Tribunal: TJDFT
Processo: 0717518-66.2019.8.07.0020
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-08-05
Data de publicação: 2020-08-18

Ementa:
CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. SEGURO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PARA CORREÇÃO MAMÁRIA. FASE AVANÇADA DO TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. DANO MORAL INDENIZÁVEL. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO IMPROVIDO.

Sinopse fática:"O cerne da questão posta em juízo cinge-se em saber se lícita a recusa do fornecedor em autorizar procedimento cirúrgico necessitado pela autora, em virtude de sua obesidade mórbida, sob o fundamento da natureza do tratamento".

1. Apelação contra a sentença que, nos autos de ação de conhecimento, condenou o plano de saúde réu ao custeio de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica para reconstrução mamária e ao pagamento de danos morais arbitrados em R$5.000,00. 1.1. Em seu recurso, a seguradora afirma que a cirurgia pleiteada teria finalidade meramente estética e não consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS. Alega ofensa à mutualidade contratual. Argumenta a ausência de ato ilícito e de danos morais.

2. A relação jurídica havida entre as partes está comprovada pela carteira do plano de saúde juntada aos autos e encontra-se sujeita às diretrizes da Lei no 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), conforme Súmula no 469/STJ, bem como à disciplina da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.

3. A gravidade da obesidade já foi reconhecida pela Agência Nacional de Saúde (ANS), no art. 8o da Resolução Normativa no 167/08. 3.1. Os procedimentos cirúrgicos para a retirada do excesso de pele, gordura e flacidez, bem como reconstrução de mamas, resultantes da cirurgia bariátrica, são considerados uma fase avançada do tratamento de obesidade mórbida. Ou seja: são cirurgias de natureza reparadora, não podendo ser consideradas simples procedimentos estéticos. 3.2. Precedente do STJ: “5. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 6. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes. 7. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998. 8. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.” (3a Turma, REsp 1757938/DF, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 12/02/2019). 3.3. Nessa esteira, a obrigação da seguradora de custear o procedimento reparador não viola a mutualidade contratual, haja vista se tratar de risco acobertado pelo seguro saúde como consequência do tratamento de obesidade. 3.4. Desse modo, por qualquer ângulo que se visualize a matéria, considera-se ilegítima a recusa da cobertura securitária de correção mamária resultante de cirurgia bariátrica.

4. A recusa indevida de cobertura de seguro de saúde enseja a obrigação de reparação por danos morais, na medida em que a resistência da seguradora agrava a aflição e o sofrimento experimentado pelo segurado, já fragilizado pela doença de que é portador. 4.1. Precedente do STJ: “9. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. [...] 11. Na hipótese, além de inexistir dúvida jurídica razoável na interpretação do contrato, a autora experimentou prejuízos com o adiamento das cirurgias plásticas reparadoras diante da negativa da operadora do plano de assistência médica, sobretudo porque agravou o estado de sua saúde mental, já debilitada pela baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e morfológicas do corpo humano consequentes da cirurgia bariátrica, sendo de rigor o reconhecimento dos danos morais.” (3a Turma, REsp 1757938/DF, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 12/02/2019).

5. A fixação do quantum indenizatório possui natureza subjetiva e deve ser feita pelo magistrado de acordo com parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade. 5.1. Diante das peculiaridades do caso, tem-se que a indenização fixada na sentença em R$ 5.000,00 seguiu esses parâmetros, não cabendo qualquer alteração neste particular.

6. Apelação improvida.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. SEGURO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PARA CORREÇÃO MAMÁRIA. FASE AVANÇADA DO TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. DANO MORAL INDENIZÁVEL. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO IMPROVIDO.

Sinopse fática:"O cerne da questão posta em juízo cinge-se em saber se lícita a recusa do fornecedor em autorizar procedimento cirúrgico necessitado pela autora, em virtude de sua obesidade mórbida, sob o fundamento da natureza do tratamento".

1. Apelação contra a sentença que, nos autos de ação de conhecimento, condenou o plano de saúde réu ao custeio de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica para reconstrução mamária e ao pagamento de danos morais arbitrados em R$5.000,00. 1.1. Em seu recurso, a seguradora afirma que a cirurgia pleiteada teria finalidade meramente estética e não consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS. Alega ofensa à mutualidade contratual. Argumenta a ausência de ato ilícito e de danos morais.

2. A relação jurídica havida entre as partes está comprovada pela carteira do plano de saúde juntada aos autos e encontra-se sujeita às diretrizes da Lei no 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), conforme Súmula no 469/STJ, bem como à disciplina da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.

3. A gravidade da obesidade já foi reconhecida pela Agência Nacional de Saúde (ANS), no art. 8o da Resolução Normativa no 167/08. 3.1. Os procedimentos cirúrgicos para a retirada do excesso de pele, gordura e flacidez, bem como reconstrução de mamas, resultantes da cirurgia bariátrica, são considerados uma fase avançada do tratamento de obesidade mórbida. Ou seja: são cirurgias de natureza reparadora, não podendo ser consideradas simples procedimentos estéticos. 3.2. Precedente do STJ: “5. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 6. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes. 7. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998. 8. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.” (3a Turma, REsp 1757938/DF, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 12/02/2019). 3.3. Nessa esteira, a obrigação da seguradora de custear o procedimento reparador não viola a mutualidade contratual, haja vista se tratar de risco acobertado pelo seguro saúde como consequência do tratamento de obesidade. 3.4. Desse modo, por qualquer ângulo que se visualize a matéria, considera-se ilegítima a recusa da cobertura securitária de correção mamária resultante de cirurgia bariátrica.

4. A recusa indevida de cobertura de seguro de saúde enseja a obrigação de reparação por danos morais, na medida em que a resistência da seguradora agrava a aflição e o sofrimento experimentado pelo segurado, já fragilizado pela doença de que é portador. 4.1. Precedente do STJ: “9. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. [...] 11. Na hipótese, além de inexistir dúvida jurídica razoável na interpretação do contrato, a autora experimentou prejuízos com o adiamento das cirurgias plásticas reparadoras diante da negativa da operadora do plano de assistência médica, sobretudo porque agravou o estado de sua saúde mental, já debilitada pela baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e morfológicas do corpo humano consequentes da cirurgia bariátrica, sendo de rigor o reconhecimento dos danos morais.” (3a Turma, REsp 1757938/DF, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 12/02/2019).

5. A fixação do quantum indenizatório possui natureza subjetiva e deve ser feita pelo magistrado de acordo com parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade. 5.1. Diante das peculiaridades do caso, tem-se que a indenização fixada na sentença em R$ 5.000,00 seguiu esses parâmetros, não cabendo qualquer alteração neste particular.

6. Apelação improvida.