Tribunal: TJDFT
Processo: 0702130-89.2020.8.07.0020
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-09-30
Data de publicação: 2020-10-16

Ementa:
AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE COM PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. DANO MORAL. VALORAÇÃO.

I – A relação jurídica decorrente de contrato de plano de saúde firmado com entidade de autogestão é regida pelo Código Civil e pela Lei 9.656/98, Súmula 608 do e. STJ.

II – O Rol de Coberturas e Procedimentos previstos pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde.

III - O tratamento com órtese craniana sob medida e sessões com equipe multiprofissional foi prescrito com urgência para o autor, um bebê de três meses, para correção da assimetria craniana, a fim de evitar consequências funcionais e estéticas graves decorrentes da alteração da conformação óssea do crânio e da face, bem como substituir futuro tratamento neurocirúrgico com elevada morbimortalidade.

IV – A recusa do tratamento ortótico prescrito ao autor como necessário ao seu quadro clínico foi ilícita, ante a violação aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva e por restringir os direitos fundamentais à vida e à saúde do paciente, que são inerentes à natureza do contrato. O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário ao quadro clínico do paciente.

V – A negativa de cobertura de tratamento para a plagiocefalia posicional do autor extrapolou a mera angústia ou sofrimento, caracterizando inequívoco dano moral.

VI – A valoração da compensação moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a gravidade e a repercussão dos fatos, a intensidade e os efeitos da lesão. A sanção, por sua vez, deve observar a finalidade didático-pedagógica, evitar valor excessivo ou ínfimo, e objetivar sempre o desestímulo à conduta lesiva. Mantido o valor fixado pela r. sentença.

VII – Apelação desprovida.

Inteiro teor:
AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE COM PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. DANO MORAL. VALORAÇÃO.

I – A relação jurídica decorrente de contrato de plano de saúde firmado com entidade de autogestão é regida pelo Código Civil e pela Lei 9.656/98, Súmula 608 do e. STJ.

II – O Rol de Coberturas e Procedimentos previstos pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde.

III - O tratamento com órtese craniana sob medida e sessões com equipe multiprofissional foi prescrito com urgência para o autor, um bebê de três meses, para correção da assimetria craniana, a fim de evitar consequências funcionais e estéticas graves decorrentes da alteração da conformação óssea do crânio e da face, bem como substituir futuro tratamento neurocirúrgico com elevada morbimortalidade.

IV – A recusa do tratamento ortótico prescrito ao autor como necessário ao seu quadro clínico foi ilícita, ante a violação aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva e por restringir os direitos fundamentais à vida e à saúde do paciente, que são inerentes à natureza do contrato. O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário ao quadro clínico do paciente.

V – A negativa de cobertura de tratamento para a plagiocefalia posicional do autor extrapolou a mera angústia ou sofrimento, caracterizando inequívoco dano moral.

VI – A valoração da compensação moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a gravidade e a repercussão dos fatos, a intensidade e os efeitos da lesão. A sanção, por sua vez, deve observar a finalidade didático-pedagógica, evitar valor excessivo ou ínfimo, e objetivar sempre o desestímulo à conduta lesiva. Mantido o valor fixado pela r. sentença.

VII – Apelação desprovida.