Tribunal: TJDFT
Processo: 0702834-05.2020.8.07.0020
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2020-12-10

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0702834-05.2020.8.07.0020 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: HELDER FERNANDES SILVA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigos 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TERAPIA INTENSIVA NO MÉTODO “THERASUIT”. NEGATIVA DE COBERTURA. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO EXPRESSA NO ROL DA ANS. TIPO DE FISIOTERAPIA. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Trata-se de apelação interposta em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré à obrigação de autorizar e custear, em sua rede conveniada, os procedimentos indicados à parte autora, na forma prescrita pelo médico responsável e ao pagamento de danos morais. 2. É descabida a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, quando absolutamente necessário e justificado. 3. Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para melhora do paciente. 4. O rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo, pois representa apenas referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde. 5. Considera-se ilícito contratual capaz de gerar indenização por danos morais, a negativa do plano de saúde em custear tratamento prescrito por médico, quando necessário à melhoria da qualidade de vida do paciente. 6. Se a fixação do valor da indenização por dano moral obedeceu aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não há que falar em redução do quantum indenizatório. 7. Recurso conhecido e desprovido. A recorrente alega negativa de vigência aos artigos 10, inciso I, e § 4o, da Lei 9.656/1998, e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, ao argumento de que, na hipótese de existir tratamento convencional, com perspectiva de resposta satisfatória, não pode o paciente, às custas da seguradora ou operadora de plano de saúde, optar por tratamento experimental. Articula ser possível estabelecer limitações e restrições nos contratos privados de assistência à saúde, a fim de que se mantenha o equilíbrio econômico-financeiro, não podendo, por esta razão, ser obrigada a cobrir os custos com tratamentos experimentais, sendo possível haver limitação do número de sessões de terapias ocupacionais. Defende que a cláusula que estipula limites do número de sessões de terapias teria preenchido os requisitos exigidos na lei consumerista. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir em relação ao alegado malferimento aos artigos 10, inciso I, e § 4o, da Lei 9.656/1998, e 51, inciso IV, do CDC, uma vez que o entendimento do órgão julgador se encontra em sintonia com o sufragado pela Corte Superior. A propósito, confira-se: “É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes” (AgInt no AREsp 1498485/PE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 16/11/2020); e “A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em limitação do número de sessões (...)” (AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, DJe 18/6/2020). Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, o enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo na alínea ‘a’ do permissivo constitucional. Precedentes” (AgInt no AREsp 1535105/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 29/11/2019). No mesmo sentido, confira-se o AgInt no REsp 1.833.752/DF, Relator Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, 14/4/2020. Ademais, analisar a tese recursal, da forma pela qual colocada, seria necessário o revolvimento de cláusulas contratuais e da matéria fático-probatória acostada aos autos, vedado pelos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A027

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0702834-05.2020.8.07.0020 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: HELDER FERNANDES SILVA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigos 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TERAPIA INTENSIVA NO MÉTODO “THERASUIT”. NEGATIVA DE COBERTURA. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO EXPRESSA NO ROL DA ANS. TIPO DE FISIOTERAPIA. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Trata-se de apelação interposta em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré à obrigação de autorizar e custear, em sua rede conveniada, os procedimentos indicados à parte autora, na forma prescrita pelo médico responsável e ao pagamento de danos morais. 2. É descabida a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, quando absolutamente necessário e justificado. 3. Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para melhora do paciente. 4. O rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo, pois representa apenas referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde. 5. Considera-se ilícito contratual capaz de gerar indenização por danos morais, a negativa do plano de saúde em custear tratamento prescrito por médico, quando necessário à melhoria da qualidade de vida do paciente. 6. Se a fixação do valor da indenização por dano moral obedeceu aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não há que falar em redução do quantum indenizatório. 7. Recurso conhecido e desprovido. A recorrente alega negativa de vigência aos artigos 10, inciso I, e § 4o, da Lei 9.656/1998, e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, ao argumento de que, na hipótese de existir tratamento convencional, com perspectiva de resposta satisfatória, não pode o paciente, às custas da seguradora ou operadora de plano de saúde, optar por tratamento experimental. Articula ser possível estabelecer limitações e restrições nos contratos privados de assistência à saúde, a fim de que se mantenha o equilíbrio econômico-financeiro, não podendo, por esta razão, ser obrigada a cobrir os custos com tratamentos experimentais, sendo possível haver limitação do número de sessões de terapias ocupacionais. Defende que a cláusula que estipula limites do número de sessões de terapias teria preenchido os requisitos exigidos na lei consumerista. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir em relação ao alegado malferimento aos artigos 10, inciso I, e § 4o, da Lei 9.656/1998, e 51, inciso IV, do CDC, uma vez que o entendimento do órgão julgador se encontra em sintonia com o sufragado pela Corte Superior. A propósito, confira-se: “É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes” (AgInt no AREsp 1498485/PE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 16/11/2020); e “A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em limitação do número de sessões (...)” (AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, DJe 18/6/2020). Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, o enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo na alínea ‘a’ do permissivo constitucional. Precedentes” (AgInt no AREsp 1535105/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 29/11/2019). No mesmo sentido, confira-se o AgInt no REsp 1.833.752/DF, Relator Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, 14/4/2020. Ademais, analisar a tese recursal, da forma pela qual colocada, seria necessário o revolvimento de cláusulas contratuais e da matéria fático-probatória acostada aos autos, vedado pelos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A027