Tribunal: TJDFT
Processo: 0710204-14.2019.8.07.0006
Órgão julgador: LEILA ARLANCH
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-05-06
Data de publicação: 2020-05-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Cuida-se de apelação interposta pela parte autora e pela seguradora contra a sentença que julgou parcialmente procedente o pedido da exordial para obrigar a ré a fornecer o medicamento (DUPILUMABE) prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do autor, sob pena de multa. Conquanto a sentença tenha reconhecido a obrigatoriedade de cobertura do tratamento, indeferiu o pedido de indenização por danos morais. Ambos apelaram. O autor requerendo a indenização por danos morais e a ré requerendo a reforma da sentença para julgar integralmente improcedentes os pedidos da inicial, sob a alegação de que a recusa de cobertura foi legítima, por ausência de previsão legal ou contratual.
2. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente, estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado. Desse modo, é abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico necessário para o tratamento de doença prevista no plano contratado. Precedentes: Acórdão 1199066, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 28/8/2019, publicado no DJE: 18/9/2019, Acórdão n.1102573, 00085249520168070020, Relator: GISLENE PINHEIRO 7a Turma Cível, Data de Julgamento: 13/06/2018, Publicado no PJe: 14/06/2018.
3. É pacífica a jurisprudência do STJ no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019). Sentença parcialmente reformada para condenar a requerida ao pagamento de danos morais.
4. Recurso de apelação da ré improvido. Recurso do autor provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Cuida-se de apelação interposta pela parte autora e pela seguradora contra a sentença que julgou parcialmente procedente o pedido da exordial para obrigar a ré a fornecer o medicamento (DUPILUMABE) prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do autor, sob pena de multa. Conquanto a sentença tenha reconhecido a obrigatoriedade de cobertura do tratamento, indeferiu o pedido de indenização por danos morais. Ambos apelaram. O autor requerendo a indenização por danos morais e a ré requerendo a reforma da sentença para julgar integralmente improcedentes os pedidos da inicial, sob a alegação de que a recusa de cobertura foi legítima, por ausência de previsão legal ou contratual.
2. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente, estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado. Desse modo, é abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico necessário para o tratamento de doença prevista no plano contratado. Precedentes: Acórdão 1199066, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 28/8/2019, publicado no DJE: 18/9/2019, Acórdão n.1102573, 00085249520168070020, Relator: GISLENE PINHEIRO 7a Turma Cível, Data de Julgamento: 13/06/2018, Publicado no PJe: 14/06/2018.
3. É pacífica a jurisprudência do STJ no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019). Sentença parcialmente reformada para condenar a requerida ao pagamento de danos morais.
4. Recurso de apelação da ré improvido. Recurso do autor provido.