Tribunal: TJDFT
Processo: 0719683-80.2018.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-02-12
Data de publicação: 2020-02-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. PRESCRIÇÃO. AFASTADA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. LISTAGEM DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS OBRIGATÓRIOS. ATO ILÍCITO. DANO MORAL. CONFIGURADO. SENTENÇA. REFORMADA.

1. O Apelado afirma que a pretensão do Apelante/Autor está prescrita por não ter observado o prazo prescricional de um ano estabelecido no art. 206, § 1o, inciso II, do CC, que prevê a prescrição ânua para os casos de pretensão do segurado contra o segurador. Contudo, o prazo prescricional para as ações fundadas no inadimplemento contratual da operadora que se nega a reembolsar o usuário de seguro-saúde ou de plano de saúde por despesas em procedimento médico coberto é de três anos, conforme a regra do art. 206, parágrafo 3o, IV, do CC. Afastada a prejudicial de mérito.

2. Cumpre salientar, que a relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor.

3. Conforme descrito na inicial, a cirurgia do Apelante foi realizada em 13/07/2015, ocasião que já conhecia a negativa de custeio do procedimento por parte da Apelada, razão pela qual foi obrigado a arcar com o tratamento indicado pelos médicos com seus próprios recursos. O valor de R$ 9.406,75 foi reembolsado pela Apelada em 02/09/2015. Verifico, porém, que inexistindo no contrato cláusula que vede expressamente a cobertura da cirurgia de robótica e os demais procedimentos conexos, deve o mesmo ser objeto de cobertura integral pelo plano de assistência médico-hospitalar.

4. O rol constante da Resolução da ANS é exemplificativo de modo que, uma vez que a doença está prevista no plano de saúde, o tratamento também deve estar. O paciente possui o direito à cobertura do tratamento mais adequado à sua patologia. O contrato de plano de saúde não pode prever quais os tratamentos serão adotados para determinados tipos de doenças, uma vez que essa tarefa é do médico assistente, que detém conhecimento técnico para prescrever o tratamento mais adequado. Os tratamentos prescritos por profissional habilitado devem ter sua cobertura autorizada pela requerida, sob pena de que a operadora do plano de saúde traga para si a responsabilidade pelo diagnóstico e prescrição dos pacientes, o que, por óbvio, nem se cogita. O Colendo STJ afirma que o plano de saúde pode até estabelecer quais doenças estão cobertas, porém, não pode limitar o tipo de tratamento proposto à realização da cura (REsp 668216/SP). Portanto, o Plano de Saúde Apelado deve ressarcir na integralidade os valores despendidos pelo Apelante, corrigidos monetariamente pelo INPC e acrescidas de juros de 1% ao mês desde a citação, subtraídos dos valores já ressarcidos pelo plano. Saliente-se que o Apelado sequer contestou e impugnou os valores requeridos na inicial.

5. Acrescento que, no presente caso, a negativa indevida de cobertura acarretou violação a direitos personalíssimos do autor, como vida, saúde, integridade e dignidade, o que caracteriza dano moral indenizável, diante da possibilidade de sequelas irreversíveis e da perda da chance de uma melhor qualidade e expectativa de vida em caso de não realização dos tratamentos prescritos por equipe médica especializada. O valor arbitrado para a reparação dos danos morais deve ser adequado às condições econômicas e sociais das partes, a gravidade do ilícito praticado e as suas consequências, atentando-se ainda para as finalidades punitivas e preventivas da indenização. Assim, condeno o Apelado a pagar indenização por danos morais ao Apelante, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

5. Recurso provido. Unânime.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. PRESCRIÇÃO. AFASTADA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. LISTAGEM DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS OBRIGATÓRIOS. ATO ILÍCITO. DANO MORAL. CONFIGURADO. SENTENÇA. REFORMADA.

1. O Apelado afirma que a pretensão do Apelante/Autor está prescrita por não ter observado o prazo prescricional de um ano estabelecido no art. 206, § 1o, inciso II, do CC, que prevê a prescrição ânua para os casos de pretensão do segurado contra o segurador. Contudo, o prazo prescricional para as ações fundadas no inadimplemento contratual da operadora que se nega a reembolsar o usuário de seguro-saúde ou de plano de saúde por despesas em procedimento médico coberto é de três anos, conforme a regra do art. 206, parágrafo 3o, IV, do CC. Afastada a prejudicial de mérito.

2. Cumpre salientar, que a relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor.

3. Conforme descrito na inicial, a cirurgia do Apelante foi realizada em 13/07/2015, ocasião que já conhecia a negativa de custeio do procedimento por parte da Apelada, razão pela qual foi obrigado a arcar com o tratamento indicado pelos médicos com seus próprios recursos. O valor de R$ 9.406,75 foi reembolsado pela Apelada em 02/09/2015. Verifico, porém, que inexistindo no contrato cláusula que vede expressamente a cobertura da cirurgia de robótica e os demais procedimentos conexos, deve o mesmo ser objeto de cobertura integral pelo plano de assistência médico-hospitalar.

4. O rol constante da Resolução da ANS é exemplificativo de modo que, uma vez que a doença está prevista no plano de saúde, o tratamento também deve estar. O paciente possui o direito à cobertura do tratamento mais adequado à sua patologia. O contrato de plano de saúde não pode prever quais os tratamentos serão adotados para determinados tipos de doenças, uma vez que essa tarefa é do médico assistente, que detém conhecimento técnico para prescrever o tratamento mais adequado. Os tratamentos prescritos por profissional habilitado devem ter sua cobertura autorizada pela requerida, sob pena de que a operadora do plano de saúde traga para si a responsabilidade pelo diagnóstico e prescrição dos pacientes, o que, por óbvio, nem se cogita. O Colendo STJ afirma que o plano de saúde pode até estabelecer quais doenças estão cobertas, porém, não pode limitar o tipo de tratamento proposto à realização da cura (REsp 668216/SP). Portanto, o Plano de Saúde Apelado deve ressarcir na integralidade os valores despendidos pelo Apelante, corrigidos monetariamente pelo INPC e acrescidas de juros de 1% ao mês desde a citação, subtraídos dos valores já ressarcidos pelo plano. Saliente-se que o Apelado sequer contestou e impugnou os valores requeridos na inicial.

5. Acrescento que, no presente caso, a negativa indevida de cobertura acarretou violação a direitos personalíssimos do autor, como vida, saúde, integridade e dignidade, o que caracteriza dano moral indenizável, diante da possibilidade de sequelas irreversíveis e da perda da chance de uma melhor qualidade e expectativa de vida em caso de não realização dos tratamentos prescritos por equipe médica especializada. O valor arbitrado para a reparação dos danos morais deve ser adequado às condições econômicas e sociais das partes, a gravidade do ilícito praticado e as suas consequências, atentando-se ainda para as finalidades punitivas e preventivas da indenização. Assim, condeno o Apelado a pagar indenização por danos morais ao Apelante, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

5. Recurso provido. Unânime.