Tribunal: TJDFT
Processo: 0703918-98.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-09-10
Data de publicação: 2020-09-23

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais. plano de saúde. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA SECURITÁRIA. CARÊNCIA. TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO. RECUSA INDEVIDA. INADIMPLÊNCIA CONTRATUAL. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO.
1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/98, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde.
2. O art. 35-C da Lei no 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência.
3. Comprovado por laudos médicos o risco à vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, resta configurada a emergência, sendo devido o imediato custeio da internação necessária ao tratamento do segurado, independente da finalização do prazo de carência.
4. A caracterização dos danos morais demanda a comprovação de uma situação de tamanha gravidade que abale a honra ou provoque abalo psicológico considerável no indivíduo, coloque em risco a integridade física e a saúde dele, ou mesmo provoque um agravamento do seu estado.
5. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral.
6. Demonstrado que a negativa de autorização e cobertura, mesmo em caso de internação em UTI ou em unidade pediátrica, não ultrapassou o simples inadimplemento contratual, inexiste direito à reparação por danos morais.
7. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais. plano de saúde. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA SECURITÁRIA. CARÊNCIA. TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO. RECUSA INDEVIDA. INADIMPLÊNCIA CONTRATUAL. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO.
1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/98, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde.
2. O art. 35-C da Lei no 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência.
3. Comprovado por laudos médicos o risco à vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, resta configurada a emergência, sendo devido o imediato custeio da internação necessária ao tratamento do segurado, independente da finalização do prazo de carência.
4. A caracterização dos danos morais demanda a comprovação de uma situação de tamanha gravidade que abale a honra ou provoque abalo psicológico considerável no indivíduo, coloque em risco a integridade física e a saúde dele, ou mesmo provoque um agravamento do seu estado.
5. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral.
6. Demonstrado que a negativa de autorização e cobertura, mesmo em caso de internação em UTI ou em unidade pediátrica, não ultrapassou o simples inadimplemento contratual, inexiste direito à reparação por danos morais.
7. Apelação conhecida e parcialmente provida.