Tribunal: TJDFT
Processo: 0722997-18.2020.8.07.0016
Órgão julgador: GILMAR TADEU SORIANO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-12-01
Data de publicação: 2020-12-11

Ementa:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INCONSISTÊNCIA DA NEGATIVA À COBERTURA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO.

I. De início, insta salientar que a inaplicabilidade do CDC não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão (“fechada”) de cumprirem com as obrigações contratuais (“havendo cobertura para a doença, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de enfermidades previstas no respectivo contrato” - AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016).

II. A autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, Art. 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana.

III. Ademais, o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o meio mais adequado ao tratamento (Precedente do TJDFT: 2a Turma Recursal, Acórdão n.991640, DJE: 03/03/2017; 3a Turma Recursal, Acórdão n.993266, DJE: 15/02/2017). Desse modo, não prevalece a negativa da recorrente à cobertura de realização do procedimento cirúrgico por não constar no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, em virtude da gravidade das circunstâncias fáticas (Lei 9.0995/95, Art. 5o).

IV. No caso concreto, o médico responsável pelo tratamento do recorrido relatou a necessidade de realização do procedimento cirúrgico de implante por cateter de prótese valvar aórtica (TAVI) devido a menor morbimortalidade desse procedimento por ser paciente de 82 anos com dispneia aos esforços, sincope ao esforço, estenose aórtica grave e comorbidades associadas ( Id 20710600), o que foi negado pela recorrente. Frise-se que o especialista é quem deve escolher a alternativa terapêutica que melhor convém ao tratamento do paciente.

V. Desse modo, escorreita a sentença que condenou a empresa a autorizar e custear a realização do procedimento médico.

VI. Por fim, muito embora o mero inadimplemento contratual, isoladamente considerado, não se mostre suficiente à configuração do dano extrapatrimonial, no caso concreto, a situação vivenciada extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porquanto a injusta recusa de cobertura do plano de saúde, por certo, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente, a subsidiar reparação por danos morais (CF, Art. 5o, V e X), fixados em consonância ao princípio da proporcionalidade (R$ 4.000,00). Não se evidencia ofensa à proibição de excesso, apta a subsidiar a pretendida redução. Precedentes: TJDFT,2a Turma Recursal, Acordão 1229543, DJE 18.2.2020, 3a Turma Recursal, Acordão 1283998, DJE 2.10.2020.

VII. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus fundamentos (Lei no 9099/95, Art. 46). Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação (Lei no 9099/95, Art. 55).

Inteiro teor:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INCONSISTÊNCIA DA NEGATIVA À COBERTURA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO.

I. De início, insta salientar que a inaplicabilidade do CDC não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão (“fechada”) de cumprirem com as obrigações contratuais (“havendo cobertura para a doença, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de enfermidades previstas no respectivo contrato” - AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016).

II. A autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, Art. 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana.

III. Ademais, o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o meio mais adequado ao tratamento (Precedente do TJDFT: 2a Turma Recursal, Acórdão n.991640, DJE: 03/03/2017; 3a Turma Recursal, Acórdão n.993266, DJE: 15/02/2017). Desse modo, não prevalece a negativa da recorrente à cobertura de realização do procedimento cirúrgico por não constar no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, em virtude da gravidade das circunstâncias fáticas (Lei 9.0995/95, Art. 5o).

IV. No caso concreto, o médico responsável pelo tratamento do recorrido relatou a necessidade de realização do procedimento cirúrgico de implante por cateter de prótese valvar aórtica (TAVI) devido a menor morbimortalidade desse procedimento por ser paciente de 82 anos com dispneia aos esforços, sincope ao esforço, estenose aórtica grave e comorbidades associadas ( Id 20710600), o que foi negado pela recorrente. Frise-se que o especialista é quem deve escolher a alternativa terapêutica que melhor convém ao tratamento do paciente.

V. Desse modo, escorreita a sentença que condenou a empresa a autorizar e custear a realização do procedimento médico.

VI. Por fim, muito embora o mero inadimplemento contratual, isoladamente considerado, não se mostre suficiente à configuração do dano extrapatrimonial, no caso concreto, a situação vivenciada extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porquanto a injusta recusa de cobertura do plano de saúde, por certo, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente, a subsidiar reparação por danos morais (CF, Art. 5o, V e X), fixados em consonância ao princípio da proporcionalidade (R$ 4.000,00). Não se evidencia ofensa à proibição de excesso, apta a subsidiar a pretendida redução. Precedentes: TJDFT,2a Turma Recursal, Acordão 1229543, DJE 18.2.2020, 3a Turma Recursal, Acordão 1283998, DJE 2.10.2020.

VII. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus fundamentos (Lei no 9099/95, Art. 46). Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação (Lei no 9099/95, Art. 55).