Tribunal: TJDFT
Processo: 0750580-12.2019.8.07.0016
Órgão julgador: ASIEL HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-09-17
Data de publicação: 2020-10-02

Ementa:
SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE FACECTOMIA (CIRURGIA DE CATARATA) POR MEIO DE LASER DE FEMTOSEGUNDO E DE COLOCAÇÃO DE LENTES INTRA-OCULAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA – ÔNUS DA PROVA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL RECONHECIDO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde e às entidades abertas de previdência complementar, não incidindo nos contratos previdenciários celebrados com entidades fechadas (Súmula 469 e 563 STJ). Embora, segundo a Súmula 608 do STJ firmou entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos contratos de planos de saúde administrados por entidade de autogestão, eis que inexistente relação de consumo entre as partes contratantes (REsp no 1285483/PB), no caso em exame a parte requerida não demonstrou o conteúdo e a extensão da sua parceria com a Bradesco Seguros, de ordem a se poder aferir a subsistência da autogestão no ato liberatório da cobertura. Aplicável, pois, o CDC.

2. Incumbe ao autor a demonstração dos fatos constitutivos do seu direito e ao réu demonstrar fato extintivo, modificativo ou impeditivo do direito pleiteado, na forma do art. 373, I e II, do Código de Processo Civil.

3. In casu, o autor narra que é beneficiário do Plano de Assistência Médica ao Aposentado (PAMA) instituído pelo requerido e que em junho de 2019, em decorrência do diagnóstico de catarata, foi submetido a cirurgia de facectomia em ambos os olhos com implante de lente intra-ocular, mas que o valor gasto para a realização do procedimento não foi reembolsado pelo réu.

4. Em sua defesa, alega o réu que não houve negativa quanto à realização do procedimento, sendo coberto pelo plano a colocação de lente de polimetilmetacrilato – PMMA, sem tecnologia adicional relacionada à correção de refração, não sendo objeto de cobertura lentes multifocais ou lentes com tecnologia difrativa e refrativa simultâneas.

5. Resta incontroverso que o autor foi diagnosticado com catarata senil, que foi indicada cirurgia de facectomia com implante de lente intraocular, e que em 05/06/2019 e 12/06/2019 foram realizadas as cirurgias nos olhos direito e esquerdo respectivamente (ID 16461140 - Pág. 1).

6. No caso, diante do quadro agravado da visão do autor, o médico responsável pelo tratamento optou por realizar o procedimento de laser de femtosegundo e colocação de lentes intraocular diferenciadas, por entender que a aplicação da técnica mais moderna evitaria a piora progressiva da visão (ID 16461140 - Pág. 1). A ré, por sua vez, ciente da indicação do procedimento e do tipo de lente a ser aplicada, bem como da submissão do autor a tratamento quimioterápico no olho direito, totalizando quatro aplicações de antiangiogênico (Lucentis) (ID 16461150 - Pág. 2), não trouxe aos autos qualquer laudo médico ou outra prova capaz de indicar que o tratamento coberto por ele teria a mesma eficácia no caso específico do autor.

7. Assim, a negativa de custeio de procedimento com técnica cirúrgica mais precisa e colocação de lentes específicas, quando prevista a cobertura para a doença apresentada pelo segurado, sem a apresentação pelo plano de saúde de justificativa de que o método coberto por ele teria a mesma eficácia que o método indicado pelo médico assistente, enseja o direito do segurado ao reembolso da quantia paga pelo respectivo tratamento.

8. A negativa de cobertura de tratamento a paciente que necessita realizar procedimento de facectomia nos termos do pedido do médico responsável, mesmo estando a ré ciente de que o paciente tem histórico de tratamento quimioterápico, enseja indenização por danos morais, porque a conduta tem o potencial de agravar o seu estado anímico, ante o abalo psíquico e angústia decorrentes, que são aptos a configurar danos de cunho moral. Trata-se de dano moral in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.

9. Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia arbitrada na sentença, de R$ 4.000,00 a título de reparação por dano moral.

10. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO

11. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.

12. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre valor da condenação.

Inteiro teor:
SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE FACECTOMIA (CIRURGIA DE CATARATA) POR MEIO DE LASER DE FEMTOSEGUNDO E DE COLOCAÇÃO DE LENTES INTRA-OCULAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA – ÔNUS DA PROVA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL RECONHECIDO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde e às entidades abertas de previdência complementar, não incidindo nos contratos previdenciários celebrados com entidades fechadas (Súmula 469 e 563 STJ). Embora, segundo a Súmula 608 do STJ firmou entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos contratos de planos de saúde administrados por entidade de autogestão, eis que inexistente relação de consumo entre as partes contratantes (REsp no 1285483/PB), no caso em exame a parte requerida não demonstrou o conteúdo e a extensão da sua parceria com a Bradesco Seguros, de ordem a se poder aferir a subsistência da autogestão no ato liberatório da cobertura. Aplicável, pois, o CDC.

2. Incumbe ao autor a demonstração dos fatos constitutivos do seu direito e ao réu demonstrar fato extintivo, modificativo ou impeditivo do direito pleiteado, na forma do art. 373, I e II, do Código de Processo Civil.

3. In casu, o autor narra que é beneficiário do Plano de Assistência Médica ao Aposentado (PAMA) instituído pelo requerido e que em junho de 2019, em decorrência do diagnóstico de catarata, foi submetido a cirurgia de facectomia em ambos os olhos com implante de lente intra-ocular, mas que o valor gasto para a realização do procedimento não foi reembolsado pelo réu.

4. Em sua defesa, alega o réu que não houve negativa quanto à realização do procedimento, sendo coberto pelo plano a colocação de lente de polimetilmetacrilato – PMMA, sem tecnologia adicional relacionada à correção de refração, não sendo objeto de cobertura lentes multifocais ou lentes com tecnologia difrativa e refrativa simultâneas.

5. Resta incontroverso que o autor foi diagnosticado com catarata senil, que foi indicada cirurgia de facectomia com implante de lente intraocular, e que em 05/06/2019 e 12/06/2019 foram realizadas as cirurgias nos olhos direito e esquerdo respectivamente (ID 16461140 - Pág. 1).

6. No caso, diante do quadro agravado da visão do autor, o médico responsável pelo tratamento optou por realizar o procedimento de laser de femtosegundo e colocação de lentes intraocular diferenciadas, por entender que a aplicação da técnica mais moderna evitaria a piora progressiva da visão (ID 16461140 - Pág. 1). A ré, por sua vez, ciente da indicação do procedimento e do tipo de lente a ser aplicada, bem como da submissão do autor a tratamento quimioterápico no olho direito, totalizando quatro aplicações de antiangiogênico (Lucentis) (ID 16461150 - Pág. 2), não trouxe aos autos qualquer laudo médico ou outra prova capaz de indicar que o tratamento coberto por ele teria a mesma eficácia no caso específico do autor.

7. Assim, a negativa de custeio de procedimento com técnica cirúrgica mais precisa e colocação de lentes específicas, quando prevista a cobertura para a doença apresentada pelo segurado, sem a apresentação pelo plano de saúde de justificativa de que o método coberto por ele teria a mesma eficácia que o método indicado pelo médico assistente, enseja o direito do segurado ao reembolso da quantia paga pelo respectivo tratamento.

8. A negativa de cobertura de tratamento a paciente que necessita realizar procedimento de facectomia nos termos do pedido do médico responsável, mesmo estando a ré ciente de que o paciente tem histórico de tratamento quimioterápico, enseja indenização por danos morais, porque a conduta tem o potencial de agravar o seu estado anímico, ante o abalo psíquico e angústia decorrentes, que são aptos a configurar danos de cunho moral. Trata-se de dano moral in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.

9. Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia arbitrada na sentença, de R$ 4.000,00 a título de reparação por dano moral.

10. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO

11. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.

12. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre valor da condenação.