Tribunal: TJDFT
Processo: 0724509-18.2019.8.07.0001
Órgão julgador: CESAR LOYOLA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-04-22
Data de publicação: 2020-05-07

Ementa:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA. CÂNCER DE MAMA. QUIMIOTERAPIA NÃO RECOMENDADA POR JUNTA MÉDICA. ILEGITIMIDADE. URGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ANS. ROL EXEMPLICATIVO. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA COMPENSAÇÃO. ADEQUAÇÃO.
1. Apelação da ré contra a sentença que, em ação de indenização por dano moral, confirmou a tutela de urgência e julgou procedente o pedido da inicial para condená-la ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, em face da recusa do plano de saúde em autorizar tratamento recomendado pelo médico que assiste à paciente para o tratamento de câncer de mama.
2. Constando dos autos relatório médico no qual se afirma que a paciente necessita, com urgência, de determinado tratamento de quimioterapia, afigura-se ilegítima a recusa do Plano de Saúde em promover o respectivo custeio, ao argumento de que junta médica não teria recomendado o tratamento.
3. A cobertura, em tais casos de urgência e emergência é obrigatória, nos termos do artigo 35-C, da Lei 9.656/98, e, de acordo com a Resolução no 259/11, da ANS, deve ocorrer de forma imediata, garantindo-se ao consumidor a proteção de sua saúde e de sua integridade física.
4. Ao plano de saúde é permitido o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, que diante do quadro clínico apresentado, prescreverá a melhor terapia ao paciente.
5. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. Entendimento majoritário no c. Superior Tribunal de Justiça e neste e. Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios.
6. Embora o dano decorra de relação contratual, o caso não revela mero descumprimento ou dissabor, daqueles insuficientes para amparar qualquer condenação. A hipótese foi além do mero transtorno e aborrecimento, uma vez que a autora foi privada do necessário tratamento para doença grave, de alta letalidade e precisou ajuizar ação para obter o tratamento, o que lhe causou intenso sofrimento, angustia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar.
7. Considerando as particularidades do caso concreto, em especial o fato de que a doença para o qual se negou o tratamento, revelou capacidade de atingir outros órgãos, tendo o médico sustentado a necessidade urgente de se iniciar o procedimento, entendo que a compensação por danos morais estabelecida na sentença, mostra-se adequada e razoável.
9. Apelação conhecida e desprovida.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA. CÂNCER DE MAMA. QUIMIOTERAPIA NÃO RECOMENDADA POR JUNTA MÉDICA. ILEGITIMIDADE. URGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ANS. ROL EXEMPLICATIVO. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA COMPENSAÇÃO. ADEQUAÇÃO.
1. Apelação da ré contra a sentença que, em ação de indenização por dano moral, confirmou a tutela de urgência e julgou procedente o pedido da inicial para condená-la ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, em face da recusa do plano de saúde em autorizar tratamento recomendado pelo médico que assiste à paciente para o tratamento de câncer de mama.
2. Constando dos autos relatório médico no qual se afirma que a paciente necessita, com urgência, de determinado tratamento de quimioterapia, afigura-se ilegítima a recusa do Plano de Saúde em promover o respectivo custeio, ao argumento de que junta médica não teria recomendado o tratamento.
3. A cobertura, em tais casos de urgência e emergência é obrigatória, nos termos do artigo 35-C, da Lei 9.656/98, e, de acordo com a Resolução no 259/11, da ANS, deve ocorrer de forma imediata, garantindo-se ao consumidor a proteção de sua saúde e de sua integridade física.
4. Ao plano de saúde é permitido o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, que diante do quadro clínico apresentado, prescreverá a melhor terapia ao paciente.
5. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. Entendimento majoritário no c. Superior Tribunal de Justiça e neste e. Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios.
6. Embora o dano decorra de relação contratual, o caso não revela mero descumprimento ou dissabor, daqueles insuficientes para amparar qualquer condenação. A hipótese foi além do mero transtorno e aborrecimento, uma vez que a autora foi privada do necessário tratamento para doença grave, de alta letalidade e precisou ajuizar ação para obter o tratamento, o que lhe causou intenso sofrimento, angustia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar.
7. Considerando as particularidades do caso concreto, em especial o fato de que a doença para o qual se negou o tratamento, revelou capacidade de atingir outros órgãos, tendo o médico sustentado a necessidade urgente de se iniciar o procedimento, entendo que a compensação por danos morais estabelecida na sentença, mostra-se adequada e razoável.
9. Apelação conhecida e desprovida.