Tribunal: TJDFT
Processo: 0707261-30.2019.8.07.0004
Órgão julgador: ASIEL HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-07-13
Data de publicação: 2020-08-13

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA, SUPERVENIENTE E COMPLEMENTAR À CIRURGIA BARIÁTRICA (OBESIDADE MÓRBIDA). PERDA DE PESO ACENTUADA. NATUREZA REPARADORA. COMPROVAÇÃO. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NO MÉRITO, IMPROVIDO.
1. Os Juizados Especiais têm competência para conciliação, processo e julgamento das causas de menor complexidade. A referida complexidade não diz respeito à matéria em si, mas sim à prova necessária à instrução e julgamento do feito (Enunciado 54 do FONAJE).
2. Não se mostra necessária a realização de perícia quando os fatos controvertidos puderem ser elucidados por meio de outros elementos de prova constantes nos autos, in casu, relatório médico e guia de solicitação de internação.
3. Destaca-se que cumpre ao julgador dirigir o processo com liberdade para determinar as provas a serem produzidas, para apreciá-las e para dar especial valor às regras de experiência comum ou técnica (art. 5o, da Lei no. 9.099/95). PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA REJEITADA.
4. Cuida-se de recurso inominado interposto pela ré em desfavor da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para: 1) cominar à ré obrigação de fazer, a fim de que autorize os procedimentos médicos indicados à autora, quais sejam: a) CORREÇÕES DE LIPODISTROFIAS DAS COXAS (INTERNAS, POSTERIORES), com flacidez e excessos de pele; b) tratamento complementar no ABDÔMEN INFERIOR mais MONTE DE VÊNUS; e c) ENXERTIA DOS TECIDOS COLETADOS nas lipodistrofias, nos glúteos; bem como a internação correlata, conforme relatório médico de Id 42660642 – pág. 01, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária de R$200,00(duzentos reais) até o limite de R$20.000,00 (vinte mil reais), com base no art. 84, §4o, do CDC; e 2) condenar a ré a pagar à autora indenização por danos morais no valor de R$4.000,00 (quatro mil reais), a ser devidamente atualizado pelo INPC e acrescido de juros moratórios de 1% ao mês desde a presente sentença, data do seu arbitramento, até o efetivo pagamento, nos moldes do artigo 406 do Código Civil, do artigo 161, § 1o, do Código Tributário Nacional, e da Súmula 362 do STJ.
5. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
6. Nesse trilhar, verifica-se que o relatório médico ID 14809232 - Pág. 1 menciona expressamente que a paciente foi submetida à cirurgia bariátrica, com perda de 23 kg, e elenca, em seguida, intervenções médicas, à toda evidência destinadas primordialmente à reparação de parte do corpo ou, ainda, prevenir males de saúde (“correções de lipodistrofias das coxas (internas, posteriores), com flacidez e excesso de pele”, “tratamento complementar no abdômen inferior + monte de vênus, e enxertia dos tecidos coletados nas lipodistrofias, nos glúteos”).
7. Além disso, consta na guia de solicitação de internação (ID 14809232 - Pág. 2) que a indicação clínica apontada pelo médico seria justamente a presença de “deformidades corporais pós cirurgia bariátrica” o que revela que os procedimentos vindicados têm função reparadora e não meramente estética.
8. Sobreleva mencionar decisão do STJ no sentido de que “(...) 5. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 6. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019).
9. No caso dos autos, conclui-se que as intervenções cirúrgicas pretendidas são decorrentes da cirurgia bariátrica realizada, não possuindo caráter somente estético. Possuem, na verdade, o objetivo de dar continuidade ao tratamento da obesidade mórbida autorizado pelo plano de saúde e reparar os efeitos da cirurgia bariátrica.
10. Lado outro, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva.
11. Ao contrário do que aduz a parte ré/recorrente, o rol de procedimentos médicos, fixado pela ANS, é meramente exemplificativo, não sendo impeditivo à adoção de tratamento ali não inserido quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde, garantido constitucionalmente. Precedente E. TJDFT: “O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representando indicativo de cobertura mínima, não afasta outros procedimentos indicados como adequados.” (Acórdão no 670703, 20120110758077APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA, 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 17/04/2013, Publicado no DJE: 23/04/2013. Pág.: 186).
12. Assim, a ausência de previsão específica no contrato, referente à cirurgia plástica reparadora pós bariátrica, não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento necessário para o restabelecimento da saúde da beneficiária, uma vez que o tratamento foi indicado por profissional médico habilitado, com a finalidade de corrigir as sequelas do emagrecimento extremado, além de diminuir o sofrimento psíquico emocional da autora/recorrida.
13. Na espécie, a recusa da operada de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento indicado por médico responsável, consistente na reparação das sequelas supervenientes e complementares à cirurgia bariátrica (obesidade mórbida), é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
14. Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 4.000,00, a título de reparação por dano moral. Outrossim, o valor arbitrado se mostra razoável e suficiente para o desestímulo de condutas semelhantes, razão pela qual deve ser mantido.
15. Tais os fundamentos, não merece reparo a sentença vergastada.
16. Recurso conhecido. Preliminar rejeitada. No mérito, improvido.
17. Condenada a ré, integralmente vencida, no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação (Lei n. 9099/95, Art. 55).

