Tribunal: TJDFT
Processo: 0700016-40.2020.8.07.0001
Órgão julgador: CESAR LOYOLA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-08-05
Data de publicação: 2020-08-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. FORNECIMENTO MEDICAMENTO. ROL DA ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. CUSTEIO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REDUÇÃO. POSSIBILIDADE. PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. CRITÉRIO DA EQUIDADE. POSSIBILIDADE.
1. Apelação contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer que julgou procedente o pedido da inicial para determinar a ré que autorize e custeie o fornecimento do medicamento Eculizumabe (SOLIRIS), enquanto for necessário e estiver em vigência o plano de saúde, sob pena de multa diária, a ser arbitrada por esse juízo, e ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios, estes fixados em R$4.000,00.
2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.
3. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo contrato.
4. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT.
5. A conclusão do plano de saúde de que o caso não se amolda aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) do exame constante no rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS não pode ser justificativa para impedir a realização de exame
6. Constatado que a fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, calculados com base no valor da causa ensejaria valor aviltante (R$200,00), absolutamente incompatível com o trabalho realizado nos autos, correto o estabelecimento dessa verba por apreciação equitativa, nos termos do artigo 85, § 2o e 4o, do Código de Processo Civil.
7. Apelo da ré conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. FORNECIMENTO MEDICAMENTO. ROL DA ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. CUSTEIO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REDUÇÃO. POSSIBILIDADE. PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. CRITÉRIO DA EQUIDADE. POSSIBILIDADE.
1. Apelação contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer que julgou procedente o pedido da inicial para determinar a ré que autorize e custeie o fornecimento do medicamento Eculizumabe (SOLIRIS), enquanto for necessário e estiver em vigência o plano de saúde, sob pena de multa diária, a ser arbitrada por esse juízo, e ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios, estes fixados em R$4.000,00.
2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.
3. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo contrato.
4. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT.
5. A conclusão do plano de saúde de que o caso não se amolda aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) do exame constante no rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS não pode ser justificativa para impedir a realização de exame
6. Constatado que a fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, calculados com base no valor da causa ensejaria valor aviltante (R$200,00), absolutamente incompatível com o trabalho realizado nos autos, correto o estabelecimento dessa verba por apreciação equitativa, nos termos do artigo 85, § 2o e 4o, do Código de Processo Civil.
7. Apelo da ré conhecido e desprovido.