Tribunal: TJDFT
Processo: 0724061-45.2019.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-07-22
Data de publicação: 2020-07-27

Ementa:
DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PRIORIDADE NA TRAMITAÇÃO. AÇÃO RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. SEGURO-SAÚDE. LIMITE DE VALOR DO REEMBOLSO. TABELA PREVIAMENTE INFORMADA AO CONSUMIDOR. COEFICIENTE DE REEMBOLSO DE SEGURO. CRS. CLAREZA E FÁCIL COMPREENSÃO. ART. 54, §4o, CDC CUMPRIDO. DESPESAS COM CONSULTA MÉDICA E ULTRASSONOGRAFIA. INCLUSÃO NA CONDENAÇÃO. DANO MORAL INDEVIDO. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO A DIREITOS DA PERSONALIDADE. SUCUMBÊNCIA RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Ação de conhecimento em que o autor pede: a) o ressarcimento de todas as despesas médicas no valor de R$ 20.148,50; e b) a condenação ao pagamento de R$ 30.000,00 a título de danos morais. 1.1. Sentença de parcial procedência para condenar a ré ao pagamento: a) de R$ 1.945,69 atualizados pelo INPC desde os desembolsos e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a partir da data da citação; b) do valor equivalente aos honorários da médica que realizou o procedimento, a ser calculado com base no CRS previsto na “Tabela de Honorários e Serviços da Bradesco Seguros” atualizado pelo INPC desde o dia 27/06/2019 e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da data da citação. 1.2. Na apelação, a autora requer a reforma da sentença. Afirma que quando da contratação do seguro-saúde foi assegurada de que a sua apólice cobriria todas as despesas com internação hospitalar para cirurgias em geral. Alega que os índices e coeficientes adotados pelo apelado para solicitar o reembolso das despesas (cláusulas 2.19 e 2.19.1 do contrato) se mostram muito confusos, o que impossibilita a aferição de cálculos pelo consumidor, violando art. 54, §4o, do CDC. Aduz que há despesas comprovadas nos autos que não foram incluídas no valor da condenação, quais sejam: consultas médicas (R$ 600,00 e R$ 450,00); ultrassonografia (R$ 5.424,00) e densitometria óssea (R$ 154,00). Defende que tem direito a indenização por danos morais. Sustenta que a apelada deve arcar integralmente com os ônus de sucumbência ou, subsidiariamente, que seja estipulado o porcentual de 20% para ser pago pela recorrente e 80% pelo recorrido.
2. Reembolso integral das despesas. Conforme sentença apelada, está muito clara e em destaque, nas condições gerais, a informação ao consumidor de que: “6.1.2. No caso de atendimento prestado por instituição não-integrante da rede de Referenciados, o pagamento será feito através de reembolso ao Segurado, nos limites estabelecidos na Tabela de Serviços Hospitalares da Bradesco Seguros, que é parte integrante deste contrato, e expressa em CRS (Coeficiente de Reembolso de Seguro)”. 2.1. Ainda nas condições gerais, na cláusula 6.2., existe a informação de que a tabela de honorários e serviços da Bradesco Seguros é parte integrante do contrato de seguro e “que se encontra à disposição dos segurados para consulta, em todos as sucursais da Bradesco Seguros”. 2.2. De fato, a própria autora juntou aos autos a citada “Tabela de Serviços Hospitalares em CRS – Coeficiente de Reembolso de Seguro” – portanto não pode agora alegar seu desconhecimento. 2.3. Dessa forma, basta multiplicar o coeficiente de cada serviço pelo valor de R$ 1,22801 e por 1 (simples) ou 2 (em dobro), conforme demostrado na contestação, informação clara e de fácil compreensão que cumpre o disposto art. 54, §4o, do CDC. 2.4. Precedente: “(...) 2. Nos casos em que o procedimento cirúrgico é realizado fora da rede credenciada pelo seguro saúde “(sic)”, o ressarcimento dos valores desembolsados pelo beneficiário titular deve observar os limites previstos nas condições gerais da apólice firmada pelas partes. (...)” (07069623920188070020, Relator: Nídia Corrêa Lima, 8a Turma Cível, DJE: 24/1/2020).
3. Em relação às despesas não inclusas na condenação, verifica-se o seguinte: a) a consulta Médica R$ 600,00 (ID14637829 - pág. 1) está devidamente comprovada, por isso deve ser paga; b) a consulta médica de R$ 450,0 não deve ser paga porque o comprovante está totalmente ilegível; c) o valor da ultrassonografia discriminado na fatura é de R$110,00 e não R$ 5.424,00, sendo o restante referente a “pacotes especiais” (ID 14637834 - Pág. 6/7), por isso, somente o valor de R$110,00 deve ser reembolsado; d) não é prevista a cobertura para densitometria óssea, de R$ 154,00 (ID 14637835 - pág. 1), apenas para a mamografia, por isso, não deve haver pagamento. 3.1. Dessa forma, a ré deve ser condenada ao reembolso também dos valores de R$ 600,00 (consulta médica) e R$110,00, (ultrassonografia), devendo ser respeitado o limite constante da tabela atualizada de CRS – Coeficiente de Reembolso de Seguro.
