Tribunal: TJDFT
Processo: 0718206-88.2019.8.07.0000
Órgão julgador: MÁRIO-ZAM BELMIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-04-01
Data de publicação: 2020-05-04

Ementa:
PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA. RISCO IMINENTE DE DANO. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL. QUEBRA DA BOA FÉ CONTRATUAL. ART. 422 DO CCB/02. OCORRÊNCIA. TRATAMENTO TERAPÊUTICO DE “PERSONAL CARE” A SER REALIZADO NA CLÍNICA TERAPÊUTICA. NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA. NECESSIDADE. APLICAÇÃO DA LEI 9.656/98. CUSTEIO.

1. A Lei 9.656/98 entende como obrigatória a cobertura de situações de emergência, indicado por médico, que implicarem risco de lesões irreparáveis ou de morte para o paciente.

2. A negativa da empresa quanto ao custeio do tratamento solicitado é abusiva, pois coloca o segurado em desvantagem exagerada. Ademais, tratava-se de procedimento de urgência a fim de evitar risco iminente de dano.

3. O procedimento de urgência requerido pela beneficiária, perante a requerida e mediante recomendação médica, encontra-se acobertado pelo plano, nos termos do artigo 35-C da Lei no 9.656/98.

4. Constatada a insuficiência técnica da rede credenciada e a situação de urgência, há justificativa para a condenação do plano de saúde ao custeio do tratamento.

5. Recurso provido.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA. RISCO IMINENTE DE DANO. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL. QUEBRA DA BOA FÉ CONTRATUAL. ART. 422 DO CCB/02. OCORRÊNCIA. TRATAMENTO TERAPÊUTICO DE “PERSONAL CARE” A SER REALIZADO NA CLÍNICA TERAPÊUTICA. NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA. NECESSIDADE. APLICAÇÃO DA LEI 9.656/98. CUSTEIO.

1. A Lei 9.656/98 entende como obrigatória a cobertura de situações de emergência, indicado por médico, que implicarem risco de lesões irreparáveis ou de morte para o paciente.

2. A negativa da empresa quanto ao custeio do tratamento solicitado é abusiva, pois coloca o segurado em desvantagem exagerada. Ademais, tratava-se de procedimento de urgência a fim de evitar risco iminente de dano.

3. O procedimento de urgência requerido pela beneficiária, perante a requerida e mediante recomendação médica, encontra-se acobertado pelo plano, nos termos do artigo 35-C da Lei no 9.656/98.

4. Constatada a insuficiência técnica da rede credenciada e a situação de urgência, há justificativa para a condenação do plano de saúde ao custeio do tratamento.

5. Recurso provido.