Tribunal: TJDFT
Processo: 0707598-13.2019.8.07.0006
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-06-17
Data de publicação: 2020-07-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. RESILIÇÃO UNILATERAL. ART. 17 DA RESOLUÇÃO 195/2009 DA ANS. OBSERVÂNCIA. SEGURADA EM TRATAMENTO CONTINUADO DE EMERGÊNCIA. NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA. MANUTENÇÃO DO PLANO NAS MESMAS CONDIÇÕES. NECESSIDADE. LEI 9.656/98. DANO EXTRAMATERIAL. CABIMENTO. APELO PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
1. A resilição unilateral do contrato de plano de saúde coletivo deve ocorrer em conformidade com o art. 17 da Resolução 195/2009 da ANS, sendo necessária a vigência do período de doze meses, bem como deve ocorrer notificação com antecedência mínima de sessenta dias.
2. No entanto, em caso de haver segurada no plano de saúde coletivo rescindido que esteja em tratamento emergencial contínuo, deve-lhe ser garantida a manutenção no plano de saúde nas mesmas condições, ainda que a resilição tenha se dado de modo regular, por força dos arts. 8o, §3o, b, e 35-C, ambos da Lei 9.656/98.
3. É oponível apenas à estipulante, e não a segurada, cláusula de contrato firmado entre a seguradora de saúde e a estipulante, na qual, em caso de rescisão, haja previsão de transferência dos segurados para outra operadora ou reembolso da seguradora antiga. 3.1. Isso porque é iníquo impor a segurada que faça a transição entre empresas de saúde durante tratamento emergencial, porquanto certamente teria que procurar um novo médico credenciado à nova seguradora, bem como é cediço que o fato de possuir uma doença grave (neoplasia maligna de mama) preexistente dificulta o ingresso em novo plano de saúde.
4. A manutenção da segurada, que está em tratamento emergencial, no plano de saúde coletivo rescindido não caracteriza a imposição à seguradora de oferecer plano individual ou familiar que não possua em seu portfólio, mas tão somente a continuação de prestação de serviços a segurada até o fim do tratamento em curso da doença ou até que seja oferecido plano individual similar ou outro plano coletivo que possibilite o ingresso da segurada, em condições similares. 4.1. Assim, não há razão para se falar em violação ao art. 3o da Resolução 19 do Conselho de Saúde Suplementar. 4.2. Em razão da obrigação da seguradora de manter o segurado no plano de saúde, é cabível a condenação ao ressarcimento dos valores despendidos pelo paciente com a realização de exames negados pela seguradora.
5. Em se tratando de relação de consumo, é possível atribuir ao dano extramaterial três dimensões funcionais, compensatória, punitiva e preventivo-pedagógica. 5.1. Por ter agido de modo contrário às normas que incidem sobre o caso, fica caracterizada a abusividade na conduta da seguradora, o que dá ensejo à condenação por danos extramaterial.
6. A condição financeira do ofendido deve ser levada em consideração na mensuração do quantum da indenização por dano extramaterial, pois não é correto imaginar que haveria uma métrica da satisfação de interesses baseada na reação subjetiva à obtenção de um determinado bem. 6.1. Isto provocaria distorções na avaliação da justiça da medida compensatória, já que aqueles indivíduos que sofrem privações e desigualdades arraigadas respondem a tal condição adaptando suas expectativas e anseios ao que é razoável esperar da realidade.
7. Consideradas as condições das partes envolvidas, verifica-se que a condenação a título de danos extramateriais, no importe correspondente a R$ 5.000,00 (cinco mil reais) não ensejará o menor enriquecimento sem causa da segurada, tampouco ensejará, concomitante, empobrecimento, da seguradora, como justificativas a ensejarem a exclusão, majoração ou minoração do valor da condenação, ora fixada.
