Tribunal: TJDFT
Processo: 0728754-72.2019.8.07.0001
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-10-28
Data de publicação: 2020-11-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. CÂNCER DE MAMA. INDICAÇÃO CIRÚRGICA. EMERGÊNCIA. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL PELA OPERADORA. INDISPONIBILIDADE. DESPESAS MÉDICAS COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. ARBITRAMENTO.
1. Há diferença de critérios para reembolso a depender da circunstância excepcional tratada.
1.1. Nesse ínterim, não é possível simetrizar a escolha, pela beneficiária do plano de saúde, de profissional médico, a despeito da rede credenciada, para tratamento eletivo, com a situação de indisponibilidade ou inexistência de médico credenciado no local para doença de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, máxime em relação à situação de urgência ou emergência que o serviços devem e necessitam ser prestados, condições que juntas colocam o consumidor em extrema vulnerabilidade.
1.2. Para a primeira circunstância, o reembolso parcial, nos limites normativos e contratuais, parece apropriado e justo; porém, para a segunda hipótese, assim como o caso em tela, cuja violação ao princípio da continuidade da assistência à saúde (art. 1o, I, e 17 da Lei no 9.656/98) é evidente, sobreleva a obrigação da operadora ao pagamento dos valores integrais dos honorários, descabendo impor os limites da tabela contratada.
2. A ausência de indicação de profissional habilitado e credenciado a realizar cirurgia emergencial e, depois, o injusto reembolso parcial de honorários médicos pelo plano de saúde por tratamento indispensável ao restabelecimento da saúde da beneficiária do plano de saúde ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral.
3. Apelação da autora conhecida e provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. CÂNCER DE MAMA. INDICAÇÃO CIRÚRGICA. EMERGÊNCIA. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL PELA OPERADORA. INDISPONIBILIDADE. DESPESAS MÉDICAS COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. ARBITRAMENTO.
1. Há diferença de critérios para reembolso a depender da circunstância excepcional tratada.
1.1. Nesse ínterim, não é possível simetrizar a escolha, pela beneficiária do plano de saúde, de profissional médico, a despeito da rede credenciada, para tratamento eletivo, com a situação de indisponibilidade ou inexistência de médico credenciado no local para doença de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, máxime em relação à situação de urgência ou emergência que o serviços devem e necessitam ser prestados, condições que juntas colocam o consumidor em extrema vulnerabilidade.
1.2. Para a primeira circunstância, o reembolso parcial, nos limites normativos e contratuais, parece apropriado e justo; porém, para a segunda hipótese, assim como o caso em tela, cuja violação ao princípio da continuidade da assistência à saúde (art. 1o, I, e 17 da Lei no 9.656/98) é evidente, sobreleva a obrigação da operadora ao pagamento dos valores integrais dos honorários, descabendo impor os limites da tabela contratada.
2. A ausência de indicação de profissional habilitado e credenciado a realizar cirurgia emergencial e, depois, o injusto reembolso parcial de honorários médicos pelo plano de saúde por tratamento indispensável ao restabelecimento da saúde da beneficiária do plano de saúde ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral.
3. Apelação da autora conhecida e provida.