Tribunal: TJDFT
Processo: 0708383-69.2019.8.07.0007
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-09-16
Data de publicação: 2020-09-22

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE COBERTURA. INCISO VII DO ART. 10 DA LEI No 9.656/1998. RECURSA JUSTIFICADA. RESSARCIMENTO DE CUSTOS. PEDIDO IMPROCEDENTE. SENTENÇA MANTIDA.

1 – Nos termos do inciso VII do art. 10 da Lei no 9.656/1998, exceto em caso de expressa previsão contratual, os planos de saúde estão desobrigados de fornecer órteses não ligadas a ato cirúrgico. Nesse contexto, mostra-se legítima a recusa do plano em ressarcir os custos suportados pelo paciente para a realização do tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional por meio do uso de órtese craniana.

2 – Verificando-se que o único relatório médico acostado aos autos foi elaborado por médico vinculado à clínica que fornece com exclusividade a órtese e o tratamento, sem possibilidade de interferência de outros profissionais, tem-se por insuficiente a comprovação de que o problema de saúde do Demandante só pode ser solucionado por via do uso de órtese, além da via cirúrgica. Em tal cenário, não ressai da negativa de cobertura desvantagem exagerada para o consumidor, ou mesmo postura abusiva da Ré. Precedentes.

Apelações Cíveis desprovidas. Maioria qualificada.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE COBERTURA. INCISO VII DO ART. 10 DA LEI No 9.656/1998. RECURSA JUSTIFICADA. RESSARCIMENTO DE CUSTOS. PEDIDO IMPROCEDENTE. SENTENÇA MANTIDA.

1 – Nos termos do inciso VII do art. 10 da Lei no 9.656/1998, exceto em caso de expressa previsão contratual, os planos de saúde estão desobrigados de fornecer órteses não ligadas a ato cirúrgico. Nesse contexto, mostra-se legítima a recusa do plano em ressarcir os custos suportados pelo paciente para a realização do tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional por meio do uso de órtese craniana.

2 – Verificando-se que o único relatório médico acostado aos autos foi elaborado por médico vinculado à clínica que fornece com exclusividade a órtese e o tratamento, sem possibilidade de interferência de outros profissionais, tem-se por insuficiente a comprovação de que o problema de saúde do Demandante só pode ser solucionado por via do uso de órtese, além da via cirúrgica. Em tal cenário, não ressai da negativa de cobertura desvantagem exagerada para o consumidor, ou mesmo postura abusiva da Ré. Precedentes.

Apelações Cíveis desprovidas. Maioria qualificada.