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA, SUPERVENIENTE E COMPLEMENTAR À CIRURGIA BARIÁTRICA (OBESIDADE MÓRBIDA). PERDA DE PESO ACENTUADA. NATUREZA REPARADORA. COMPROVAÇÃO. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NO MÉRITO, IMPROVIDO.
1. Os Juizados Especiais têm competência para conciliação, processo e julgamento das causas de menor complexidade. A referida complexidade não diz respeito à matéria em si, mas sim à prova necessária à instrução e julgamento do feito (Enunciado 54 do FONAJE).
2. Não se mostra necessária a realização de perícia quando os fatos controvertidos puderem ser elucidados por meio de outros elementos de prova constantes nos autos, in casu, relatório médico e guia de solicitação de internação.
3. Destaca-se que cumpre ao julgador dirigir o processo com liberdade para determinar as provas a serem produzidas, para apreciá-las e para dar especial valor às regras de experiência comum ou técnica (art. 5o, da Lei no. 9.099/95). PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA REJEITADA.
4. Cuida-se de recurso inominado interposto pela ré em desfavor da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para: 1) cominar à ré obrigação de fazer, a fim de que autorize os procedimentos médicos indicados à autora, quais sejam: a) CORREÇÕES DE LIPODISTROFIAS DAS COXAS (INTERNAS, POSTERIORES), com flacidez e excessos de pele; b) tratamento complementar no ABDÔMEN INFERIOR mais MONTE DE VÊNUS; e c) ENXERTIA DOS TECIDOS COLETADOS nas lipodistrofias, nos glúteos; bem como a internação correlata, conforme relatório médico de Id 42660642 – pág. 01, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária de R$200,00(duzentos reais) até o limite de R$20.000,00 (vinte mil reais), com base no art. 84, §4o, do CDC; e 2) condenar a ré a pagar à autora indenização por danos morais no valor de R$4.000,00 (quatro mil reais), a ser devidamente atualizado pelo INPC e acrescido de juros moratórios de 1% ao mês desde a presente sentença, data do seu arbitramento, até o efetivo pagamento, nos moldes do artigo 406 do Código Civil, do artigo 161, § 1o, do Código Tributário Nacional, e da Súmula 362 do STJ.
5. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
6. Nesse trilhar, verifica-se que o relatório médico ID 14809232 - Pág. 1 menciona expressamente que a paciente foi submetida à cirurgia bariátrica, com perda de 23 kg, e elenca, em seguida, intervenções médicas, à toda evidência destinadas primordialmente à reparação de parte do corpo ou, ainda, prevenir males de saúde (“correções de lipodistrofias das coxas (internas, posteriores), com flacidez e excesso de pele”, “tratamento complementar no abdômen inferior + monte de vênus, e enxertia dos tecidos coletados nas lipodistrofias, nos glúteos”).
7. Além disso, consta na guia de solicitação de internação (ID 14809232 - Pág. 2) que a indicação clínica apontada pelo médico seria justamente a presença de “deformidades corporais pós cirurgia bariátrica” o que revela que os procedimentos vindicados têm função reparadora e não meramente estética.
8. Sobreleva mencionar decisão do STJ no sentido de que “(...) 5. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 6. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019).
9. No caso dos autos, conclui-se que as intervenções cirúrgicas pretendidas são decorrentes da cirurgia bariátrica realizada, não possuindo caráter somente estético. Possuem, na verdade, o objetivo de dar continuidade ao tratamento da obesidade mórbida autorizado pelo plano de saúde e reparar os efeitos da cirurgia bariátrica.
10. Lado outro, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva.
11. Ao contrário do que aduz a parte ré/recorrente, o rol de procedimentos médicos, fixado pela ANS, é meramente exemplificativo, não sendo impeditivo à adoção de tratamento ali não inserido quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde, garantido constitucionalmente. Precedente E. TJDFT: “O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representando indicativo de cobertura mínima, não afasta outros procedimentos indicados como adequados.” (Acórdão no 670703, 20120110758077APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA, 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 17/04/2013, Publicado no DJE: 23/04/2013. Pág.: 186).
12. Assim, a ausência de previsão específica no contrato, referente à cirurgia plástica reparadora pós bariátrica, não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento necessário para o restabelecimento da saúde da beneficiária, uma vez que o tratamento foi indicado por profissional médico habilitado, com a finalidade de corrigir as sequelas do emagrecimento extremado, além de diminuir o sofrimento psíquico emocional da autora/recorrida.
13. Na espécie, a recusa da operada de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento indicado por médico responsável, consistente na reparação das sequelas supervenientes e complementares à cirurgia bariátrica (obesidade mórbida), é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
14. Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 4.000,00, a título de reparação por dano moral. Outrossim, o valor arbitrado se mostra razoável e suficiente para o desestímulo de condutas semelhantes, razão pela qual deve ser mantido.
15. Tais os fundamentos, não merece reparo a sentença vergastada.
16. Recurso conhecido. Preliminar rejeitada. No mérito, improvido.
17. Condenada a ré, integralmente vencida, no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação (Lei n. 9099/95, Art. 55).