Tribunal: TJDFT
Processo: 0731484-11.2019.8.07.0016
Órgão julgador: ALMIR ANDRADE DE FREITAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-02-12
Data de publicação: 2020-02-18

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. EXAME PET-CT. SOLICITAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. DEVER DE COBERTURA. ROL ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedente os pedidos formulados na inicial, confirmando a tutela de urgência deferida que determinou a realização do exame médico solicitado (PET CT) e condenando a parte ré a pagar a parte autora a quantia de R$ 12.000,00 (doze mil reais), a título de danos morais. Em seu recurso, a parte recorrente defende que exame requerido, apesar de constar no rol mínimo da Agência Nacional de Saúde (ANS), não deve ser coberto, pois em desacordo com o que determinam as Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar, razão pela qual foi indeferido. Destaca, ainda, a inexistência de ato ilícito capaz de ensejar indenização por danos morais, razão pela qual pugna pela reforma da sentença e improcedência dos pedidos autorais. Subsidiariamente, caso se entenda pela manutenção da condenação, requerer a redução do quantum fixado.
II. Não foi produzida qualquer prova apta a desconstituir a regularidade dos relatórios e solicitações médicas (ID 13265440) ou que estivessem em desconformidade com a alegada diretriz de utilização - DUT. Nestes termos, não se desincumbiu do seu ônus processual (art. 373, II, do CPC), impondo-se a manutenção da sentença quando à obrigação de cobertura do exame pleiteado.
III. A negativa de cobertura de exame necessário e oportuno para a conclusão de diagnóstico de doença grave (in casu, câncer com recidiva), com risco de agravamento da doença, é suficiente para afrontar os atributos da personalidade, de modo a causa dano moral indenizável. A ansiedade, medo e frustração que se presumem enfrentado pela parte recorrida, tem habilidade para ferir a dignidade da pessoa humana. Com efeito, o entendimento que prevalece no Egrégio Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada (no caso, o exame previsto no rol mínimo de cobertura), gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicologicamente do beneficiário.
IV. A indenização por danos morais possui três finalidades, quais sejam, a prestação pecuniária serve como meio de compensação pelos constrangimentos, aborrecimentos e humilhações experimentados pela parte requerente, punição para a parte requerida e prevenção futura quanto a fatos semelhantes.
V. Não há um critério matemático ou padronizado para estabelecer o montante pecuniário devido à reparação. O valor da reparação deve guardar correspondência com o gravame sofrido, devendo o juiz pautar-se nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, sopesando as circunstâncias do fato e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas, assim como o grau da ofensa moral e sua repercussão.
VI. Atento às diretrizes acima elencadas, entende-se o montante de R$ 6.000,00 (seis mil reais), como suficiente para, com razoabilidade e proporcionalidade, compensar os danos sofridos, sem, contudo, implicar em enriquecimento sem causa.
VII. Recurso conhecido e provido em parte para reduzir o valor da condenação por danos morais para o importe de R$6.000,00 (seis mil reais). Sem custas e sem honorários.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. EXAME PET-CT. SOLICITAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. DEVER DE COBERTURA. ROL ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedente os pedidos formulados na inicial, confirmando a tutela de urgência deferida que determinou a realização do exame médico solicitado (PET CT) e condenando a parte ré a pagar a parte autora a quantia de R$ 12.000,00 (doze mil reais), a título de danos morais. Em seu recurso, a parte recorrente defende que exame requerido, apesar de constar no rol mínimo da Agência Nacional de Saúde (ANS), não deve ser coberto, pois em desacordo com o que determinam as Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar, razão pela qual foi indeferido. Destaca, ainda, a inexistência de ato ilícito capaz de ensejar indenização por danos morais, razão pela qual pugna pela reforma da sentença e improcedência dos pedidos autorais. Subsidiariamente, caso se entenda pela manutenção da condenação, requerer a redução do quantum fixado.
II. Não foi produzida qualquer prova apta a desconstituir a regularidade dos relatórios e solicitações médicas (ID 13265440) ou que estivessem em desconformidade com a alegada diretriz de utilização - DUT. Nestes termos, não se desincumbiu do seu ônus processual (art. 373, II, do CPC), impondo-se a manutenção da sentença quando à obrigação de cobertura do exame pleiteado.
III. A negativa de cobertura de exame necessário e oportuno para a conclusão de diagnóstico de doença grave (in casu, câncer com recidiva), com risco de agravamento da doença, é suficiente para afrontar os atributos da personalidade, de modo a causa dano moral indenizável. A ansiedade, medo e frustração que se presumem enfrentado pela parte recorrida, tem habilidade para ferir a dignidade da pessoa humana. Com efeito, o entendimento que prevalece no Egrégio Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada (no caso, o exame previsto no rol mínimo de cobertura), gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicologicamente do beneficiário.
IV. A indenização por danos morais possui três finalidades, quais sejam, a prestação pecuniária serve como meio de compensação pelos constrangimentos, aborrecimentos e humilhações experimentados pela parte requerente, punição para a parte requerida e prevenção futura quanto a fatos semelhantes.
V. Não há um critério matemático ou padronizado para estabelecer o montante pecuniário devido à reparação. O valor da reparação deve guardar correspondência com o gravame sofrido, devendo o juiz pautar-se nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, sopesando as circunstâncias do fato e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas, assim como o grau da ofensa moral e sua repercussão.
VI. Atento às diretrizes acima elencadas, entende-se o montante de R$ 6.000,00 (seis mil reais), como suficiente para, com razoabilidade e proporcionalidade, compensar os danos sofridos, sem, contudo, implicar em enriquecimento sem causa.
VII. Recurso conhecido e provido em parte para reduzir o valor da condenação por danos morais para o importe de R$6.000,00 (seis mil reais). Sem custas e sem honorários.