Tribunal: TJDFT
Processo: 0702561-65.2020.8.07.0007
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-10-21
Data de publicação: 2020-11-06

Ementa:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. CIRURGIA CARDÍACA. IMPLANTE POR CATETER DE PRÓTESE AÓRTICA (“TAVI”, DO INGLÊS TRANSCATHETER AORTIC VALVE IMPLANTATION). RECUSA INDEVIDA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ E DESTE TJDFT. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. MANUTENÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Inaplicável o Código de Defesa do Consumidor ao caso em testilha, visto se tratar de entidade de autogestão, consoante entendimento cristalizado no enunciado no 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
2. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como do Superior Tribunal de Justiça – STJ que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa.
3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico.
4. Configura conduta abusiva e, portanto, ilícito contratual, inclusive caracterizador de dano moral, a recusa indevida pelo plano de saúde da cobertura de tratamento à participante, pessoa idosa, diagnosticada com quadro de saúde múltiplos fatores complicadores (Enfisema Pulmonar, Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), artrite reumatoide e disfunção renal com IRC não dialítica) e contraindicações à intervenção cirúrgica tradicional (“de peito aberto”), devidamente demonstrado nos autos por meio de relatório médico e exames.
5. A contratação de plano de saúde gera a legítima expectativa no participante de que obterá o adequado tratamento médico, necessário ao restabelecimento da saúde, cuja frustração viola a dignidade da pessoa humana e ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual, atingindo o direito de personalidade (art. 186, 187, 389, 475 e 927 do CC).
6. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Nesse passo, razoável o valor fixado na origem a título de compensação dos danos morais.
7. Apelação desprovida.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. CIRURGIA CARDÍACA. IMPLANTE POR CATETER DE PRÓTESE AÓRTICA (“TAVI”, DO INGLÊS TRANSCATHETER AORTIC VALVE IMPLANTATION). RECUSA INDEVIDA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ E DESTE TJDFT. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. MANUTENÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Inaplicável o Código de Defesa do Consumidor ao caso em testilha, visto se tratar de entidade de autogestão, consoante entendimento cristalizado no enunciado no 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
2. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como do Superior Tribunal de Justiça – STJ que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa.
3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico.
4. Configura conduta abusiva e, portanto, ilícito contratual, inclusive caracterizador de dano moral, a recusa indevida pelo plano de saúde da cobertura de tratamento à participante, pessoa idosa, diagnosticada com quadro de saúde múltiplos fatores complicadores (Enfisema Pulmonar, Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), artrite reumatoide e disfunção renal com IRC não dialítica) e contraindicações à intervenção cirúrgica tradicional (“de peito aberto”), devidamente demonstrado nos autos por meio de relatório médico e exames.
5. A contratação de plano de saúde gera a legítima expectativa no participante de que obterá o adequado tratamento médico, necessário ao restabelecimento da saúde, cuja frustração viola a dignidade da pessoa humana e ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual, atingindo o direito de personalidade (art. 186, 187, 389, 475 e 927 do CC).
6. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Nesse passo, razoável o valor fixado na origem a título de compensação dos danos morais.
7. Apelação desprovida.