Tribunal: TJDFT
Processo: 0760650-88.2019.8.07.0016
Órgão julgador: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-08-17
Data de publicação: 2020-08-27

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. DIREITO CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO COM MÉDICO NÃO CONVENIADO. COBERTURA CONTEMPLADA NO CONTRATO. REEMBOLSO PREVISTO. AUSÊNCIA DEMONSTRAÇÃO DA TABELA DE REEMBOLSO. RESSARCIMENTO DO VALOR DA NOTA FISCAL DEDUZIDA COPARTICIPAÇÃO. ABATIMENTO DO VALOR JÁ PAGO. CORREÇÃO MONETÁRIA CONTADA DO DESEMBOLSO. CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
1. Insurge-se a ré contra a sentença proferida pelo 6o Juizado Especial Cível de Brasília que julgou procedentes em parte os pedidos iniciais para condená-la a ressarcir ao autor o valor de R$ 3.848,96, correspondente ao reembolso das despesas custeadas em tratamento neoplasia maligna (câncer), já deduzido o desconto de 20% de coparticipação fixada em contrato.
2. Requer a reforma da sentença para aplicar reembolso dos valores praticados pela CASEC junto a rede credenciada de prestadores de serviços (Tabelas) com a coparticipação de 20%; dedução dos valores de R$ 223,01 (nota fiscal no valor de R$ 995,00) e R$ 215,16 (nota fiscal no valor de R$ 673,20), totalizando 438,17, a ser atualizado a partir de 26 de outubro de 2018; incidência de correção monetária a partir do ajuizamento da ação; e condenação do recorrido ao pagamento de custas e honorários.
3. Consta dos autos que o autor mantém contrato com o Plano Médico – Odontológico da CASEC e, em outubro de 2017, se submeteu a tratamento de neoplasia maligna com tireoidectomia total mais esvaziamento do compartimento central do pescoço por carcinoma medular de tireoide (CID C.73), no Hospital Santa Catarina, cidade de São Paulo. O autor solicitou reembolso das despesas custeadas no tratamento, no entanto, recebeu reembolso parcial de duas notas fiscais, ou seja, na nota fiscal 00930359, no valor de R$ 995,00, recebeu R$ 223,01 e na nota fiscal 00930350, no valor de R$ 673,20, recebeu 215,16. Tendo a ré se recusado a reembolsá-lo quanto a duas outras notas fiscais. A nota fiscal 005015, no valor de R$ 184,00 foi rejeitada por ausência de demonstração de solicitação médica e laudo da tomografia e a nota fiscal 00134484, no valor de R$ 2.369,00, rejeitada por ausência de demonstração de solicitação médica (Id 1737335, p. 9/10).
4. O estado de saúde do autor e o tratamento médico a que foi submetido foram demonstrados através do relatório médico descrevendo os procedimentos adotados e pelas notas fiscais juntadas aos autos, de forma que a exigência de solicitação médica individualizada de cada procedimento configura burocracia excessiva.
5. A alegação de aplicação da tabela de reembolso dos valores praticados pela CASEC junto a rede credenciada de prestadores de serviços em detrimento dos valores demonstrados pelo autor não merece acolhida pois a ré não se desincumbiu de demonstrar de forma individualizada os valores cobrados junto a rede credenciada.
6. Com efeito, a tabela juntada pela ré não descreve nenhum dos procedimentos realizados pelo autor, de modo que não pode ser utilizada como referência para ressarcimento das despesas indicadas nos autos. Precedente: Acórdão 1062360, 07035642120178070020, Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 22/11/2017, publicado no DJE: 28/11/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada, partes: Golden Cross Assistência Internacional de Saúde Ltda versus Sandra Marcia Lawall Cravo.
7. Assim, deverá a ré promover o ressarcimento integral dos valores constantes das notas fiscais apresentadas, deduzido o reembolso antecipado no valor de R$ 438,17, a ser atualizado da data do depósito (Id 17037343), bem como o percentual de 20%, correspondente à coparticipação.
8. Nos termos do enunciado de Sumula 43 do STJ, a atualização do débito deverá se dar da data do efetivo desembolso, ou seja, da data estampada em cada nota fiscal.
9. Por fim, a lei 9.099/95 é expressa ao prever pagamento de custas e honorários de advogado ao recorrente vencido (art. 55, caput), de forma que se mostra prejudicado o requerimento de condenação do autor ao pagamento dos ônus sucumbenciais por ausência de expressa previsão legal.
