Tribunal: TJDFT
Processo: 0715083-79.2019.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-07-01
Data de publicação: 2020-07-21

Ementa:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. PROCEDIMENTO MÉDICO EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Enunciado de Súmula n. 608 do STJ).
2. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especialmente no art. 12, inciso V, alínea “c”, determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Não bastasse, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, tal como definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
3. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de inobservância do prazo de carência, cobertura para a realização de “estratificação coronária invasiva” em paciente acometido por infarto agudo do miocárdio, reputado pelo médico cardiologista responsável essencial e urgente para a saúde da paciente, “com risco de complicações hemodinâmicas e até morte”.
4. A indenização por dano moral deve atender o seu caráter compensatório, devendo ser ponderada a natureza da ofensa, a gravidade do ilícito e as peculiaridades do caso, conferindo, desse modo, à vítima, valor suficiente para lhe restaurar o bem estar, sem constituir, de outro norte, enriquecimento sem causa.
5. Lastreado por esses parâmetros, a negativa indevida de cobertura do procedimento frustrou as expectativas que a associada alimentava quando da contratação de seguro de saúde, além de ter agravado a situação de sofrimento e afrontado a sua dignidade, motivo pelo qual restou configurado dano moral passível de compensação pecuniária.
6. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. PROCEDIMENTO MÉDICO EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Enunciado de Súmula n. 608 do STJ).
2. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especialmente no art. 12, inciso V, alínea “c”, determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Não bastasse, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, tal como definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
3. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de inobservância do prazo de carência, cobertura para a realização de “estratificação coronária invasiva” em paciente acometido por infarto agudo do miocárdio, reputado pelo médico cardiologista responsável essencial e urgente para a saúde da paciente, “com risco de complicações hemodinâmicas e até morte”.
4. A indenização por dano moral deve atender o seu caráter compensatório, devendo ser ponderada a natureza da ofensa, a gravidade do ilícito e as peculiaridades do caso, conferindo, desse modo, à vítima, valor suficiente para lhe restaurar o bem estar, sem constituir, de outro norte, enriquecimento sem causa.
5. Lastreado por esses parâmetros, a negativa indevida de cobertura do procedimento frustrou as expectativas que a associada alimentava quando da contratação de seguro de saúde, além de ter agravado a situação de sofrimento e afrontado a sua dignidade, motivo pelo qual restou configurado dano moral passível de compensação pecuniária.
6. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.