Tribunal: TJDFT
Processo: 0715817-30.2019.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-03-25
Data de publicação: 2020-05-04

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. GEAP. PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. REJEITADA. MEDICAMENTO. PALBOCICLIBE. IBRANCE. ANTINEOPLÁSICO. TRATAMENTO DE CÂNCER DE MAMA COM METÁSTASE PARA OS OSSOS. USO DOMICILIAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE CUSTEIO. RECUSA INDEVIDA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR FIXADO NA SENTENÇA. MANUTENÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.
1. Apelação interposta contra sentença, proferida na ação de obrigação de fazer, que julgou procedentes os pedidos iniciais para: a) determinar que a ré fornecesse os medicamentos Ibrance e Femara, na forma e quantidades indicadas no relatório do médico, no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 até o limite de R$ 25.000,00; e b) condenou a ré no pagamento à autora de R$ 5.000,00, a título de danos morais. 1.1. Recurso aviado pela ré na busca pela reforma da sentença para que seja revertido o deferimento do custeio do medicamento solicitado, bem como sua condenação ao pagamento de danos morais. 1.2. Subsidiariamente, em caso de manutenção da sentença, pede para que seja diminuído o valor fixado a título de danos morais devidos.
2. Da preliminar de violação ao princípio da dialeticidade. 2.1. Por exigência do art. 1.010, II, do CPC, a apelação deve atender ao princípio da dialeticidade, que se materializa na exposição das razões de fato e de direito pelas quais se pleiteia a cassação ou a reforma da sentença, impugnando-a especificamente. 2.2. De acordo com o princípio da dialeticidade, cabe ao recorrente contradizer, de maneira objetiva e clara, os fundamentos de fato e de direito que deram amparo à decisão recorrida. 2.3. No caso, não é possível falar em afronta ao aludido preceito, pois, da leitura da peça recursal da ré, conquanto repetidos argumentos utilizados na contestação, é possível compreender, com clareza, que a pretensão recursal se volta contra o conteúdo do julgado discutido. 2.4. Assim, não há qualquer ausência evidente de identidade entre a sentença e o recurso de apelação, vez que os temas lá abordados encontram-se rebatidos no recurso da ré. 2.5. Preliminar rejeitada.
3. Do mérito. 3.1. Da reponsabilidade pelo tratamento de saúde. 3.2. A questão submetida a julgamento consiste em verificar se a autora tem legítima pretensão ao fornecimento do medicamento Ibrance - Palbociclibe, por ter sido diagnosticada com neoplasia maligna de mama metástica para ossos hormonal positiva. 3.3. Inicialmente, cabe ressaltar que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao caso, uma vez que as entidades de autogestão não se ajustam ao conceito de fornecedor. 3.4. Depreende-se dos autos que a autora, de acordo com os relatórios médicos, é portadora de Neoplasia de Mama (CID C50) - tumor maligno na mama, necessitando ser submetida a tratamento com o fármaco Palbociclibe (nome genérico) - 125 mg - via oral ou Ibrance. 3.5. Apesar de autorizar a medicação Letrozol, a apelante negou a cobertura do Palbociclibe (Ibrance), por não constar no rol de procedimentos da ANS. 3.6. Conforme entendimento já consagrado pela jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. 3.7. Em consequência, firma-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde, substituir-se o crivo científico do médico especialista, a fim de recusar o tratamento por este indicado, tal como ocorre no presente caso.
4. É certo que o rol de procedimentos e eventos elaborados pela Agência Nacional de Saúde apresenta aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. 4.1. Por outro lado, a jurisprudência entende tratar-se de um rol exemplificativo, que não serve como parâmetro para a seguradora/operadora de plano de saúde autorizar ou negar cobertura. 4.2. A cada dia a medicina se desenvolve e aprimora métodos alternativos de combate às enfermidades, sendo natural que nem todas as terapêuticas estejam expressamente previstas no rol editado pela ANS, que é atualizado periodicamente (art. 28, RN no 428/ANS). 4.3. A propósito do tema, confira-se a orientação do STJ: “(...) 2. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato. (...)” (AgInt no AREsp 1444610/RJ, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe 01/07/2019). 4.4. A jurisprudência do TJDFT segue a mesma linha: “(...) 2. O rol da Resolução Normativa n° 428/2017 prevê, em seu art. 1°, que se trata de uma referência básica para cobertura mínima obrigatória de atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde. 2.1. Assim, o patamar mínimo de cobertura está disposto na Resolução Normativa n° 428/2017, não significando que outros procedimentos que se encontrem fora desse rol não possam ser disponibilizados ao paciente. 3. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito do medicamento mais adequado para tratar a saúde do paciente. 4. A negativa da prestação do tratamento indicado pelo médico contraria a boa-fé objetiva e a legítima expectativa do paciente, nutrida no momento da contratação do plano de saúde. (...)” (07010586120198070001, Relator: Alvaro Ciarlini, 3a Turma Cível, DJE : 27/01/2020).