4. Dos danos morais. O dano moral decorre de uma violação de direitos da personalidade, atingindo, em última análise, o sentimento de dignidade da vítima. Pode ser definido como a privação ou lesão de direito da personalidade, independentemente de repercussão patrimonial direta, desconsiderando-se o mero mal-estar, dissabor ou vicissitude do cotidiano. 4.1. No caso dos autos, conforme consignado na sentença, trata-se de seguro-saúde em que a autora preferiu contratar médico não integrante da rede credenciada cujo posterior reembolso foi negado. 4.2. Dessa forma, não é devida a indenização por danos morais, pois o que houve foi o simples descumprimento contratual. Não há provas nos autos das consequências na vida psíquica do demandante nem do abalo a algum atributo da sua personalidade. 4.3. Precedente: “(...) 3. O mero inadimplemento contratual não gera dano moral, salvo quando atinge diretamente algum atributo da personalidade do contratante lesado.” (20150111367858APC, Relator: Sérgio Rocha 4a Turma Cível, DJE: 20/02/2018).
5. Ônus de sucumbência: Inicialmente, ante o parcial provimento do recurso, o valor da condenação, anteriormente de R$ 1.945,69 (consultas e exames) + R$ 10.400,00 (honorários médicos), deve ser acrescido de R$ 600,00 (consulta médica) e R$110,00, (ultrassonografia), para o total de R$ 13.055,69. 5.1. Tendo em vista que o valor da causa é de R$ 50.148,50, as partes foram condenadas em valores aproximados de: a) a ré, ao pagamento 10% sobre o total da condenação (R$ 1.305,57); e b) a autora, 10% sobre a diferença entre o valor da condenação e o valor da causa (R$ 3.709,28). 5.2. Feitas essas considerações e levando-se em conta as particularidades desta demanda, os valores fixados na sentença a título de honorários advocatícios são razoáveis e proporcionais, bem como se mostram suficientes a bem remunerar os serviços realizados pelo causídico das partes.
6. Apelo parcialmente provido.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PRIORIDADE NA TRAMITAÇÃO. AÇÃO RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. SEGURO-SAÚDE. LIMITE DE VALOR DO REEMBOLSO. TABELA PREVIAMENTE INFORMADA AO CONSUMIDOR. COEFICIENTE DE REEMBOLSO DE SEGURO. CRS. CLAREZA E FÁCIL COMPREENSÃO. ART. 54, §4o, CDC CUMPRIDO. DESPESAS COM CONSULTA MÉDICA E ULTRASSONOGRAFIA. INCLUSÃO NA CONDENAÇÃO. DANO MORAL INDEVIDO. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO A DIREITOS DA PERSONALIDADE. SUCUMBÊNCIA RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Ação de conhecimento em que o autor pede: a) o ressarcimento de todas as despesas médicas no valor de R$ 20.148,50; e b) a condenação ao pagamento de R$ 30.000,00 a título de danos morais. 1.1. Sentença de parcial procedência para condenar a ré ao pagamento: a) de R$ 1.945,69 atualizados pelo INPC desde os desembolsos e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a partir da data da citação; b) do valor equivalente aos honorários da médica que realizou o procedimento, a ser calculado com base no CRS previsto na “Tabela de Honorários e Serviços da Bradesco Seguros” atualizado pelo INPC desde o dia 27/06/2019 e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da data da citação. 1.2. Na apelação, a autora requer a reforma da sentença. Afirma que quando da contratação do seguro-saúde foi assegurada de que a sua apólice cobriria todas as despesas com internação hospitalar para cirurgias em geral. Alega que os índices e coeficientes adotados pelo apelado para solicitar o reembolso das despesas (cláusulas 2.19 e 2.19.1 do contrato) se mostram muito confusos, o que impossibilita a aferição de cálculos pelo consumidor, violando art. 54, §4o, do CDC. Aduz que há despesas comprovadas nos autos que não foram incluídas no valor da condenação, quais sejam: consultas médicas (R$ 600,00 e R$ 450,00); ultrassonografia (R$ 5.424,00) e densitometria óssea (R$ 154,00). Defende que tem direito a indenização por danos morais. Sustenta que a apelada deve arcar integralmente com os ônus de sucumbência ou, subsidiariamente, que seja estipulado o porcentual de 20% para ser pago pela recorrente e 80% pelo recorrido.
