Tribunal: TJDFT
Processo: 0711002-30.2019.8.07.0020
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-04-03
Data de publicação: 2020-04-28

Ementa:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COLETIVO. PROCEDIMENTOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA. INDEVIDA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. CANCELAMENTO DO CONTRATO. TRATAMENTO MÉDICO. PRESCRITO NA VIGÊNCIA DO PLANO. COBERTURA DO PROCEDIMENTO. VÁLIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.

1. Os contratos de plano de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme súmula n. 469/STJ também aplicável aos planos coletivos.

2. Cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a decisão sobre qual procedimento é o mais adequado ao diagnóstico e ao tratamento da doença do paciente.

3. Sendo o rol de procedimentos da ANS meramente exemplificativo, a mera circunstância do procedimento não estar previsto nas diretrizes da ANS constantes no rol do DUT n.o 428/2017, não legitima sua recusa pela operadora de plano de saúde.

4. O fornecimento de medicamento prescrito para tratamento realizado durante a vigência do contrato entabulado pelas partes deve ser coberto pela operadora do plano de saúde, mesmo com superveniente cancelamento contratual.

5. A recusa indevida de cobertura de medicamento para tratar paciente diagnosticado com câncer do tipo mieloma múltiplo, enseja a ocorrência de danos morais, in re ipsa, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição.

6. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.

7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COLETIVO. PROCEDIMENTOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA. INDEVIDA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. CANCELAMENTO DO CONTRATO. TRATAMENTO MÉDICO. PRESCRITO NA VIGÊNCIA DO PLANO. COBERTURA DO PROCEDIMENTO. VÁLIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.

1. Os contratos de plano de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme súmula n. 469/STJ também aplicável aos planos coletivos.

2. Cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a decisão sobre qual procedimento é o mais adequado ao diagnóstico e ao tratamento da doença do paciente.

3. Sendo o rol de procedimentos da ANS meramente exemplificativo, a mera circunstância do procedimento não estar previsto nas diretrizes da ANS constantes no rol do DUT n.o 428/2017, não legitima sua recusa pela operadora de plano de saúde.

4. O fornecimento de medicamento prescrito para tratamento realizado durante a vigência do contrato entabulado pelas partes deve ser coberto pela operadora do plano de saúde, mesmo com superveniente cancelamento contratual.

5. A recusa indevida de cobertura de medicamento para tratar paciente diagnosticado com câncer do tipo mieloma múltiplo, enseja a ocorrência de danos morais, in re ipsa, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição.

6. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.

7. Recurso conhecido e desprovido.