Tribunal: TJDFT
Processo: 0737229-69.2019.8.07.0016
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-01-30
Data de publicação: 2020-02-10

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE EXAME. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE VALORES. DANOS MATERIAIS. LIMITE DE REEMBOLSO.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória de indenização por danos morais e materiais, em virtude da negativa do plano de saúde em reembolsar valores gastos com exame e tratamento médico. Recurso do réu visa à reforma da sentença que julgou procedente o pedido de reembolso.
2 – Prescrição. A prescrição da pretensão de ressarcimento de despesas médicas e indenizatória decorrentes de descumprimento de contrato de prestação de serviços de saúde é sujeita ao prazo de dez anos do art. 205 do Código Civil e não de um ano do art. 206, §1o, IV do mesmo diploma legal. Precedente: (Acórdão n. 979972, 0702892982016807000, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, 1aTurma). Preliminar que se rejeita.
3 – Plano de saúde. Reembolso de exame e tratamento. Rol da ANS. Exemplificativo. É abusivo o comportamento do plano de saúde que nega o ressarcimento de valores gastos com exame e tratamento indicado por profissional habilitado. O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representa indicativo de cobertura mínima, o que não afasta outros procedimentos indicados como adequados (Acórdão n.928088, 20150110766782APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: JOSÉ DIVINO, 6a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 16/03/2016, Publicado no DJE: 31/03/2016. Pág.: 330/457). O autor solicitou o reembolso da quantia de R$1.943,65 em virtude de exame de Varicella Zoster e aplicação de toxina botulínica em razão de hiperidrose realizados por sua filha, beneficiária do plano de saúde. Observa-se que o tratamento da hiperidrose foi indicado por profissional habilitado (ID. 13372620, pág. 5). A negativa do reembolso se deu sob o fundamento de que o referido tratamento não possui cobertura contratual e não se encontra no rol da ANS. No caso, a cobertura do plano de saúde deve referir-se às doenças, e não ao tipo de tratamento, que deve ser aplicado pelo método mais moderno e, pela prescrição do profissional habilitado. Assim, mostra-se cabível o reembolso dos valores despendidos com o tratamento para hiperidrose (R$1.800,00 – ID. 13372620, pág. 3).
4 – Ausência de pedido médico. Exame realizado. Não consta no presente processo o pedido médico relativo à realização do exame Varicella Zoster, apenas a nota fiscal emitida por laboratório particular (R$143,65 - ID.13372620, pág. 4). Por isso é inviável o acolhimento do pedido de reembolso, neste ponto.
5 – Valor do reembolso. Limitação. Apesar de citar a existência de limitação de valores para reembolso por parte do plano de saúde, o recorrente não indicou e sequer juntou os valores máximos para ressarcimento do procedimento realizado pela filha do autor, de forma que deve então ser restituído do valor comprovadamente desembolsado (R$1.800,00). Sentença que se reforma apenas para excluir da condenação o reembolso do valor pago pela realização do exame Varicella Zoster, R$143,65. Mantidos os demais termos.
6 – Recurso conhecido e provido em parte. Sem custas e sem honorários advocatícios, na forma do art. 55 da Lei 9.099/1995. Inaplicáveis as disposições do CPC/2015.
L

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE EXAME. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE VALORES. DANOS MATERIAIS. LIMITE DE REEMBOLSO.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória de indenização por danos morais e materiais, em virtude da negativa do plano de saúde em reembolsar valores gastos com exame e tratamento médico. Recurso do réu visa à reforma da sentença que julgou procedente o pedido de reembolso.
2 – Prescrição. A prescrição da pretensão de ressarcimento de despesas médicas e indenizatória decorrentes de descumprimento de contrato de prestação de serviços de saúde é sujeita ao prazo de dez anos do art. 205 do Código Civil e não de um ano do art. 206, §1o, IV do mesmo diploma legal. Precedente: (Acórdão n. 979972, 0702892982016807000, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, 1aTurma). Preliminar que se rejeita.
3 – Plano de saúde. Reembolso de exame e tratamento. Rol da ANS. Exemplificativo. É abusivo o comportamento do plano de saúde que nega o ressarcimento de valores gastos com exame e tratamento indicado por profissional habilitado. O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representa indicativo de cobertura mínima, o que não afasta outros procedimentos indicados como adequados (Acórdão n.928088, 20150110766782APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: JOSÉ DIVINO, 6a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 16/03/2016, Publicado no DJE: 31/03/2016. Pág.: 330/457). O autor solicitou o reembolso da quantia de R$1.943,65 em virtude de exame de Varicella Zoster e aplicação de toxina botulínica em razão de hiperidrose realizados por sua filha, beneficiária do plano de saúde. Observa-se que o tratamento da hiperidrose foi indicado por profissional habilitado (ID. 13372620, pág. 5). A negativa do reembolso se deu sob o fundamento de que o referido tratamento não possui cobertura contratual e não se encontra no rol da ANS. No caso, a cobertura do plano de saúde deve referir-se às doenças, e não ao tipo de tratamento, que deve ser aplicado pelo método mais moderno e, pela prescrição do profissional habilitado. Assim, mostra-se cabível o reembolso dos valores despendidos com o tratamento para hiperidrose (R$1.800,00 – ID. 13372620, pág. 3).
4 – Ausência de pedido médico. Exame realizado. Não consta no presente processo o pedido médico relativo à realização do exame Varicella Zoster, apenas a nota fiscal emitida por laboratório particular (R$143,65 - ID.13372620, pág. 4). Por isso é inviável o acolhimento do pedido de reembolso, neste ponto.
5 – Valor do reembolso. Limitação. Apesar de citar a existência de limitação de valores para reembolso por parte do plano de saúde, o recorrente não indicou e sequer juntou os valores máximos para ressarcimento do procedimento realizado pela filha do autor, de forma que deve então ser restituído do valor comprovadamente desembolsado (R$1.800,00). Sentença que se reforma apenas para excluir da condenação o reembolso do valor pago pela realização do exame Varicella Zoster, R$143,65. Mantidos os demais termos.
6 – Recurso conhecido e provido em parte. Sem custas e sem honorários advocatícios, na forma do art. 55 da Lei 9.099/1995. Inaplicáveis as disposições do CPC/2015.
L