Tribunal: TJDFT
Processo: 0706251-42.2019.8.07.0006
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-05-27
Data de publicação: 2020-06-08

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. SÚMULA No 608 DO STJ. TAXATIVIDADE. ROL DA ANS. DISCUSSÃO DESNECESSÁRIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MATERIAIS. DISPENSABILIDADE. ÔNUS DA PROVA. OPERADORA. PARECER. JUNTA MÉDICA. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 424. INOBSERVÂNCIA. INSUFICIÊNCIA.
1. Nos termos da Súmula no 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. É desnecessária a discussão sobre a taxatividade do rol estabelecido na Resolução Normativa no 428 da ANS quando o procedimento buco-maxilar pleiteado está na lista e foi autorizado pelo próprio plano de saúde, com ressalva apenas em relação aos materiais utilizados.
3. Incumbe à operadora de saúde demonstrar que os materiais considerados funcionais e solicitados pelo médico assistente para a realização dos procedimentos são dispensáveis e/ou de cunho estético, o que justificaria a negativa de cobertura, nos termos do art. 373, II do CPC c/c art. 20, II da Resolução Normativa no 428 da ANS.
4. O parecer elaborado por apenas um médico indicado pela operadora de saúde, em junta médica criada para dirimir a divergência técnico-assistencial relativa aos procedimentos cobertos, está em desconformidade com a norma de regência (Resolução Normativa no 424 da ANS) e, por isso, é insuficiente para se comprovar a dispensabilidade dos materiais pleiteados para a intervenção cirúrgia.
5. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. SÚMULA No 608 DO STJ. TAXATIVIDADE. ROL DA ANS. DISCUSSÃO DESNECESSÁRIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MATERIAIS. DISPENSABILIDADE. ÔNUS DA PROVA. OPERADORA. PARECER. JUNTA MÉDICA. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 424. INOBSERVÂNCIA. INSUFICIÊNCIA.
1. Nos termos da Súmula no 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. É desnecessária a discussão sobre a taxatividade do rol estabelecido na Resolução Normativa no 428 da ANS quando o procedimento buco-maxilar pleiteado está na lista e foi autorizado pelo próprio plano de saúde, com ressalva apenas em relação aos materiais utilizados.
3. Incumbe à operadora de saúde demonstrar que os materiais considerados funcionais e solicitados pelo médico assistente para a realização dos procedimentos são dispensáveis e/ou de cunho estético, o que justificaria a negativa de cobertura, nos termos do art. 373, II do CPC c/c art. 20, II da Resolução Normativa no 428 da ANS.
4. O parecer elaborado por apenas um médico indicado pela operadora de saúde, em junta médica criada para dirimir a divergência técnico-assistencial relativa aos procedimentos cobertos, está em desconformidade com a norma de regência (Resolução Normativa no 424 da ANS) e, por isso, é insuficiente para se comprovar a dispensabilidade dos materiais pleiteados para a intervenção cirúrgia.
5. Recurso conhecido e não provido.