Tribunal: TJDFT
Processo: 0700403-28.2020.8.07.0010
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-11-06
Data de publicação: 2020-12-15

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SESSÕES DE PSICOTERAPIA. NEGATIVA. NUMERO SUPERIOR AO PREVISTO NA ANS. PREVISÃO CONTRATUAL. CLÁUSULA ABUSIVA. COPARTICIPAÇÃO. CUSTEIO EM PARTE PELO CONSUMIDOR. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1) Recurso próprio, regular e tempestivo. A parte autora apresentou contrarrazões.
2) Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em que requer a reforma da sentença para que o pedido autoral seja julgado improcedente, tendo em vista que o contrato firmado entre as partes possui limitação técnica de cobertura para as sessões de psicoterapia, além de haver previsão dessa limitação nas diretrizes estabelecidas pela própria ANS.
3) A relação jurídica estabelecida entre as partes de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990), nos termos do preceituado na Súmula 469 do Colendo STJ; bem como à disciplina da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.
4) A parte autora comprovou que firmou contrato de plano de saúde oferecido pela ré, ora recorrente, e que necessita do tratamento psicoterápico para melhoras as crises de ansiedade e depressão, conforme os relatórios médicos acostados aos autos. Portanto, ao contrário do alegado pelo recorrente no sentido de que somente é obrigado a cobrir o limite de 18 sessões por ano de contrato, a legislação pertinente determinou um mínimo a ser cumprido, e não o máximo permitido. Não se pode admitir a negativa de reembolso de sessões, comprovadamente necessárias, conforme relatórios médicos, em razão de ter atingido suposto limite de sessões, pois o médico é quem está habilitado a indicar o quantitativo necessário para o adequado tratamento do paciente.
5) O rol da ANS prevê a cobertura mínima do plano de saúde no caso de transtornos psíquicos, cabendo ao médico assistente a definição da forma e duração do respectivo tratamento seriado. Uma vez comprovada a necessidade da realização do tratamento necessário ao integral restabelecimento da saúde do beneficiário, caracteriza-se como abusiva eventual a cláusula contratual de plano ou seguro saúde que estabelece e/ou restringe tratamento ou procedimento de saúde prescrito por profissional médico, isso porque, após o diagnóstico médico, a escolha do melhor procedimento hábil ao tratamento compete ao médico especialista, e não ao plano ou empresa de seguro de saúde.
6) Conforme entendimento do STJ “Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).” (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018).
7) Recurso CONHECIDO E IMPROVIDO.
8) Condenado o recorrente ao pagamento de custas e de honorários advocatícios, arbitrados em 10% do valor condenação (art. 55, Lei 9.099/95).
9) A ementa servirá de acórdão, conforme inteligência do art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SESSÕES DE PSICOTERAPIA. NEGATIVA. NUMERO SUPERIOR AO PREVISTO NA ANS. PREVISÃO CONTRATUAL. CLÁUSULA ABUSIVA. COPARTICIPAÇÃO. CUSTEIO EM PARTE PELO CONSUMIDOR. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1) Recurso próprio, regular e tempestivo. A parte autora apresentou contrarrazões.
2) Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em que requer a reforma da sentença para que o pedido autoral seja julgado improcedente, tendo em vista que o contrato firmado entre as partes possui limitação técnica de cobertura para as sessões de psicoterapia, além de haver previsão dessa limitação nas diretrizes estabelecidas pela própria ANS.
3) A relação jurídica estabelecida entre as partes de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990), nos termos do preceituado na Súmula 469 do Colendo STJ; bem como à disciplina da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.
4) A parte autora comprovou que firmou contrato de plano de saúde oferecido pela ré, ora recorrente, e que necessita do tratamento psicoterápico para melhoras as crises de ansiedade e depressão, conforme os relatórios médicos acostados aos autos. Portanto, ao contrário do alegado pelo recorrente no sentido de que somente é obrigado a cobrir o limite de 18 sessões por ano de contrato, a legislação pertinente determinou um mínimo a ser cumprido, e não o máximo permitido. Não se pode admitir a negativa de reembolso de sessões, comprovadamente necessárias, conforme relatórios médicos, em razão de ter atingido suposto limite de sessões, pois o médico é quem está habilitado a indicar o quantitativo necessário para o adequado tratamento do paciente.
5) O rol da ANS prevê a cobertura mínima do plano de saúde no caso de transtornos psíquicos, cabendo ao médico assistente a definição da forma e duração do respectivo tratamento seriado. Uma vez comprovada a necessidade da realização do tratamento necessário ao integral restabelecimento da saúde do beneficiário, caracteriza-se como abusiva eventual a cláusula contratual de plano ou seguro saúde que estabelece e/ou restringe tratamento ou procedimento de saúde prescrito por profissional médico, isso porque, após o diagnóstico médico, a escolha do melhor procedimento hábil ao tratamento compete ao médico especialista, e não ao plano ou empresa de seguro de saúde.
6) Conforme entendimento do STJ “Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).” (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018).
7) Recurso CONHECIDO E IMPROVIDO.
8) Condenado o recorrente ao pagamento de custas e de honorários advocatícios, arbitrados em 10% do valor condenação (art. 55, Lei 9.099/95).
9) A ementa servirá de acórdão, conforme inteligência do art. 46 da Lei 9.099/95.