estaria inclusa no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, nos termos da legislação em vigor.
VI. Ainda, diante da aplicabilidade da lei consumerista, configura-se abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura determinadas doenças ou tratamentos, “pois esvazia o conteúdo próprio do contrato de plano de saúde, qual seja, a garantia de assistência médico-hospitalar, com os respectivos meios indicados pelo profissional que assiste o contratante como necessário as suas condições de saúde”. Precedente: (Acórdão n.892283, 07055360920158070016, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA 2a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 08/09/2015, Publicado no DJE: 16/09/2015. Pág.: Sem Página Cadastrada).
VII. Ademais, a alegação de que inexiste cobertura por se tratar de procedimento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar não merece amparo, porquanto o Superior Tribunal de Justiça já assentou que “o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo”. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017).

VIII. A autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, Art. 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana. Ademais, o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica. Comprovada a necessidade do procedimento, indicado como adequado pelo médico (ID 18407363), nota fiscal do pagamento (ID 18407364), não prevalece a cláusula contratual de limitação de cobertura, em virtude da gravidade das circunstâncias fáticas (Lei 8.078/90, Art. 51, § 1o c/c Lei 9.0995/95, Art. 5o).
IX. Por outro lado, em seu recurso, a parte ré defendeu que eventual reembolso deve estar limitado ao valor constante na tabela do plano de saúde, contudo tal documento não foi acostado aos autos, razão pela qual o reembolso deve ser integral.
X. Nesse quadro, comprovada a indicação de realização do exame, dada a negativa de autorização para o procedimento, é de ser reparado o dano material suportado pela parte autora, assim como restou decidido na sentença.
XI. No que diz respeito a indenização por danos morais, é sabido que o mero descumprimento contratual não traduz, por si só, a ocorrência de dano moral. Restou demonstrado nos autos que não houve demora excessiva, tendo a parte autora optado por custear o procedimento. In casu, não obstante a reivindicação acerca do mau injusto, em que se pese o dissabor experimentado, a hipótese não configura dano imaterial indenizável, ao passo se verifica nas circunstâncias do caso concreto afronta aos atributos da personalidade, assim, não merecer reforma a sentença de origem.
XII. Recursos conhecidos. Prejudicial de mérito afastada e não providos. Custas recolhidas. Sucumbência recíproca.
XIII. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO. PREJUDICIAL DE MÉRITO AFASTADA. MÉRITO. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME. DESEMBOLSO DE VALORES PELO CONSUMIDOR POR PROCEDIMENTO REALIZADO. REEMBOLSO LIMITADO A VALOR DE TABELA. TABELA NÃO ACOSTADA AOS AUTOS. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PRECEDENTES. RECURSOS CONHECIDOS. PREJUDICIAL DE MÉRITO AFASTADA E NÃO PROVIDOS.
I. Trata-se de recursos inominados interpostos por ambas as partes em face de sentença que julgou procedente em parte os pedidos deduzidos na inicial, para condenar a parte ré a indenizar a parte autora, a título de compensação pelos danos materiais, na quantia de R$ 9.000,00. Nas razões do recurso, pugna a parte autora a condenação pelos danos morais supostamente sofridos. Por sua vez, a parte ré ventila a prejudicial de mérito de prescrição ânua. No mérito, afirma que o exame não custeado pelo plano de saúde não encontra amparo no rol de cobertura obrigatória na Resolução Normativa ANS no 428/2017 e desse modo não seria devido o reembolso do valor dispendido pela parte autora. Subsidiariamente, a redução do valor da restituição, pois não é obrigada a fazê-lo integralmente, limitado as condições contratuais (ID 18407405 e 18407411).
II. Recursos próprios, tempestivos e com preparo regular (ID 18407407 e 18407409, 18407412 e 18407413). Contrarrazões apresentadas (ID 18407418 e 18407420).
III. A prescrição da pretensão de ressarcimento de despesas médico-hospitalares e indenizatória decorrentes de descumprimento de contrato de prestação de serviços de saúde sujeita-se ao prazo de dez anos do art. 205 do Código Civil. Precedentes do STJ, neste sentido: AgRg no REsp 1340481/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BOAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/05/2015, DJe 02/06/2015; AgRg no AREsp no 300.337/ES, Relator Ministro SIDNEI BENETI, julgado em 28/5/2013, DJe 20/6/2013 e AgRg no REsp no 1.440.437/RS, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 2/10/2014, DJe 20/10/2014.
IV. Conforme definido na Súmula 608, do Egrégio STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”, aplicáveis, assim, as normas protetivas do Código de Proteção e Direito do Consumidor ao plano de saúde do autor.
V. No caso dos autos, a parte autora teve negado pela parte ré autorização para realização de exame investigativo de mamotomia por ressonância magnética, ao argumento de que a pesquisa não estaria inclusa no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, nos termos da legislação em vigor.
VI. Ainda, diante da aplicabilidade da lei consumerista, configura-se abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura determinadas doenças ou tratamentos, “pois esvazia o conteúdo próprio do contrato de plano de saúde, qual seja, a garantia de assistência médico-hospitalar, com os respectivos meios indicados pelo profissional que assiste o contratante como necessário as suas condições de saúde”. Precedente: (Acórdão n.892283, 07055360920158070016, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA 2a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 08/09/2015, Publicado no DJE: 16/09/2015. Pág.: Sem Página Cadastrada).
VII. Ademais, a alegação de que inexiste cobertura por se tratar de procedimento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar não merece amparo, porquanto o Superior Tribunal de Justiça já assentou que “o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo”. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017).

VIII. A autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, Art. 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana. Ademais, o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica. Comprovada a necessidade do procedimento, indicado como adequado pelo médico (ID 18407363), nota fiscal do pagamento (ID 18407364), não prevalece a cláusula contratual de limitação de cobertura, em virtude da gravidade das circunstâncias fáticas (Lei 8.078/90, Art. 51, § 1o c/c Lei 9.0995/95, Art. 5o).
IX. Por outro lado, em seu recurso, a parte ré defendeu que eventual reembolso deve estar limitado ao valor constante na tabela do plano de saúde, contudo tal documento não foi acostado aos autos, razão pela qual o reembolso deve ser integral.
X. Nesse quadro, comprovada a indicação de realização do exame, dada a negativa de autorização para o procedimento, é de ser reparado o dano material suportado pela parte autora, assim como restou decidido na sentença.
XI. No que diz respeito a indenização por danos morais, é sabido que o mero descumprimento contratual não traduz, por si só, a ocorrência de dano moral. Restou demonstrado nos autos que não houve demora excessiva, tendo a parte autora optado por custear o procedimento. In casu, não obstante a reivindicação acerca do mau injusto, em que se pese o dissabor experimentado, a hipótese não configura dano imaterial indenizável, ao passo se verifica nas circunstâncias do caso concreto afronta aos atributos da personalidade, assim, não merecer reforma a sentença de origem.
XII. Recursos conhecidos. Prejudicial de mérito afastada e não providos. Custas recolhidas. Sucumbência recíproca.
XIII. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei no 9.099/95.