Tribunal: TJDFT
Processo: 0733101-51.2019.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-08-12
Data de publicação: 2020-08-24

Ementa:
DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PRECEITO COMINATÓRIO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA OFTALMOLÓGICA REPARADORA. RESSECÇÃO DE BOLSAS DE GORDURAS EM PÁLPEBRAS SUPERIORES. PROCEDIMENTO NÃO ESTÉTICO. OBRIGAÇÃO DO PLANO DE CUSTEAR O TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL E ATO NORMATIVO DA ANS. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA. DÚVIDA RAZOÁVEL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Apelação aviada frente sentença que, nos autos de ação de conhecimento, condenou o plano de saúde réu ao custeio de cirurgia de ressecção de bolsas de gorduras em pálpebras superiores, e ao pagamento de danos morais arbitrados em R$ 8.000,00. 1.1. No recurso, o plano de saúde afirma que o contrato disciplinador da relação jurídica em tela, prevê expressamente a exclusão do procedimento visado pela recorrida. Aduz, também, que o artigo 10 da Lei no 9.656/98, bem como a Resolução Normativa 428/2017, editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, excluem a obrigatoriedade da cobertura do procedimento para ressecção de bolsas de gorduras em pálpebras superiores. Questiona, ainda, a condenação imposta a título de danos morais, assinalando que não existe ato ilícito apto a embasar tal penalidade.
2. A relação jurídica havida entre as partes está comprovada pela carteira do plano de saúde juntada aos autos e encontra-se sujeita às diretrizes da Lei no 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), conforme Súmula no 469/STJ, bem como à disciplina da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.
3. Considerando que os elementos de convicção juntados ao processo demonstram que a gravidade da patologia apresentada pela autora foi reconhecida em diversos exames e relatórios médicos, ficando, inclusive, registrado o risco de a paciente perder a visão, caso não seja submetida ao tratamento indicado, vê-se que o procedimento cirúrgico para a ressecção de bolsas de gorduras em pálpebras superiores, chega-se, sem dúvida, à conclusão de que não se trata de mero procedimento estético; mas de efetiva terapêutica para resolução do quadro clínico da autora. 3.1. Precedente do STJ: “5. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 6. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes. 7. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998. 8. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”. (3a Turma, REsp. no 1.757.938/DF, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/2/2019). 3.2. Nessa esteira, a obrigação da seguradora de custear o procedimento reparador não viola a mutualidade contratual, haja vista se tratar de risco acobertado pelo seguro saúde como consequência do tratamento da visão. 3.3. Desse modo, por qualquer ângulo que se visualize a matéria, considera-se ilegítima a recusa da cobertura securitária do procedimento para ressecção de bolsas de gorduras em pálpebras superiores.
4. Relativamente à possibilidade de caracterização de danos morais quando há indevida recusa de cobertura de seguro de saúde, a jurisprudência tem se posicionado em sentido afirmativo, na medida em que a resistência da seguradora agrava a aflição e o sofrimento experimentado pelo segurado, já fragilizado pela doença de que é portador. 4.1. Todavia, existem situações em que pode ocorrer dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, de forma que a conduta do plano de saúde, ao optar a restrição da cobertura sem ofender os deveres inseridos do contrato, tal como a boa-fé, não pode, em princípio, ser reputada ilegítima ou abusiva, com aptidão para violar os direitos imateriais do beneficiário, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 4.2. Na hipótese em apreço, como visto, a negativa de custeio do procedimento de ressecção de bolsas de gorduras em pálpebras superiores, pela recorrente, estava amparada, no seu entender, em cláusula contratual, assim como em norma administrativa (Resolução Normativa no 428/2017, da ANS) e na própria Lei no 9.656/98, que autoriza a exclusão e cobertura de procedimento considerado meramente estético. 4.3. É bem verdade que tal situação não ficou caracterizada no caso, na medida em que a profissional de saúde que acompanha a paciente esclareceu acerca da necessidade de realização da cirurgia, sob pena de agravamento do quadro clínico da autora. 4.4. Assim, considerando, no caso, que a recusa do plano de saúde foi baseada em discussão contratual séria e razoável, a ponto de a questão ter sido submetida à intervenção do Judiciário, não há justa causa para impor condenação a título de danos morais. 4.5. Precedente do STJ: “ 1. O STJ já decidiu que o simples inadimplemento contratual não gera, em regra, danos morais, por caracterizar mero aborrecimento, dissabor, envolvendo controvérsia possível de surgir em qualquer relação negocial, sendo fato comum e previsível na vida social, embora não desejável nos negócios contratados. 2. A despeito do reconhecimento do dever do plano de saúde de cobrir as despesas da cirurgia em virtude da existência de indicação médica, não é possível reconhecer que a recusa da operadora agravada, devidamente pautada por ato normativo da ANS, caracterize ilícito gerador de dano moral. 3. Agravo interno não provido”. (STJ, 4a Turma, Ag. Int. no REsp. no 1.645.135/PR, rel. Min. Raul Araújo, DJe de 8/9/2017).

5. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PRECEITO COMINATÓRIO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA OFTALMOLÓGICA REPARADORA. RESSECÇÃO DE BOLSAS DE GORDURAS EM PÁLPEBRAS SUPERIORES. PROCEDIMENTO NÃO ESTÉTICO. OBRIGAÇÃO DO PLANO DE CUSTEAR O TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL E ATO NORMATIVO DA ANS. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA. DÚVIDA RAZOÁVEL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Apelação aviada frente sentença que, nos autos de ação de conhecimento, condenou o plano de saúde réu ao custeio de cirurgia de ressecção de bolsas de gorduras em pálpebras superiores, e ao pagamento de danos morais arbitrados em R$ 8.000,00. 1.1. No recurso, o plano de saúde afirma que o contrato disciplinador da relação jurídica em tela, prevê expressamente a exclusão do procedimento visado pela recorrida. Aduz, também, que o artigo 10 da Lei no 9.656/98, bem como a Resolução Normativa 428/2017, editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, excluem a obrigatoriedade da cobertura do procedimento para ressecção de bolsas de gorduras em pálpebras superiores. Questiona, ainda, a condenação imposta a título de danos morais, assinalando que não existe ato ilícito apto a embasar tal penalidade.
2. A relação jurídica havida entre as partes está comprovada pela carteira do plano de saúde juntada aos autos e encontra-se sujeita às diretrizes da Lei no 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), conforme Súmula no 469/STJ, bem como à disciplina da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.
3. Considerando que os elementos de convicção juntados ao processo demonstram que a gravidade da patologia apresentada pela autora foi reconhecida em diversos exames e relatórios médicos, ficando, inclusive, registrado o risco de a paciente perder a visão, caso não seja submetida ao tratamento indicado, vê-se que o procedimento cirúrgico para a ressecção de bolsas de gorduras em pálpebras superiores, chega-se, sem dúvida, à conclusão de que não se trata de mero procedimento estético; mas de efetiva terapêutica para resolução do quadro clínico da autora. 3.1. Precedente do STJ: “5. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 6. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes. 7. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998. 8. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”. (3a Turma, REsp. no 1.757.938/DF, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/2/2019). 3.2. Nessa esteira, a obrigação da seguradora de custear o procedimento reparador não viola a mutualidade contratual, haja vista se tratar de risco acobertado pelo seguro saúde como consequência do tratamento da visão. 3.3. Desse modo, por qualquer ângulo que se visualize a matéria, considera-se ilegítima a recusa da cobertura securitária do procedimento para ressecção de bolsas de gorduras em pálpebras superiores.
4. Relativamente à possibilidade de caracterização de danos morais quando há indevida recusa de cobertura de seguro de saúde, a jurisprudência tem se posicionado em sentido afirmativo, na medida em que a resistência da seguradora agrava a aflição e o sofrimento experimentado pelo segurado, já fragilizado pela doença de que é portador. 4.1. Todavia, existem situações em que pode ocorrer dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, de forma que a conduta do plano de saúde, ao optar a restrição da cobertura sem ofender os deveres inseridos do contrato, tal como a boa-fé, não pode, em princípio, ser reputada ilegítima ou abusiva, com aptidão para violar os direitos imateriais do beneficiário, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 4.2. Na hipótese em apreço, como visto, a negativa de custeio do procedimento de ressecção de bolsas de gorduras em pálpebras superiores, pela recorrente, estava amparada, no seu entender, em cláusula contratual, assim como em norma administrativa (Resolução Normativa no 428/2017, da ANS) e na própria Lei no 9.656/98, que autoriza a exclusão e cobertura de procedimento considerado meramente estético. 4.3. É bem verdade que tal situação não ficou caracterizada no caso, na medida em que a profissional de saúde que acompanha a paciente esclareceu acerca da necessidade de realização da cirurgia, sob pena de agravamento do quadro clínico da autora. 4.4. Assim, considerando, no caso, que a recusa do plano de saúde foi baseada em discussão contratual séria e razoável, a ponto de a questão ter sido submetida à intervenção do Judiciário, não há justa causa para impor condenação a título de danos morais. 4.5. Precedente do STJ: “ 1. O STJ já decidiu que o simples inadimplemento contratual não gera, em regra, danos morais, por caracterizar mero aborrecimento, dissabor, envolvendo controvérsia possível de surgir em qualquer relação negocial, sendo fato comum e previsível na vida social, embora não desejável nos negócios contratados. 2. A despeito do reconhecimento do dever do plano de saúde de cobrir as despesas da cirurgia em virtude da existência de indicação médica, não é possível reconhecer que a recusa da operadora agravada, devidamente pautada por ato normativo da ANS, caracterize ilícito gerador de dano moral. 3. Agravo interno não provido”. (STJ, 4a Turma, Ag. Int. no REsp. no 1.645.135/PR, rel. Min. Raul Araújo, DJe de 8/9/2017).

5. Apelação conhecida e parcialmente provida.