Tribunal: TJDFT
Processo: 0718591-15.2019.8.07.0007
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-11-06
Data de publicação: 2020-12-15

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. NEGATIVA. CARÊNCIA. PRAZO NÃO ULTRAPASSADO. URGÊNCIA. RISCO DE VIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1) Recurso próprio, regular e tempestivo. A parte autora não apresentou contrarrazões.
2) Trata-se de recurso inominado interposto pela ré em que alega, em preliminar, a existência de coisa julgada, tendo em vista que o autor já tinha ingressado com outra ação (0714014-86) com o mesmo pedido requerido na presente demanda. As partes firmaram acordo em audiência de conciliação, ocasião em que foi dada plena quitação quanto ao ônus financeiro dos procedimentos trazidos aos autos. No mérito, alega que o prazo de carência não se encontrava exaurido quando da solicitação e que a carência estava definida no contrato celebrado entre as partes, razão pela qual não há que se falar em indenização por danos morais.
3) A relação jurídica estabelecida entre as partes de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
4) PRELIMINAR – COISA JULGADA. A coisa julgada material ocorre quando há reprodução de ação anteriormente ajuizada com sentença transitada em julgado. No caso, em processo anterior (0714014-86) a parte autora requereu a condenação da ré na obrigação de fazer, com tutela de urgência, consubstanciada na realização da internação da criança, bem como o custeio de todo o tratamento clínico indicado. Já na presente demanda, há pedido de condenação da ré ao pagamento de indenização por dano moral em razão da negativa de internação por não ter transcorrido o prazo de carência. Saliente-se que a quitação total prevista no mencionado acordo não abrange os danos morais. PRELIMINAR REJEITADA.
5) O art. 12, V, alínea c, da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. O art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
6) Nesse contexto, caracteriza-se como ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar cobertura para a realização de tratamento de emergência, essencial para o restabelecimento da saúde da paciente, sob a alegação de inobservância do prazo de carência. Essa inteligência encontra eco na jurisprudência iterativa do colendo Superior Tribunal de Justiça: AgInt no REsp 1838679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe 25/03/2020 e AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019.
7) Embora o descumprimento contratual, por si só, não seja capaz de configurar dano moral, a negativa de emissão de autorização para internação na situação emergencial ora delineada, em que o beneficiário encontrava-se extremamente vulnerável em face da grave doença da sua filha (quadro infecciosos grave), necessitando de pronto socorro médico sob risco iminente de vida, afigura-se caso excepcional que nitidamente ultrapassa os limites do mero aborrecimento, atingindo com vigor a esfera moral da autora, ocasionando transtornos, angústia, aflição, sensação de impotência, fragilidade e demais sentimentos nocivos indesejáveis, que geram evidente abalo psíquico e configuram dano moral indenizável. Ademais o Col. STJ preceitua que a recusa à cobertura de tratamento de urgência/emergência é causa de fixação de indenização por danos morais. Neste sentido: (AgRg no AREsp 415.024/ES, Caso: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico versus Creusa Maria Caselli; Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 05/06/2014, DJe 20/06/2014). 1
8) A recusa injustificada em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, internação hospitalar ou custear o material indicado pela equipe médica responsável, é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
9) Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento ao recorrido da quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais), conforme consignado na sentença.
10) Recurso CONHECIDO E IMPROVIDO.
11) Condenado o recorrente ao pagamento de custas. Não condenação em honorários advocatícios em razão da ausência de contrarrazões (art. 55, Lei 9.099/95).
12) A ementa servirá de acórdão, conforme inteligência do art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. NEGATIVA. CARÊNCIA. PRAZO NÃO ULTRAPASSADO. URGÊNCIA. RISCO DE VIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1) Recurso próprio, regular e tempestivo. A parte autora não apresentou contrarrazões.
2) Trata-se de recurso inominado interposto pela ré em que alega, em preliminar, a existência de coisa julgada, tendo em vista que o autor já tinha ingressado com outra ação (0714014-86) com o mesmo pedido requerido na presente demanda. As partes firmaram acordo em audiência de conciliação, ocasião em que foi dada plena quitação quanto ao ônus financeiro dos procedimentos trazidos aos autos. No mérito, alega que o prazo de carência não se encontrava exaurido quando da solicitação e que a carência estava definida no contrato celebrado entre as partes, razão pela qual não há que se falar em indenização por danos morais.
3) A relação jurídica estabelecida entre as partes de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
4) PRELIMINAR – COISA JULGADA. A coisa julgada material ocorre quando há reprodução de ação anteriormente ajuizada com sentença transitada em julgado. No caso, em processo anterior (0714014-86) a parte autora requereu a condenação da ré na obrigação de fazer, com tutela de urgência, consubstanciada na realização da internação da criança, bem como o custeio de todo o tratamento clínico indicado. Já na presente demanda, há pedido de condenação da ré ao pagamento de indenização por dano moral em razão da negativa de internação por não ter transcorrido o prazo de carência. Saliente-se que a quitação total prevista no mencionado acordo não abrange os danos morais. PRELIMINAR REJEITADA.
5) O art. 12, V, alínea c, da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. O art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
6) Nesse contexto, caracteriza-se como ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar cobertura para a realização de tratamento de emergência, essencial para o restabelecimento da saúde da paciente, sob a alegação de inobservância do prazo de carência. Essa inteligência encontra eco na jurisprudência iterativa do colendo Superior Tribunal de Justiça: AgInt no REsp 1838679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe 25/03/2020 e AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019.
7) Embora o descumprimento contratual, por si só, não seja capaz de configurar dano moral, a negativa de emissão de autorização para internação na situação emergencial ora delineada, em que o beneficiário encontrava-se extremamente vulnerável em face da grave doença da sua filha (quadro infecciosos grave), necessitando de pronto socorro médico sob risco iminente de vida, afigura-se caso excepcional que nitidamente ultrapassa os limites do mero aborrecimento, atingindo com vigor a esfera moral da autora, ocasionando transtornos, angústia, aflição, sensação de impotência, fragilidade e demais sentimentos nocivos indesejáveis, que geram evidente abalo psíquico e configuram dano moral indenizável. Ademais o Col. STJ preceitua que a recusa à cobertura de tratamento de urgência/emergência é causa de fixação de indenização por danos morais. Neste sentido: (AgRg no AREsp 415.024/ES, Caso: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico versus Creusa Maria Caselli; Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 05/06/2014, DJe 20/06/2014). 1
8) A recusa injustificada em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, internação hospitalar ou custear o material indicado pela equipe médica responsável, é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
9) Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento ao recorrido da quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais), conforme consignado na sentença.
10) Recurso CONHECIDO E IMPROVIDO.
11) Condenado o recorrente ao pagamento de custas. Não condenação em honorários advocatícios em razão da ausência de contrarrazões (art. 55, Lei 9.099/95).
12) A ementa servirá de acórdão, conforme inteligência do art. 46 da Lei 9.099/95.