Tribunal: TJDFT
Processo: 0702952-23.2020.8.07.0006
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-09-16
Data de publicação: 2020-09-28

Ementa:
apelação cível. direito civil. contrato de plano de saúde de autogestão. recusa indevida em fornecer medicamento indicado pelo médico. rol ans. exemplificativo. paciente portadora de câncer de pulmão com múltiplas metástases. medicamento alecensa (cloridrato de alectinibe). sentença mantida.
1. A não aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrado por entidades constituídas na modalidade de autogestão (Súmula n. 608 do STJ) não afasta o dever das partes observarem as regras de boa-fé e da função social inerentes aos contratos de plano de saúde.
2. É dever da operadora do plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao segurado quando houver previsão contratual de cobertura da doença e a prescrição médica do tratamento.
3. É indevida recusa da operadora de plano de saúde em fornecer a medicação indicada pelo médico, sob alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde ditados pela ANS, porque a enumeração feita pelo referido órgão é de natureza exemplificativa.
4. O Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. (REsp 668.216/SP)
5. Ao negar autorização para o fornecimento do remédio, sob a justificativa de que o medicamento não está inserido no rol de cobertura de medicações ambulatoriais preconizado pela ANS, a operadora de planos de saúde pratica ato ilícito, não havendo que se falar em exercício regular de um direito.
6. Apelação desprovida.

Inteiro teor:
apelação cível. direito civil. contrato de plano de saúde de autogestão. recusa indevida em fornecer medicamento indicado pelo médico. rol ans. exemplificativo. paciente portadora de câncer de pulmão com múltiplas metástases. medicamento alecensa (cloridrato de alectinibe). sentença mantida.
1. A não aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrado por entidades constituídas na modalidade de autogestão (Súmula n. 608 do STJ) não afasta o dever das partes observarem as regras de boa-fé e da função social inerentes aos contratos de plano de saúde.
2. É dever da operadora do plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao segurado quando houver previsão contratual de cobertura da doença e a prescrição médica do tratamento.
3. É indevida recusa da operadora de plano de saúde em fornecer a medicação indicada pelo médico, sob alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde ditados pela ANS, porque a enumeração feita pelo referido órgão é de natureza exemplificativa.
4. O Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. (REsp 668.216/SP)
5. Ao negar autorização para o fornecimento do remédio, sob a justificativa de que o medicamento não está inserido no rol de cobertura de medicações ambulatoriais preconizado pela ANS, a operadora de planos de saúde pratica ato ilícito, não havendo que se falar em exercício regular de um direito.
6. Apelação desprovida.