Tribunal: TJDFT
Processo: 0700836-59.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-10-21
Data de publicação: 2021-01-26

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. "ALECENSA". INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. BOA-FÉ CONTRATUAL. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

1. Na presente hipótese cuida-se de pretensão deduzida para compelir a ré a custear a aquisição do medicamento Alecensa (princípio ativo “Alectinibe”), para o tratamento de câncer pulmonar com metástase cerebral. 1.1. Além disso, pretende-se ainda ainda a condenação da ré ao pagamento de indenização pelos danos morais alegadamente suportados pela parte.

2. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor a contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão.

3. A Lei no. 9.656/1998, diploma legal que regula a atividade desenvolvida pelos planos e seguros privados de assistência à saúde, autoriza, no que diz respeito à exclusão de cobertura, que os tratamentos experimentais ou não padronizados não sejam custeados pelas operadoras de planos de saúde. 3.1. Nesse mesmo sentido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, no exercício do seu poder regulamentar, editou a Resolução Normativa no 387/2015, permitindo a exclusão de cobertura do cognominado "tratamento experimental".

4. Isso não obstante, é atribuição do profissional médico a decisão a respeito do tratamento mais adequado à doença que acomete o paciente e quais os insumos e medicamentos que devem ser utilizados no procedimento. 4.1. Assim, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito, notadamente no caso em que o uso do medicamento indicado pelo médico é a derradeira alternativa de tratamento à demandante.

5. A operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de aquisição e aplicação do medicamento referido, pois foi indicado como imprescindível ao tratamento da paciente, tendo havido o esgotamento de todas as outras alternativas terapêuticas. 5.1 No caso em análise, constata-se que o tratamento indicado é recomendável e apropriado ao quadro de saúde de autora.

6. Diante das circunstâncias específicas do caso concreto, a negativa de cobertura do tratamento e fornecimento do medicamento indicado pelo médico responsável, além de ilegítima, é também suficiente para ensejar danos à esfera jurídica extrapatrimonial da demandante. Precedentes.

7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. "ALECENSA". INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. BOA-FÉ CONTRATUAL. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

1. Na presente hipótese cuida-se de pretensão deduzida para compelir a ré a custear a aquisição do medicamento Alecensa (princípio ativo “Alectinibe”), para o tratamento de câncer pulmonar com metástase cerebral. 1.1. Além disso, pretende-se ainda ainda a condenação da ré ao pagamento de indenização pelos danos morais alegadamente suportados pela parte.

2. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor a contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão.

3. A Lei no. 9.656/1998, diploma legal que regula a atividade desenvolvida pelos planos e seguros privados de assistência à saúde, autoriza, no que diz respeito à exclusão de cobertura, que os tratamentos experimentais ou não padronizados não sejam custeados pelas operadoras de planos de saúde. 3.1. Nesse mesmo sentido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, no exercício do seu poder regulamentar, editou a Resolução Normativa no 387/2015, permitindo a exclusão de cobertura do cognominado "tratamento experimental".

4. Isso não obstante, é atribuição do profissional médico a decisão a respeito do tratamento mais adequado à doença que acomete o paciente e quais os insumos e medicamentos que devem ser utilizados no procedimento. 4.1. Assim, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito, notadamente no caso em que o uso do medicamento indicado pelo médico é a derradeira alternativa de tratamento à demandante.

5. A operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de aquisição e aplicação do medicamento referido, pois foi indicado como imprescindível ao tratamento da paciente, tendo havido o esgotamento de todas as outras alternativas terapêuticas. 5.1 No caso em análise, constata-se que o tratamento indicado é recomendável e apropriado ao quadro de saúde de autora.

6. Diante das circunstâncias específicas do caso concreto, a negativa de cobertura do tratamento e fornecimento do medicamento indicado pelo médico responsável, além de ilegítima, é também suficiente para ensejar danos à esfera jurídica extrapatrimonial da demandante. Precedentes.

7. Recurso conhecido e desprovido.