Tribunal: TJDFT
Processo: 0712547-95.2019.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-03-25
Data de publicação: 2020-05-04

Ementa:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA. INDEVIDA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.

1. Ainda que não sujeitos aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, os planos de saúde de autogestão devem obediência à cláusula geral da boa-fé objetiva.

2. Cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a decisão sobre qual procedimento é o mais adequado ao diagnóstico e ao tratamento da doença do paciente.

3. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, a mera circunstância do procedimento não estar previsto nas diretrizes da ANS constantes no rol do DUT n.o 428/2017, não legitima sua recusa pela operadora de plano de saúde.

4. A recusa indevida de cobertura de procedimento para tratar paciente diagnosticado com transtornos mentais e comportamentais, enseja a ocorrência de danos morais, in re ipsa, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição.

5. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.

6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA. INDEVIDA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.

1. Ainda que não sujeitos aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, os planos de saúde de autogestão devem obediência à cláusula geral da boa-fé objetiva.

2. Cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a decisão sobre qual procedimento é o mais adequado ao diagnóstico e ao tratamento da doença do paciente.

3. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, a mera circunstância do procedimento não estar previsto nas diretrizes da ANS constantes no rol do DUT n.o 428/2017, não legitima sua recusa pela operadora de plano de saúde.

4. A recusa indevida de cobertura de procedimento para tratar paciente diagnosticado com transtornos mentais e comportamentais, enseja a ocorrência de danos morais, in re ipsa, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição.

5. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.

6. Recurso conhecido e desprovido.