Tribunal: TJDFT
Processo: 0713152-07.2020.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-10-07
Data de publicação: 2020-10-26

Ementa:
CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM DANOS MORAIS. SEGURO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PARA CORREÇÃO MAMÁRIA. GIGANTISMO MAMÁRIO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. ROL ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. DANO MORAL INDENIZÁVEL. RECURSO IMPROVIDO.

Sinopse fática: "A parte ré alega que o procedimento visado pela autora está excluído da cobertura do plano de saúde, nos termos do contrato, por não constar no rol de procedimentos da ANS, ressaltando que a cirurgia não se enquadra como emergência ou urgência, ressaltando tratar-se de procedimento de natureza estética".
1. Apelação interposta contra sentença proferida em ação cominatória cumulada com indenização por danos morais, em que os pedidos da autora foram julgados procedentes para: a) condenar a ré a autorizar a cirurgia postulada pela parte autora; e b) condenar a ré ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) em favor da autora, a título de compensação por danos morais.
2. Nesta sede, a ré requer a reforma da sentença. 2.1. Ressalta que a cirurgia requerida pela autora para correção de gigantismo mamário não se encontra no rol de procedimentos estipulados pela ANS. 2.2. Assevera que o parecer técnico no 19 da ANS exclui a hipótese da mamoplastia pretendida pela requerente. 2.3. Por fim, pontua que a negativa da seguradora fundamentou-se em contrato entabulado entre as partes, de modo que não se aplica ao presente caso indenização por danos morais.
3. Conclui-se, da análise do relatório e exames médicos juntados aos autos, que a cirurgia solicitada não possui caráter estético, porquanto visa benefício funcional, proporcionando uma melhora significativa na qualidade de vida da apelada. 3.1. Ademais, em casos semelhantes, este Tribunal de Justiça tem entendido no mesmo sentido. A saber: “[...] 2. É obrigatória a cobertura securitária da operadora do plano de saúde para realização de cirurgia mamária com o objetivo de redução dos seios que, quando vinculada a tratamento e lesão ortopédica na coluna cervical, decorrente do quadro de hipertrofia mamária (gigantomastia), não pode ser confundida com procedimento meramente estético. [...]” (07376053720188070001, Relator: Maria de Lourdes Abreu, 3a Turma Cível, DJE: 12/12/2019.).
4. É inadequada a justificativa da seguradora de saúde para negar o procedimento, no sentido de que a cirurgia pretendida não encontra previsão no rol da ANS, porquanto o referido rol é meramente exemplificativo, de modo a estabelecer a cobertura obrigatória mínima. 4.1. Jurisprudência: “ (....) 2. O rol dos procedimentos estipulados pela Resolução número 387 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é meramente exemplificativo, indicando somente a cobertura mínima, podendo a sua prestação, portanto, ser exigida pelo segurado. [...]” (07289882520178070001, Relator: Eustáquio de Castro, 8a Turma Cível, DJE: 30/7/2018.).
5. O médico assistente constatou a necessidade da realização de cirurgia para redução mamária, a qual seria imprescindível para a melhora do quadro da paciente. 5.1. Verifica-se, assim, que a negativa em custear o tratamento médico da segurada por parte da apelante configura conduta abusiva e atentatória a boa-fé contratual, sendo evidente a ocorrência de dano à moral da apelada. 5.2. Jurisprudência: “[...] 4. A atitude da operadora do plano de saúde, ao recusar a cobertura do procedimento cirúrgico, apesar da constatação médica da necessidade, violou direitos de personalidade da demandante, ao frustrar suas expectativas de receber a devida cobertura securitária para ter recuperada a sua saúde. 3.1. Precedente da Turma: "2. É desnecessária a qualificação do sofrimento suportado pelo paciente que se vê diante da recusa de autorização para realizar procedimento médico necessário e indicado por profissional, casos nos quais o dano moral é presumido, caracterizando-se na modalidade in re ipsa". (20140910215722APC, 2a Turma Cível, DJE: 04/08/2015) [...]” ( 20160111204892APC).

6. A indenização por danos morais tem um caráter punitivo-pedagógico, de forma que o autor da ofensa seja desestimulado a reiterar sua prática, além do caráter compensatório, que visa a reparação do dano sofrido pela vítima. 6.1. A fixação do quantum indenizatório possui natureza subjetiva e deve ser feita pelo magistrado de acordo com parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade. 6.2. No caso, o valor da indenização arbitrada na sentença (R$ 3.000,00) configura-se razoável.
7. Apelação improvida.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM DANOS MORAIS. SEGURO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PARA CORREÇÃO MAMÁRIA. GIGANTISMO MAMÁRIO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. ROL ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. DANO MORAL INDENIZÁVEL. RECURSO IMPROVIDO.

