Tribunal: TJDFT
Processo: 0708120-24.2020.8.07.0000
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-09-02
Data de publicação: 2020-09-15

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO CONSUMERISTA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. FÁRMACO NÃO INCLUÍDO EXPRESSAMENTE EM LISTA DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE-ANS. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. INADIMISSIBILIDADE. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO, MAS QUE GUARDA ABSOLUTA PERTINÊNCIA COM OS SERVIÇOS OU CUSTOS ASSISTENCIAIS COBERTOS PELO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE FIRMADO. COBERTURA QUE NÃO PODE SER ALIJADA DO CONTRATO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A relação jurídica pactuada na contratação de prestação de assistência à saúde entre o beneficiário e a empresa operadora do plano de saúde encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto subsumida à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras de consumidor e de fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/90).

2. Malgrado não seja ilimitada a obrigação de cobertura das pessoas jurídicas que comercializam planos de saúde, não podem as operadoras negar validação a procedimentos não especificamente listados, mas que guardem absoluta pertinência com os serviços ou custos assistenciais cobertos pelo contrato de assistência à saúde.

3. Tem-se por indevida a negativa de validação quando, em análise preliminar própria à fase procedimental em que postulada a antecipação de tutela, evidenciam os elementos de prova reunidos aos autos que o medicamento justificadamente indicado por médico especialista não pode ser excluído da cobertura por conta de avaliação de pertinência a tratamento coberto pelo plano de saúde. Hipótese em que insubsistentes as razões apresentadas pela operadora, que, em princípio, atua de modo a não desautorizar o entendimento de que busca selecionar, à sua conveniência, o procedimento a que a segurada deve se submeter.

4. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO CONSUMERISTA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. FÁRMACO NÃO INCLUÍDO EXPRESSAMENTE EM LISTA DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE-ANS. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. INADIMISSIBILIDADE. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO, MAS QUE GUARDA ABSOLUTA PERTINÊNCIA COM OS SERVIÇOS OU CUSTOS ASSISTENCIAIS COBERTOS PELO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE FIRMADO. COBERTURA QUE NÃO PODE SER ALIJADA DO CONTRATO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A relação jurídica pactuada na contratação de prestação de assistência à saúde entre o beneficiário e a empresa operadora do plano de saúde encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto subsumida à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras de consumidor e de fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/90).

2. Malgrado não seja ilimitada a obrigação de cobertura das pessoas jurídicas que comercializam planos de saúde, não podem as operadoras negar validação a procedimentos não especificamente listados, mas que guardem absoluta pertinência com os serviços ou custos assistenciais cobertos pelo contrato de assistência à saúde.

3. Tem-se por indevida a negativa de validação quando, em análise preliminar própria à fase procedimental em que postulada a antecipação de tutela, evidenciam os elementos de prova reunidos aos autos que o medicamento justificadamente indicado por médico especialista não pode ser excluído da cobertura por conta de avaliação de pertinência a tratamento coberto pelo plano de saúde. Hipótese em que insubsistentes as razões apresentadas pela operadora, que, em princípio, atua de modo a não desautorizar o entendimento de que busca selecionar, à sua conveniência, o procedimento a que a segurada deve se submeter.

4. Recurso conhecido e desprovido.