Tribunal: TJDFT
Processo: 0736322-76.2018.8.07.0001
Órgão julgador: ROMÃO C. OLIVEIRA
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2020-03-03

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0736322-76.2018.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SAUDE S/A RECORRIDO: GRACE MARY VERAS OSIK DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL, CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PERDA DE PESO ACENTUADA EM RAZÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REPARADOR. NECESSIDADE. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA INJUSTIFICADA DA SEGURADORA DE SAÚDE. CONDUTA ABUSIVA. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURAÇÃO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. ADEQUAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 469/STJ). 2. Encontrando-se o tratamento da obesidade mórbida coberto pelo plano de saúde entabulado entre as partes, a seguradora deve arcar com todos os tratamentos destinados à cura de tal patologia: o principal - cirurgia bariátrica (ou outra que se fizer pertinente) - e os subsequentes ou consequentes - cirurgias destinas à retirada de excesso de tecido epitelial. 3. Considera-se ilegítima a negativa de autorização para realização de cirurgias reparadoras após a realização de cirurgia bariátrica, sem finalidade estética, por consistir no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, sendo necessária à correção e à regularização de funções corporais essenciais do paciente. 4. O fato de as cirurgias reparadoras, pós-bariátrica, não estarem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS não constitui óbice à sua realização, haja vista que o rol é meramente exemplificativo, e não taxativo; ou seja, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. 5. A omissão do plano de saúde em autorizar o tratamento do beneficiário tem o condão de lhe agravar o desassossego e o sofrimento a que já se encontra sujeito pela ocorrência da própria enfermidade, sendo imperiosa a compensação do dano moral acarretado. 6. O valor fixado a título de compensação por danos morais, em que pese a falta de critérios objetivos, deve ser pautado pela proporcionalidade e razoabilidade, além de servir como forma de compensação ao dano sofrido e de possuir caráter sancionatório e inibidor da conduta praticada. Não observados tais critérios, impõe-se a redução do quantum arbitrado. 7. Apelação conhecida e parcialmente provida. A recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos: a) artigo 757 do Código Civil, sustentando que a turma julgadora deixou de observar que a interpretação de contratos de seguro é restritiva, devendo ficar limitada à cobertura de riscos predeterminados e que, na espécie, a cirurgia plástica pleiteada pela recorrida – plástica mamária decorrente de cirurgia bariátrica –, além de não constar no Rol de Procedimentos obrigatórios da ANS, tem finalidade estética não se enquadrando nos casos excepcionais em que tal procedimento deve ser custeado pelo plano de saúde; b) artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, sob o argumento de que a negativa de cobertura de procedimento, a partir da sua interpretação contratual, não implica prática de ato ilícito indenizável. Subsidiariamente, pleiteia a redução do valor atribuído à indenização pelos danos extrapatrimoniais. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Examinando os pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifico que o recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada violação ao artigo 757 do Código Civil, porquanto a conclusão do acórdão impugnado, no sentido de que “a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde a continuidade do tratamento de obesidade, ainda que os procedimentos não estejam expressamente previstos na tabela da ANS, é claramente abusiva, pois coloca o consumidor em situação de desamparo” (ID 8836215 - Pág. 4), encontra-se em consonância com o sufragado pela Corte Superior, motivo pelo qual incide o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ. A propósito, confira-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. MAMOPLASTIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE MAMÁRIA. INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 2. Há entendimento da Quarta Turma desta Corte Superior no sentido de que, "havendo expressa indicação médica, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia -, ainda que para colocação de próteses de silicone, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ('de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos'); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016) 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, enseja a reparação extrapatrimonial. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1724233/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 10/9/2019) (g.n.) Ainda, nesse mesmo sentido, veja-se o AgInt no AREsp 1580183, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJ-e 6/2/2020. Melhor sorte não colhe o apelo no que tange à suposta afronta aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil. Isso porque a Corte Superior já decidiu que para modificar as conclusões do acórdão combatido e concluir pela inexistência de danos morais indenizáveis, ou que o valor fixado estaria exorbitante, seria necessário o revolvimento do conjunto dos fatos e das provas constantes dos autos, o que faz incidir o enunciado 7 da Súmula do STJ. Nesse sentido, confira-se o AgInt no AREsp 1533637/AP, Rel. Ministra ASSUSETE MAGALHÃES, DJe 12/12/2019. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMÃO C. OLIVEIRA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A029