Sinopse fática: "A parte ré alega que o procedimento visado pela autora está excluído da cobertura do plano de saúde, nos termos do contrato, por não constar no rol de procedimentos da ANS, ressaltando que a cirurgia não se enquadra como emergência ou urgência, ressaltando tratar-se de procedimento de natureza estética".
1. Apelação interposta contra sentença proferida em ação cominatória cumulada com indenização por danos morais, em que os pedidos da autora foram julgados procedentes para: a) condenar a ré a autorizar a cirurgia postulada pela parte autora; e b) condenar a ré ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) em favor da autora, a título de compensação por danos morais.
2. Nesta sede, a ré requer a reforma da sentença. 2.1. Ressalta que a cirurgia requerida pela autora para correção de gigantismo mamário não se encontra no rol de procedimentos estipulados pela ANS. 2.2. Assevera que o parecer técnico no 19 da ANS exclui a hipótese da mamoplastia pretendida pela requerente. 2.3. Por fim, pontua que a negativa da seguradora fundamentou-se em contrato entabulado entre as partes, de modo que não se aplica ao presente caso indenização por danos morais.
3. Conclui-se, da análise do relatório e exames médicos juntados aos autos, que a cirurgia solicitada não possui caráter estético, porquanto visa benefício funcional, proporcionando uma melhora significativa na qualidade de vida da apelada. 3.1. Ademais, em casos semelhantes, este Tribunal de Justiça tem entendido no mesmo sentido. A saber: “[...] 2. É obrigatória a cobertura securitária da operadora do plano de saúde para realização de cirurgia mamária com o objetivo de redução dos seios que, quando vinculada a tratamento e lesão ortopédica na coluna cervical, decorrente do quadro de hipertrofia mamária (gigantomastia), não pode ser confundida com procedimento meramente estético. [...]” (07376053720188070001, Relator: Maria de Lourdes Abreu, 3a Turma Cível, DJE: 12/12/2019.).
4. É inadequada a justificativa da seguradora de saúde para negar o procedimento, no sentido de que a cirurgia pretendida não encontra previsão no rol da ANS, porquanto o referido rol é meramente exemplificativo, de modo a estabelecer a cobertura obrigatória mínima. 4.1. Jurisprudência: “ (....) 2. O rol dos procedimentos estipulados pela Resolução número 387 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é meramente exemplificativo, indicando somente a cobertura mínima, podendo a sua prestação, portanto, ser exigida pelo segurado. [...]” (07289882520178070001, Relator: Eustáquio de Castro, 8a Turma Cível, DJE: 30/7/2018.).
5. O médico assistente constatou a necessidade da realização de cirurgia para redução mamária, a qual seria imprescindível para a melhora do quadro da paciente. 5.1. Verifica-se, assim, que a negativa em custear o tratamento médico da segurada por parte da apelante configura conduta abusiva e atentatória a boa-fé contratual, sendo evidente a ocorrência de dano à moral da apelada. 5.2. Jurisprudência: “[...] 4. A atitude da operadora do plano de saúde, ao recusar a cobertura do procedimento cirúrgico, apesar da constatação médica da necessidade, violou direitos de personalidade da demandante, ao frustrar suas expectativas de receber a devida cobertura securitária para ter recuperada a sua saúde. 3.1. Precedente da Turma: "2. É desnecessária a qualificação do sofrimento suportado pelo paciente que se vê diante da recusa de autorização para realizar procedimento médico necessário e indicado por profissional, casos nos quais o dano moral é presumido, caracterizando-se na modalidade in re ipsa". (20140910215722APC, 2a Turma Cível, DJE: 04/08/2015) [...]” ( 20160111204892APC).

6. A indenização por danos morais tem um caráter punitivo-pedagógico, de forma que o autor da ofensa seja desestimulado a reiterar sua prática, além do caráter compensatório, que visa a reparação do dano sofrido pela vítima. 6.1. A fixação do quantum indenizatório possui natureza subjetiva e deve ser feita pelo magistrado de acordo com parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade. 6.2. No caso, o valor da indenização arbitrada na sentença (R$ 3.000,00) configura-se razoável.
7. Apelação improvida.