Tribunal: TJDFT
Processo: 0726755-84.2019.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-09-09
Data de publicação: 2020-10-05

Ementa:
CIVIL. PROCESSO PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL. INSUBSISTÊNCIA. MÉRITO. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS DE EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. 24 HORAS. NECESSIDADE DE MITIGAÇÃO. RECUSA INDEVIDA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

1. Inovação recursal (apresentação de tese não ventilada pela parte no Juízo de origem) é vedada pelo ordenamento jurídico como forma de se impedir a supressão de instância e a ofensa à lealdade processual (TJDFT. Acórdão 1248782, 07279581820188070001, Relator: HECTOR VALVERDE, 5a Turma Cível, data de julgamento: 13/5/2020, publicado no DJE: 25/5/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) 1.2 “Verificando-se que os fundamentos do recurso foram devidamente arguidos na origem, não há que se falar em inovação recursal.” (TJDFT. Acórdão 1250294, 07080891720198070007, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 20/5/2020, publicado no DJE: 1/6/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.). 1.3. Recurso conhecido na integralidade.

2. Definição de prazo de carência em contratos de plano de saúde é permitida pela legislação que rege a matéria (art. 12, da Lei no 9.656/1998). Todavia, mesmo havendo carência, os planos de saúde e seguros privados de saúde são obrigados a oferecer cobertura nos casos de urgência e emergência a partir de 24 (vinte e quatro) horas depois da assinatura do contrato (art. 12, V, c). 2.2. O Superior Tribunal de Justiça tem decidido que “Não há nenhuma ilegalidade ou abusividade na fixação de prazo de carência no contrato de plano de saúde, contanto que sejam observados os limites e as restrições legais (arts. 12, V, 13, I, e 16, III, da Lei no 9.656/1998 e 6o e 11 da RN no 195/2009 da ANS)” — REsp 1525109/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/10/2016, DJe 18/10/2016. 2.3. O Superior Tribunal de Justiça consolidou na Súmula 597 que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

3. No caso dos autos, em razão da emergência, o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias deveria ter sido mitigado nos termos do artigo 35-C da Lei 9556/98: "Art. 35-C: É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente."

4. No caso, a negativa de internação, procedimentos e medicamentos necessários ao tratamento do autor não chegou a ensejar dano moral: entre o atendimento de emergência (05/09/2019) e o cumprimento da liminar deferindo o direito a que o autor fazia jus (09/09/2019), decorreram 4 (quatro) dias, fato que, embora a desconfortável expectativa, não chega a consubstanciar ofensa a direito da personalidade.

5. “A assertiva de litigância de má-fé deve vir acompanhada de comprovação irrefutável de que a parte agiu com dolo ao praticar os atos processuais, o que não ocorreu na espécie. [ ] Apelação Cíveis providas. (Acórdão 1227971, 07095695920178070020, Relator: ANGELO PASSARELI, 5a Turma Cível, data de julgamento: 5/2/2020, publicado no DJE: 12/2/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

6. Preliminar de não conhecimento do recurso por inovação recursal rejeitada, recurso conhecido na integralidade. No mérito, recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSO PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE INOVAÇÃO RECURSAL. INSUBSISTÊNCIA. MÉRITO. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS DE EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. 24 HORAS. NECESSIDADE DE MITIGAÇÃO. RECUSA INDEVIDA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

1. Inovação recursal (apresentação de tese não ventilada pela parte no Juízo de origem) é vedada pelo ordenamento jurídico como forma de se impedir a supressão de instância e a ofensa à lealdade processual (TJDFT. Acórdão 1248782, 07279581820188070001, Relator: HECTOR VALVERDE, 5a Turma Cível, data de julgamento: 13/5/2020, publicado no DJE: 25/5/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) 1.2 “Verificando-se que os fundamentos do recurso foram devidamente arguidos na origem, não há que se falar em inovação recursal.” (TJDFT. Acórdão 1250294, 07080891720198070007, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 20/5/2020, publicado no DJE: 1/6/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.). 1.3. Recurso conhecido na integralidade.

2. Definição de prazo de carência em contratos de plano de saúde é permitida pela legislação que rege a matéria (art. 12, da Lei no 9.656/1998). Todavia, mesmo havendo carência, os planos de saúde e seguros privados de saúde são obrigados a oferecer cobertura nos casos de urgência e emergência a partir de 24 (vinte e quatro) horas depois da assinatura do contrato (art. 12, V, c). 2.2. O Superior Tribunal de Justiça tem decidido que “Não há nenhuma ilegalidade ou abusividade na fixação de prazo de carência no contrato de plano de saúde, contanto que sejam observados os limites e as restrições legais (arts. 12, V, 13, I, e 16, III, da Lei no 9.656/1998 e 6o e 11 da RN no 195/2009 da ANS)” — REsp 1525109/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/10/2016, DJe 18/10/2016. 2.3. O Superior Tribunal de Justiça consolidou na Súmula 597 que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

3. No caso dos autos, em razão da emergência, o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias deveria ter sido mitigado nos termos do artigo 35-C da Lei 9556/98: "Art. 35-C: É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente."

4. No caso, a negativa de internação, procedimentos e medicamentos necessários ao tratamento do autor não chegou a ensejar dano moral: entre o atendimento de emergência (05/09/2019) e o cumprimento da liminar deferindo o direito a que o autor fazia jus (09/09/2019), decorreram 4 (quatro) dias, fato que, embora a desconfortável expectativa, não chega a consubstanciar ofensa a direito da personalidade.

5. “A assertiva de litigância de má-fé deve vir acompanhada de comprovação irrefutável de que a parte agiu com dolo ao praticar os atos processuais, o que não ocorreu na espécie. [ ] Apelação Cíveis providas. (Acórdão 1227971, 07095695920178070020, Relator: ANGELO PASSARELI, 5a Turma Cível, data de julgamento: 5/2/2020, publicado no DJE: 12/2/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

6. Preliminar de não conhecimento do recurso por inovação recursal rejeitada, recurso conhecido na integralidade. No mérito, recurso parcialmente provido.