Tribunal: TJDFT
Processo: 0702602-90.2020.8.07.0020
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-08-19
Data de publicação: 2020-09-02

Ementa:
AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE COM ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAÇÃO. RECUSA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. DANO MORAL. VALORAÇÃO.
I – A relação jurídica decorrente de contrato de plano de saúde firmado com entidade de autogestão é regida pelo Código Civil e pela Lei 9.656/98, Súmula 608 do e. STJ.
II – O Rol de Coberturas e Procedimentos previstos pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde.
III - O tratamento com o fármaco Ocrelizumabe foi prescrito à autora, portadora de esclerose múltipla, já submetida a vários tratamentos e com falha terapêutica, diante da progressão da doença e do risco de incapacidade física.
IV – A recusa de cobertura do tratamento foi ilícita, ante a violação aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva e por restringir os direitos fundamentais à vida e à saúde da paciente, que são inerentes à natureza do contrato. O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário ao quadro clínico do paciente.
V – A negativa de cobertura do medicamento à autora, gerou ansiedade, angústia e estresse, aptos a caracterizar o dano moral.
VI – A valoração da compensação moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a gravidade e a repercussão dos fatos, a intensidade e os efeitos da lesão. A sanção, por sua vez, deve observar a finalidade didático-pedagógica, evitar valor excessivo ou ínfimo, e objetivar sempre o desestímulo à conduta lesiva. Mantido o valor fixado pela r. sentença.
VII – Apelação desprovida.

Inteiro teor:
AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE COM ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAÇÃO. RECUSA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. DANO MORAL. VALORAÇÃO.
I – A relação jurídica decorrente de contrato de plano de saúde firmado com entidade de autogestão é regida pelo Código Civil e pela Lei 9.656/98, Súmula 608 do e. STJ.
II – O Rol de Coberturas e Procedimentos previstos pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde.
III - O tratamento com o fármaco Ocrelizumabe foi prescrito à autora, portadora de esclerose múltipla, já submetida a vários tratamentos e com falha terapêutica, diante da progressão da doença e do risco de incapacidade física.
IV – A recusa de cobertura do tratamento foi ilícita, ante a violação aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva e por restringir os direitos fundamentais à vida e à saúde da paciente, que são inerentes à natureza do contrato. O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário ao quadro clínico do paciente.
V – A negativa de cobertura do medicamento à autora, gerou ansiedade, angústia e estresse, aptos a caracterizar o dano moral.
VI – A valoração da compensação moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a gravidade e a repercussão dos fatos, a intensidade e os efeitos da lesão. A sanção, por sua vez, deve observar a finalidade didático-pedagógica, evitar valor excessivo ou ínfimo, e objetivar sempre o desestímulo à conduta lesiva. Mantido o valor fixado pela r. sentença.
VII – Apelação desprovida.