2. Reembolso integral das despesas. Conforme sentença apelada, está muito clara e em destaque, nas condições gerais, a informação ao consumidor de que: “6.1.2. No caso de atendimento prestado por instituição não-integrante da rede de Referenciados, o pagamento será feito através de reembolso ao Segurado, nos limites estabelecidos na Tabela de Serviços Hospitalares da Bradesco Seguros, que é parte integrante deste contrato, e expressa em CRS (Coeficiente de Reembolso de Seguro)”. 2.1. Ainda nas condições gerais, na cláusula 6.2., existe a informação de que a tabela de honorários e serviços da Bradesco Seguros é parte integrante do contrato de seguro e “que se encontra à disposição dos segurados para consulta, em todos as sucursais da Bradesco Seguros”. 2.2. De fato, a própria autora juntou aos autos a citada “Tabela de Serviços Hospitalares em CRS – Coeficiente de Reembolso de Seguro” – portanto não pode agora alegar seu desconhecimento. 2.3. Dessa forma, basta multiplicar o coeficiente de cada serviço pelo valor de R$ 1,22801 e por 1 (simples) ou 2 (em dobro), conforme demostrado na contestação, informação clara e de fácil compreensão que cumpre o disposto art. 54, §4o, do CDC. 2.4. Precedente: “(...) 2. Nos casos em que o procedimento cirúrgico é realizado fora da rede credenciada pelo seguro saúde “(sic)”, o ressarcimento dos valores desembolsados pelo beneficiário titular deve observar os limites previstos nas condições gerais da apólice firmada pelas partes. (...)” (07069623920188070020, Relator: Nídia Corrêa Lima, 8a Turma Cível, DJE: 24/1/2020).
3. Em relação às despesas não inclusas na condenação, verifica-se o seguinte: a) a consulta Médica R$ 600,00 (ID14637829 - pág. 1) está devidamente comprovada, por isso deve ser paga; b) a consulta médica de R$ 450,0 não deve ser paga porque o comprovante está totalmente ilegível; c) o valor da ultrassonografia discriminado na fatura é de R$110,00 e não R$ 5.424,00, sendo o restante referente a “pacotes especiais” (ID 14637834 - Pág. 6/7), por isso, somente o valor de R$110,00 deve ser reembolsado; d) não é prevista a cobertura para densitometria óssea, de R$ 154,00 (ID 14637835 - pág. 1), apenas para a mamografia, por isso, não deve haver pagamento. 3.1. Dessa forma, a ré deve ser condenada ao reembolso também dos valores de R$ 600,00 (consulta médica) e R$110,00, (ultrassonografia), devendo ser respeitado o limite constante da tabela atualizada de CRS – Coeficiente de Reembolso de Seguro.
4. Dos danos morais. O dano moral decorre de uma violação de direitos da personalidade, atingindo, em última análise, o sentimento de dignidade da vítima. Pode ser definido como a privação ou lesão de direito da personalidade, independentemente de repercussão patrimonial direta, desconsiderando-se o mero mal-estar, dissabor ou vicissitude do cotidiano. 4.1. No caso dos autos, conforme consignado na sentença, trata-se de seguro-saúde em que a autora preferiu contratar médico não integrante da rede credenciada cujo posterior reembolso foi negado. 4.2. Dessa forma, não é devida a indenização por danos morais, pois o que houve foi o simples descumprimento contratual. Não há provas nos autos das consequências na vida psíquica do demandante nem do abalo a algum atributo da sua personalidade. 4.3. Precedente: “(...) 3. O mero inadimplemento contratual não gera dano moral, salvo quando atinge diretamente algum atributo da personalidade do contratante lesado.” (20150111367858APC, Relator: Sérgio Rocha 4a Turma Cível, DJE: 20/02/2018).
5. Ônus de sucumbência: Inicialmente, ante o parcial provimento do recurso, o valor da condenação, anteriormente de R$ 1.945,69 (consultas e exames) + R$ 10.400,00 (honorários médicos), deve ser acrescido de R$ 600,00 (consulta médica) e R$110,00, (ultrassonografia), para o total de R$ 13.055,69. 5.1. Tendo em vista que o valor da causa é de R$ 50.148,50, as partes foram condenadas em valores aproximados de: a) a ré, ao pagamento 10% sobre o total da condenação (R$ 1.305,57); e b) a autora, 10% sobre a diferença entre o valor da condenação e o valor da causa (R$ 3.709,28). 5.2. Feitas essas considerações e levando-se em conta as particularidades desta demanda, os valores fixados na sentença a título de honorários advocatícios são razoáveis e proporcionais, bem como se mostram suficientes a bem remunerar os serviços realizados pelo causídico das partes.
6. Apelo parcialmente provido.