5. Nessa linha, a Resolução Normativa no 428 da ANS, que disciplina o rol de procedimentos e eventos em saúde, permite às operadoras excluírem a assistência domiciliar de suas coberturas, mas reforça as situações excepcionais de obrigatoriedade (arts. 20, §1o, VI e 21, X e XI). 5.1. No caso, verifica-se que o medicamento prescrito à apelada (Palbociclibe/Ibrance) é antineoplásico, motivo pelo qual não há que se falar em exclusão de cobertura, já que o medicamento solicitado está compreendido entre as hipóteses de cobertura obrigatória do contrato do plano de saúde, nos termos da Lei no 9.656/98 e na Resolução da ANS. 5.2. Ademais, o medicamento requerido possui registro na ANVISA (no 1021602570032), razão pela qual não incide o entendimento recente do STF no sentido de que “a ausência de registro na ANVISA impede, como regra geral, o fornecimento de medicamento por decisão judicial” (RE no 657718, julgado em 22/5/2019, Relatoria Ministro Roberto Barroso, Tema 500 da repercussão geral).
6. O direito à saúde é elevado ao patamar de fundamental, porquanto objetiva atender ao mandamento nuclear da dignidade da pessoa humana, nos termos do art. 1°, III, do art. 6o e do art. 196, todos da Constituição Federal. 6.1. É incontroverso nos autos que a autora é titular de plano de saúde contratado com a apelante, bem como é incontestável à necessidade de ser submetida a tratamento contra o câncer – neoplasia de mama metástica para ossos hormonal positiva. 6.2. Não obstante a evidência do estado de saúde da autora, diante do risco de vida apresentado, o atendimento não foi realizado, tal como exigido pela médica que a acompanha, em virtude da negativa da apelante em custear a medicação. 6.3. A apelante ao negar autorização para o fornecimento do remédio, sob a justificativa de que tal medicamento não está no rol de cobertura de medicações ambulatoriais preconizado pela Agência Nacional de Saúde (ANS), colide frontalmente com a proteção à esfera personalíssima de direitos da pessoa humana. 6.4. Portanto, não cabe ao plano de saúde negar cobertura a tratamento recomendado, especialmente, acerca de medicamento a ser utilizado, por não configurar a boa-fé objetiva contratual; por não ser um rol taxativo e, por fim, porque cabe ao médico especialista prescrever qual tratamento reputa mais adequado ao caso. 6.5. Assim, tendo em vista ser imprescindível a medicação para a apelada, conforme indicação médica, a confirmação da sentença é medida que se impõe.
7. Dos danos morais e seu valor. 7.1. Quanto aos danos morais, somente os fatos capazes de interferir intensamente no comportamento psicológico do indivíduo podem justificar o seu reconhecimento, sob pena de banalização do instituto. 7.2. É consabido que a competência para definir qual é o tratamento adequado para o paciente é do médico que o assiste, não cabendo às seguradoras substituírem referida atribuição, consoante reiteradamente decidido pelos tribunais. 7.3. Assim, a recusa indevida do plano de saúde em fornecer o medicamento prescrito pelos médicos, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade. 7.4. Deve-se buscar, além da reparação integral do dano, evitar a reincidência de condutas como a verificada nos autos. Nessa esteira, a função da indenização em apreço deve ser satisfatória à vítima e ainda, diante da reincidência dos planos de saúde, estimular condutas em consonância com os direitos dos consumidores. 7.5. A compensação por danos morais deve ser arbitrada em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Além disso, devem ser consideradas as funções preventiva, pedagógica, reparadora e punitiva, bem como a vedação de enriquecimento ilícito. 7.6. No caso, a negativa injustificada da autorização do medicamento colocou em risco a saúde da apelada, diagnosticada com câncer de mama com metástase para os ossos, que tinha como objetivo evitar o severo perecimento de seu quadro clínico, causando-lhe angústia e sentimento de desamparo em momento de grande fragilidade pessoal, pois foi obrigada a acionar a máquina judiciária. 7.7. A conduta ilícita da apelante agravou a situação de aflição psicológica e de angústia da segurada, a qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontrava em situação de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. 7.8. Com os elementos extraídos do caso concreto, aliados aos critérios traçados pela jurisprudência e pela doutrina, auxiliam na fixação da quantia indenizatória. 7.9. A recusa indevida ao tratamento frustrou as expectativas da beneficiária, causando demora no tratamento prescrito. Sob esse enfoque, o valor de R$ 5.000,00 mostra-se proporcional, razoável e adequado ao abalo experimentado.
