Tribunal: TJDFT
Processo: 0732005-98.2019.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2020-07-22
Data de publicação: 2020-08-18

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATAÇÃO DE COBERTURA AMBULATORIAL E INTERNAÇÃO HOSPITALAR. ESTIPULAÇÃO DE PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO AMBULATORIAL. LIMITAÇÃO DE 12 HORAS. ATENDIMENTO HOSPITALAR. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. NECESSIDADE DE MITIGAÇÃO. RECUSA INDEVIDA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. PACIENTE COM 90 ANOS DE IDADE. DANO MORAL. VALOR RAZOÁVEL. SENTENÇA MANTIDA.
1. Segundo a Súmula 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."
2. A limitação de prazo de carência em contratos de plano de saúde é permitida pela legislação que rege a matéria (art. 12, da Lei no 9.656/1998). Todavia, mesmo havendo carência, os planos de saúde e seguros privados de saúde são obrigados a oferecer cobertura nos casos de urgência e emergência a partir de 24 (vinte e quatro) horas depois da assinatura do contrato (art. 12, V, c). 2.2. O Superior Tribunal de Justiça tem decidido que “Não há nenhuma ilegalidade ou abusividade na fixação de prazo de carência no contrato de plano de saúde, contanto que sejam observados os limites e as restrições legais (arts. 12, V, 13, I, e 16, III, da Lei no 9.656/1998 e 6o e 11 da RN no 195/2009 da ANS) — REsp 1525109/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/10/2016, DJe 18/10/2016. 2.3. O Superior Tribunal de Justiça consolidou na Súmula 597 que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
3. O Tribunal da Cidadania também definiu que cláusula prevendo limitação de 12 horas em atendimento ambulatorial não é abusiva, desde que essa restrição se refira à segmentação ambulatorial e não à hospitalar. Decidiu, também, que a recusa de internação não é lícita nos casos em que o consumidor contratou, além da segmentação ambulatorial, a hospitalar (REsp 1764859/RS Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 08/11/2018). 3.1 No caso, em razão da contratação conjunta dos segmentos de atendimento ambulatorial e hospitalar, a autora, em situação de urgência ou de emergência, ainda que superadas as 12 (doze) horas de seu atendimento emergencial ambulatorial, deveria ter sido assistida pelo plano de saúde dada a necessidade de internação hospitalar, que não se submete a nenhuma limitação de tempo nos termos da Súmula 302, STJ.
4. No caso dos autos, em razão da emergência, o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias deveria ter sido mitigado nos termos do artigo 35-C da Lei 9556/98: "Art. 35-C: É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente."
5. De se ver que o art. 187 do Código Civil prevê nova dimensão do ilícito, consagrando a Teoria do Abuso de Direito: “Amplia-se a noção de ato ilícito para considerar como precursor de responsabilidade civil aquele ato praticado em exercício regular de direitos, ou seja, o ato é originariamente lícito, mas foi exercido fora dos limites impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa-fé objetiva ou pelos bons costumes” (TARTUCE, Flavio. MANUAL DE DIREITO CIVIL. Volume único, 9a edição. Ed. Método, p. 424). 5.1. No caso e como já fartamente debatido, até lícita alguma restrição contratual; mas absolutamente ilícitas suas consequências, especialmente à vista da especial situação de emergência (saúde já debilitada, sobretudo diante do histórico clínico de hipertensão arterial, pré-diabetes, 90 anos de idade, diagnóstico inicial de “doença pulmonar obstrutiva crônica com exacerbação aguda não especificada”), dos fins sociais do contrato (recusa indevida que impossibilitou a satisfação plena do contrato e, por ótica inversa e perversa, configura onerosidade excessiva imposta ao consumidor e preponderância do interesse de apenas uma das partes na relação questionada; abusividade da cláusula editada, interpretada de forma exagerada, iníqua, unilateral pela operadora de plano de saúde, que restringiu o exercício do direito assegurado de prestação de serviços hospitalares), da boa-fé objetiva (autora que havia contratado tanto acompanhamento ambulatorial, como internação hospitalar), dos bons costumes, e da expressa definição contida no artigo 35-C da Lei 9556/98 (comprovada urgência, emergência, cobertura de atendimento obrigatória), recusa de cobertura que significou lesão a direito fundamental da personalidade (dignidade da pessoa humana – Agint no REsp 1603764/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29.10.2019, DJe 06.11.2019) passível de reparação.
6. O caráter satisfatório e pedagógico da reparação, que visa não apenas suavizar, amenizar os sentimentos da pessoa combalida pela dor, tristeza, angústia, frustração, proporcionando um certo conforto, um lenitivo, atenuando o sofrimento que vitimou o ofendido, como também desestimular a prática de ilícitos similares, sem que sirva, entretanto, a condenação de contributo a enriquecimentos injustificáveis. Diante do acontecimento, o valor fixado em sentença não se mostra exorbitante a ponto de proporcionar o enriquecimento sem causa, nem ínfima a tornar insuficiente a reparação.
