Tribunal: TJDFT
Processo: 0722298-43.2018.8.07.0001
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-03-04
Data de publicação: 2020-05-04

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. DECISÃO SOBRE TUTELA PROVISÓRIA. FALTA DE INTERPOSIÇÃO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. MATÉRIA PRECLUSA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ILEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. COMPLICAÇÃO DO PROCESSO GESTACIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA. IMPOSIÇÃO DE CARÊNCIA. ATO ILEGAL E ABUSIVO. DANO MORAL CARACTERIZADO. ARBITRAMENTO. RAZOABILIDADE.
I. Em se tratando de decisão que versa sobre tutela provisória, a falta de interposição do recurso adequado, qual seja agravo de instrumento, induz preclusão, a teor do que dispõem os artigos 507 e artigo 1.015, inciso I, do Código de Processo Civil:
II. A administradora de benefícios é parte ilegítima para a demanda que tem por objeto obrigação de fazer e indenização por negativa de cobertura contratual pela operadora do plano de saúde.
III. A teor da regulamentação contida nas Resoluções Normativas 195/2009 e 196/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, a administradora de benefícios, na qualidade de estipulante ou intermediária, não responde pela inexecução do contrato de assistência à saúde pela operadora do plano.
IV. Apenas em caráter excepcional, quando atua de forma a incutir no consumidor a legítima expectativa de que assumiu os encargos do contrato de assistência à saúde ou, por ação ou omissão própria, contribui para a frustação da cobertura contratual, a administradora de benefícios pode ser responsabilizada pela negativa de atendimento pela operadora do plano.
V. Não se submete a prazo de carência atendimento de urgência resultante de complicação no processo gestacional, consoante prescrevem os artigos 12, inciso V, e 35-C, inciso II, da Lei 9.656/1998.
VI. Traduz dano moral passível de compensação pecuniária abalo emocional e psíquico causado por recusa injustificada da operadora do plano de assistência à saúde em autorizar internação prescrita em regime de urgência.
VII. Em atenção às particularidades do caso concreto, a importância de R$ 10.000,00 compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento injustificado.
VIII. Recurso da Autora parcialmente conhecido e provido. Recurso da primeira Ré provido. Recurso da segunda Ré desprovido.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. DECISÃO SOBRE TUTELA PROVISÓRIA. FALTA DE INTERPOSIÇÃO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. MATÉRIA PRECLUSA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ILEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. COMPLICAÇÃO DO PROCESSO GESTACIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA. IMPOSIÇÃO DE CARÊNCIA. ATO ILEGAL E ABUSIVO. DANO MORAL CARACTERIZADO. ARBITRAMENTO. RAZOABILIDADE.
I. Em se tratando de decisão que versa sobre tutela provisória, a falta de interposição do recurso adequado, qual seja agravo de instrumento, induz preclusão, a teor do que dispõem os artigos 507 e artigo 1.015, inciso I, do Código de Processo Civil:
II. A administradora de benefícios é parte ilegítima para a demanda que tem por objeto obrigação de fazer e indenização por negativa de cobertura contratual pela operadora do plano de saúde.
III. A teor da regulamentação contida nas Resoluções Normativas 195/2009 e 196/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, a administradora de benefícios, na qualidade de estipulante ou intermediária, não responde pela inexecução do contrato de assistência à saúde pela operadora do plano.
IV. Apenas em caráter excepcional, quando atua de forma a incutir no consumidor a legítima expectativa de que assumiu os encargos do contrato de assistência à saúde ou, por ação ou omissão própria, contribui para a frustação da cobertura contratual, a administradora de benefícios pode ser responsabilizada pela negativa de atendimento pela operadora do plano.
V. Não se submete a prazo de carência atendimento de urgência resultante de complicação no processo gestacional, consoante prescrevem os artigos 12, inciso V, e 35-C, inciso II, da Lei 9.656/1998.
VI. Traduz dano moral passível de compensação pecuniária abalo emocional e psíquico causado por recusa injustificada da operadora do plano de assistência à saúde em autorizar internação prescrita em regime de urgência.
VII. Em atenção às particularidades do caso concreto, a importância de R$ 10.000,00 compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento injustificado.
VIII. Recurso da Autora parcialmente conhecido e provido. Recurso da primeira Ré provido. Recurso da segunda Ré desprovido.