Tribunal: TJDFT
Processo: 0714550-41.2020.8.07.0016
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-11-27
Data de publicação: 2021-01-22

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE RESTITUIR. DANO MORAL. CABIMENTO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM.
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto contra a sentença que condenou a ré à restituição de valores desembolsados pela autora (R$ 12.763,17), em virtude de procedimento cirúrgico de emergência, cuja cobertura foi negada, bem como ao pagamento de R$ 3.000,00, a título de dano moral.
2. Constitui falha na prestação de serviços a indevida negativa de cobertura de procedimento cirúrgico emergencial pelo plano de saúde, tendo em vista o disposto no art. 35-C, da Lei n. 9.656/98, e da jurisprudência pátria, desconsiderando-se eventual estipulação de carência superior a 24 horas para tais hipóteses.
3. Desse modo, cabível o ressarcimento das despesas relativas à cirurgia de Cisto Pilonidal infectado. Com efeito, restou demonstrado o caráter emergencial do procedimento médico-cirúrgico sob exame, conforme documentação de ID 20056775 – p. 3 e 11, uma vez que o médico responsável assim o solicitou. Outrossim, não cabe ao plano de saúde questionar a urgência na adoção de determinada terapêutica, de modo contrário à prescrição médica, sobretudo sem avaliar presencialmente o caso.
4. O dano material suportado pela autora/recorrida está devidamente comprovado pelos documentos de IDs 20056762, 20056763, 20056764, 20056765 e 20056766 (recibo de pagamento, Nota fiscal e transferência bancária).
5. A recusa indevida à cobertura médica configura dano moral, pois incrementa a dor, angústia e aflição da pessoa em estado vulnerável, acometida por enfermidade, desestabilizando sua psique e, potencialmente, seu estado clínico. REsp 98.6947/RN, Rel. Ministra Nancy Andrighi.
6. O valor da indenização, a título de dano moral, deve levar em conta os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se torne causa de enriquecimento ilícito do ofendido. Desse modo, reduzo o valor fixado para R$ 2.000,00.
7. RECURSO CONHECIDO e PROVIDO EM PARTE. Sentença reformada, apenas para a redução do dano moral. Sem condenação ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, a teor do art. 55 da Lei 9.099/95.
8. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da referida lei.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE RESTITUIR. DANO MORAL. CABIMENTO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM.
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto contra a sentença que condenou a ré à restituição de valores desembolsados pela autora (R$ 12.763,17), em virtude de procedimento cirúrgico de emergência, cuja cobertura foi negada, bem como ao pagamento de R$ 3.000,00, a título de dano moral.
2. Constitui falha na prestação de serviços a indevida negativa de cobertura de procedimento cirúrgico emergencial pelo plano de saúde, tendo em vista o disposto no art. 35-C, da Lei n. 9.656/98, e da jurisprudência pátria, desconsiderando-se eventual estipulação de carência superior a 24 horas para tais hipóteses.
3. Desse modo, cabível o ressarcimento das despesas relativas à cirurgia de Cisto Pilonidal infectado. Com efeito, restou demonstrado o caráter emergencial do procedimento médico-cirúrgico sob exame, conforme documentação de ID 20056775 – p. 3 e 11, uma vez que o médico responsável assim o solicitou. Outrossim, não cabe ao plano de saúde questionar a urgência na adoção de determinada terapêutica, de modo contrário à prescrição médica, sobretudo sem avaliar presencialmente o caso.
4. O dano material suportado pela autora/recorrida está devidamente comprovado pelos documentos de IDs 20056762, 20056763, 20056764, 20056765 e 20056766 (recibo de pagamento, Nota fiscal e transferência bancária).
5. A recusa indevida à cobertura médica configura dano moral, pois incrementa a dor, angústia e aflição da pessoa em estado vulnerável, acometida por enfermidade, desestabilizando sua psique e, potencialmente, seu estado clínico. REsp 98.6947/RN, Rel. Ministra Nancy Andrighi.
6. O valor da indenização, a título de dano moral, deve levar em conta os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se torne causa de enriquecimento ilícito do ofendido. Desse modo, reduzo o valor fixado para R$ 2.000,00.
7. RECURSO CONHECIDO e PROVIDO EM PARTE. Sentença reformada, apenas para a redução do dano moral. Sem condenação ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, a teor do art. 55 da Lei 9.099/95.
8. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da referida lei.