Tribunal: TJDFT
Processo: 0736156-62.2019.8.07.0016
Órgão julgador: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2020-07-20
Data de publicação: 2020-07-31

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. PRELIMINAR DE INÉPCIA RECURSAL. VIOLAÇÃO A DIALETICIDADE. AFASTADA. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. AFASTADA. CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA. PARTO EMERGENCIAL. APLICAÇÃO DO ART. 35-C DA LEI 9.656/98. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Insurge-se o réu contra a sentença proferida pelo 2o Juizado Especial Cível de Brasília que julgou procedente o pedido inicial para reconhecer o direito da autora à cobertura securitária contratada, em relação aos serviços médicos hospitalares prestados em 22/07/2019 e condenar as rés, de forma solidária a: a) custear integralmente o procedimento cirúrgico (cesariana), nos termos da requisição médica, arcando com material e procedimentos realizados, sob pena de conversão da obrigação de fazer em perdas e danos; e b) pagar à autora o dano moral de R$ 3.000,00 (três mil reais), corrigido monetariamente desde o arbitramento e com incidência de juros de mora a partir da citação.
2. Em suas razões recursais alegam preliminar de ilegitimidade passiva da administradora de benefícios. No mérito, regularidade na negativa de atendimento, considerando que a autora tinha conhecimento de seu estado gravídico desde a contratação do plano de saúde e que o parto ocorreria dentro do período de carência. Ressaltam que o contrato faz lei entre as partes, devendo ser obedecido em todas as suas disposições, para estabilidade e segurança do negócio jurídico. Asseveram também inexistência de danos morais por ausência de causalidade, já que cumpriram o disposto no contrato e a autora tinha conhecimento quanto ao prazo de carência. Requerem a reforma da sentença para improcedência dos pedidos iniciais.
3. Preliminar de inépcia recursal. O recurso inominado atende a dialeticidade, pois da sua leitura é possível depreender a pretensão de reforma do julgado, bem como as razões que sustentam a tese defensiva. Preliminar afastada.
4. Preliminar de ilegitimidade passiva da administradora de benefícios. As rés alegam que o objeto da ação é exclusivamente assistencial, portanto, a Operadora de Plano de Saúde teria responsabilidade exclusiva. No entanto, a empresa administradora de benefícios representa a empresa contratante, auferindo lucro com a realização da administração do plano. Encontra-se, portanto, dentro da cadeia de fornecimento do plano de saúde, de forma que tem legitimidade para figurar no polo passivo da demanda. Eventual limitação de responsabilidade entre as contratantes pode ser discutida em ação regressiva, não em detrimento de direitos do consumidor. Preliminar afastada.
5. Consta dos autos que a autora é beneficiária do plano de saúde coletivo empresarial “Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia” operado pela Amil e administrado por AllCare Administradora de Benefícios, contratado em 07/12/2018 e início de cobertura em 01/01/2019 (Id 16033540). Em 22/07/2019 deu entrada no pronto socorro do hospital com bolsa rota, contrações e diminuição do movimento fetal, ocasião em que foi solicitada e realizada cesariana de emergência, devido a desproporção céfalo pélvica, bolsa rota e laqueadura tubária em razão de ATA, conforme relatório médico juntado (Id 16033521).
6. Embora o contrato firmado entre as partes preveja carência de 300 dias para internações para obstetrícia e neonatologia (Id 16033540, p. 11), a situação vivenciada pela autora era de urgência/emergência o que afasta a alegada fundamentação de carência.
7. Embora não se questione a legalidade da cláusula de carência, o art. 35-C da Lei no 9.656/1998 estabelece obrigatoriedade na cobertura de atendimento em casos de urgência ou emergência, como no caso em análise.
8. Ainda que se esteja sob o prazo de carência contratual, em se tratando de situação de urgência/emergência, deverá o plano de saúde providenciar o pronto atendimento do segurado, sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado, impondo-se à administradora do plano de saúde autorizar o tratamento e arcar com as despesas médico-hospitalares decorrentes do procedimento prescrito ao beneficiário, ainda que durante o período de carência contratual.
9. Desta forma, configurada a urgência/emergência que determinou a realização de parto cesariana não subsistem as previsões contratuais limitativas de carência. Assim, mostra-se correta à condenação da empresa ré/recorrente ao pagamento das despesas médico-hospitalares em decorrência da necessidade de realização do procedimento cirúrgico de urgência/emergência. Precedente: Acórdão 1180516, 07019753520198070016, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 19/6/2019, publicado no DJE: 26/6/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada, partes: Central Nacional Unimed – Cooperativa Central versus IBBCA 2008 Gestão em Saúde Ltda e Leidiane Denise Pierote Silva;
10. No que tange a reparação por dano moral, é certo que o mero descumprimento contratual não é capaz de configurar dano moral. Contudo, a situação experimentada pela autora que deu entrada no pronto socorro em situação de emergência e teve recusada a cobertura de atendimento obstetrício, sofreu violação de direito na personalidade com específica ofensa a dignidade e honra subjetiva, o que ultrapassa o mero aborrecimento cotidiano, ensejando reparação por dano moral.
