Tribunal: TJDFT
Processo: 0763550-44.2019.8.07.0016
Órgão julgador: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-09-16
Data de publicação: 2020-09-28

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DAS NORMAS DO CDC. DESPESAS EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DE TABELA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Insurge-se a parte autora contra a sentença, proferida pelo Juízo do 7o JEC de Brasília, que julgou improcedente o pedido. A pretensão do recorrente, beneficiário de plano de saúde gerido pela recorrida, é que ela seja condenada a lhe ressarcir valores despendidos junto ao Hospital Sírio-Libanês para tratamento de câncer de próstata, respeitados os limites estabelecidos no regulamento do plano.
2. Preliminar de nulidade da sentença: o recorrente sustenta que a sentença foi extra petita, pois teria ela considerado que o pedido seria de reembolso integral dos valores gastos, enquanto que a pretensão sempre foi de ressarcimento limitado aos valores da tabela do plano. Entretanto, verifico que o Juízo de 1o grau suficientemente fundamentou seu entendimento de que o autor não faria jus a qualquer devolução de valores, razão pela qual rejeito tal preliminar. Preliminar rejeitada.
3. Inicialmente, destaco que o plano de saúde vinculado à Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda é de autogestão, de modo que, na forma da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ, a lide deve ser resolvida à luz das normas do Código Civil, afastadas as regras protetivas do Código de Defesa do Consumidor.
4. Não se aplica ao caso, para os fins do reembolso pretendido pelo recorrente, o art. 9o, §1o, da Resolução Normativa no 259/2011 da ANS (“Art. 9o (...) §1o Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente”), e isto porque não restou demonstrado que o contrato de plano de saúde possibilitava ao autor a livre escolha de prestadores não incluídos da rede credenciada. Ao contrário, o art. 32 do regulamento do plano de saúde (ID 17037078 – fl. 25) dispõe que apenas quando não for possível a utilização dos serviços credenciados pela Assefaz, é que será garantido o reembolso ao beneficiário das despesas efetuadas.
5. O recorrente não demonstrou a inexistência de estabelecimentos de saúde conveniados à Assefaz para tratamento da sua moléstia. Ademais, apesar da gravidade da doença, o caso não se tratava de atendimento de urgência/emergência, tendo o autor a possibilidade de escolher o instituto hospitalar no qual faria seu tratamento.
6. Deste modo, a livre opção do recorrente de iniciar e continuar seu tratamento em hospital não conveniado ao seu plano de saúde (Hospital Sírio-Libanês) não pode acarretar o ônus de reembolso integral ao recorrido. Entretanto, a própria petição limita a pretensão ao ressarcimento nos valores da tabela do plano de saúde, o que vem sendo acolhido pela jurisprudência, que calcula o montante a ser reembolsado com base na tabela da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos – CBHPM (documento juntado pela parte ré – ID 17037095).
7. No sentido do reembolso parcial, cito precedente de alto valor persuasivo por envolver a mesma parte ré: Acórdão 1155285, 07389343920188070016, Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 27/2/2019, publicado no DJE: 8/3/2019. Partes: Antônio Pedro Ferreira Júnior versus Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Saúde.
8. Por fim, o simples fato de o corpo clínico da recorrida entender que a radioterapia com intenção curativa, com modulação de intensidade de feixe (IMRT), era método inadequado ao tratamento da doença não é argumento apto a impedir o reembolso, uma vez que cabe ao médico que acompanha o paciente estipular os métodos mais adequados ao caso clínico.
9. Recurso CONHECIDO e PROVIDO. Sentença reformada para condenar a parte ré no valor de R$ 1.476,21 (ID 17037095 – fl. 188). Juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação, e correção monetária pelo INPC, a contar do primeiro pagamento feito pelo recorrente para o tratamento. Sem condenação em custas e honorários pela ausência de recorrente vencido (art. 55 da Lei 9.099/95).

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DAS NORMAS DO CDC. DESPESAS EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DE TABELA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Insurge-se a parte autora contra a sentença, proferida pelo Juízo do 7o JEC de Brasília, que julgou improcedente o pedido. A pretensão do recorrente, beneficiário de plano de saúde gerido pela recorrida, é que ela seja condenada a lhe ressarcir valores despendidos junto ao Hospital Sírio-Libanês para tratamento de câncer de próstata, respeitados os limites estabelecidos no regulamento do plano.
2. Preliminar de nulidade da sentença: o recorrente sustenta que a sentença foi extra petita, pois teria ela considerado que o pedido seria de reembolso integral dos valores gastos, enquanto que a pretensão sempre foi de ressarcimento limitado aos valores da tabela do plano. Entretanto, verifico que o Juízo de 1o grau suficientemente fundamentou seu entendimento de que o autor não faria jus a qualquer devolução de valores, razão pela qual rejeito tal preliminar. Preliminar rejeitada.
3. Inicialmente, destaco que o plano de saúde vinculado à Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda é de autogestão, de modo que, na forma da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ, a lide deve ser resolvida à luz das normas do Código Civil, afastadas as regras protetivas do Código de Defesa do Consumidor.
4. Não se aplica ao caso, para os fins do reembolso pretendido pelo recorrente, o art. 9o, §1o, da Resolução Normativa no 259/2011 da ANS (“Art. 9o (...) §1o Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente”), e isto porque não restou demonstrado que o contrato de plano de saúde possibilitava ao autor a livre escolha de prestadores não incluídos da rede credenciada. Ao contrário, o art. 32 do regulamento do plano de saúde (ID 17037078 – fl. 25) dispõe que apenas quando não for possível a utilização dos serviços credenciados pela Assefaz, é que será garantido o reembolso ao beneficiário das despesas efetuadas.
5. O recorrente não demonstrou a inexistência de estabelecimentos de saúde conveniados à Assefaz para tratamento da sua moléstia. Ademais, apesar da gravidade da doença, o caso não se tratava de atendimento de urgência/emergência, tendo o autor a possibilidade de escolher o instituto hospitalar no qual faria seu tratamento.
6. Deste modo, a livre opção do recorrente de iniciar e continuar seu tratamento em hospital não conveniado ao seu plano de saúde (Hospital Sírio-Libanês) não pode acarretar o ônus de reembolso integral ao recorrido. Entretanto, a própria petição limita a pretensão ao ressarcimento nos valores da tabela do plano de saúde, o que vem sendo acolhido pela jurisprudência, que calcula o montante a ser reembolsado com base na tabela da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos – CBHPM (documento juntado pela parte ré – ID 17037095).
7. No sentido do reembolso parcial, cito precedente de alto valor persuasivo por envolver a mesma parte ré: Acórdão 1155285, 07389343920188070016, Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 27/2/2019, publicado no DJE: 8/3/2019. Partes: Antônio Pedro Ferreira Júnior versus Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Saúde.
8. Por fim, o simples fato de o corpo clínico da recorrida entender que a radioterapia com intenção curativa, com modulação de intensidade de feixe (IMRT), era método inadequado ao tratamento da doença não é argumento apto a impedir o reembolso, uma vez que cabe ao médico que acompanha o paciente estipular os métodos mais adequados ao caso clínico.
9. Recurso CONHECIDO e PROVIDO. Sentença reformada para condenar a parte ré no valor de R$ 1.476,21 (ID 17037095 – fl. 188). Juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação, e correção monetária pelo INPC, a contar do primeiro pagamento feito pelo recorrente para o tratamento. Sem condenação em custas e honorários pela ausência de recorrente vencido (art. 55 da Lei 9.099/95).