Tribunal: TJDFT
Processo: 0703832-64.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-11-25
Data de publicação: 2020-12-09

Ementa:
CONSUMIDOR. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.SUL UNIMED. CUSTEIO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. NEOPLASIA MALIGNA. REVLIMID (LENALIDOMIDA) E RITUXIMABE. RECUSA INDEVIDA. ALEGAÇÃO DE NÃO PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DOENÇA COBERTA. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. PREVISÃO NORMATIVA DA ANS. COBERTURA MÍNIMA. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL, INEXISTÊNCIA. MEDICAMENTO AUTORIZADO PELA ANVISA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ADEQUAÇÃO. DANO MORAL CONFIGURADO. PREJUÍZO IN RE IPSA. QUANTIFICAÇÃO. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.
1.Nos termos da súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2.O rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que se trata aquela listagem de referência básica para estabelecimento de uma cobertura mínima obrigatória, não obstando inovações, desde que devidamente fundamentadas, pelo médico assistente responsável pelo tratamento. Precedentes.
3. O plano pode negar-se a cobrir determinada doença não prevista no contrato ou no rol de assistência mínima da ANS. Contudo, não pode determinar qual terapêutica será adotada, cuja escolha cabe, de forma exclusiva, ao médico assistente, que definirá a terapêutica para o caso.
3.1. Diante da previsão de cobertura da doença na apólice é de se reconhecer a ilegalidade da negativa de realização do tratamento quimioterápico prescrito pelo médico assistente para a mazela que lhe acomete (neoplasia maligna), mediante fornecimento da medicação postulada (TEMODAL e XELODA).
4 É improcedente a alegação de que o tratamento prescrito ao autor seria experimental, já que se trata de medicamento recomendado para tratamento quimioterápico de câncer e aprovado pela ANVISA.
5. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais sofridos pelo autor, cuja natureza é in re ipsa, ou seja, decorre do próprio evento ofensivo.
6. O quantum compensatório a título de dano moral deve ser arbitrado em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Normativa da efetiva extensão do dano, por inteligência do artigo 944 do Código Civil.
6.1 Nesse panorama, mantém a verba compensatória fixada pelo Juízo a quo, a título de danos morais, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a qual se demonstra mais adequada a atender às particularidades do caso concreto sem enveredar para o enriquecimento indevido, quantia que tem o condão de gerar a efetiva modificação de conduta e reparar pela constatada gravidade das consequências impostas ao consumidor pela negativa de atendimento.
7. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.SUL UNIMED. CUSTEIO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. NEOPLASIA MALIGNA. REVLIMID (LENALIDOMIDA) E RITUXIMABE. RECUSA INDEVIDA. ALEGAÇÃO DE NÃO PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DOENÇA COBERTA. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. PREVISÃO NORMATIVA DA ANS. COBERTURA MÍNIMA. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL, INEXISTÊNCIA. MEDICAMENTO AUTORIZADO PELA ANVISA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ADEQUAÇÃO. DANO MORAL CONFIGURADO. PREJUÍZO IN RE IPSA. QUANTIFICAÇÃO. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.
1.Nos termos da súmula 608 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2.O rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que se trata aquela listagem de referência básica para estabelecimento de uma cobertura mínima obrigatória, não obstando inovações, desde que devidamente fundamentadas, pelo médico assistente responsável pelo tratamento. Precedentes.
3. O plano pode negar-se a cobrir determinada doença não prevista no contrato ou no rol de assistência mínima da ANS. Contudo, não pode determinar qual terapêutica será adotada, cuja escolha cabe, de forma exclusiva, ao médico assistente, que definirá a terapêutica para o caso.
3.1. Diante da previsão de cobertura da doença na apólice é de se reconhecer a ilegalidade da negativa de realização do tratamento quimioterápico prescrito pelo médico assistente para a mazela que lhe acomete (neoplasia maligna), mediante fornecimento da medicação postulada (TEMODAL e XELODA).
4 É improcedente a alegação de que o tratamento prescrito ao autor seria experimental, já que se trata de medicamento recomendado para tratamento quimioterápico de câncer e aprovado pela ANVISA.
5. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais sofridos pelo autor, cuja natureza é in re ipsa, ou seja, decorre do próprio evento ofensivo.
6. O quantum compensatório a título de dano moral deve ser arbitrado em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Normativa da efetiva extensão do dano, por inteligência do artigo 944 do Código Civil.
6.1 Nesse panorama, mantém a verba compensatória fixada pelo Juízo a quo, a título de danos morais, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a qual se demonstra mais adequada a atender às particularidades do caso concreto sem enveredar para o enriquecimento indevido, quantia que tem o condão de gerar a efetiva modificação de conduta e reparar pela constatada gravidade das consequências impostas ao consumidor pela negativa de atendimento.
7. Recurso desprovido.