Tribunal: TJDFT
Processo: 0706731-98.2020.8.07.0001
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-10-07
Data de publicação: 2020-10-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO DA AUTORA. NÃO CONHECIDO. APURAÇÃO DE DIAS DE DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE. SUPRESSÃO DE INSTANCIA. APELO DA RÉ. CONTRATO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER. TAVI. NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE. BOA-FÉ OBJETIVA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DEVERES ANEXOS. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. PREJUÍZO IN RE IPSA. PRECEDENTES. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA.

1. A aplicação de multa pelo período de descumprimento da liminar deve passar primeiro pelo crivo do juízo de origem no momento do cumprimento da sentença, instante em que, após o regular contraditório, apurar-se-á se deve ou não incidir a multa fixada na decisão liminar de acordo com eventual descumprimento por parte da ré. 1.1. Considerando que o tema não foi submetido ao crivo do juízo de origem, por consectário lógico, não pode ser objeto de análise por esta instância recursal, sob pena de violação ao duplo grau de jurisdição e ocorrência de supressão de instância. Apelo adesivo do autor não conhecido.

2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, teor da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça.

3. Embora a presente relação jurídica não reclame a incidência do Estatuto Consumerista, é necessário, ainda assim, que sejam observadas as normas gerais que orientam as relações contratuais, o que, por si só, atrai a aplicação de determinados princípios, como a boa-fé objetiva e a função social dos contratos.

4. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, mas exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999.

5. Este Tribunal tem caminhado no sentido de reputar abusiva, mesmo nos contratos não alcançados pelo CDC, a conduta das seguradoras de planos de saúde que, sem qualquer fundamento razoável, limita a cobertura ao argumento de que não está amparado na listagem da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tendo em vista não só o caráter exemplificativo desse rol, como também a indicação do médico especialista.

6. Carece de amparo legal a recusa baseada na ausência de previsão do procedimento no rol exemplificativo de procedimentos da ANS. 5.1. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha do tratamento, cuja definição cabe, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.

7. A recusa indevida do plano de saúde em autorizar o tratamento médico, mormente diante da justificativa acerca de sua necessidade e urgência, causa angústia e aflição no paciente a ensejar a compensação por dano moral.

8. O valor da compensação por danos morais deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade ao dano experimentado, atendendo a finalidade compensatória da vítima sem lhe propiciar enriquecimento sem causa e, ao mesmo tempo, inibir a reiteração da conduta que ensejou o dano.

9. Recurso da ré conhecido e improvido. Recurso do autor não conhecido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO DA AUTORA. NÃO CONHECIDO. APURAÇÃO DE DIAS DE DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE. SUPRESSÃO DE INSTANCIA. APELO DA RÉ. CONTRATO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER. TAVI. NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE. BOA-FÉ OBJETIVA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DEVERES ANEXOS. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. PREJUÍZO IN RE IPSA. PRECEDENTES. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA.

1. A aplicação de multa pelo período de descumprimento da liminar deve passar primeiro pelo crivo do juízo de origem no momento do cumprimento da sentença, instante em que, após o regular contraditório, apurar-se-á se deve ou não incidir a multa fixada na decisão liminar de acordo com eventual descumprimento por parte da ré. 1.1. Considerando que o tema não foi submetido ao crivo do juízo de origem, por consectário lógico, não pode ser objeto de análise por esta instância recursal, sob pena de violação ao duplo grau de jurisdição e ocorrência de supressão de instância. Apelo adesivo do autor não conhecido.

2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, teor da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça.

3. Embora a presente relação jurídica não reclame a incidência do Estatuto Consumerista, é necessário, ainda assim, que sejam observadas as normas gerais que orientam as relações contratuais, o que, por si só, atrai a aplicação de determinados princípios, como a boa-fé objetiva e a função social dos contratos.

4. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, mas exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999.

5. Este Tribunal tem caminhado no sentido de reputar abusiva, mesmo nos contratos não alcançados pelo CDC, a conduta das seguradoras de planos de saúde que, sem qualquer fundamento razoável, limita a cobertura ao argumento de que não está amparado na listagem da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tendo em vista não só o caráter exemplificativo desse rol, como também a indicação do médico especialista.

6. Carece de amparo legal a recusa baseada na ausência de previsão do procedimento no rol exemplificativo de procedimentos da ANS. 5.1. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha do tratamento, cuja definição cabe, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.

7. A recusa indevida do plano de saúde em autorizar o tratamento médico, mormente diante da justificativa acerca de sua necessidade e urgência, causa angústia e aflição no paciente a ensejar a compensação por dano moral.

8. O valor da compensação por danos morais deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade ao dano experimentado, atendendo a finalidade compensatória da vítima sem lhe propiciar enriquecimento sem causa e, ao mesmo tempo, inibir a reiteração da conduta que ensejou o dano.

9. Recurso da ré conhecido e improvido. Recurso do autor não conhecido.