Tribunal: TJDFT
Processo: 0710099-52.2019.8.07.0001
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-02-19
Data de publicação: 2020-03-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO E AUTORIZAÇÃO DE EXAME. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO.

1. O Superior Tribunal de Justiça, após julgamento realizado pela Segunda Seção, consignou o entendimento de que as regras do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam às relações envolvendo entidades de planos de saúde constituídas pela modalidade de autogestão.

2. A saúde é direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal, de tal sorte que as empresas privadas que se dispõem a desempenhar tal tarefa deverão fazê-lo da melhor maneira possível, de modo a possibilitar uma prestação integral e satisfatória aos seus segurados.

3. A possibilidade de interpretação das cláusulas contratuais pactuadas é possível, ainda que não haja incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde de autogestão, principalmente diante do dirigismo contratual e da necessidade de se observar os princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.

4. O rol de procedimentos e eventos em saúde constante da RN 428/2017 – ANS e nas resoluções antecedentes é meramente exemplificativo e representa uma garantia mínima ao usuário dos serviços.

5. O plano de saúde não pode recusar-se a autorizar a realização de exame nem a garantir o fornecimento do medicamento indicado ao usuário sob a alegação de que o tratamento não está discriminado na referida norma, notadamente porque o rol não é exaustivo.

6. A doutrina e a jurisprudência estão apoiadas na assertiva de que o prejuízo imaterial é uma decorrência natural (lógica) da própria violação do direito da personalidade ou da prática do ato ilícito. O Superior Tribunal de Justiça reconhece o dano moral na hipótese de recusa, pela operadora de plano de saúde, à cobertura de tratamento médico.

7. O valor do dano moral deverá observar as finalidades compensatória, punitiva e preventiva, além do grau de culpa do agente, do potencial econômico, características pessoais das partes, a repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado, obedecidos os critérios da equidade, proporcionalidade e razoabilidade.

8. Apelação provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO E AUTORIZAÇÃO DE EXAME. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO.

1. O Superior Tribunal de Justiça, após julgamento realizado pela Segunda Seção, consignou o entendimento de que as regras do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam às relações envolvendo entidades de planos de saúde constituídas pela modalidade de autogestão.

2. A saúde é direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal, de tal sorte que as empresas privadas que se dispõem a desempenhar tal tarefa deverão fazê-lo da melhor maneira possível, de modo a possibilitar uma prestação integral e satisfatória aos seus segurados.

3. A possibilidade de interpretação das cláusulas contratuais pactuadas é possível, ainda que não haja incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde de autogestão, principalmente diante do dirigismo contratual e da necessidade de se observar os princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.

4. O rol de procedimentos e eventos em saúde constante da RN 428/2017 – ANS e nas resoluções antecedentes é meramente exemplificativo e representa uma garantia mínima ao usuário dos serviços.

5. O plano de saúde não pode recusar-se a autorizar a realização de exame nem a garantir o fornecimento do medicamento indicado ao usuário sob a alegação de que o tratamento não está discriminado na referida norma, notadamente porque o rol não é exaustivo.

6. A doutrina e a jurisprudência estão apoiadas na assertiva de que o prejuízo imaterial é uma decorrência natural (lógica) da própria violação do direito da personalidade ou da prática do ato ilícito. O Superior Tribunal de Justiça reconhece o dano moral na hipótese de recusa, pela operadora de plano de saúde, à cobertura de tratamento médico.

7. O valor do dano moral deverá observar as finalidades compensatória, punitiva e preventiva, além do grau de culpa do agente, do potencial econômico, características pessoais das partes, a repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado, obedecidos os critérios da equidade, proporcionalidade e razoabilidade.

8. Apelação provida.