10. Recurso CONHECIDO e PROVIDO EM PARTE. Sentença reformada tão somente para abater o valor já adiantado pela ré, no valor de R$ 438,17, a ser atualizado da data do depósito. Sem condenação em custas ou honorários por ausente recorrente vencido na integralidade.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. DIREITO CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO COM MÉDICO NÃO CONVENIADO. COBERTURA CONTEMPLADA NO CONTRATO. REEMBOLSO PREVISTO. AUSÊNCIA DEMONSTRAÇÃO DA TABELA DE REEMBOLSO. RESSARCIMENTO DO VALOR DA NOTA FISCAL DEDUZIDA COPARTICIPAÇÃO. ABATIMENTO DO VALOR JÁ PAGO. CORREÇÃO MONETÁRIA CONTADA DO DESEMBOLSO. CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
1. Insurge-se a ré contra a sentença proferida pelo 6o Juizado Especial Cível de Brasília que julgou procedentes em parte os pedidos iniciais para condená-la a ressarcir ao autor o valor de R$ 3.848,96, correspondente ao reembolso das despesas custeadas em tratamento neoplasia maligna (câncer), já deduzido o desconto de 20% de coparticipação fixada em contrato.
2. Requer a reforma da sentença para aplicar reembolso dos valores praticados pela CASEC junto a rede credenciada de prestadores de serviços (Tabelas) com a coparticipação de 20%; dedução dos valores de R$ 223,01 (nota fiscal no valor de R$ 995,00) e R$ 215,16 (nota fiscal no valor de R$ 673,20), totalizando 438,17, a ser atualizado a partir de 26 de outubro de 2018; incidência de correção monetária a partir do ajuizamento da ação; e condenação do recorrido ao pagamento de custas e honorários.
3. Consta dos autos que o autor mantém contrato com o Plano Médico – Odontológico da CASEC e, em outubro de 2017, se submeteu a tratamento de neoplasia maligna com tireoidectomia total mais esvaziamento do compartimento central do pescoço por carcinoma medular de tireoide (CID C.73), no Hospital Santa Catarina, cidade de São Paulo. O autor solicitou reembolso das despesas custeadas no tratamento, no entanto, recebeu reembolso parcial de duas notas fiscais, ou seja, na nota fiscal 00930359, no valor de R$ 995,00, recebeu R$ 223,01 e na nota fiscal 00930350, no valor de R$ 673,20, recebeu 215,16. Tendo a ré se recusado a reembolsá-lo quanto a duas outras notas fiscais. A nota fiscal 005015, no valor de R$ 184,00 foi rejeitada por ausência de demonstração de solicitação médica e laudo da tomografia e a nota fiscal 00134484, no valor de R$ 2.369,00, rejeitada por ausência de demonstração de solicitação médica (Id 1737335, p. 9/10).
4. O estado de saúde do autor e o tratamento médico a que foi submetido foram demonstrados através do relatório médico descrevendo os procedimentos adotados e pelas notas fiscais juntadas aos autos, de forma que a exigência de solicitação médica individualizada de cada procedimento configura burocracia excessiva.
5. A alegação de aplicação da tabela de reembolso dos valores praticados pela CASEC junto a rede credenciada de prestadores de serviços em detrimento dos valores demonstrados pelo autor não merece acolhida pois a ré não se desincumbiu de demonstrar de forma individualizada os valores cobrados junto a rede credenciada.
6. Com efeito, a tabela juntada pela ré não descreve nenhum dos procedimentos realizados pelo autor, de modo que não pode ser utilizada como referência para ressarcimento das despesas indicadas nos autos. Precedente: Acórdão 1062360, 07035642120178070020, Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 22/11/2017, publicado no DJE: 28/11/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada, partes: Golden Cross Assistência Internacional de Saúde Ltda versus Sandra Marcia Lawall Cravo.
7. Assim, deverá a ré promover o ressarcimento integral dos valores constantes das notas fiscais apresentadas, deduzido o reembolso antecipado no valor de R$ 438,17, a ser atualizado da data do depósito (Id 17037343), bem como o percentual de 20%, correspondente à coparticipação.
8. Nos termos do enunciado de Sumula 43 do STJ, a atualização do débito deverá se dar da data do efetivo desembolso, ou seja, da data estampada em cada nota fiscal.
9. Por fim, a lei 9.099/95 é expressa ao prever pagamento de custas e honorários de advogado ao recorrente vencido (art. 55, caput), de forma que se mostra prejudicado o requerimento de condenação do autor ao pagamento dos ônus sucumbenciais por ausência de expressa previsão legal.
10. Recurso CONHECIDO e PROVIDO EM PARTE. Sentença reformada tão somente para abater o valor já adiantado pela ré, no valor de R$ 438,17, a ser atualizado da data do depósito. Sem condenação em custas ou honorários por ausente recorrente vencido na integralidade.