Tribunal: TJDFT
Processo: 0702791-05.2019.8.07.0020
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-06-24
Data de publicação: 2020-07-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. ALTERNATIVA À CIRURGIA. URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DESVANTAGEM EXAGERADA. CONDENAÇÃO NA OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL CONFIGURADO.
1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas.
2. Do fato de o art. 10, inc. VII, da Lei 9.656/99 excluir da cobertura assistencial o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, não se extrai a impossibilidade de cobertura do tratamento por órtese que, se não realizado a tempo, cabalmente demandaria o procedimento cirúrgico, com risco elevado de morbimortalidade. “Ora, se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.” (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018).
3. A cobertura pelo plano de saúde do procedimento cirúrgico, e não da alternativa menos gravosa excepcional, representa situação constrangedora e de desvantagem exagerada ao consumidor, prática vedada pelo CDC, vez que contraria a proteção, a segurança e a dignidade do beneficiário do seguro-saúde.
4. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de órtese em substituição à cirurgia, alternativa indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava o sofrimento daquele que já se encontra fragilizado.
5. Apelação da ré conhecida e não provida. Apelação da autora conhecida e provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. ALTERNATIVA À CIRURGIA. URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DESVANTAGEM EXAGERADA. CONDENAÇÃO NA OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL CONFIGURADO.
1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas.
2. Do fato de o art. 10, inc. VII, da Lei 9.656/99 excluir da cobertura assistencial o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, não se extrai a impossibilidade de cobertura do tratamento por órtese que, se não realizado a tempo, cabalmente demandaria o procedimento cirúrgico, com risco elevado de morbimortalidade. “Ora, se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.” (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018).
3. A cobertura pelo plano de saúde do procedimento cirúrgico, e não da alternativa menos gravosa excepcional, representa situação constrangedora e de desvantagem exagerada ao consumidor, prática vedada pelo CDC, vez que contraria a proteção, a segurança e a dignidade do beneficiário do seguro-saúde.
4. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de órtese em substituição à cirurgia, alternativa indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava o sofrimento daquele que já se encontra fragilizado.
5. Apelação da ré conhecida e não provida. Apelação da autora conhecida e provida.