8. Apelação improvida.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. GEAP. PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. REJEITADA. MEDICAMENTO. PALBOCICLIBE. IBRANCE. ANTINEOPLÁSICO. TRATAMENTO DE CÂNCER DE MAMA COM METÁSTASE PARA OS OSSOS. USO DOMICILIAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE CUSTEIO. RECUSA INDEVIDA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR FIXADO NA SENTENÇA. MANUTENÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.
1. Apelação interposta contra sentença, proferida na ação de obrigação de fazer, que julgou procedentes os pedidos iniciais para: a) determinar que a ré fornecesse os medicamentos Ibrance e Femara, na forma e quantidades indicadas no relatório do médico, no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 até o limite de R$ 25.000,00; e b) condenou a ré no pagamento à autora de R$ 5.000,00, a título de danos morais. 1.1. Recurso aviado pela ré na busca pela reforma da sentença para que seja revertido o deferimento do custeio do medicamento solicitado, bem como sua condenação ao pagamento de danos morais. 1.2. Subsidiariamente, em caso de manutenção da sentença, pede para que seja diminuído o valor fixado a título de danos morais devidos.
2. Da preliminar de violação ao princípio da dialeticidade. 2.1. Por exigência do art. 1.010, II, do CPC, a apelação deve atender ao princípio da dialeticidade, que se materializa na exposição das razões de fato e de direito pelas quais se pleiteia a cassação ou a reforma da sentença, impugnando-a especificamente. 2.2. De acordo com o princípio da dialeticidade, cabe ao recorrente contradizer, de maneira objetiva e clara, os fundamentos de fato e de direito que deram amparo à decisão recorrida. 2.3. No caso, não é possível falar em afronta ao aludido preceito, pois, da leitura da peça recursal da ré, conquanto repetidos argumentos utilizados na contestação, é possível compreender, com clareza, que a pretensão recursal se volta contra o conteúdo do julgado discutido. 2.4. Assim, não há qualquer ausência evidente de identidade entre a sentença e o recurso de apelação, vez que os temas lá abordados encontram-se rebatidos no recurso da ré. 2.5. Preliminar rejeitada.
3. Do mérito. 3.1. Da reponsabilidade pelo tratamento de saúde. 3.2. A questão submetida a julgamento consiste em verificar se a autora tem legítima pretensão ao fornecimento do medicamento Ibrance - Palbociclibe, por ter sido diagnosticada com neoplasia maligna de mama metástica para ossos hormonal positiva. 3.3. Inicialmente, cabe ressaltar que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao caso, uma vez que as entidades de autogestão não se ajustam ao conceito de fornecedor. 3.4. Depreende-se dos autos que a autora, de acordo com os relatórios médicos, é portadora de Neoplasia de Mama (CID C50) - tumor maligno na mama, necessitando ser submetida a tratamento com o fármaco Palbociclibe (nome genérico) - 125 mg - via oral ou Ibrance. 3.5. Apesar de autorizar a medicação Letrozol, a apelante negou a cobertura do Palbociclibe (Ibrance), por não constar no rol de procedimentos da ANS. 3.6. Conforme entendimento já consagrado pela jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. 3.7. Em consequência, firma-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde, substituir-se o crivo científico do médico especialista, a fim de recusar o tratamento por este indicado, tal como ocorre no presente caso.
4. É certo que o rol de procedimentos e eventos elaborados pela Agência Nacional de Saúde apresenta aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. 4.1. Por outro lado, a jurisprudência entende tratar-se de um rol exemplificativo, que não serve como parâmetro para a seguradora/operadora de plano de saúde autorizar ou negar cobertura. 4.2. A cada dia a medicina se desenvolve e aprimora métodos alternativos de combate às enfermidades, sendo natural que nem todas as terapêuticas estejam expressamente previstas no rol editado pela ANS, que é atualizado periodicamente (art. 28, RN no 428/ANS). 4.3. A propósito do tema, confira-se a orientação do STJ: “(...) 2. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato. (...)” (AgInt no AREsp 1444610/RJ, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe 01/07/2019). 4.4. A jurisprudência do TJDFT segue a mesma linha: “(...) 2. O rol da Resolução Normativa n° 428/2017 prevê, em seu art. 1°, que se trata de uma referência básica para cobertura mínima obrigatória de atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde. 2.1. Assim, o patamar mínimo de cobertura está disposto na Resolução Normativa n° 428/2017, não significando que outros procedimentos que se encontrem fora desse rol não possam ser disponibilizados ao paciente. 3. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito do medicamento mais adequado para tratar a saúde do paciente. 4. A negativa da prestação do tratamento indicado pelo médico contraria a boa-fé objetiva e a legítima expectativa do paciente, nutrida no momento da contratação do plano de saúde. (...)” (07010586120198070001, Relator: Alvaro Ciarlini, 3a Turma Cível, DJE : 27/01/2020).