8. Preliminar rejeitada. Apelo conhecido e parcialmente provido a fim de, reformando a sentença recorrida, julgar parcialmente procedentes os pedidos iniciais para: (i) determinar a continuidade da prestação de serviços do plano de saúde, nas mesmas condições – principalmente valores, carência e cobertura – do contrato em vigor, até o fim do tratamento emergencial ou até que seja oferecido plano individual similar ou outro plano coletivo que possibilite o ingresso da segurada/Apelante, em condições similares; e (ii) condenar à seguradora/Apelada ao pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) à título de dano extramaterial. Em virtude da inversão dos ônus sucumbenciais, a Ré/Apelada arcará com o pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios arbitrados em 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, já incluídos os recursais, nos termos do art. 85, §§ 2o e 11, do Código de Processo Civil.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. RESILIÇÃO UNILATERAL. ART. 17 DA RESOLUÇÃO 195/2009 DA ANS. OBSERVÂNCIA. SEGURADA EM TRATAMENTO CONTINUADO DE EMERGÊNCIA. NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA. MANUTENÇÃO DO PLANO NAS MESMAS CONDIÇÕES. NECESSIDADE. LEI 9.656/98. DANO EXTRAMATERIAL. CABIMENTO. APELO PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
1. A resilição unilateral do contrato de plano de saúde coletivo deve ocorrer em conformidade com o art. 17 da Resolução 195/2009 da ANS, sendo necessária a vigência do período de doze meses, bem como deve ocorrer notificação com antecedência mínima de sessenta dias.
2. No entanto, em caso de haver segurada no plano de saúde coletivo rescindido que esteja em tratamento emergencial contínuo, deve-lhe ser garantida a manutenção no plano de saúde nas mesmas condições, ainda que a resilição tenha se dado de modo regular, por força dos arts. 8o, §3o, b, e 35-C, ambos da Lei 9.656/98.
3. É oponível apenas à estipulante, e não a segurada, cláusula de contrato firmado entre a seguradora de saúde e a estipulante, na qual, em caso de rescisão, haja previsão de transferência dos segurados para outra operadora ou reembolso da seguradora antiga. 3.1. Isso porque é iníquo impor a segurada que faça a transição entre empresas de saúde durante tratamento emergencial, porquanto certamente teria que procurar um novo médico credenciado à nova seguradora, bem como é cediço que o fato de possuir uma doença grave (neoplasia maligna de mama) preexistente dificulta o ingresso em novo plano de saúde.
4. A manutenção da segurada, que está em tratamento emergencial, no plano de saúde coletivo rescindido não caracteriza a imposição à seguradora de oferecer plano individual ou familiar que não possua em seu portfólio, mas tão somente a continuação de prestação de serviços a segurada até o fim do tratamento em curso da doença ou até que seja oferecido plano individual similar ou outro plano coletivo que possibilite o ingresso da segurada, em condições similares. 4.1. Assim, não há razão para se falar em violação ao art. 3o da Resolução 19 do Conselho de Saúde Suplementar. 4.2. Em razão da obrigação da seguradora de manter o segurado no plano de saúde, é cabível a condenação ao ressarcimento dos valores despendidos pelo paciente com a realização de exames negados pela seguradora.
5. Em se tratando de relação de consumo, é possível atribuir ao dano extramaterial três dimensões funcionais, compensatória, punitiva e preventivo-pedagógica. 5.1. Por ter agido de modo contrário às normas que incidem sobre o caso, fica caracterizada a abusividade na conduta da seguradora, o que dá ensejo à condenação por danos extramaterial.
6. A condição financeira do ofendido deve ser levada em consideração na mensuração do quantum da indenização por dano extramaterial, pois não é correto imaginar que haveria uma métrica da satisfação de interesses baseada na reação subjetiva à obtenção de um determinado bem. 6.1. Isto provocaria distorções na avaliação da justiça da medida compensatória, já que aqueles indivíduos que sofrem privações e desigualdades arraigadas respondem a tal condição adaptando suas expectativas e anseios ao que é razoável esperar da realidade.
7. Consideradas as condições das partes envolvidas, verifica-se que a condenação a título de danos extramateriais, no importe correspondente a R$ 5.000,00 (cinco mil reais) não ensejará o menor enriquecimento sem causa da segurada, tampouco ensejará, concomitante, empobrecimento, da seguradora, como justificativas a ensejarem a exclusão, majoração ou minoração do valor da condenação, ora fixada.
8. Preliminar rejeitada. Apelo conhecido e parcialmente provido a fim de, reformando a sentença recorrida, julgar parcialmente procedentes os pedidos iniciais para: (i) determinar a continuidade da prestação de serviços do plano de saúde, nas mesmas condições – principalmente valores, carência e cobertura – do contrato em vigor, até o fim do tratamento emergencial ou até que seja oferecido plano individual similar ou outro plano coletivo que possibilite o ingresso da segurada/Apelante, em condições similares; e (ii) condenar à seguradora/Apelada ao pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) à título de dano extramaterial. Em virtude da inversão dos ônus sucumbenciais, a Ré/Apelada arcará com o pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios arbitrados em 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, já incluídos os recursais, nos termos do art. 85, §§ 2o e 11, do Código de Processo Civil.