Tribunal: TJDFT
Processo: 0713410-91.2019.8.07.0020
Órgão julgador: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-04-24
Data de publicação: 2020-05-18

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. APARELHO AUDITIVO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESTITUIÇÃO.
1. O interesse de agir se consubstancia na utilidade, necessidade e adequação do provimento jurisdicional almejado, qual seja, na hipótese, a restituição de quantia dispendida com a aquisição de prótese auditiva não fornecida pela ré/recorrente, a qual, por meio da presente ação, pode ser obtida, porquanto tal pretensão é incontestavelmente resistida. Ademais, desnecessária a solicitação prévia do aparelho auditivo para o Sistema de Saúde Pública do Distrito Federal, pois o objeto contratado pela autora/recorrida é justamente o auxílio privado à saúde, desvinculado das agruras da saúde pública, por vezes morosa e insuficiente. Bem assim, a utilização do aparelho, como medida de tratamento para surdez bilateral, foi determinação médica, de modo a afirmar o interesse no feito. Preliminar de falta de interesse de agir rejeitada.
2. Sobressai do documento de ID 14186944 que foi solicitado pelo médico que acompanhava a autora a colocação de prótese auditiva (AASI RETRO-AURICULAR BILATERAL) para tratamento de perda auditiva bilateral neurosensorial descendente em agudos, o que, por sua vez, não foi autorizado, pelo plano de saúde.
3. Assim, comprovada a necessidade do procedimento médico indicado, configura-se abusiva a recusa da cobertura. De acordo com entendimento do C. STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Logo, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.
4. Não foi produzida qualquer prova apta a desconstituir a regularidade da solicitação médica. Além do que, as resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente. Outrossim, oportuno destacar que a recusa em fornecer prótese auditiva à paciente hipervulnerável, 89 anos, portadora de neoplasia maligna, com surdez bilateral neurosensorial, afronta o direito à saúde e dignidade da pessoa humana, subtraindo-lhe o direito de viver com qualidade.
5. Por fim, consigno que a jurisprudência deste Tribunal de Justiça é assente quanto à possibilidade de fornecimento de aparelho auditivo independentemente de ato cirúrgico prévio, inclusive tal entendimento foi exposto no Informativo de Jurisprudência n. 318 (Acórdão n. 905953, 20140111808506APC, Rel.: MARIA IVATÔNIA, Rel. Designado: SEBASTIÃO COELHO, Revisor: SEBASTIÃO COELHO, 5a Turma Cível, Data de Julgamento: 21/10/2015, Publicado no DJE: 18/11/2015).
6. Desse modo, a recusa injustificada à prestação da cobertura de tratamento médico configura falha na prestação do serviço, ensejando a restituição do valor de R$ 7.000,00, nos exatos termos da sentença.
7. PRELIMINAR REJEITADA, RECURSO CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida, por seus próprios fundamentos. Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, a teor do art. 55 da Lei 9.099/95.
8. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. APARELHO AUDITIVO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESTITUIÇÃO.
1. O interesse de agir se consubstancia na utilidade, necessidade e adequação do provimento jurisdicional almejado, qual seja, na hipótese, a restituição de quantia dispendida com a aquisição de prótese auditiva não fornecida pela ré/recorrente, a qual, por meio da presente ação, pode ser obtida, porquanto tal pretensão é incontestavelmente resistida. Ademais, desnecessária a solicitação prévia do aparelho auditivo para o Sistema de Saúde Pública do Distrito Federal, pois o objeto contratado pela autora/recorrida é justamente o auxílio privado à saúde, desvinculado das agruras da saúde pública, por vezes morosa e insuficiente. Bem assim, a utilização do aparelho, como medida de tratamento para surdez bilateral, foi determinação médica, de modo a afirmar o interesse no feito. Preliminar de falta de interesse de agir rejeitada.
2. Sobressai do documento de ID 14186944 que foi solicitado pelo médico que acompanhava a autora a colocação de prótese auditiva (AASI RETRO-AURICULAR BILATERAL) para tratamento de perda auditiva bilateral neurosensorial descendente em agudos, o que, por sua vez, não foi autorizado, pelo plano de saúde.
3. Assim, comprovada a necessidade do procedimento médico indicado, configura-se abusiva a recusa da cobertura. De acordo com entendimento do C. STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Logo, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.
4. Não foi produzida qualquer prova apta a desconstituir a regularidade da solicitação médica. Além do que, as resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente. Outrossim, oportuno destacar que a recusa em fornecer prótese auditiva à paciente hipervulnerável, 89 anos, portadora de neoplasia maligna, com surdez bilateral neurosensorial, afronta o direito à saúde e dignidade da pessoa humana, subtraindo-lhe o direito de viver com qualidade.
5. Por fim, consigno que a jurisprudência deste Tribunal de Justiça é assente quanto à possibilidade de fornecimento de aparelho auditivo independentemente de ato cirúrgico prévio, inclusive tal entendimento foi exposto no Informativo de Jurisprudência n. 318 (Acórdão n. 905953, 20140111808506APC, Rel.: MARIA IVATÔNIA, Rel. Designado: SEBASTIÃO COELHO, Revisor: SEBASTIÃO COELHO, 5a Turma Cível, Data de Julgamento: 21/10/2015, Publicado no DJE: 18/11/2015).
6. Desse modo, a recusa injustificada à prestação da cobertura de tratamento médico configura falha na prestação do serviço, ensejando a restituição do valor de R$ 7.000,00, nos exatos termos da sentença.
7. PRELIMINAR REJEITADA, RECURSO CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida, por seus próprios fundamentos. Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, a teor do art. 55 da Lei 9.099/95.
8. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.