Tribunal: TJDFT
Processo: 0728603-09.2019.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-07-22
Data de publicação: 2020-08-19

Ementa:
CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ASSEFAZ. AUTOGESTÃO. CÂNCER. PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA ILEGÍTIMA DO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM COMPENSATÓRIO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Não se aplica às entidades organizadas sob a forma de autogestão as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme o teor do enunciado 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. No entanto, mesmo que afastada a aplicação do CDC às relações pactuadas entre os planos de saúde sob a modalidade de autogestão e seus contratantes, pela teoria do diálogo das fontes há de ser feita a leitura conjunta das disposições contidas na Lei 9.656/98 — diploma que trata dos planos e seguros privados de assistência à saúde —, do Código Civil e dos princípios constitucionais de Direito. Afinal, a avaliação acerca da abusividade da conduta de entidade de autogestão ao negar a cobertura de medicamentos ou tratamentos médicos está sujeita à aplicação subsidiária das normas gerais e dos preceitos do Código Civil, em virtude da natureza do negócio firmado, a teor dos artigos 422, 423 e 424 do Código Civil.
2. Conforme entendimento jurisprudencial consolidado, não cabe à operadora do plano de saúde fazer juízo de valor acerca do tratamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do paciente, uma vez que a definição do tratamento adequado e da medicação a ser utilizada compete exclusivamente ao profissional de saúde. ALém disso, a operadora de plano de saúde não está autorizada a interferir na atuação médica para negar o fornecimento de tratamento ao paciente enfermo sob o pretexto de que não se encontrar previsto nas indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off label).
3. Tratando-se de prescrição médica idônea para o tratamento da moléstia que acomete a paciente, mostra-se ilegítima a negativa da operadora sob o singelo argumento de que o medicamento é indicado exclusivamente para primeira ou segunda linha de tratamento de câncer de mama, o que além de constituir ingerência na ciência médica, representa limitação ao exercício do direito do contratante, frustrando a própria finalidade do plano que deve assegurar ao beneficiário a assistência necessária para o tratamento da doença que dispõe de cobertura contratual visando à sua plena recuperação da saúde.
4. A recusa ilegítima pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes.
5. No caso, a recusa da operadora colide com o princípio da dignidade humana, bem como com a boa-fé objetiva e a função social do contrato, visto que a finalidade contratual seguramente é a preservação e a recuperação da saúde dos segurados. Ademais, a delicada situação em que se encontrava evidencia o agravamento de sua condição de dor e abalo psicológico, com prejuízos à saúde já debilitada, sobretudo diante de seu histórico clínico, configurando dano moral passível de reparação.
6. O caráter satisfatório e pedagógico da reparação, que visa não apenas suavizar, amenizar os sentimentos da pessoa combalida pela dor, tristeza, angústia, frustração, proporcionando um certo conforto, um lenitivo, atenuando o sofrimento que vitimou o ofendido, como também desestimular a prática de ilícitos similares, sem que sirva, entretanto, a condenação de contributo a enriquecimentos injustificáveis. Diante do acontecimento, o valor fixado em sentença não se mostra exorbitante a ponto de proporcionar o enriquecimento sem causa, nem ínfima a tornar insuficiente a reparação.
7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ASSEFAZ. AUTOGESTÃO. CÂNCER. PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA ILEGÍTIMA DO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM COMPENSATÓRIO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Não se aplica às entidades organizadas sob a forma de autogestão as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme o teor do enunciado 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. No entanto, mesmo que afastada a aplicação do CDC às relações pactuadas entre os planos de saúde sob a modalidade de autogestão e seus contratantes, pela teoria do diálogo das fontes há de ser feita a leitura conjunta das disposições contidas na Lei 9.656/98 — diploma que trata dos planos e seguros privados de assistência à saúde —, do Código Civil e dos princípios constitucionais de Direito. Afinal, a avaliação acerca da abusividade da conduta de entidade de autogestão ao negar a cobertura de medicamentos ou tratamentos médicos está sujeita à aplicação subsidiária das normas gerais e dos preceitos do Código Civil, em virtude da natureza do negócio firmado, a teor dos artigos 422, 423 e 424 do Código Civil.
2. Conforme entendimento jurisprudencial consolidado, não cabe à operadora do plano de saúde fazer juízo de valor acerca do tratamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do paciente, uma vez que a definição do tratamento adequado e da medicação a ser utilizada compete exclusivamente ao profissional de saúde. ALém disso, a operadora de plano de saúde não está autorizada a interferir na atuação médica para negar o fornecimento de tratamento ao paciente enfermo sob o pretexto de que não se encontrar previsto nas indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off label).
3. Tratando-se de prescrição médica idônea para o tratamento da moléstia que acomete a paciente, mostra-se ilegítima a negativa da operadora sob o singelo argumento de que o medicamento é indicado exclusivamente para primeira ou segunda linha de tratamento de câncer de mama, o que além de constituir ingerência na ciência médica, representa limitação ao exercício do direito do contratante, frustrando a própria finalidade do plano que deve assegurar ao beneficiário a assistência necessária para o tratamento da doença que dispõe de cobertura contratual visando à sua plena recuperação da saúde.
4. A recusa ilegítima pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes.
5. No caso, a recusa da operadora colide com o princípio da dignidade humana, bem como com a boa-fé objetiva e a função social do contrato, visto que a finalidade contratual seguramente é a preservação e a recuperação da saúde dos segurados. Ademais, a delicada situação em que se encontrava evidencia o agravamento de sua condição de dor e abalo psicológico, com prejuízos à saúde já debilitada, sobretudo diante de seu histórico clínico, configurando dano moral passível de reparação.
6. O caráter satisfatório e pedagógico da reparação, que visa não apenas suavizar, amenizar os sentimentos da pessoa combalida pela dor, tristeza, angústia, frustração, proporcionando um certo conforto, um lenitivo, atenuando o sofrimento que vitimou o ofendido, como também desestimular a prática de ilícitos similares, sem que sirva, entretanto, a condenação de contributo a enriquecimentos injustificáveis. Diante do acontecimento, o valor fixado em sentença não se mostra exorbitante a ponto de proporcionar o enriquecimento sem causa, nem ínfima a tornar insuficiente a reparação.
7. Recurso conhecido e desprovido.