Tribunal: TJDFT
Processo: 0709064-23.2020.8.07.0001
Órgão julgador: CESAR LOYOLA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-09-30
Data de publicação: 2020-10-15

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. MEDICAMENTOS. ROL DA ANS. CUSTEIO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. TRATAMENTO OFF LABEL. DISTINÇÃO. CLÁUSULA RESTRITIVA. ABUSIVIDADE NO CASO CONCRETO. BOA-FÉ OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALORAÇÃO.
1. Apelação contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que julgou procedente o pedido da inicial para condenar a ré a cumprir a obrigação, consistente em custear e autorizar tratamento com medicação prescrita pelo médico responsável, bem como ao pagamento da quantia de danos morais.
2. O fornecimento de fármaco off label, aquele prescrito para uma determinada finalidade não descrita em bula ou manual registrado pela ANVISA, mas cuja eficácia é reconhecida pela comunidade médica.
3. A situação retratada nos autos importa análise individualizada não sendo razoável que a operadora recuse o pedido, tendo por justificativa a ausência de obrigatoriedade de fornecimento do fármaco prescrito pelo médico assistente em rol em razão da bula não conter precisa indicação para sua doença, em especial quando o beneficiário se depara em situação de emergência e gravidade, em que não lhe resta alternativa de tratamento, ou em que se verifica a progressão da doença e risco sério de vida.
4. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.
5. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo contrato.
6. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT.
7. A recusa indevida do Plano de Saúde quanto ao tratamento com a medicação prescrita pelos médicos, em especial quando existem normas contratuais na qual se obriga à cobertura pleiteada, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade. A hipótese foi além do mero transtorno e aborrecimento, uma vez que, o autor foi privado do necessário tratamento de saúde em razão da recusa do plano e precisou ajuizar ação para obter o fármaco, o que lhe causou intenso sofrimento, angustia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar.
7. Considerando as particularidades do caso concreto, a indenização por danos morais no valor R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequada e razoável considerando as funções da indenização, além de consentâneo com a jurisprudência para casos similares.
8. Apelação da ré conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. MEDICAMENTOS. ROL DA ANS. CUSTEIO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. TRATAMENTO OFF LABEL. DISTINÇÃO. CLÁUSULA RESTRITIVA. ABUSIVIDADE NO CASO CONCRETO. BOA-FÉ OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALORAÇÃO.
1. Apelação contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que julgou procedente o pedido da inicial para condenar a ré a cumprir a obrigação, consistente em custear e autorizar tratamento com medicação prescrita pelo médico responsável, bem como ao pagamento da quantia de danos morais.
2. O fornecimento de fármaco off label, aquele prescrito para uma determinada finalidade não descrita em bula ou manual registrado pela ANVISA, mas cuja eficácia é reconhecida pela comunidade médica.
3. A situação retratada nos autos importa análise individualizada não sendo razoável que a operadora recuse o pedido, tendo por justificativa a ausência de obrigatoriedade de fornecimento do fármaco prescrito pelo médico assistente em rol em razão da bula não conter precisa indicação para sua doença, em especial quando o beneficiário se depara em situação de emergência e gravidade, em que não lhe resta alternativa de tratamento, ou em que se verifica a progressão da doença e risco sério de vida.
4. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.
5. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo contrato.
6. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT.
7. A recusa indevida do Plano de Saúde quanto ao tratamento com a medicação prescrita pelos médicos, em especial quando existem normas contratuais na qual se obriga à cobertura pleiteada, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade. A hipótese foi além do mero transtorno e aborrecimento, uma vez que, o autor foi privado do necessário tratamento de saúde em razão da recusa do plano e precisou ajuizar ação para obter o fármaco, o que lhe causou intenso sofrimento, angustia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar.
7. Considerando as particularidades do caso concreto, a indenização por danos morais no valor R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequada e razoável considerando as funções da indenização, além de consentâneo com a jurisprudência para casos similares.
8. Apelação da ré conhecida e parcialmente provida.