Tribunal: TJDFT
Processo: 0722631-61.2019.8.07.0000
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-04-15
Data de publicação: 2020-05-04

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA. DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO. MÉDICO ESPECIALISTA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. MATÉRIA DE DEFESA. CONTRARRAZÕES. SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA.
1. Se o plano de saúde contratado possui cobertura para a patologia que acomete o beneficiário, deve a operadora custear as despesas havidas com o tratamento recomendado pelo médico especialista.
2. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado na busca da cura de seu respectivo paciente.
3. Não se pode obrigar o plano de saúde a incluir, em sua rede conveniada, clínica particular eleita pelo paciente, sob pena de violar o princípio da livre iniciativa. A questão deve ser solucionada pela via do reembolso.
4. De acordo com a Resolução Normativa da ANS no 259, de 17 de junho de 2011, constatando-se a inexistência de prestador credenciado, o seguro de saúde é obrigado a reembolsar integralmente o valor do tratamento, independentemente de limite ou teto.
5. Matéria de defesa suscitada em contrarrazões que não foi examinada na vara de origem não pode ser apreciada, de forma inédita, em grau recursal, sob pena de supressão de instância.
6. Agravo conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA. DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO. MÉDICO ESPECIALISTA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. MATÉRIA DE DEFESA. CONTRARRAZÕES. SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA.
1. Se o plano de saúde contratado possui cobertura para a patologia que acomete o beneficiário, deve a operadora custear as despesas havidas com o tratamento recomendado pelo médico especialista.
2. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado na busca da cura de seu respectivo paciente.
3. Não se pode obrigar o plano de saúde a incluir, em sua rede conveniada, clínica particular eleita pelo paciente, sob pena de violar o princípio da livre iniciativa. A questão deve ser solucionada pela via do reembolso.
4. De acordo com a Resolução Normativa da ANS no 259, de 17 de junho de 2011, constatando-se a inexistência de prestador credenciado, o seguro de saúde é obrigado a reembolsar integralmente o valor do tratamento, independentemente de limite ou teto.
5. Matéria de defesa suscitada em contrarrazões que não foi examinada na vara de origem não pode ser apreciada, de forma inédita, em grau recursal, sob pena de supressão de instância.
6. Agravo conhecido e parcialmente provido.