Tribunal: TJDFT
Processo: 0712999-08.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-03-11
Data de publicação: 2020-05-04

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO PRINCIPAL E ADESIVA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BRADESCO SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. GRAVE RISCO À SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. LEI No 9.656/98. SÚMULA 597 DO STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBEDIÊNCIA AO PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). APELO PRINCIPAL DESPROVIDO. APELO ADESIVO PROVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Nos termos da súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. O artigo 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/98, preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência, conceituados como sendo aquele que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente atestados pelo médico, o que restou demonstrado na hipótese.
3. A negativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto a autora se encontrava em situação de emergência (derrame cerebral), sendo certo que a demora no início do procedimento cirúrgico em casos tais tende a aumentar os riscos de outras complicações e sequelas.
4. Nesse contexto, a circunstância emergencial determina o cumprimento da obrigação contratual da requerida em custear o tratamento médico necessário à requerente, não sendo o período de carência justificativa da recusa.
4.1. As cláusulas restritivas de cobertura de despesas nos casos de emergência e/ou urgência, bem assim a aludida Resolução 13 do CONSU, não podem se sobrepor à Lei no 9.656/98, que veda quaisquer limitações nessas hipóteses. Precedentes do STJ de deste e. TJDFT.
4.2. Ademais, o tema encontra-se sumulado: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” (Súmula 597 do STJ).
5. A recusa indevida de cobertura da internação pelo plano de saúde caracteriza o dano moral in re ipsa indenizável, em razão do dor e sofrimento psíquico experimentados.
6. O valor arbitrado a título de indenização por danos morais deve atender às balizas da jurisprudência, bem como os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, a fim de se fixar uma quantia moderada, que não resulte inexpressiva para o causador do dano.
7. Apelação principal desprovida. Apelação adesiva provida. Sentença reformada.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO PRINCIPAL E ADESIVA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BRADESCO SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. GRAVE RISCO À SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. LEI No 9.656/98. SÚMULA 597 DO STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBEDIÊNCIA AO PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). APELO PRINCIPAL DESPROVIDO. APELO ADESIVO PROVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Nos termos da súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. O artigo 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/98, preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência, conceituados como sendo aquele que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente atestados pelo médico, o que restou demonstrado na hipótese.
3. A negativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto a autora se encontrava em situação de emergência (derrame cerebral), sendo certo que a demora no início do procedimento cirúrgico em casos tais tende a aumentar os riscos de outras complicações e sequelas.
4. Nesse contexto, a circunstância emergencial determina o cumprimento da obrigação contratual da requerida em custear o tratamento médico necessário à requerente, não sendo o período de carência justificativa da recusa.
4.1. As cláusulas restritivas de cobertura de despesas nos casos de emergência e/ou urgência, bem assim a aludida Resolução 13 do CONSU, não podem se sobrepor à Lei no 9.656/98, que veda quaisquer limitações nessas hipóteses. Precedentes do STJ de deste e. TJDFT.
4.2. Ademais, o tema encontra-se sumulado: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” (Súmula 597 do STJ).
5. A recusa indevida de cobertura da internação pelo plano de saúde caracteriza o dano moral in re ipsa indenizável, em razão do dor e sofrimento psíquico experimentados.
6. O valor arbitrado a título de indenização por danos morais deve atender às balizas da jurisprudência, bem como os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, a fim de se fixar uma quantia moderada, que não resulte inexpressiva para o causador do dano.
7. Apelação principal desprovida. Apelação adesiva provida. Sentença reformada.