11. Recurso CONHECIDO. PRELIMINARES DE INÉPCIA RECURSAL E ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADAS. NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Custas recolhidas. Condeno a recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. A súmula de julgamento servirá como acórdão, conforme art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. PRELIMINAR DE INÉPCIA RECURSAL. VIOLAÇÃO A DIALETICIDADE. AFASTADA. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. AFASTADA. CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA. PARTO EMERGENCIAL. APLICAÇÃO DO ART. 35-C DA LEI 9.656/98. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Insurge-se o réu contra a sentença proferida pelo 2o Juizado Especial Cível de Brasília que julgou procedente o pedido inicial para reconhecer o direito da autora à cobertura securitária contratada, em relação aos serviços médicos hospitalares prestados em 22/07/2019 e condenar as rés, de forma solidária a: a) custear integralmente o procedimento cirúrgico (cesariana), nos termos da requisição médica, arcando com material e procedimentos realizados, sob pena de conversão da obrigação de fazer em perdas e danos; e b) pagar à autora o dano moral de R$ 3.000,00 (três mil reais), corrigido monetariamente desde o arbitramento e com incidência de juros de mora a partir da citação.
2. Em suas razões recursais alegam preliminar de ilegitimidade passiva da administradora de benefícios. No mérito, regularidade na negativa de atendimento, considerando que a autora tinha conhecimento de seu estado gravídico desde a contratação do plano de saúde e que o parto ocorreria dentro do período de carência. Ressaltam que o contrato faz lei entre as partes, devendo ser obedecido em todas as suas disposições, para estabilidade e segurança do negócio jurídico. Asseveram também inexistência de danos morais por ausência de causalidade, já que cumpriram o disposto no contrato e a autora tinha conhecimento quanto ao prazo de carência. Requerem a reforma da sentença para improcedência dos pedidos iniciais.
3. Preliminar de inépcia recursal. O recurso inominado atende a dialeticidade, pois da sua leitura é possível depreender a pretensão de reforma do julgado, bem como as razões que sustentam a tese defensiva. Preliminar afastada.
4. Preliminar de ilegitimidade passiva da administradora de benefícios. As rés alegam que o objeto da ação é exclusivamente assistencial, portanto, a Operadora de Plano de Saúde teria responsabilidade exclusiva. No entanto, a empresa administradora de benefícios representa a empresa contratante, auferindo lucro com a realização da administração do plano. Encontra-se, portanto, dentro da cadeia de fornecimento do plano de saúde, de forma que tem legitimidade para figurar no polo passivo da demanda. Eventual limitação de responsabilidade entre as contratantes pode ser discutida em ação regressiva, não em detrimento de direitos do consumidor. Preliminar afastada.
5. Consta dos autos que a autora é beneficiária do plano de saúde coletivo empresarial “Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia” operado pela Amil e administrado por AllCare Administradora de Benefícios, contratado em 07/12/2018 e início de cobertura em 01/01/2019 (Id 16033540). Em 22/07/2019 deu entrada no pronto socorro do hospital com bolsa rota, contrações e diminuição do movimento fetal, ocasião em que foi solicitada e realizada cesariana de emergência, devido a desproporção céfalo pélvica, bolsa rota e laqueadura tubária em razão de ATA, conforme relatório médico juntado (Id 16033521).
6. Embora o contrato firmado entre as partes preveja carência de 300 dias para internações para obstetrícia e neonatologia (Id 16033540, p. 11), a situação vivenciada pela autora era de urgência/emergência o que afasta a alegada fundamentação de carência.
7. Embora não se questione a legalidade da cláusula de carência, o art. 35-C da Lei no 9.656/1998 estabelece obrigatoriedade na cobertura de atendimento em casos de urgência ou emergência, como no caso em análise.
8. Ainda que se esteja sob o prazo de carência contratual, em se tratando de situação de urgência/emergência, deverá o plano de saúde providenciar o pronto atendimento do segurado, sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado, impondo-se à administradora do plano de saúde autorizar o tratamento e arcar com as despesas médico-hospitalares decorrentes do procedimento prescrito ao beneficiário, ainda que durante o período de carência contratual.
9. Desta forma, configurada a urgência/emergência que determinou a realização de parto cesariana não subsistem as previsões contratuais limitativas de carência. Assim, mostra-se correta à condenação da empresa ré/recorrente ao pagamento das despesas médico-hospitalares em decorrência da necessidade de realização do procedimento cirúrgico de urgência/emergência. Precedente: Acórdão 1180516, 07019753520198070016, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 19/6/2019, publicado no DJE: 26/6/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada, partes: Central Nacional Unimed – Cooperativa Central versus IBBCA 2008 Gestão em Saúde Ltda e Leidiane Denise Pierote Silva;
10. No que tange a reparação por dano moral, é certo que o mero descumprimento contratual não é capaz de configurar dano moral. Contudo, a situação experimentada pela autora que deu entrada no pronto socorro em situação de emergência e teve recusada a cobertura de atendimento obstetrício, sofreu violação de direito na personalidade com específica ofensa a dignidade e honra subjetiva, o que ultrapassa o mero aborrecimento cotidiano, ensejando reparação por dano moral.
11. Recurso CONHECIDO. PRELIMINARES DE INÉPCIA RECURSAL E ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADAS. NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Custas recolhidas. Condeno a recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. A súmula de julgamento servirá como acórdão, conforme art. 46 da Lei 9.099/95.