Tribunal: TJDFT
Processo: 0750441-60.2019.8.07.0016
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-09-17
Data de publicação: 2020-09-28

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA CORREÇÃO DE DERMATOCALAZE. ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO INTEGRANTE DO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR DE PROCEDIMENTOS DE ATENDIMENTO OBRIGATÓRIO PELOS PLANOS DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO E INDISPENSÁVEL PARA O REESTABELECIMENTO DA VISÃO DA PACIENTE. DEVER DE COBERTURA DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela ré contra sentença que o condenou na obrigação de fazer consistente na autorização para realização do procedimento cirúrgico para correção de dermatocalaze, nos termos prescritos pelo médico assistente da autora/recorrida, bem como no pagamento de danos morais.
2. Na origem, a autora, com 76 anos, transplantada (fígado) e com a visão extremamente comprometida, ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização de danos morais em face da ré/recorrente. Narrou que possui contrato de assistência saúde com a empresa da ré, desde dezembro de 2011.
3. Relatou que recentemente notou que estava com muita dificuldade em enxergar. Informou que ao procurar o médico foi diagnosticada com caso grave de ptose palpebral e dermatocalaze o que causa redução da visão, além de outros sintomas como vermelhidão, ardência e elevação viciosa do queixo na tentativa de ampliar o campo visual.
4. Afirmou que, mesmo após inúmeras tentativas de ter custeado seu tratamento, a ré autorizou o procedimento cirúrgico da ptose palpebral, mas negou o procedimento de correção da dermatocalaze, ao argumento de que o procedimento médico não integra o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS de procedimentos de atendimento obrigatório pelos planos de saúde.
5. Nas suas razões, sustenta não haver previsão contratual para o procedimento cirúrgico solicitado, por se encontrar fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde - ANS, motivo pelo qual foi negada a cobertura. Aduz que a cobertura contratada pela autora/recorrida ́possui como limite o rol de procedimentos da ANS, razão pela qual não pode ser compelida a custear o referido tratamento.
6. Assevera que ao negar a cobertura do tratamento agiu no exercício regular do direito, pelo que, não há se falar em ato ilícito a ensejar dano moral indenizável. Requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos constantes na inicial.
7. O vínculo entre contratante e contratado nos planos de assistência à saúde é tipicamente de consumo, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC.
8. Demais disso, nos termos da Súmula no 469 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
9. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
10. Nesse trilhar, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos necessários ao estabelecimento da saúde do segurado, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva.
11. Ao contrário do que aduz a ré/recorrente, o rol de procedimentos médicos, fixado pela ANS, é meramente exemplificativo, não sendo impeditivo à adoção de tratamento ali não inserido quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde, garantido constitucionalmente.
12. Precedente E. TJDFT: “O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representando indicativo de cobertura mínima, não afasta outros procedimentos indicados como adequados.” (Acórdão no 670703, 20120110758077APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA, 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 17/04/2013, Publicado no DJE: 23/04/2013. Pág.: 186).
13. Assim, a ausência de previsão específica no contrato, referente procedimento de correção da dermatocalaze, não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento necessário para o restabelecimento da saúde da beneficiária, uma vez que o tratamento foi indicado por profissional médico habilitado, com a finalidade de corrigir as consequências do caso grave de ptose palpebral e dermatocalaze (redução do campo visual a impedir as atividades simples do dia a dia, vermelhidão, ardor), e diminuir o sofrimento psíquico emocional da autora/recorrida (ID 1135.8241).
14. A recusa injustificada em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, internação hospitalar ou custear o material indicado pela equipe médica responsável, é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
15. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da ré/recorrente no pagamento da quantia razoável e suficiente para o desestímulo de condutas semelhantes, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação por dano moral, conforme consignado na sentença vergastada.
16. A propósito, esta Terceira Turma Recursal consolidou seu entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.
17. Pelas razões expostas, irretocável a sentença vergastada.
18. Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
19. Condenada a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação.

20. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA CORREÇÃO DE DERMATOCALAZE. ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO INTEGRANTE DO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR DE PROCEDIMENTOS DE ATENDIMENTO OBRIGATÓRIO PELOS PLANOS DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO E INDISPENSÁVEL PARA O REESTABELECIMENTO DA VISÃO DA PACIENTE. DEVER DE COBERTURA DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela ré contra sentença que o condenou na obrigação de fazer consistente na autorização para realização do procedimento cirúrgico para correção de dermatocalaze, nos termos prescritos pelo médico assistente da autora/recorrida, bem como no pagamento de danos morais.
2. Na origem, a autora, com 76 anos, transplantada (fígado) e com a visão extremamente comprometida, ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização de danos morais em face da ré/recorrente. Narrou que possui contrato de assistência saúde com a empresa da ré, desde dezembro de 2011.
3. Relatou que recentemente notou que estava com muita dificuldade em enxergar. Informou que ao procurar o médico foi diagnosticada com caso grave de ptose palpebral e dermatocalaze o que causa redução da visão, além de outros sintomas como vermelhidão, ardência e elevação viciosa do queixo na tentativa de ampliar o campo visual.
4. Afirmou que, mesmo após inúmeras tentativas de ter custeado seu tratamento, a ré autorizou o procedimento cirúrgico da ptose palpebral, mas negou o procedimento de correção da dermatocalaze, ao argumento de que o procedimento médico não integra o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS de procedimentos de atendimento obrigatório pelos planos de saúde.
5. Nas suas razões, sustenta não haver previsão contratual para o procedimento cirúrgico solicitado, por se encontrar fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde - ANS, motivo pelo qual foi negada a cobertura. Aduz que a cobertura contratada pela autora/recorrida ́possui como limite o rol de procedimentos da ANS, razão pela qual não pode ser compelida a custear o referido tratamento.
6. Assevera que ao negar a cobertura do tratamento agiu no exercício regular do direito, pelo que, não há se falar em ato ilícito a ensejar dano moral indenizável. Requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos constantes na inicial.
7. O vínculo entre contratante e contratado nos planos de assistência à saúde é tipicamente de consumo, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC.
8. Demais disso, nos termos da Súmula no 469 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
9. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
10. Nesse trilhar, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos necessários ao estabelecimento da saúde do segurado, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva.
11. Ao contrário do que aduz a ré/recorrente, o rol de procedimentos médicos, fixado pela ANS, é meramente exemplificativo, não sendo impeditivo à adoção de tratamento ali não inserido quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde, garantido constitucionalmente.
12. Precedente E. TJDFT: “O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representando indicativo de cobertura mínima, não afasta outros procedimentos indicados como adequados.” (Acórdão no 670703, 20120110758077APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA, 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 17/04/2013, Publicado no DJE: 23/04/2013. Pág.: 186).
13. Assim, a ausência de previsão específica no contrato, referente procedimento de correção da dermatocalaze, não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento necessário para o restabelecimento da saúde da beneficiária, uma vez que o tratamento foi indicado por profissional médico habilitado, com a finalidade de corrigir as consequências do caso grave de ptose palpebral e dermatocalaze (redução do campo visual a impedir as atividades simples do dia a dia, vermelhidão, ardor), e diminuir o sofrimento psíquico emocional da autora/recorrida (ID 1135.8241).
14. A recusa injustificada em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, internação hospitalar ou custear o material indicado pela equipe médica responsável, é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
15. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da ré/recorrente no pagamento da quantia razoável e suficiente para o desestímulo de condutas semelhantes, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação por dano moral, conforme consignado na sentença vergastada.
16. A propósito, esta Terceira Turma Recursal consolidou seu entendimento no sentido de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do quantum na via recursal se demonstrado que a sentença esteve dissociada dos parâmetros que ensejaram sua valoração, o que não foi comprovado na situação concreta ora sob exame.
17. Pelas razões expostas, irretocável a sentença vergastada.
18. Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
19. Condenada a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação.

20. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.