Tribunal: TJDFT
Processo: 0719599-11.2020.8.07.0001
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-12-02
Data de publicação: 2020-12-14

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA DE COBERTURA. CIRURGIA PARA TROCA DA VÁLVULA AÓRTICA PERCUTÂNEA (TAVI). RELATÓRIO MÉDICO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE CUSTEIO PELA OPERADORA. SENTENÇA MANTIDA.
1. O Superior Tribunal de Justiça consignou o entendimento de que as regras do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam às relações envolvendo entidades de planos de saúde constituídas pela modalidade de autogestão.
2. A saúde é direito de todos e dever do Estado, de tal sorte que as empresas privadas que se dispõem a desempenhar tal tarefa deverão fazê-lo da melhor maneira possível, de modo a possibilitar uma prestação integral e satisfatória aos seus segurados. Arts. 196 e 199 da Constituição Federal.
3. A recusa à realização de procedimento médico não pode se dar sob o argumento de que o tratamento não está discriminado na Resolução Normativa n. 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, notadamente porque o rol não é exaustivo.
4. Sendo necessária a realização do procedimento “cirurgia para troca da válvula aórtica percutânea (TAVI)” por representar risco cirúrgico bastante inferior à paciente, não se mostra lícita a recusa do custeio do procedimento, sob a justificativa de que o procedimento não consta do rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
5. Apelação desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA DE COBERTURA. CIRURGIA PARA TROCA DA VÁLVULA AÓRTICA PERCUTÂNEA (TAVI). RELATÓRIO MÉDICO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE CUSTEIO PELA OPERADORA. SENTENÇA MANTIDA.
1. O Superior Tribunal de Justiça consignou o entendimento de que as regras do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam às relações envolvendo entidades de planos de saúde constituídas pela modalidade de autogestão.
2. A saúde é direito de todos e dever do Estado, de tal sorte que as empresas privadas que se dispõem a desempenhar tal tarefa deverão fazê-lo da melhor maneira possível, de modo a possibilitar uma prestação integral e satisfatória aos seus segurados. Arts. 196 e 199 da Constituição Federal.
3. A recusa à realização de procedimento médico não pode se dar sob o argumento de que o tratamento não está discriminado na Resolução Normativa n. 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, notadamente porque o rol não é exaustivo.
4. Sendo necessária a realização do procedimento “cirurgia para troca da válvula aórtica percutânea (TAVI)” por representar risco cirúrgico bastante inferior à paciente, não se mostra lícita a recusa do custeio do procedimento, sob a justificativa de que o procedimento não consta do rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
5. Apelação desprovida.