Tribunal: TJDFT
Processo: 0701834-30.2020.8.07.0000
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-04-22
Data de publicação: 2020-05-05

Ementa:
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. SÚMULA No 608 DO STJ. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. MAMOPLASTIA. PRÓTESE. TRATAMENTO PRÉVIO DE OBESIDADE MÓRBIDA. ROL DA ANS. PARÂMETRO VÁLIDO. NÃO ABSOLUTO. MAMOPLASTIA. FINS TERAPÊUTICOS. DEMONSTRAÇÃO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.

1. Nos termos da Súmula no 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

2. O rol previsto na Resolução Normativa no 428 da ANS e seus anexos, firmado no exercício da competência legal da autarquia, prevista no art. 4o, II da Lei no 9.961/00, deve ser utilizado como parâmetro para oferecimento de tratamentos pelas operadoras/seguradoras de saúde.

3. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.

4. Diante disso, a seguradora/operadora deve arcar com todos os procedimentos indicados pelo médico especialista, necessários ao tratamento da obesidade mórbida, mesmo aqueles subsequentes ou consequentes do emagrecimento radical, por esforço próprio ou decorrente de cirurgia bariátrica, como é o caso da mamoplastia reparatória não estética.

5. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. SÚMULA No 608 DO STJ. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. MAMOPLASTIA. PRÓTESE. TRATAMENTO PRÉVIO DE OBESIDADE MÓRBIDA. ROL DA ANS. PARÂMETRO VÁLIDO. NÃO ABSOLUTO. MAMOPLASTIA. FINS TERAPÊUTICOS. DEMONSTRAÇÃO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.

1. Nos termos da Súmula no 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

2. O rol previsto na Resolução Normativa no 428 da ANS e seus anexos, firmado no exercício da competência legal da autarquia, prevista no art. 4o, II da Lei no 9.961/00, deve ser utilizado como parâmetro para oferecimento de tratamentos pelas operadoras/seguradoras de saúde.

3. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.

4. Diante disso, a seguradora/operadora deve arcar com todos os procedimentos indicados pelo médico especialista, necessários ao tratamento da obesidade mórbida, mesmo aqueles subsequentes ou consequentes do emagrecimento radical, por esforço próprio ou decorrente de cirurgia bariátrica, como é o caso da mamoplastia reparatória não estética.

5. Recurso conhecido e não provido.