Tribunal: TJDFT
Processo: 0723204-96.2019.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-01-29
Data de publicação: 2020-02-13

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA NO MIOCARDIO. CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. DEMORA INJUSTIFICADA. ABUSIVIDADE. LEI N. 9.656/98. ART. 35-C. RESOLUÇÃO 395 ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece, em seu art. 35-C, a obrigatoriedade do atendimento nos casos de emergência (como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente) ou de urgência (assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional).
2. Por sua vez, estabelece a resolução n. 395 da ANS, em seu art. 9o, § 3o, que "As solicitações de procedimentos e/ou serviços de urgência e emergência devem ser autorizadas imediatamente pela operadora, observadas as normas legais e infralegais em vigor".
3. Na hipótese dos autos, não obstante relatório do médico assistente do paciente, alertando para a urgência na realização do procedimento cirúrgico (revascularização do miocárdio), a operadora de saúde ré demorou mais de 10 (dez) dias para analisar o pedido médico, conseguindo o paciente êxito na realização da cirurgia somente com o ajuizamento desta demanda.
4. A injustificada demora na análise do pedido médico para realização de cirurgia de caráter urgente agrava o estado emocional do paciente, ultrapassando o simples descumprimento contratual, configurando, pois, o dano moral passível de indenização pecuniária, por violação a atributo da personalidade relativo à sua integridade psíquica e o risco à sua saúde. Estando configurada a hipótese de urgência, pôs em risco a saúde do autor, o que demonstra ilicitude da conduta da operadora de plano de saúde.
5. Nesse diapasão, constata-se que o quantum indenizatório foi fixado em valor que revela moderação e se amolda às circunstâncias do fato (mais de 10 - dez- dias para análise do pedido médico para autorização de internação e realização de procedimento cirúrgico urgente), bem como a capacidade econômica do ofensor (operadora de plano de saúde de grande porte), conferindo ao autor valor suficiente para lhe restaurar o bem estar, sem constituir, por outro lado, enriquecimento sem causa. Decerto, só é cabível a redução ou majoração do dano moral quando arbitrado em valor excessivo ou irrisório, hipótese não verificada nos autos.
6. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA NO MIOCARDIO. CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. DEMORA INJUSTIFICADA. ABUSIVIDADE. LEI N. 9.656/98. ART. 35-C. RESOLUÇÃO 395 ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece, em seu art. 35-C, a obrigatoriedade do atendimento nos casos de emergência (como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente) ou de urgência (assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional).
2. Por sua vez, estabelece a resolução n. 395 da ANS, em seu art. 9o, § 3o, que "As solicitações de procedimentos e/ou serviços de urgência e emergência devem ser autorizadas imediatamente pela operadora, observadas as normas legais e infralegais em vigor".
3. Na hipótese dos autos, não obstante relatório do médico assistente do paciente, alertando para a urgência na realização do procedimento cirúrgico (revascularização do miocárdio), a operadora de saúde ré demorou mais de 10 (dez) dias para analisar o pedido médico, conseguindo o paciente êxito na realização da cirurgia somente com o ajuizamento desta demanda.
4. A injustificada demora na análise do pedido médico para realização de cirurgia de caráter urgente agrava o estado emocional do paciente, ultrapassando o simples descumprimento contratual, configurando, pois, o dano moral passível de indenização pecuniária, por violação a atributo da personalidade relativo à sua integridade psíquica e o risco à sua saúde. Estando configurada a hipótese de urgência, pôs em risco a saúde do autor, o que demonstra ilicitude da conduta da operadora de plano de saúde.
5. Nesse diapasão, constata-se que o quantum indenizatório foi fixado em valor que revela moderação e se amolda às circunstâncias do fato (mais de 10 - dez- dias para análise do pedido médico para autorização de internação e realização de procedimento cirúrgico urgente), bem como a capacidade econômica do ofensor (operadora de plano de saúde de grande porte), conferindo ao autor valor suficiente para lhe restaurar o bem estar, sem constituir, por outro lado, enriquecimento sem causa. Decerto, só é cabível a redução ou majoração do dano moral quando arbitrado em valor excessivo ou irrisório, hipótese não verificada nos autos.
6. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.