Tribunal: TJDFT
Processo: 0720164-88.2019.8.07.0007
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-12-02
Data de publicação: 2020-12-15

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. APELAÇÃO ADESIVA. PRELIMINAR DE DESERÇÃO AFASTADA. RECOLHIMENTO EM DOBRO. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. COBERTURA DE ATENDIMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. INTERNAÇÃO IMEDIATA. EXCEÇÃO LEGAL. LEI N° 9.656/1998, ART. 35-C. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE OBSERVADOS.

1. A preliminar de não conhecimento do recurso suscitada pela ré/apelada por ausência de preparo da apelação adesiva da autora restou superada, haja vista que a autora/apelante recolheu o preparo recursal em dobro, conforme art. 1.007, §4o, do CPC.

2. Nos termos da Súmula 469 do STJ, a relação havida entre segurado e operadora de plano de saúde é de consumo, se amoldando nas classificações contidas nos artigos 2° e 3° do Código de Defesa do Consumidor.

3. A Lei n° 9.656, de 03 de junho de 1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina a cobertura obrigatória, em casos de emergência, independentemente de prazo de carência, conforme art. 35-C, inc. I.

4. A determinação ao plano de saúde para que custeie procedimento de emergência não importa em violação a normas contratuais, em razão da obrigatoriedade da cobertura determinada pelo art. 35-C, inciso I, da Lei n° 9.656/1998, norma especial a que se submetem as seguradoras de plano de saúde.

5. A cláusula contratual que garante a cobertura de urgência e emergência limitada às 12 (doze) primeiras horas do atendimento, ainda que amparada no art. 2° da Resolução do Conselho de Saúde Complementar - CONSU n° 13/98, é abusiva, por submeter o consumidor à extrema desvantagem.

6. Demonstrado no relatório médico a necessidade de internação imediata da autora, que se encontrava gestante, com quadro de dengue complicada e sob risco de morte, evidencia-se a gravidade do caso, revelando o caráter emergencial do procedimento prescrito.

7. Não tendo a operadora de plano de saúde autorizado o custeio de internação emergencial solicitada, configurada está a lesão aos direitos da personalidade da autora, causando-lhes dor e sofrimento psíquico no momento em que se encontrava mais fragilizada, devendo a ré arcar com a indenização por danos morais decorrente de tal conduta.

8. O valor da compensação por danos morais deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade ao dano experimentado, atendendo a finalidade compensatória da vítima sem lhe propiciar enriquecimento sem causa e, ao mesmo tempo, inibir a reiteração da conduta que ensejou o dano, o que restou observado na hipótese dos autos.

9. Recurso da ré conhecido e improvido. Apelação adesiva da autora conhecida e improvida.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. APELAÇÃO ADESIVA. PRELIMINAR DE DESERÇÃO AFASTADA. RECOLHIMENTO EM DOBRO. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. COBERTURA DE ATENDIMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. INTERNAÇÃO IMEDIATA. EXCEÇÃO LEGAL. LEI N° 9.656/1998, ART. 35-C. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE OBSERVADOS.

1. A preliminar de não conhecimento do recurso suscitada pela ré/apelada por ausência de preparo da apelação adesiva da autora restou superada, haja vista que a autora/apelante recolheu o preparo recursal em dobro, conforme art. 1.007, §4o, do CPC.

2. Nos termos da Súmula 469 do STJ, a relação havida entre segurado e operadora de plano de saúde é de consumo, se amoldando nas classificações contidas nos artigos 2° e 3° do Código de Defesa do Consumidor.

3. A Lei n° 9.656, de 03 de junho de 1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina a cobertura obrigatória, em casos de emergência, independentemente de prazo de carência, conforme art. 35-C, inc. I.

4. A determinação ao plano de saúde para que custeie procedimento de emergência não importa em violação a normas contratuais, em razão da obrigatoriedade da cobertura determinada pelo art. 35-C, inciso I, da Lei n° 9.656/1998, norma especial a que se submetem as seguradoras de plano de saúde.

5. A cláusula contratual que garante a cobertura de urgência e emergência limitada às 12 (doze) primeiras horas do atendimento, ainda que amparada no art. 2° da Resolução do Conselho de Saúde Complementar - CONSU n° 13/98, é abusiva, por submeter o consumidor à extrema desvantagem.

6. Demonstrado no relatório médico a necessidade de internação imediata da autora, que se encontrava gestante, com quadro de dengue complicada e sob risco de morte, evidencia-se a gravidade do caso, revelando o caráter emergencial do procedimento prescrito.

7. Não tendo a operadora de plano de saúde autorizado o custeio de internação emergencial solicitada, configurada está a lesão aos direitos da personalidade da autora, causando-lhes dor e sofrimento psíquico no momento em que se encontrava mais fragilizada, devendo a ré arcar com a indenização por danos morais decorrente de tal conduta.

8. O valor da compensação por danos morais deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade ao dano experimentado, atendendo a finalidade compensatória da vítima sem lhe propiciar enriquecimento sem causa e, ao mesmo tempo, inibir a reiteração da conduta que ensejou o dano, o que restou observado na hipótese dos autos.

9. Recurso da ré conhecido e improvido. Apelação adesiva da autora conhecida e improvida.