Tribunal: TJDFT
Processo: 0736216-80.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2020-11-23

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0736216-80.2019.8.07.0001 RECORRENTE: PREMIUM SAUDE EIRELI - ME RECORRIDO: ESPÓLIO DE JOSÉ LUIZ MARQUES REPRESENTANTE LEGAL: DIEGO HENRIQUE VIEIRA MARQUES DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA. CUSTEIO. PET-CT. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. ANEXO II. RESOLUÇÃO. ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Trata-se de ação de obrigação de fazer, na qual o paciente requer o custeio de exame para detecção de câncer de próstata, eis que o plano de saúde recusou a pleito, sob a justificativa de contrariedade aos termos da Diretriz de Utilização no. 60 (Anexo II da Resolução 428/2018 da ANS). 2. A Resolução Normativa n. 167/2008 editada pela Agência Nacional de Saúde, em atendimento ao comando do artigo 10, § 4o, da Lei n. 9.656/95, é ato normativo que define o rol não vinculativo de diretrizes de utilização a serem observados pelas operadoras de planos de saúde. 2. Atualmente, vigora a RN n. 428/2017, vigente a partir de 2/1/2018 e, conforme as predecessoras, contempla a previsão de que “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS” (art. 28), extrai-se desta política pública que os Anexos possuem caráter exemplificativo para permitirem a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina. 3. A saúde é direito fundamental e decorrente do princípio da dignidade da pessoa humana, estabelecida pela Constituição Federal. Havendo confronto entre a vida e as questões econômico-financeiras das pessoas jurídicas operadoras de planos de saúde, o primeiro deve prevalecer, sob risco de dano irreparável e irreversível ao bem jurídico tutelado e sagrado, que é a vida e a própria integridade física, que não podem ficar à mercê de medidas econômicas dos planos de saúde. 4. Não cabe às seguradoras de assistência à saúde eleger o tipo de exame mais adequado para o tratamento da paciente, quando a doença que a acomete está dentro do plano de cobertura contratual. Nessa situação, revela-se injusta e abusiva a recusa da operadora em autorizar e custear PET-CT, ante as comorbidades apresentadas por paciente idoso, e o risco de sua morte em caso de demora no diagnóstico, conforme justificativa médica, quando fundada no argumento de não estar previsto na Diretriz de Utilização no. 60 elaborados pela ANS. “(...) A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato.” (REsp 183.719/SP, 4a Turma, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJ-e 13.10.2008). Apenas o médico que acompanha a paciente é competente para estabelecer o tipo de procedimento mais adequado para o quadro clínico apresentado. 5. Caracterizada a ilicitude em negar o custeio de exame prescrito pelo médico, em caráter de urgência, resta configurado o dano moral indenizável in re ipsa. 6. Recurso conhecido e desprovido. A recorrente sustenta que o acórdão recorrido violou o artigo 4o da Lei 9.961/2000, porque a ausência de previsão contratual para a cobertura do tratamento em discussão, por expressa exclusão do rol elencado pela ANS, reveste de legalidade a negativa de cobertura. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Analisando os pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial merece ser admitido quanto à indicada contrariedade ao artigo 4o da Lei 9.961/2000. Isso porque a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico e passa ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Acrescente-se que a Corte Superior decidiu recentemente que “Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes”. (AgInt no AREsp 1556617/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, DJ-e de 27/8/2020). Assim, é conveniente submeter o inconformismo à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A015

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0736216-80.2019.8.07.0001 RECORRENTE: PREMIUM SAUDE EIRELI - ME RECORRIDO: ESPÓLIO DE JOSÉ LUIZ MARQUES REPRESENTANTE LEGAL: DIEGO HENRIQUE VIEIRA MARQUES DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA. CUSTEIO. PET-CT. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. ANEXO II. RESOLUÇÃO. ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Trata-se de ação de obrigação de fazer, na qual o paciente requer o custeio de exame para detecção de câncer de próstata, eis que o plano de saúde recusou a pleito, sob a justificativa de contrariedade aos termos da Diretriz de Utilização no. 60 (Anexo II da Resolução 428/2018 da ANS). 2. A Resolução Normativa n. 167/2008 editada pela Agência Nacional de Saúde, em atendimento ao comando do artigo 10, § 4o, da Lei n. 9.656/95, é ato normativo que define o rol não vinculativo de diretrizes de utilização a serem observados pelas operadoras de planos de saúde. 2. Atualmente, vigora a RN n. 428/2017, vigente a partir de 2/1/2018 e, conforme as predecessoras, contempla a previsão de que “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS” (art. 28), extrai-se desta política pública que os Anexos possuem caráter exemplificativo para permitirem a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina. 3. A saúde é direito fundamental e decorrente do princípio da dignidade da pessoa humana, estabelecida pela Constituição Federal. Havendo confronto entre a vida e as questões econômico-financeiras das pessoas jurídicas operadoras de planos de saúde, o primeiro deve prevalecer, sob risco de dano irreparável e irreversível ao bem jurídico tutelado e sagrado, que é a vida e a própria integridade física, que não podem ficar à mercê de medidas econômicas dos planos de saúde. 4. Não cabe às seguradoras de assistência à saúde eleger o tipo de exame mais adequado para o tratamento da paciente, quando a doença que a acomete está dentro do plano de cobertura contratual. Nessa situação, revela-se injusta e abusiva a recusa da operadora em autorizar e custear PET-CT, ante as comorbidades apresentadas por paciente idoso, e o risco de sua morte em caso de demora no diagnóstico, conforme justificativa médica, quando fundada no argumento de não estar previsto na Diretriz de Utilização no. 60 elaborados pela ANS. “(...) A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato.” (REsp 183.719/SP, 4a Turma, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJ-e 13.10.2008). Apenas o médico que acompanha a paciente é competente para estabelecer o tipo de procedimento mais adequado para o quadro clínico apresentado. 5. Caracterizada a ilicitude em negar o custeio de exame prescrito pelo médico, em caráter de urgência, resta configurado o dano moral indenizável in re ipsa. 6. Recurso conhecido e desprovido. A recorrente sustenta que o acórdão recorrido violou o artigo 4o da Lei 9.961/2000, porque a ausência de previsão contratual para a cobertura do tratamento em discussão, por expressa exclusão do rol elencado pela ANS, reveste de legalidade a negativa de cobertura. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Analisando os pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial merece ser admitido quanto à indicada contrariedade ao artigo 4o da Lei 9.961/2000. Isso porque a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico e passa ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Acrescente-se que a Corte Superior decidiu recentemente que “Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes”. (AgInt no AREsp 1556617/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, DJ-e de 27/8/2020). Assim, é conveniente submeter o inconformismo à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMEU GONZAGA NEIVA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A015