7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATAÇÃO DE COBERTURA AMBULATORIAL E INTERNAÇÃO HOSPITALAR. ESTIPULAÇÃO DE PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO AMBULATORIAL. LIMITAÇÃO DE 12 HORAS. ATENDIMENTO HOSPITALAR. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. NECESSIDADE DE MITIGAÇÃO. RECUSA INDEVIDA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. PACIENTE COM 90 ANOS DE IDADE. DANO MORAL. VALOR RAZOÁVEL. SENTENÇA MANTIDA.
1. Segundo a Súmula 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."
2. A limitação de prazo de carência em contratos de plano de saúde é permitida pela legislação que rege a matéria (art. 12, da Lei no 9.656/1998). Todavia, mesmo havendo carência, os planos de saúde e seguros privados de saúde são obrigados a oferecer cobertura nos casos de urgência e emergência a partir de 24 (vinte e quatro) horas depois da assinatura do contrato (art. 12, V, c). 2.2. O Superior Tribunal de Justiça tem decidido que “Não há nenhuma ilegalidade ou abusividade na fixação de prazo de carência no contrato de plano de saúde, contanto que sejam observados os limites e as restrições legais (arts. 12, V, 13, I, e 16, III, da Lei no 9.656/1998 e 6o e 11 da RN no 195/2009 da ANS) — REsp 1525109/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/10/2016, DJe 18/10/2016. 2.3. O Superior Tribunal de Justiça consolidou na Súmula 597 que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
3. O Tribunal da Cidadania também definiu que cláusula prevendo limitação de 12 horas em atendimento ambulatorial não é abusiva, desde que essa restrição se refira à segmentação ambulatorial e não à hospitalar. Decidiu, também, que a recusa de internação não é lícita nos casos em que o consumidor contratou, além da segmentação ambulatorial, a hospitalar (REsp 1764859/RS Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 08/11/2018). 3.1 No caso, em razão da contratação conjunta dos segmentos de atendimento ambulatorial e hospitalar, a autora, em situação de urgência ou de emergência, ainda que superadas as 12 (doze) horas de seu atendimento emergencial ambulatorial, deveria ter sido assistida pelo plano de saúde dada a necessidade de internação hospitalar, que não se submete a nenhuma limitação de tempo nos termos da Súmula 302, STJ.
4. No caso dos autos, em razão da emergência, o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias deveria ter sido mitigado nos termos do artigo 35-C da Lei 9556/98: "Art. 35-C: É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente."
5. De se ver que o art. 187 do Código Civil prevê nova dimensão do ilícito, consagrando a Teoria do Abuso de Direito: “Amplia-se a noção de ato ilícito para considerar como precursor de responsabilidade civil aquele ato praticado em exercício regular de direitos, ou seja, o ato é originariamente lícito, mas foi exercido fora dos limites impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa-fé objetiva ou pelos bons costumes” (TARTUCE, Flavio. MANUAL DE DIREITO CIVIL. Volume único, 9a edição. Ed. Método, p. 424). 5.1. No caso e como já fartamente debatido, até lícita alguma restrição contratual; mas absolutamente ilícitas suas consequências, especialmente à vista da especial situação de emergência (saúde já debilitada, sobretudo diante do histórico clínico de hipertensão arterial, pré-diabetes, 90 anos de idade, diagnóstico inicial de “doença pulmonar obstrutiva crônica com exacerbação aguda não especificada”), dos fins sociais do contrato (recusa indevida que impossibilitou a satisfação plena do contrato e, por ótica inversa e perversa, configura onerosidade excessiva imposta ao consumidor e preponderância do interesse de apenas uma das partes na relação questionada; abusividade da cláusula editada, interpretada de forma exagerada, iníqua, unilateral pela operadora de plano de saúde, que restringiu o exercício do direito assegurado de prestação de serviços hospitalares), da boa-fé objetiva (autora que havia contratado tanto acompanhamento ambulatorial, como internação hospitalar), dos bons costumes, e da expressa definição contida no artigo 35-C da Lei 9556/98 (comprovada urgência, emergência, cobertura de atendimento obrigatória), recusa de cobertura que significou lesão a direito fundamental da personalidade (dignidade da pessoa humana – Agint no REsp 1603764/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29.10.2019, DJe 06.11.2019) passível de reparação.
6. O caráter satisfatório e pedagógico da reparação, que visa não apenas suavizar, amenizar os sentimentos da pessoa combalida pela dor, tristeza, angústia, frustração, proporcionando um certo conforto, um lenitivo, atenuando o sofrimento que vitimou o ofendido, como também desestimular a prática de ilícitos similares, sem que sirva, entretanto, a condenação de contributo a enriquecimentos injustificáveis. Diante do acontecimento, o valor fixado em sentença não se mostra exorbitante a ponto de proporcionar o enriquecimento sem causa, nem ínfima a tornar insuficiente a reparação.
7. Recurso conhecido e desprovido.