Tribunal: TJDFT
Processo: 0702650-40.2019.8.07.0002
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-11-04
Data de publicação: 2020-11-13

Ementa:
apelação. direito do consumidor. plano de saúde. negativa de cobertura de órtese craniana. plagiocefalia posicional. recusa indevida. dano moral não configurado. sentença mantida.
1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde qualquer tipo de procedimento ou medicamento considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente.
2. “A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.” (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018).
3. Apesar de ser devido o custeio do tratamento, não se pode considerar que a conduta da operadora do plano de saúde violou os direitos da personalidade do autor. A negativa de cobertura se deu com base em previsão contratual amparada pela Lei n. 9.656/1998 e por atos normativos da Agência Nacional de Saúde. Some-se a isso o fato de que o tratamento foi rapidamente autorizado judicialmente, o que impediu o agravamento do estado clínico do paciente e a elevação do risco de não ser revertida a deformidade sem intervenção cirúrgica.
4. Apelações desprovidas.

Inteiro teor:
apelação. direito do consumidor. plano de saúde. negativa de cobertura de órtese craniana. plagiocefalia posicional. recusa indevida. dano moral não configurado. sentença mantida.
1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde qualquer tipo de procedimento ou medicamento considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente.
2. “A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.” (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018).
3. Apesar de ser devido o custeio do tratamento, não se pode considerar que a conduta da operadora do plano de saúde violou os direitos da personalidade do autor. A negativa de cobertura se deu com base em previsão contratual amparada pela Lei n. 9.656/1998 e por atos normativos da Agência Nacional de Saúde. Some-se a isso o fato de que o tratamento foi rapidamente autorizado judicialmente, o que impediu o agravamento do estado clínico do paciente e a elevação do risco de não ser revertida a deformidade sem intervenção cirúrgica.
4. Apelações desprovidas.