5. Nessa linha, a Resolução Normativa no 428 da ANS, que disciplina o rol de procedimentos e eventos em saúde, permite às operadoras excluírem a assistência domiciliar de suas coberturas, mas reforça as situações excepcionais de obrigatoriedade (arts. 20, §1o, VI e 21, X e XI). 5.1. No caso, verifica-se que o medicamento prescrito à apelada (Palbociclibe/Ibrance) é antineoplásico, motivo pelo qual não há que se falar em exclusão de cobertura, já que o medicamento solicitado está compreendido entre as hipóteses de cobertura obrigatória do contrato do plano de saúde, nos termos da Lei no 9.656/98 e na Resolução da ANS. 5.2. Ademais, o medicamento requerido possui registro na ANVISA (no 1021602570032), razão pela qual não incide o entendimento recente do STF no sentido de que “a ausência de registro na ANVISA impede, como regra geral, o fornecimento de medicamento por decisão judicial” (RE no 657718, julgado em 22/5/2019, Relatoria Ministro Roberto Barroso, Tema 500 da repercussão geral).
6. O direito à saúde é elevado ao patamar de fundamental, porquanto objetiva atender ao mandamento nuclear da dignidade da pessoa humana, nos termos do art. 1°, III, do art. 6o e do art. 196, todos da Constituição Federal. 6.1. É incontroverso nos autos que a autora é titular de plano de saúde contratado com a apelante, bem como é incontestável à necessidade de ser submetida a tratamento contra o câncer – neoplasia de mama metástica para ossos hormonal positiva. 6.2. Não obstante a evidência do estado de saúde da autora, diante do risco de vida apresentado, o atendimento não foi realizado, tal como exigido pela médica que a acompanha, em virtude da negativa da apelante em custear a medicação. 6.3. A apelante ao negar autorização para o fornecimento do remédio, sob a justificativa de que tal medicamento não está no rol de cobertura de medicações ambulatoriais preconizado pela Agência Nacional de Saúde (ANS), colide frontalmente com a proteção à esfera personalíssima de direitos da pessoa humana. 6.4. Portanto, não cabe ao plano de saúde negar cobertura a tratamento recomendado, especialmente, acerca de medicamento a ser utilizado, por não configurar a boa-fé objetiva contratual; por não ser um rol taxativo e, por fim, porque cabe ao médico especialista prescrever qual tratamento reputa mais adequado ao caso. 6.5. Assim, tendo em vista ser imprescindível a medicação para a apelada, conforme indicação médica, a confirmação da sentença é medida que se impõe.
7. Dos danos morais e seu valor. 7.1. Quanto aos danos morais, somente os fatos capazes de interferir intensamente no comportamento psicológico do indivíduo podem justificar o seu reconhecimento, sob pena de banalização do instituto. 7.2. É consabido que a competência para definir qual é o tratamento adequado para o paciente é do médico que o assiste, não cabendo às seguradoras substituírem referida atribuição, consoante reiteradamente decidido pelos tribunais. 7.3. Assim, a recusa indevida do plano de saúde em fornecer o medicamento prescrito pelos médicos, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade. 7.4. Deve-se buscar, além da reparação integral do dano, evitar a reincidência de condutas como a verificada nos autos. Nessa esteira, a função da indenização em apreço deve ser satisfatória à vítima e ainda, diante da reincidência dos planos de saúde, estimular condutas em consonância com os direitos dos consumidores. 7.5. A compensação por danos morais deve ser arbitrada em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Além disso, devem ser consideradas as funções preventiva, pedagógica, reparadora e punitiva, bem como a vedação de enriquecimento ilícito. 7.6. No caso, a negativa injustificada da autorização do medicamento colocou em risco a saúde da apelada, diagnosticada com câncer de mama com metástase para os ossos, que tinha como objetivo evitar o severo perecimento de seu quadro clínico, causando-lhe angústia e sentimento de desamparo em momento de grande fragilidade pessoal, pois foi obrigada a acionar a máquina judiciária. 7.7. A conduta ilícita da apelante agravou a situação de aflição psicológica e de angústia da segurada, a qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontrava em situação de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. 7.8. Com os elementos extraídos do caso concreto, aliados aos critérios traçados pela jurisprudência e pela doutrina, auxiliam na fixação da quantia indenizatória. 7.9. A recusa indevida ao tratamento frustrou as expectativas da beneficiária, causando demora no tratamento prescrito. Sob esse enfoque, o valor de R$ 5.000,00 mostra-se proporcional, razoável e adequado ao abalo experimentado.
8. Apelação improvida.