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0736322-76.2018.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SAUDE S/A RECORRIDO: GRACE MARY VERAS OSIK DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL, CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PERDA DE PESO ACENTUADA EM RAZÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REPARADOR. NECESSIDADE. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA INJUSTIFICADA DA SEGURADORA DE SAÚDE. CONDUTA ABUSIVA. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURAÇÃO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. ADEQUAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 469/STJ). 2. Encontrando-se o tratamento da obesidade mórbida coberto pelo plano de saúde entabulado entre as partes, a seguradora deve arcar com todos os tratamentos destinados à cura de tal patologia: o principal - cirurgia bariátrica (ou outra que se fizer pertinente) - e os subsequentes ou consequentes - cirurgias destinas à retirada de excesso de tecido epitelial. 3. Considera-se ilegítima a negativa de autorização para realização de cirurgias reparadoras após a realização de cirurgia bariátrica, sem finalidade estética, por consistir no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, sendo necessária à correção e à regularização de funções corporais essenciais do paciente. 4. O fato de as cirurgias reparadoras, pós-bariátrica, não estarem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS não constitui óbice à sua realização, haja vista que o rol é meramente exemplificativo, e não taxativo; ou seja, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. 5. A omissão do plano de saúde em autorizar o tratamento do beneficiário tem o condão de lhe agravar o desassossego e o sofrimento a que já se encontra sujeito pela ocorrência da própria enfermidade, sendo imperiosa a compensação do dano moral acarretado. 6. O valor fixado a título de compensação por danos morais, em que pese a falta de critérios objetivos, deve ser pautado pela proporcionalidade e razoabilidade, além de servir como forma de compensação ao dano sofrido e de possuir caráter sancionatório e inibidor da conduta praticada. Não observados tais critérios, impõe-se a redução do quantum arbitrado. 7. Apelação conhecida e parcialmente provida. A recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos: a) artigo 757 do Código Civil, sustentando que a turma julgadora deixou de observar que a interpretação de contratos de seguro é restritiva, devendo ficar limitada à cobertura de riscos predeterminados e que, na espécie, a cirurgia plástica pleiteada pela recorrida – plástica mamária decorrente de cirurgia bariátrica –, além de não constar no Rol de Procedimentos obrigatórios da ANS, tem finalidade estética não se enquadrando nos casos excepcionais em que tal procedimento deve ser custeado pelo plano de saúde; b) artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, sob o argumento de que a negativa de cobertura de procedimento, a partir da sua interpretação contratual, não implica prática de ato ilícito indenizável. Subsidiariamente, pleiteia a redução do valor atribuído à indenização pelos danos extrapatrimoniais. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Examinando os pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifico que o recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada violação ao artigo 757 do Código Civil, porquanto a conclusão do acórdão impugnado, no sentido de que “a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde a continuidade do tratamento de obesidade, ainda que os procedimentos não estejam expressamente previstos na tabela da ANS, é claramente abusiva, pois coloca o consumidor em situação de desamparo” (ID 8836215 - Pág. 4), encontra-se em consonância com o sufragado pela Corte Superior, motivo pelo qual incide o veto do enunciado 83 da Súmula do STJ. A propósito, confira-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. MAMOPLASTIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE MAMÁRIA. INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 2. Há entendimento da Quarta Turma desta Corte Superior no sentido de que, "havendo expressa indicação médica, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia -, ainda que para colocação de próteses de silicone, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ('de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos'); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016) 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, enseja a reparação extrapatrimonial. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1724233/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 10/9/2019) (g.n.) Ainda, nesse mesmo sentido, veja-se o AgInt no AREsp 1580183, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJ-e 6/2/2020. Melhor sorte não colhe o apelo no que tange à suposta afronta aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil. Isso porque a Corte Superior já decidiu que para modificar as conclusões do acórdão combatido e concluir pela inexistência de danos morais indenizáveis, ou que o valor fixado estaria exorbitante, seria necessário o revolvimento do conjunto dos fatos e das provas constantes dos autos, o que faz incidir o enunciado 7 da Súmula do STJ. Nesse sentido, confira-se o AgInt no AREsp 1533637/AP, Rel. Ministra ASSUSETE MAGALHÃES, DJe 12/12/2019. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROMÃO C. OLIVEIRA Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios A029